Inflamación y acumulación de discapacidad en pacientes con Esclerosis Múltiple de inicio progresivo

La Esclerosis Multiple (EM) afecta la totalidad del sistema nervioso central   y el daño comienza desde el inicio de la enfermedad . La atrofia cerebral, tanto en la corteza como en la sustancia  blanca, es progresiva y se acelera con el tiempo. La evidencia de las imágenes por resonancia magnética muestra que incluso en las primeras etapas de la EM, las personas pierden volumen cerebral, y que se pierde al mismo ritmo que alguien con enfermedad en etapa posterior. Si bien la reparación de las placas cerebrales se puede detectar en las primeras etapas de la EM, el potencial regenerativo del cerebro es limitado y se vuelve menos efectivo con la edad. (Luchinetti C et al . Continuum 2013). Los resultados de los ensayos que intentan inducir la regeneración hasta ahora no han sido muy prometedores. Todo esto sugiere que la acción rápida para prevenir o retardar el daño al cerebro es crucial. Los neurologos deben actuar antes de que la enfermedad cause un daño irreparable al cerebro y antes de que se pierdan  los mecanismos limitados de reparación del cerebro. 

Existe un consenso cada vez mayor sobre la importancia de la intervención temprana para maximizar el control de la neurodegeneracion.

La mejor evidencia a largo plazo que tenemos, proviene de los  estudios de seguimiento de participantes en los primeros ensayos de interferón beta, que mostró una mejoria en la mortalidad de los pacientes que comenzaron el DMT (tratamiento modificador de enfermedad)  1 o 2 años antes. (Goodin D.S  et al . Neurology 2012) ,también podemos ver un impacto en la discapacidad. El seguimiento a largo plazo de los ensayos tempranos de natalizumab mostró que, incluso después de 5 años, los pacientes que estaban en el grupo de tratamiento inicial tenían una puntuación más baja en la Escala expandida del estado de discapacidad (EDSS) que aquellos que fueron tratados inicialmente con placebo y comenzaron un tratamiento activo 2 años después. (O`Connor P. et al Neurology 2014)

La diferencia en la capacidad de respuesta al DMT entre la extremidad superior y la disfunción de la extremidad inferior sugiere un grado de dependencia de la longitud del daño nervioso. La evidencia sugiere que los tractos largos de nervios  tienen más probabilidades de sufrir daños en más lugares que los tractos de fibra nerviosa más cortos. (Giovannoni G et al .MSARD 2016,     Petrova N . et al. Brain Pathology 2017)

El impacto del tratamiento puede disminuir a medida que la enfermedad se desarrolla en línea con la historia natural de la EM, donde podemos ver que el impacto de las recaídas en la progresión de la discapacidad es mayor en las etapas iniciales de la enfermedad.(Tremlett H et al . Neurology 2010)

Una deducción del concepto de "tratamiento temprano" es que, más allá de un cierto punto de discapacidad, generalmente expresado como alrededor del estadio 3 o 4 en el EDSS, la enfermedad ya no puede modificarse y, por lo tanto, el DMT puede perder efectividad (Leray E et al Brain 2010). Este concepto  ha sido cuestionado recientemente posterior a revision de  datos con DMT de alta efectividad ( Coles Aj et al . J Neurol 2006,     Giovannoni G et al . Neurology 2017,     Montalban S et al N Engl J Med 2016) , lo que indica que incluso las personas en una etapa más avanzada de la EM pueden beneficiarse del DMT.

Previamente existe  evidencia que indica que la terapia inmunomoduladora reduce la tasa de recaída, en gran medida faltan estudios sobre el efecto del tratamiento en las trayectorias de discapacidad una vez que se ha alcanzado una discapacidad significativa. El estudio de Lizak N et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017 demuestran que la exposición sostenida a DMT inmunomoduladores más efectivos (en este estudio: fingolimod y natalizumab) pero no por DMT de menor eficacia (en este estudio : interferón β y acetato de glatiramer) contribuye  una menor  acumulación de discapacidad incluso después de que se haya producido una discapacidad significativa  (EDSS 3, 4 o 6). 

