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New Opportunistic infections after use of Alemtuzumab in patients with Multiple Sclerosis
Alemtuzumab
is a lymphocyte-depleting, anti-CD52 monoclonal antibody. After depletion, cell
numbers recover but at varying rates: B cells recover to the lower limit of
normal by 7 months, CD8 T cells by 20 months, and CD4 T cells by 35 months.
After Alemtuzumab treatment, the B-cell compartment is composed of naive cells that
have emerged from the bone marrow, whereas T cells are largely memory, dominated for
6 months by those with a regulatory phenotype. Despite this, infections are not a
major concern; in CARE-MS II, the incidence of any infection was 77% after
alemtuzumab vs 66% with interferon b-1a, and these were predominantly
mild-moderate upper respiratory or urinary tract infections. In contrast the
dominant safety concern is new autoimmune disease, with 30% of patients developing
autoimmune thyroid disease, and 1% immune thrombocytopenia .
Despite
prolonged alterations in circulating B and T lymphocytes after alemtuzumab
treatment of MS, immunologic memory to common viruses (in the form of IgG
titers) and responses to vaccinations ( T-cell–dependent and –independent recall
antigens and a novel antigen) appear normal in one study, (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3885219) this
item it not fully studied.
In
this two articles , the authors describe a cases of new opportunistic
infections after Alemtuzumab infusion .
Pulmonary Nocardia beijingensis infection associated with the use of Alemtuzumab in a patient with Multiple Sclerosis
Marwan Sheikh-Taha, Lourdes
C Corman
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| Nocardia: filamentous gram-positive bacteria that are weakly acid fast |
The first a 50-year-old
woman with relapsing-remitting MS presented with pneumonia from N. beijingensis
6 weeks after receiving alemtuzumab.
Nocardia spp. are aerobic Gram-positive
bacilli found in soil and water and three species cause nearly all human
infections: Nocardia asteroides, Nocardia brasiliensis, and Nocardia caviae. A
new Nocardia species, Nocardia beijingensis, was first isolated from soil in a
sewage ditch in China in 2001 and the first report of human infection was in
2004. Nocardia infections usually occur in immunocompromised individuals and
can be caused by inhalation or contact with the bacteria via a cut or scratched
skin . The patient responded very well
to meropenem and was discharged on day 8
on IV meropenem 1 g q 8h for 4 weeks
Active CMV infection in two patients with Multiple Sclerosis treated with Alemtuzumab
Clerico
M, De
Mercanti S, Artusi CA, Durelli
L, Naismith
RT.
http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1352458516688350
Alemtuzumab was approved for the treatment of
fludarabine-resistent B-cell chronic lymphocytic leukemia (CCL) prior to approval in
relapsing–remitting (RR) MS.
The incidence of symptomatic CMV ( cytomegalovirus ) reactivation, in
patients with leukemia treated with Alemtuzumab has ranged from 5% to 30% (http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2005.04.021)
. In others studies the
incidence of CMV infection was 38.9% (46% in patients treated with steroids and
75% in patients receiving ≥1000 mg of Alemtuzumab . (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21322774
) and other with more incidence 66.7%. (https://academic.oup.com/cid/article-lookup/doi/10.1086/504811)
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| Cytomegalovirus : brain biopsyAutor: Peter Anderson |
They report two cases of CMV disease in RRMS Alemtuzumab–treated patients, one additional case was reported in the
non-approved, high-dose arm (24 mg/kg) from the phase III pivotal trial.
Like Alemtuzumab-treated patients for leukemia, this
two cases demonstrate how reactivation could occur shortly after the infusion:
7 days in the first patient and 21 days in the second. A third reported case
from the alemtuzumab phase III trial, 1 week after his infusion. All three
patients recovered with appropriate treatment. CMV can be resistant to
acyclovir, thus, the routine prophylaxis provided for herpes simplex virus
(HSV) is not protective against CMV. Both patients interrupted the oral
acyclovir to start i.v. ganciclovir and oral valganciclovir. They stated, patients
who present with constitutional symptoms or a mononucleosis-like syndrome
should undergo an infectious workup which includes CMV testing with the CMV PCR
assay, specific for CMV reactivation. Once the CMV disease is confirmed, oral
acyclovir should be stopped and ganciclovir or valganciclovir should be
started.
A
high suspicion for CMV infection should be maintained for patients who receive
alemtuzumab therapy, neurologists should be aware of this serious but treatable
complication.
Nuevas infecciones oportunistas después de Alemtuzumab
Alemtuzumab es
un anticuerpo monoclonal anti-CD52 que produce deplecion de los linfocitos. Después de la deplecion por via citolisis celular mediada por anticuerpo o en menor grado por complemento , el número de células se recupera pero a tasas variables: las
células B se recuperan hasta el límite inferior de la normalidad a los 7 meses,
las células T CD8 a los 20 meses y las células T CD4 a los 35 meses.
