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Gustavo Saposnik, Angel P. Sempere, Daniel Prefasi, Daniel Selchen,
Christian C. Ruff, Jorge Maurino and Philippe N. Tobler
Abstract
OBJECTIVES: Limited information is available on physician-related factors influencing therapeutic inertia (TI) in multiple sclerosis (MS). Our aim was to evaluate whether physicians risk preferences are associated with TI in MS care, by applying concepts from behavioral economics.
DESIGN: In this cross-sectional study, participants answered questions regarding the management of 20 MS case scenarios, completed 3 surveys, and 4 experimental paradigms based on behavioral economics. Surveys and experiments included standardized measures of aversion ambiguity in financial and health domains, physicians' reactions to uncertainty in patient care, and questions related to risk preferences in different domains. The primary outcome was TI when physicians faced a need for escalating therapy based on clinical (new relapse) and magnetic resonance imaging activity while patients were on a disease-modifying agent.
RESULTS: Of 161 neurologists who were invited to participate in the project, 136 cooperated with the study (cooperation rate 84.5%) and 96 completed the survey (response rate: 60%). TI was present in 68.8% of participants. Similar results were observed for definitions of TI based on modified Rio or clinical progression. Aversion to ambiguity was associated with higher prevalence of TI (86.4% with high aversion to ambiguity vs. 63.5% with lower or no aversion to ambiguity; p = 0.042). In multivariate analyses, high aversion to ambiguity was the strongest predictor of TI (OR 7.39; 95%CI 1.40-38.9), followed by low tolerance to uncertainty (OR 3.47; 95%CI 1.18-10.2).
CONCLUSION: TI is a common phenomenon affecting nearly 7 out of 10 physicians caring for MS patients. Higher prevalence of TI was associated with physician's strong aversion to ambiguity and low tolerance of uncertainty.
Multiple sclerosis (MS) is a chronic and
progressive neurologic condition that, by its nature, carries uncertainty as a
hallmark characteristic. Individuals with MS experience an uneven and
unpredictable progression of symptoms.
The patient and doctor , never know if there is going to be an
exacerbation, how severe the symptoms will be or how fast the symptoms will
progress. Because this
, uncertainty is an inevitable part of the MS experience and Uncertainty is one of the most important contributing factors affecting decisions in medical care.
uncertainty is a generic term that comprises risk
and ambiguity. Risk
applies
to events with known probability , ambiguity is a term reserved for events for
which probabilities are unknown.
Decisions based on erroneous assessments may
result in incorrect patient and family expectations.
Clinical and radiological progression is the
standard criterion used for decisions to increase therapy in patients with
multiple sclerosis (MS). Therapeutic inertia (TI) is defined as lack of
treatment escalation when there is clinical-radiological evidence of disease
progression.
In this study, they assessed the prevalence of TI (and associated
contributing factors) in typical clinical decisions among physicians caring for
MS patients across Spain.
They found
that TI affects nearly 7 out of 10 neurologists caring for MS patients but was
less common among physicians with greater patient volumes per week or MS
specialists. High aversion to ambiguity was the strongest predictor of TI even
after adjusting for relevant confounders (e.g., age, practice setting, years in
practice, percentage of time in clinical practice, overconfidence, time of
survey completion, etc.). Lower tolerance to uncertainty was also associated
with 3.5-fold higher risk of TI. On average, the assessment of 10 more MS
patients per week was associated with lower risk of TI.
The lack of escalation of therapies may lead to
greater disability of MS patients, increasing the health-care costs and
production losses due to incapacity to work. In Europe, the mean annual cost
per person with MS has been estimated at €23,000 for EDSS score 0.0–3.5, rising
as disability increases to €46,000 for EDSS score 4.0–6.5, and €77,000 for EDSS
score 7.0–9.5
Factors associated with TI include low volume of
MS patients, non-specialty, and physicians’ ambiguity preferences (e.g., low
tolerance to uncertainty in patient care, high aversion to financial
ambiguity). Taken together, TI may be explained, at least in part, by (i) the
aversion of neurologists to escalate treatment when the available options can
have more serious side effects; (ii) the limited education (or experience) of
neurologists regarding the risk profile of new DMTs, and (iii) participants’
preference to continue with a known medication profile vs. the unknown risks of
a new agent. Other studies have found that TI was associated with lack of
training and clinical uncertainty (Ann Intern Med. 2008 May 20;148(10):717-27). Physicians with better coping strategies and more tolerance to
ambiguity may be more likely to choose optimal treatments leading to better
patients’ outcomes.
La toma de decisiones en la Esclerosis Múltiple: El papel de la aversión a la ambigüedad en la Inercia Terapéutica entre los neurólogos (DiscUTir Ms)
Gustavo Saposnik, Angel P. Sempere, Daniel Prefasi, Daniel Selchen, Christian C. Ruff, Jorge Maurino and Philippe N. Tobler
Abstract
OBJETIVOS: Se dispone de
información limitada sobre los factores relacionados con el médico que influyen
en la Inercia Terapéutica (IT) en la Esclerosis Múltiple (EM). Nuestro objetivo
fue evaluar si las preferencias de riesgo de los médicos se asocian con TI en
la atención de la EM, mediante la aplicación de conceptos de la economía del
comportamiento.