Mateo M et al Neurology 2015, demostro   una asociación entre el número de recaídas y el riesgo  de alcanzar el EDSS 6, después del inicio de la enfermedad progresiva (en la EM progresiva primaria y secundaria). Este estudio informó una disminución del riesgo de EDSS 6 entre los pacientes que recibieron terapia inmunomoduladora durante la etapa progresiva de la enfermedad, lo que implica que incluso en las etapas más avanzadas de la EM, la inflamación, que puede manifestarse con recaídas, contribuye a la acumulación de discapacidad permanente. Frischer  JM et al Brain 2009, demostro  que la neurodegeneración en la EM progresiva es proporcional a la magnitud de la actividad inflamatoria . Este concepto tiene importantes implicaciones terapéuticas, ya que orienta hacia la utilidad de uso de  la terapia inmunomoduladora en pacientes con EM más avanzada.

El siguiente  estudio de cohorte observacional de MSBase (una base de datos internacional), se investigo  el papel inflamatorio de las recaídas en la acumulación de discapacidad en pacientes con esclerosis múltiple (EM) de inicio progresivo. Los hallazgos revelaron un menor riesgo de progresión confirmada de la discapacidad en asociación con recaídas superpuestas en la EM de inicio progresivo. Esto parece estar relacionado con la asociación de uso de DMT  con la prevención de la acumulación de discapacidad relacionada con la recaída en pacientes con recaída superpuesta. Por lo tanto, los hallazgos resaltan que en la enfermedad de inicio progresivo, las recaídas inflamatorias son un determinante importante y modificable de la acumulación de discapacidad.

JAMA Neurol. 2018 Nov 1;75(11):1407-1415. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.2109.

Association of Inflammation and Disability Accrual in Patients with Progressive-Onset Multiple Sclerosis.

Hughes J, Jokubaitis V, Lugaresi A, Hupperts R, Izquierdo G, Prat A, Girard M, Duquette P, Grand'Maison F, Grammond P, Sola P, Ferraro D, Ramo-Tello C, Trojano M, Slee M, Shaygannejad V, Boz C, Lechner-Scott J, Van Pesch V, Pucci E, Solaro C, Verheul F, Terzi M, Granella F, Spitaleri D, Alroughani R, Jun JK, Fambiatos A, Van der Walt A, Butzkueven H, Kalincik T; MSBase Study Group.

Abstract

IMPORTANCE: 

The role of inflammatory disease activity as a determinant of disability in progressive-onset multiple sclerosis (MS) remains contested.

OBJECTIVE: 

To examine the association of superimposed relapses in progressive-onset MS on disease outcomes.

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: 

An observational cohort study from MSBase, a prospectively collected, international database. Data were collected between January 1995 and February 2017. Analyses began in February 2017. From 44 449 patients at the time of extraction, 1419 eligible patients (31.9%) were identified for analysis. Inclusion criteria consisted of primary progressive MS (PPMS) or progressive-relapsing MS (PRMS), adult-onset disease, and minimum data set (including ≥3 visits with disability recorded, ≥3 months between second and last visit). Data were analyzed using multivariable regression models (Andersen-Gill) with mixed effects. Two sensitivity analyses to exclude both relapse-related disability progression and bout-onset progressive MS were performed.

EXPOSURES: 

Grouped according to the presence or absence of relapse, defined as an acute episode of clinical worsening. Quantifiable disability change or correlation on imaging was not required to confirm relapse.

MAIN OUTCOMES AND MEASURES: 

Cumulative hazard of disability progression.

RESULTS: 

Patients with PRMS were younger than those with PPMS (mean [SD] age, 46 [15] vs 51 [10] years, Cohen d = 0.40) and demonstrated a mean lower Expanded Disability Status Scale score (mean [SD] score, 4.0 [3] vs 4.5 [2.5], Cohen d = 0.28) at inclusion. The ratio of men to women was similar in the PRMS and PPMS groups (252:301 vs 394:472). The overall mean (SD) age was 48 (11) years for men and 50 (10) years for women. Likelihood of confirmed disability progression was lower in patients with superimposed relapses (hazard ratio [HR], 0.83; 95% CI, 0.74-0.94; P = .003). Proportion of follow-up time spent on disease-modifying therapy significantly reduced the hazard of confirmed disability progression in the cohort with relapse (HR, 0.96; 95% CI, 0.94-0.99; P = .01) but not in those without relapse (HR, 1.02; 95% CI, 0.99-1.05; P = .26). When accounting for relapse-related progression, the association of disease-modifying therapy in the cohort with superimposed relapse was no longer observed (HR, 1.10; 95% CI, 0.96-1.24; P = .16).

