20 de marzo de 2017

Decision-making in Multiple sclerosis: The role of aversion to ambiguity for Therapeutic inertia among neurologists



Gustavo Saposnik, Angel P. Sempere, Daniel Prefasi, Daniel Selchen, Christian C. Ruff, Jorge Maurino and Philippe N. Tobler 



Abstract


OBJECTIVESLimited information is available on physician-related factors influencing therapeutic inertia (TI) in multiple sclerosis (MS). Our aim was to evaluate whether physicians risk preferences are associated with TI in MS care, by applying concepts from behavioral economics.
DESIGN: In this cross-sectional study, participants answered questions regarding the management of 20 MS case scenarios, completed 3 surveys, and 4 experimental paradigms based on behavioral economics. Surveys and experiments included standardized measures of aversion ambiguity in financial and health domains, physicians' reactions to uncertainty in patient care, and questions related to risk preferences in different domains. The primary outcome was TI when physicians faced a need for escalating therapy based on clinical (new relapse) and magnetic resonance imaging activity while patients were on a disease-modifying agent.
RESULTSOf 161 neurologists who were invited to participate in the project, 136 cooperated with the study (cooperation rate 84.5%) and 96 completed the survey (response rate: 60%). TI was present in 68.8% of participants. Similar results were observed for definitions of TI based on modified Rio or clinical progression. Aversion to ambiguity was associated with higher prevalence of TI (86.4% with high aversion to ambiguity vs. 63.5% with lower or no aversion to ambiguityp = 0.042). In multivariate analyses, high aversion to ambiguity was the strongest predictor of TI (OR 7.39; 95%CI 1.40-38.9), followed by low tolerance to uncertainty (OR 3.47; 95%CI 1.18-10.2).
CONCLUSIONTI is a common phenomenon affecting nearly 7 out of 10 physicians caring for MS patients. Higher prevalence of TI was associated with physician's strong aversion to ambiguity and low tolerance of uncertainty.

Multiple sclerosis (MS) is a chronic and progressive neurologic condition that, by its nature, carries uncertainty as a hallmark characteristic. Individuals with MS experience an uneven and unpredictable progression of symptoms.
The patient and doctor ,  never know if there is going to be an exacerbation, how severe the symptoms will be or how fast the symptoms will progress. Because this , uncertainty is an inevitable part of the MS experience and Uncertainty is one of the most important contributing factors affecting decisions in medical care. uncertainty is a generic term that comprises risk and ambiguity. Risk applies to events with known probability , ambiguity is a term reserved for events for which probabilities are unknown.
Decisions based on erroneous assessments may result in incorrect patient and family expectations.
Clinical and radiological progression is the standard criterion used for decisions to increase therapy in patients with multiple sclerosis (MS). Therapeutic inertia (TI) is defined as lack of treatment escalation when there is clinical-radiological evidence of disease progression.
In this study, they  assessed the prevalence of TI (and associated contributing factors) in typical clinical decisions among physicians caring for MS patients across Spain.
They  found that TI affects nearly 7 out of 10 neurologists caring for MS patients but was less common among physicians with greater patient volumes per week or MS specialists. High aversion to ambiguity was the strongest predictor of TI even after adjusting for relevant confounders (e.g., age, practice setting, years in practice, percentage of time in clinical practice, overconfidence, time of survey completion, etc.). Lower tolerance to uncertainty was also associated with 3.5-fold higher risk of TI. On average, the assessment of 10 more MS patients per week was associated with lower risk of TI.
The lack of escalation of therapies may lead to greater disability of MS patients, increasing the health-care costs and production losses due to incapacity to work. In Europe, the mean annual cost per person with MS has been estimated at €23,000 for EDSS score 0.0–3.5, rising as disability increases to €46,000 for EDSS score 4.0–6.5, and €77,000 for EDSS score 7.0–9.5
Factors associated with TI include low volume of MS patients, non-specialty, and physicians’ ambiguity preferences (e.g., low tolerance to uncertainty in patient care, high aversion to financial ambiguity). Taken together, TI may be explained, at least in part, by (i) the aversion of neurologists to escalate treatment when the available options can have more serious side effects; (ii) the limited education (or experience) of neurologists regarding the risk profile of new DMTs, and (iii) participants’ preference to continue with a known medication profile vs. the unknown risks of a new agent. Other studies have found that TI was associated with lack of training and clinical uncertainty (Ann Intern Med. 2008 May 20;148(10):717-27). Physicians with better coping strategies and more tolerance to ambiguity may be more likely to choose optimal treatments leading to better patients’ outcomes. 



