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Mult Scler J Exp Transl Clin. 2018 Jan
17;4(1):2055217317752202. doi: 10.1177/2055217317752202. eCollection 2018
Jan-Mar.
Diagnosis and treatment of latent tuberculosis in patients with multiple sclerosis, expert consensus. On behalf of the Colombian Association of Neurology, Committee of Multiple Sclerosis.
Navas C, Torres-Duque CA, Munoz-Ceron J, Álvarez C ,García JR, Zarco L, Vélez LA, Awad C, Castro CA.
Abstract
BACKGROUND: Multiple
sclerosis is an inflammatory and neurodegenerative demyelinating disease.
Current treatment of multiple sclerosis focuses on the use of immunomodulatory,
immunosuppressant, and selective immunosuppressant agents. Some of these
medications may result in high risk of opportunistic infections including
tuberculosis.
OBJECTIVE: The purpose
of this study was to obtain consensus from a panel of neurologists,
pulmonologists, infectious disease specialists, and epidemiology experts
regarding the diagnosis, treatment, and monitoring of latent tuberculosis in
patients with multiple sclerosis.
METHODS: A panel of
experts in multiple sclerosis and tuberculosis was established. The
methodological process was performed in three phases: definition of questions,
answer using Delphi methodology, and the discussion of questions not agreed.
RESULTS: Tuberculosis
screening is suggested when multiple sclerosis drugs are prescribed. The
recommended tests for latent tuberculosis are tuberculin and interferon gamma
release test. When an anti-tuberculosis treatment is indicated, monitoring
should be performed to determine liver enzyme values with consideration of age
as well as comorbid conditions such as a history of alcoholism, age, obesity,
concomitant hepatotoxic drugs, and history of liver disease.
CONCLUSION: Latent
tuberculosis should be considered in patients with multiple sclerosis who are
going to be treated with immunomodulatory and immunosuppressant medications.
Transaminase level monitoring is required on a periodic basis depending on
clinical and laboratory characteristics. In addition to the liver impairment,
other side effects should be considered when Isoniazid is prescribed.
RESUMEN : La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante inflamatoria y
neurodegenerativa. El tratamiento actual de la esclerosis múltiple se centra en
el uso de agentes inmunosupresores, inmunomoduladores e inmunosupresores selectivos.
Algunos de estos medicamentos pueden generar un alto riesgo de infecciones
oportunistas, incluida la tuberculosis.
OBJETIVO: El propósito de este estudio fue obtener el consenso de un panel de
neurólogos, neumólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y expertos en
epidemiología sobre el diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis
latente en pacientes con esclerosis múltiple.
MÉTODOS: Se estableció un panel de expertos en esclerosis múltiple y tuberculosis.
El proceso metodológico se realizó en tres fases: definición de preguntas,
respuesta utilizando la metodología Delphi y discusión de preguntas no
acordadas.
RESULTADOS: La detección de tuberculosis se sugiere cuando se prescribe medicamentos
para la esclerosis múltiple. Las pruebas recomendadas para la tuberculosis
latente son las pruebas de tuberculina y determinación del interferón gamma.
Cuando se indica un tratamiento antituberculoso, se debe realizar un control
para determinar los valores de las enzimas hepáticas teniendo en cuenta la edad
y las comórbilidades, como antecedentes de alcoholismo, edad, obesidad,
fármacos hepatotóxicos concomitantes e historia de enfermedad hepática.
CONCLUSIÓN: La tuberculosis latente se debe considerar en pacientes con esclerosis
múltiple que van a ser tratados con medicamentos inmunomoduladores e
inmunosupresores. La monitorización del nivel de transaminasas se requiere de
forma periódica en función de las características clínicas y de laboratorio.
Además de la insuficiencia hepática, se deben considerar otros efectos
secundarios cuando se prescribe isoniazida.
A pesar del actual nivel de conocimiento
de los neurólogos en el manejo de la Esclerosis Múltiple, en Latinoamérica,
nuestros pacientes pueden llegar con comorbilidades infecciosas que complican el
enfoque terapéutico, dado el uso actual de medicamentos inmunomoduladores o
inmunosupresores. Un ejemplo típico de esta situación es el paciente con EM que
tiene antecedentes previos o actuales de tuberculosis. ¿Cómo podemos tratar a
un paciente con tuberculosis previa o presente con inmunomoduladores e
inmunosupresores?
Aproximadamente dos mil millones de personas
en todo el mundo están infectadas con Mycobacterium tuberculosis (M.
tuberculosis) y aproximadamente uno de cada diez desarrollará TB en algún
momento de sus vidas. La incidencia
global de TB es 133 por 100,000 habitantes.
En Colombia, hay 11,000 nuevos casos
reportados de TB cada año, con poca variación en los últimos 10 años: en 2006,
se reportaron 11,122 casos de TB con una tasa de incidencia de 24 por 100,000
personas y en 2014, 12,824 casos fueron reportados con una tasa de incidencia
de 24.8 por cada 100,000 personas. Aunque la mortalidad ha disminuido
significativamente en Colombia, la situación global no ha mejorado,
probablemente debido al impacto de la confección por VIH y la TB multi-resistente
a medicamentos.
El riesgo anual mundial de
reactivación de una infección latente es del 0.1% (Web: www.who.int) y este
riesgo es particularmente alto en ciertas poblaciones, como pacientes inmunodeprimidos
de cualquier origen , pacientes con diabetes mellitus, silicosis, niños.
menores de 5 años, etc. La reactivación de una tuberculosis latente también es
frecuente entre pacientes con enfermedades inmunológicas tratadas con
tratamientos inmunosupresores .
De acuerdo con los argumentos
anteriores, el objetivo principal de este grupo de trabajo de expertos fue
revisar la evidencia y sugerir acciones para estudiar la TB latente en individuos
con EM.
Revisamos el tema en 18 preguntas, un grupo de Neurologos , Neumologos , Infectologos y Epidemiologos :
- ¿Qué medicamentos para la EM requieren la detección de la TB latente?
- Además de los medicamentos incluidos en la pregunta anterior, ¿qué otras condiciones se deben considerar para la detección de TB latente?
- ¿Qué pruebas de detección se recomiendan para diagnosticar la TB latente en pacientes con EM?
- ¿Cuáles son los esquemas de tratamiento adecuados para la TB latente?
- ¿Cuánto tiempo después del inicio del tratamiento LTM debería iniciarse el medicamento MS (DMT)?
- ¿Con qué frecuencia debe realizarse la monitorización clínica y de laboratorio en pacientes con EM que comienzan un tratamiento antituberculoso para la TB latente?
- ¿Con qué frecuencia se debe repetir el tamizaje de la TB latente en pacientes que son tratados con un medicamento inmunosupresor?
- ¿A qué valores de transaminasas se recomienda modificar el tratamiento para la TB latente?
- ¿Qué medidas se deben tomar cuando se identifica transaminasas elevadas en el paciente con EM que recibe tratamiento para la TB latente?
- ¿Cuál es la acción recomendada si se confirma la TB activa en un paciente que recibe fármacos inmunosupresores para la EM?
- ¿Qué esquema de tratamiento se recomienda en caso de confirmación de TB activa?
- ¿Cuál es el seguimiento clínico de los pacientes con EM que comienzan el tratamiento de la TB activa?
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Mult Scler J Exp Transl Clin. 2018 Jan 17;4(1):2055217317752202. doi: 10.1177/2055217317752202. eCollection 2018 Jan-Mar.