CONCLUSIONS AND RELEVANCE: 

In progressive-onset MS, superimposed relapses are associated with a lower risk of confirmed disability progression. This is most likely attributed to the association of disease-modifying therapy with the prevention of relapse-related disability accrual in patients with superimposed relapse. These findings suggest that inflammatory relapses are an important and modifiable determinant of disability accrual in progressive-onset disease.

Asociación de la inflamación y la acumulación de discapacidad en pacientes con esclerosis múltiple de inicio progresivo.

Hughes J, Jokubaitis V, Lugaresi A, Hupperts R, Izquierdo G, Prat A, Girard M, Duquette P, Grand'Maison F, Grammond P, Sola P, Ferraro D, Ramo-Tello C, Trojano M, Slee M, Shaygannejad V, Boz C, Lechner-Scott J, Van Pesch V, Pucci E, Solaro C, Verheul F, Terzi M, Granella F, Spitaleri D, Alroughani R, Jun JK, Fambiatos A, Van der Walt A, Butzkueven H, Kalincik T; MSBase Study Group.

Abstract

IMPORTANCIA:

El papel de la actividad de la enfermedad inflamatoria como determinante de la discapacidad en la esclerosis múltiple (EM) de inicio progresivo sigue siendo cuestionado.

OBJETIVO:

Examinar la asociación de recaídas superpuestas en la EM de inicio progresivo en los resultados de la enfermedad.

DISEÑO, AJUSTE, Y PARTICIPANTES:

Un estudio observacional de cohorte de MSBase, una base de datos internacional prospectiva recopilada. Los datos se recopilaron entre enero de 1995 y febrero de 2017. Los análisis comenzaron en febrero de 2017. De 44449 pacientes en el momento de la extracción, se identificaron 1419 pacientes elegibles (31.9%) para el análisis. Los criterios de inclusión consistieron en EM primaria progresiva (EMPP) o EM con recaída progresiva (EMP), enfermedad de aparición en adultos y un conjunto mínimo de datos (incluidas ≥3 visitas con discapacidad registradas, ≥3 meses entre la segunda y la última visita). Los datos se analizaron utilizando modelos de regresión multivariable (Andersen-Gill) con efectos mixtos. Se realizaron dos análisis de sensibilidad para excluir tanto la progresión de la discapacidad relacionada con la recaída como la EM progresiva de inicio del episodio.

EXPOSICIONES:

Agrupados según la presencia o ausencia de recaída, definida como un episodio agudo de empeoramiento clínico. El cambio cuantificable de la discapacidad o la correlación en las imágenes no fue necesario para confirmar la recaída.

PRINCIPALES RESULTADOS Y MEDIDAS:

Riesgo acumulativo de progresión de la discapacidad.

RESULTADOS:

Los pacientes con PRMS eran más jóvenes que aquellos con PPMS (edad media [SD], 46 [15] frente a 51 [10] años, Cohen d = 0,40) y demostraron una puntuación media más baja en la Escala de estado de discapacidad expandida (puntuación media [SD], 4,0 [3] vs 4.5 [2.5], Cohen d = 0.28) en la inclusión. La proporción de hombres a mujeres fue similar en los grupos PRMS y PPMS (252: 301 vs 394: 472). La edad media (DE) general fue de 48 (11) años para los hombres y 50 (10) años para las mujeres. La probabilidad de progresión de la discapacidad confirmada fue menor en pacientes con recaídas superpuestas (cociente de riesgo [HR], 0,83; IC 95%, 0,74-0,94; p = 0,003). La proporción de tiempo de seguimiento dedicado a la terapia modificadora de la enfermedad redujo significativamente el riesgo de progresión confirmada de la discapacidad en la cohorte con recaída (HR, 0,96; IC del 95%, 0,94-0,99; P = 0,01), pero no en aquellos sin recaída ( HR, 1,02; IC del 95%, 0,99-1,05; P = 0,26). Cuando se considera la progresión relacionada con la recaída, ya no se observó la asociación de la terapia modificadora de la enfermedad en la cohorte con la recaída superpuesta (HR, 1.10; IC del 95%, 0.96-1.24; P = .16).