La toma de decisiones en la Esclerosis Múltiple: El papel de la aversión a la ambigüedad en  la Inercia Terapéutica entre los neurólogos (DiscUTir Ms)

Gustavo Saposnik, Angel P. Sempere, Daniel Prefasi, Daniel Selchen, Christian C. Ruff, Jorge Maurino and Philippe N. Tobler 



Abstract
OBJETIVOS: Se dispone de información limitada sobre los factores relacionados con el médico que influyen en la Inercia Terapéutica (IT) en la Esclerosis Múltiple (EM). Nuestro objetivo fue evaluar si las preferencias de riesgo de los médicos se asocian con TI en la atención de la EM, mediante la aplicación de conceptos de la economía del comportamiento.
DISEÑO: En este estudio transversal, los participantes respondieron preguntas sobre el manejo de 20 escenarios de casos de EM, completaron 3 encuestas y 4 paradigmas experimentales basados ​​en la economía del comportamiento. Las encuestas y experimentos incluyeron medidas estandarizadas de ambigüedad de aversión en los dominios financieros y de salud, las reacciones de los médicos ante la incertidumbre en la atención al paciente y las preguntas relacionadas con las preferencias de riesgo en diferentes dominios. El resultado primario fue TI cuando los médicos afrontaron la necesidad de escalar la terapia basada en la clínica (nueva recaída) y la actividad de resonancia magnética, mientras que los pacientes estaban en un agente modificador de la enfermedad.
RESULTADOS: De los 161 neurólogos invitados a participar en el proyecto, 136 cooperaron con el estudio (tasa de cooperación del 84,5%) y 96 completaron la encuesta (tasa de respuesta: 60%). TI estuvo presente en el 68,8% de los participantes. Se observaron resultados similares para las definiciones de TI basadas en Rio modificado o progresión clínica. La aversión a la ambigüedad se asoció con una mayor prevalencia de TI (86,4% con alta aversión a la ambigüedad frente a 63,5% con menor o ninguna aversión a la ambigüedad, p = 0,042). En los análisis multivariados, la alta aversión a la ambigüedad fue el más fuerte predictor de TI (OR 7,39; IC del 95%: 1,40-38,9), seguido de baja tolerancia a la incertidumbre (OR 3,47; IC del 95%: 1,18-10,2).
CONCLUSIÓN: TI es un fenómeno común que afecta a casi 7 de cada 10 médicos que atienden a pacientes con EM. La mayor prevalencia de TI se asoció con la fuerte aversión del médico a la ambigüedad y la baja tolerancia de la incertidumbre.


La Esclerosis Múltiple (EM) es una condición neurológica crónica y progresiva que, por su naturaleza, lleva la incertidumbre como una característica distintiva. Las personas con EM experimentan una progresión irregular e impredecible de los síntomas.
El paciente y el médico nunca saben si va a haber una exacerbación, cuán graves serán los síntomas o cuán rápido van a progresar la enfermedad. Debido a esto, la incertidumbre es una parte inevitable de la experiencia de MS y es uno de los factores más importantes que contribuyen  en la afectación  de las decisiones en la atención médica. Incertidumbre es un término genérico que comprende riesgo y ambigüedad. El riesgo se aplica a los eventos con probabilidad conocida, la ambigüedad es un término reservado para los eventos para los cuales las probabilidades son desconocidas
Las decisiones basadas en evaluaciones erróneas pueden resultar en expectativas incorrectas del paciente y de la familia
La progresión clínica y radiológica es el criterio estándar utilizado para las decisiones de escalonar  la terapia en pacientes con Esclerosis Múltiple (EM). La inercia terapéutica (TI) se define como la falta de escalamiento del tratamiento cuando hay evidencia clínico-radiológica de la progresión de la enfermedad
En este estudio, se evaluó la prevalencia de TI (y factores asociados  contribuyentes) en las decisiones clínicas típicas entre los médicos que cuidan a los pacientes con EM en toda España.
Encontraron que TI afecta a casi 7 de cada 10 neurólogos que cuidan de pacientes con EM pero era menos común entre los médicos con mayores volúmenes de pacientes por semana o especialistas en EM. La alta aversión a la ambigüedad fue el predictor más fuerte de TI incluso después de ajustar los factores de confusión relevantes (por ejemplo, edad, práctica, años de práctica, porcentaje de tiempo en la práctica clínica, exceso de confianza, tiempo de realización de la encuesta, etc.) La menor tolerancia a la incertidumbre también se asoció con 3,5 veces más alto riesgo de TI. En promedio, la evaluación de 10 pacientes más de EM por semana se asoció con un menor riesgo de TI.
La falta de escalamiento de las terapias puede conducir a una mayor discapacidad de los pacientes con EM, aumentando los costos de la atención médica y las pérdidas de producción debido a la incapacidad para trabajar. En Europa, el costo medio anual por persona con EM se ha estimado en 23.000  para el puntaje de EDSS 0.0-3.5, aumentando a medida que aumenta la discapacidad a 46.000  para EDSS 4.0-6.5 y 77.000 para EDSS 7.0-9.5
Los factores asociados con TI incluyen un bajo volumen de pacientes con EM, no especialidad y las preferencias de ambigüedad de los médicos (por ejemplo, baja tolerancia a la incertidumbre en el cuidado del paciente, alta aversión a la ambigüedad financiera). En conjunto, TI puede explicarse, al menos en parte, por (i) la aversión de los neurólogos a escalar el tratamiento cuando las opciones disponibles pueden tener efectos secundarios más graves; (Ii) la limitada educación (o experiencia) de los neurólogos con respecto al perfil de riesgo de los nuevos DMT, y (iii) la preferencia de los participantes de continuar con un perfil de medicación conocido frente a los riesgos desconocidos de un nuevo agente. Otros estudios han encontrado que TI se asoció con la falta de formación y la incertidumbre clínica (Ann Intern Med. 2008, 20 de mayo, 148(10): 717-27). Los médicos con mejores estrategias de afrontamiento y más tolerancia a la ambigüedad pueden ser más propensos a elegir tratamientos óptimos que conduzcan a mejores resultados de los pacientes

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