DISEÑO: En este estudio
transversal, los participantes respondieron preguntas sobre el manejo de 20
escenarios de casos de EM, completaron 3 encuestas y 4 paradigmas experimentales
basados en la economía del comportamiento. Las encuestas y experimentos
incluyeron medidas estandarizadas de ambigüedad de aversión en los dominios
financieros y de salud, las reacciones de los médicos ante la incertidumbre en
la atención al paciente y las preguntas relacionadas con las preferencias de
riesgo en diferentes dominios. El resultado primario fue TI cuando los médicos
afrontaron la necesidad de escalar la terapia basada en la clínica (nueva
recaída) y la actividad de resonancia magnética, mientras que los pacientes
estaban en un agente modificador de la enfermedad.
RESULTADOS: De los 161
neurólogos invitados a participar en el proyecto, 136 cooperaron con el estudio
(tasa de cooperación del 84,5%) y 96 completaron la encuesta (tasa de
respuesta: 60%). TI estuvo presente en el 68,8% de los participantes. Se
observaron resultados similares para las definiciones de TI basadas en Rio
modificado o progresión clínica. La aversión a la ambigüedad se asoció con una
mayor prevalencia de TI (86,4% con alta aversión a la ambigüedad frente a 63,5%
con menor o ninguna aversión a la ambigüedad, p = 0,042). En los análisis
multivariados, la alta aversión a la ambigüedad fue el más fuerte predictor de
TI (OR 7,39; IC del 95%: 1,40-38,9), seguido de baja tolerancia a la
incertidumbre (OR 3,47; IC del 95%: 1,18-10,2).
CONCLUSIÓN: TI es un fenómeno
común que afecta a casi 7 de cada 10 médicos que atienden a pacientes con EM.
La mayor prevalencia de TI se asoció con la fuerte aversión del médico a la
ambigüedad y la baja tolerancia de la incertidumbre.
La Esclerosis Múltiple (EM) es una condición neurológica crónica y progresiva que,
por su naturaleza, lleva la incertidumbre como una característica distintiva.
Las personas con EM experimentan una progresión irregular e impredecible de los
síntomas.
El
paciente y el médico nunca saben si va a haber una exacerbación, cuán graves serán
los síntomas o cuán rápido van a progresar la enfermedad. Debido a esto, la
incertidumbre es una parte inevitable de la experiencia de MS y es uno de los factores más importantes que contribuyen en la afectación de las decisiones en la atención médica. Incertidumbre es un término
genérico que comprende riesgo y ambigüedad. El riesgo se aplica a los eventos
con probabilidad conocida, la ambigüedad es un término reservado para los
eventos para los cuales las probabilidades son desconocidas
Las
decisiones basadas en evaluaciones erróneas pueden resultar en expectativas
incorrectas del paciente y de la familia
La
progresión clínica y radiológica es el criterio estándar utilizado para las
decisiones de escalonar la terapia en pacientes con Esclerosis Múltiple (EM). La
inercia terapéutica (TI) se define como la falta de escalamiento del
tratamiento cuando hay evidencia clínico-radiológica de la progresión de la
enfermedad
En
este estudio, se evaluó la prevalencia de TI (y factores asociados contribuyentes)
en las decisiones clínicas típicas entre los médicos que cuidan a los pacientes
con EM en toda España.
Encontraron
que TI afecta a casi 7 de cada 10 neurólogos que cuidan de pacientes con EM
pero era menos común entre los médicos con mayores volúmenes de pacientes por
semana o especialistas en EM. La alta aversión a la ambigüedad fue el predictor
más fuerte de TI incluso después de ajustar los factores de confusión
relevantes (por ejemplo, edad, práctica, años de práctica, porcentaje de tiempo
en la práctica clínica, exceso de confianza, tiempo de realización de la
encuesta, etc.) La menor tolerancia a la incertidumbre también se asoció con 3,5
veces más alto riesgo de TI. En promedio, la evaluación de 10 pacientes más de
EM por semana se asoció con un menor riesgo de TI.
La
falta de escalamiento de las terapias puede conducir a una mayor discapacidad
de los pacientes con EM, aumentando los costos de la atención médica y las
pérdidas de producción debido a la incapacidad para trabajar. En Europa, el
costo medio anual por persona con EM se ha estimado en €23.000 para el puntaje
de EDSS 0.0-3.5, aumentando a medida que aumenta la discapacidad a €46.000 para EDSS 4.0-6.5 y €77.000 para EDSS 7.0-9.5
Los
factores asociados con TI incluyen un bajo volumen de pacientes con EM, no
especialidad y las preferencias de ambigüedad de los médicos (por ejemplo, baja
tolerancia a la incertidumbre en el cuidado del paciente, alta aversión a la
ambigüedad financiera). En conjunto, TI puede explicarse, al menos en parte, por
(i) la aversión de los neurólogos a escalar el tratamiento cuando las opciones
disponibles pueden tener efectos secundarios más graves; (Ii) la limitada
educación (o experiencia) de los neurólogos con respecto al perfil de riesgo de
los nuevos DMT, y (iii) la preferencia de los participantes de continuar con un
perfil de medicación conocido frente a los riesgos desconocidos de un nuevo
agente. Otros estudios han encontrado que TI se asoció con la falta de
formación y la incertidumbre clínica (Ann Intern Med. 2008, 20 de mayo, 148(10): 717-27). Los médicos con mejores estrategias de afrontamiento y más
tolerancia a la ambigüedad pueden ser más propensos a elegir tratamientos
óptimos que conduzcan a mejores resultados de los pacientes
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