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA:

En la EM de inicio progresivo, las recaídas superpuestas se asocian con un menor riesgo de progresión confirmada de la discapacidad. Esto se atribuye muy probablemente a la asociación de la terapia modificadora de la enfermedad con la prevención de la acumulación de discapacidad relacionada con la recaída en pacientes con recaída superpuesta. Estos hallazgos sugieren que las recaídas inflamatorias son un determinante importante y modificable de la acumulación de discapacidad en la enfermedad de inicio progresivo.

Los datos de 44 449 pacientes de 117 centros en 36 países se extrajeron del registro MSBase en febrero de 2017. El estudio siguió el principio de análisis de caso completo. Los criterios de inclusión consistieron en el diagnóstico de PPMS o PRMS definitivos (según los criterios de McDonald revisados de 2005 o 2010), enfermedad de inicio en adultos, 3 o más visitas con puntaje  (EDSS), más de 3 meses entre el segundo y ultima visita, y disponibilidad del conjunto mínimo de datos. Los requisitos mínimos del conjunto de datos incluyeron la fecha de nacimiento, sexo, curso de EM y centro; solo se incluyeron los datos de pacientes de los centros que aportaron 10 o más registros de pacientes.

Lublin et al han definido PPMS como con o sin recaídas, que reemplazaron los diagnósticos anteriores de PRMS y PPMS, respectivamente. Para simplificar, usan PRMS y PPMS como categorías de diagnóstico en el resto del artículo y en la EM de inicio progresivo cuando describa ambos grupos. Los pacientes se clasificaron en el grupo PRMS según el diagnóstico de PRMS y / o la EM de inicio progresivo con una recaída registrada en el conjunto de datos; de lo contrario se categorizaron como PPMS.

El Objetivo primario del estudio fue un evento confirmado  de progresión de la discapacidad, definido como un aumento en la puntuación EDSS en 1,5 puntos si la puntuación inicial EDSS era 0, un 1 punto  si el score inicial EDSS era 1 a 5,5, y 0,5 puntos si la puntuación inicial EDSS era 6 o mayor. A medida que se permitieron eventos de progresión múltiple por paciente, se midieron los períodos de progresión de la puntuación EDSS de cada visita base, definidos como la fecha de inclusión y 1 día después de los eventos de progresión confirmados subsiguientes. La puntuación EDSS  se confirmó en un mínimo de 3 meses y se mantuvo durante el resto del seguimiento. Si bien las puntuaciones de la EDSS, independientemente de su asociación con recaída, fueron elegibles para establecer la progresión de la discapacidad, solo las puntuaciones de la EDSS registraron más de 30 días desde el inicio de recaída se podría utilizar para confirmar la progresión de la discapacidad. Los pacientes que no llegaron a los puntos finales fueron retirados en la última visita elegible.

Analisis primario

El análisis preliminar univariable no ajustado para las covariables de confusión reveló un menor riesgo de progresión de la discapacidad en pacientes con PRMS en comparación con el PPMS (cociente de riesgo [HR], 0.86; IC 95%: 0.78-0.96; P = .005). Al ajustar los factores de confusión potenciales de los resultados de la enfermedad, se mantuvo una menor probabilidad de progresión de la discapacidad confirmada en PRMS (HR, 0,83; IC del 95%, 0,74-0,94; p = 0,003).

En la cohorte de PRMS (n = 553), observaron una disminución relativa del 4% en el riesgo de eventos de progresión de discapacidad confirmados por cada incremento del 10% en la persistencia de DMT (HR, 0,96; IC del 95%, 0,94-0,99; P = .01). Esta asociación no se observó en la cohorte de PPMS (n = 866; HR, 1.02; IC del 95%, 0.99-1.05; P = .26). Además, observamos que el sexo masculino (grupo PRMS: HR, 1.19; IC 95%, 1.00-1.40; P = .04; grupo PPMS: HR, 1.22; IC 95%, 1.07- 1.39; P = .003) y puntuación EDSS en cada visita base (grupo PRMS: HR, 1.09; IC 95%, 1.04-1.14; P <.001; grupo PPMS: HR, 1.04; IC 95%, 1.00-1.08; P = .03) aumentó la probabilidad de la progresión de la discapacidad confirmada dentro de los grupos PRMS y PPMS. No observaron ninguna asociación entre la edad (grupo PRMS: HR, 1.00; IC 95%, 0.99-1.00; P = .40; grupo PPMS: HR, 1.00; IC 95%, 0.99-1.00; P = .14) o proporción de seguimiento de inmunosupresión que recibe (grupo PRMS: HR, 1.00; IC 95%, 0.98-1.03; P = .77; grupo PPMS: HR, 1.00; IC 95%, 0.96-1.03; P = .82) y probabilidad de progresión confirmada de la discapacidad.