Tras el
tratamiento con Alemtuzumab, el compartimento de células B se compone de
células naïve que han surgido de la médula ósea, mientras que las células T son
en gran medida linfocitos T memoria, dominada durante 6 meses por aquellos con un
fenotipo regulador. A pesar de esto, las infecciones no son una preocupación
importante; En CARE-MS II, la incidencia de cualquier infección fue del 77%
después del Alemtuzumab frente al 66% con el interferón b-1a, y se trataba
predominantemente de infecciones de las vías respiratorias superiores o de las
vías urinarias, de grado leve a moderado. En contraste, la preocupación de
seguridad dominante es la aparición de enfermedad autoinmune, con el 30% de los
pacientes que desarrollan la enfermedad autoinmune de la tiroides, y el 1% de
trombocitopenia inmune.
A pesar de las
alteraciones prolongadas en los linfocitos B y T circulantes tras el
tratamiento con alemtuzumab de la EM, la memoria inmunológica a virus comunes
(en forma de títulos de IgG) y respuestas a vacunaciones (antígenos de memoria
dependientes e independientes de células T y un antígeno nuevo) en un estudio , se demostró normalidad,
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3885219/) aunque este ítem no ha sido
estudiado por completo.
En estos dos
artículos, los autores describen casos de nuevas infecciones oportunistas
después de la infusión de alemtuzumab.
Infección pulmonar de Nocardia beijingensis asociada con el uso de Alemtuzumab en un paciente con Esclerosis Múltiple
Marwan
Sheikh-Taha, Lourdes C Corman
Primer caso , mujer de 50 años con EM recurrente-remitente ,
presentó neumonía de N. beijingensis 6 semanas después de recibir alemtuzumab. La
Nocardia spp. son bacilos gram-positivos aeróbicos encontrados en el suelo y el
agua y tres especies causan casi todas las infecciones humanas: Nocardia
asteroides, Nocardia brasiliensis y Nocardia caviae. Una nueva especie de
Nocardia, Nocardia beijingensis, fue aislada por primera vez del suelo en una
zanja de aguas residuales en China en 2001 y el primer reporte de infección
humana fue en 2004. Las infecciones por nocardia generalmente ocurren en
individuos inmunocomprometidos y pueden ser causadas por inhalación o contacto
con la bacteria A través de una piel cortada o rasguñada. La l paciente
respondió muy bien al tratamiento antibiótico con meropenem y fue dada de alta
el día 8 en meropenem IV 1 g q 8h durante 4 semanas
La otra infección
oportunista :
La infección activa por CMV en dos pacientes con Esclerosis Múltiple tratados con Alemtuzumab
Clerico M, De
Mercanti S, Artusi CA, Durelli L, Naismith RT.
Alemtuzumab fue aprobado para el tratamiento de la leucemia
linfocítica crónica resistente a la fludarabina (CCL) antes de la aprobación en
la EM recidivante-remitente (RR).
La incidencia de reactivación sintomática de CMV ( citomegalovirus ) , en pacientes con
leucemia tratados con Alemtuzumab oscila entre el 5% y el 30%
(http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2005.04.021). En otros estudios, la
incidencia de infección por CMV fue del 38,9% (46% en los pacientes tratados
con esteroides y el 75% en los pacientes que recibieron 1000 mg de alemtuzumab)
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21322774) y otro estudio con mayor incidencia
66.7%. (https://academic.oup.com/cid/article-lookup/doi/10.1086/504811)
La ventana de reactivación se produce entre 4 y 6 semanas después del
tratamiento, poco después de la caída del recuento de células T. Esta reactivación y
viremia deben tratarse con prontitud para prevenir la enfermedad por CMV, que
podría ser fatal si no se trata.
Este articulo, se reportan dos casos de enfermedad por CMV en pacientes
tratados con Alemtuzumab con EMRR, un caso adicional fue reportado en el estudio
de dosis alta no aprobado (24 mg / kg)
del ensayo pivotal de fase III.
Al igual que los pacientes tratados con Alemtuzumab para la leucemia,
estos dos casos demuestran cómo la reactivación podría ocurrir poco después de
la infusión: 7 días en el primer paciente y 21 días en el segundo. Un tercer
caso notificado en el ensayo de fase III de Alemtuzumab, una semana después de
su infusión. Los tres pacientes se recuperaron con el tratamiento adecuado. El CMV puede ser resistente al aciclovir, por lo
tanto, la profilaxis de rutina proporcionada para el virus del herpes simple
(HSV) no protege contra el CMV. Ambos pacientes suspendieron el aciclovir
oral para iniciar i.v. Ganciclovir y valganciclovir oral. La presencia clínica de
síntomas constitucionales o un síndrome de
tipo mononucleosis deben llevar al Neurologo a realizar estudios orientados a
al diagnostico de esta patología , e iniciar un panel de estudios paraclínicos que incluya pruebas de CMV con el ensayo de
PCR de CMV, y específico para la reactivación de CMV. Una vez confirmada la
enfermedad por CMV, se debe interrumpir el aciclovir oral y comenzar el
ganciclovir o el valganciclovir.
Se debe mantener una alta sospecha de infección por CMV para los
pacientes que reciben terapia con alemtuzumab, y los neurólogos deben ser
conscientes de esta complicación grave pero tratable.
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