Discusión

En este estudio de 1419 pacientes de la cohorte internacional de observación MSBase, hemos demostrado que la presencia de recaída superpuesta en la EM de inicio progresivo se asocia con una progresión reducida de la discapacidad. Interesamntemente , demostraron que el DMT reduce la probabilidad de progresión en la EM de inicio progresivo con recaída, pero no en la EM de inicio progresivo sin recaída, excluyendo los eventos de progresión de la discapacidad que fueron precedidos por recaídas, que muestran que la asociación de DMT con la progresión de la discapacidad está mediada a través del control del deterioro por discapacidad relacionada con la recaída. Esto sugiere que las recaídas en la EM de inicio progresivo, como un correlato clínico de la actividad inflamatoria episódica, representan un marcador de pronóstico positivo y brindan una oportunidad para mejorar los resultados de la enfermedad mediante la prevención de la acumulación de discapacidades relacionadas con la recaída.

Para finalizar , excelente LACTRIMS 2018 , felicitaciones  Dr Hamuy y Dr Abad . A todos los participantes,  speakers ,  amigos , colegas , una reunion de excelente nivel academico . Colombia y la sede de Bogota  , estaremos como anfitriones en el 2020.  Iniciamos trabajos con el fin se convierta en un exito academico . 

Importante que las asociaciones y grupo de pacientes y familiares de Esclerosis Multiple , tengan en cuenta la Declaracion de Asuncion de 2018.

Adicionalmente , en el blog se anexo la conferencia que realice en  LACTRIMS 2018 , link: Complicaciones de los DMT en EM 

Importa los autoanticuerpos elevados en Esclerosis Multiple?

Además de las bandas oligoclonales de inmunoglobulinas (dirigidas contra antígenos específicos de la mielina) que se encuentran en el LCR de pacientes con EM, también se ha descrito la presencia de múltiples autoanticuerpos no específicos de órganos a nivel serico : entre otros, antinucleares (ANA) y antifosfolípidos anticuerpos (aPL). Los resultados publicados hasta la fecha difieren en la prevalencia y especificidad de estos anticuerpos. Su presencia parece estar asociada con un aumento de la respuesta humoral autoinmune, pero su importancia en la EM no ha sido completamente aclarada.

Manifestaciones en el sistema nervioso central de varias enfermedades reumatológicas, pueden simular una esclerosis múltiple (EM). Miller DH, et al Mult Scler. 2008. Como consecuencia, los autoanticuerpos séricos, como ANA, SSA, SSB, factor reumatoide, anticuerpos anticardiolipina y lupus anticoagulante, se incluyen con frecuencia en el estudio de diagnóstico de pacientes con sospecha de EM. Se han reportado datos limitados y contradictorios en estudios que investigan la prevalencia y la importancia clínica de estos autoanticuerpos encontrados en pacientes que tienen un diagnóstico confirmado de EM y no tienen evidencia de un síndrome reumatológico coexistente adicional. Si un diagnóstico de enfermedad reumatológica en un paciente con EM indica un mayor riesgo de enfermedad autoinmune concurrente o un diagnóstico erróneo de EM también puede ser difícil de determinar. Liedorp M, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007,  Collard RC et al, Neurology 1997. Roussel V, et al. J Autoimmun 2000.

Informacion al respecto del costo efectividad de solicitar toda una bateria de biomarcadores en enfermedad desmielinizante viene del trabajo Dr. Adamec I et al , J Neurol Sci. 2012  en un magitral trabajo en su cohorte de pacientes reviso la utilidad de solicitar estudios biomarcadores en CIS . De los 726 pacientes con CIS que fueron revisados, la batería completa de pruebas inmunológicas se realizó en 418 de ellos (57.6%). Se encontraron pruebas alteradas en 235 pacientes (56.2%); 73 (17,4%) tenían anticuerpos antinucleares positivos, 14 (3,3%) tenían ENA positivos, 47 (11,2%) tenían IgG-ACI positiva, 83 (19,8%) tenían ACIIgM positiva y 13 (3,1%) tenían anticuerpos anti TPO. No encontraron  correlación entre ANA, aCl IgG o IgM positividad (ANA vs aCL IgG p = 0,554; ANA vs aCL IgM p = 0,19; aCL IgG vs aCL IgM, p = 0,155). Ninguno de los pacientes tenía otras manifestaciones clínicas que no fueran síntomas de EM. Concluyeron que estos resultados indican que un  número significativo de pacientes con CIS presenta alteracion en  las pruebas inmunológicas, pero ninguno de ellos tuvo una expresión clínica de ninguna otra enfermedad autoinmune, lo que los hace clínicamente insignificantes, siendo no necesario realizar un estudio  inmunológico costoso en todos los pacientes con CIS. Al contrario, nuestros resultados abogan por pruebas más enfocadas en lugar de una batería de pruebas de detección. 

En siguiente estudio revisa el potencial de los autoanticuerpos elevados de ser una herramienta pronostica en pacientes con EM. 

Acta Neurol Scand. 2018 Nov 17. doi: 10.1111/ane.13054. [Epub ahead of print]

Do Elevated Autoantibodies in Patients With Multiple Sclerosis Matter?

Dal-Bianco A, Wenhoda F, Rommer PS, Weber M, Altmann P, Kraus J, Leutmezer F¹, Salhofer-Polanyi S.

Abstract

OBJECTIVES: 

The incidence and clinical impact of serum autoantibodies in patients with multiple sclerosis (MS) is controversially discussed. The aim of the study is to reassess the value of elevated serum autoantibodies in our MS study cohort.

MATERIAL & METHODS: 

176 MS patients were retrospectively analyzed for coexistence and clinical impact of increased serum autoantibody levels.

RESULTS: 

18.8% of the MS cohort showed elevated serum autoantibody levels, but only 10.2% of all MS patients were diagnosed with a further autoimmune disease (AI). Patients with elevated serum autoantibodies (AABS) were not significantly more often diagnosed with a clinical manifest AI as compared to patients with negative autoantibodies (p = 0.338). MS patients with disease duration of more than 10 years showed no significant increase of positive autoantibodies as compared to patients with a more recent disease onset (p = 1). MS patients with elevated serum autoantibodies did not exhibit a significantly worse disease course (p = 0.428).

CONCLUSIONS: 

According to our data, elevated serum autoantibodies do not have the potential to serve as a prognostic tool for disease severity in patients with MS. Since MS patients with positive serum AABS did not significantly more often suffer from clinical manifest AIs than MS patients with negative serum AABS, the role of routine testing of serum AABS in MS patients should be critically called into question. This article is protected by copyright. All rights reserved.

Importa los autoanticuerpos elevados en Esclerosis Multiple?

Dal-Bianco A, Wenhoda F, Rommer PS, Weber M, Altmann P, Kraus J, Leutmezer F¹, Salhofer-Polanyi S.

Resumen

OBJETIVOS:

La incidencia y el impacto clínico de los autoanticuerpos séricos en pacientes con esclerosis múltiple (EM) es una discusion con controversia. El objetivo del estudio es reevaluar el valor de autoanticuerpos elevados en suero en nuestra cohorte de estudio de EM.

MATERIAL Y MÉTODOS:

176 pacientes con EM fueron analizados retrospectivamente para determinar la coexistencia y el impacto clínico del aumento de los niveles séricos de autoanticuerpos.

RESULTADOS:

El 18.8% de la cohorte de EM mostró niveles elevados de autoanticuerpos en suero, pero solo el 10.2% de todos los pacientes con EM fueron diagnosticados con una enfermedad autoinmune adicional (IA). Los pacientes con autoanticuerpos séricos elevados (AABS) no fueron significativamente más diagnosticados con clinica de enfermedad cronica autoinmune (IAs) manifiesta  en comparación con los pacientes con autoanticuerpos negativos (p = 0,338). Los pacientes con EM con una duración de la enfermedad de más de 10 años no mostraron un aumento significativo de autoanticuerpos positivos en comparación con los pacientes con un inicio más reciente de la enfermedad (p = 1). Los pacientes con EM con autoanticuerpos séricos elevados no mostraron un curso de la enfermedad significativamente peor (p = 0,428).

CONCLUSIONES:

Según nuestros datos, los autoanticuerpos elevados en suero no tienen el potencial de servir como una herramienta de pronóstico para la gravedad de la enfermedad en pacientes con EM. Dado que los pacientes con EM con AABS en suero positivo no sufrieron significativamente más a menudo AIs manifiestos clínicos que los pacientes con MS con AABS en suero negativo, el papel de las pruebas de rutina del AABS en suero en pacientes con MS debe cuestionarse críticamente. 

Como las pruebas de AABS en suero para el diagnóstico inicial de EM se recomiendan en algunas guías de EM, nuestro objetivo fue volver a evaluar sus beneficios en nuestra cohorte de EM en términos de (1) prevenir el diagnóstico de EM falso positivo (2) su posible contribución como marcador pronóstico para la gravedad de la enfermedad y (3) el seguimiento de los diagnósticos erróneos económicos. De acuerdo con nuestros datos, llegamos a las siguientes afirmaciones principales:

(1) En ninguno de nuestros pacientes se retiró el diagnóstico de EM debido a un AABS en suero positivo 

(2) Los AABS en suero positivos no fueron predictivos de un curso de la enfermedad significativamente peor 

(3) Dudamos que la prueba de AABS en suero a gran escala de rutina en pacientes con EM es rentable: por un lado, solo el 18.8% de nuestros pacientes con EM mostraron un AABS positivo, de los cuales solo 1 paciente presentó una IA clínicamente manifiesta compatible con el autoanticuerpo respectivo. Por otro lado, AABS no sirvió como un factor pronóstico de la progresión clínica. Además, no pudimos encontrar una incidencia significativamente mayor de AABS a lo largo del tiempo.

Estudios anteriores han informado una relación costo-beneficio negativa y, por lo tanto, han cuestionado su utilidad clínica si el diagnóstico de EM es seguro Solomon AJ, et al. PLoS One. 2013. Proponemos pruebas específicas solo en pacientes con EM con síntomas reumatológicos adicionales, ya que esto mejorará la precisión diagnóstica y el tratamiento médico adecuado.

La prevalencia de las IA coexistentes en la EM en la literatura es muy heterogénea. En este estudio, el 10,2% de la cohorte total del estudio y el 15,2% de los pacientes con EM positivos para AABS también fueron diagnosticados con una IA con los números más altos de enfermedad tiroidea y psoriasis, pero solo una IA que coincide con el autoanticuerpo apropiado. Esto en parte va en línea con Marrie et al. Mult Scle 2014quienes informan que menos del 5% de los pacientes con EM están afectados por otras IA , por lo que existe una prevalencia más alta para la enfermedad de la tiroides (2.08-10%) y la psoriasis (0.39-7.74%). Las comparaciones del riesgo de IA entre los pacientes con EM y la población general también proporcionan resultados parcialmente concluyentes debido a los diferentes diseños de estudios, y solo unos pocos utilizan estudios basados en la población.

En es estudio , la coexistencia de un aumento de AABS en suero no se correlacionó con la discapacidad clínica en pacientes con EM. Por lo tanto, no pudieron confirmar la suposición de que AABS podría servir como una herramienta de pronóstico en el diagnóstico de la EM.

Concluyen que los  resultados de pacientes con EM con frecuencia muestran niveles elevados de AABS, principalmente sin relevancia demográfica y clínica significativa. Como las pruebas de autoanticuerpos son caras, la relación costo-beneficio parece ser negativa. Además, llegan a la conclusión de que el AABS sérico debe analizarse solo en pacientes con EM con presentación atípica o en pacientes con sospecha clínica de trastorno autoinmune asociada.

Espero les sea de utilidad 

Finalmente , mis condolencias por el desenlace no esperado y triste ,de la madre de un gran amigo , compañero y colega .  

Decisiones compartidas en Esclerosis Múltiple

 El objetivo de la medicina basada en la evidencia (EBM) es proporcionar los medios por los cuales la mejor evidencia actual de la investigación puede aplicarse a la toma de decisiones médicas. Dado que la evidencia por sí sola no toma decisiones, dichos medios no se agotan por la generación, síntesis y evaluación de la evidencia de investigación. Más bien implican proporcionar evidencia a los pacientes de una manera que les permita tomar una decisión informada. Este último se ha concebido como el método de "toma de decisiones compartida" (SDM), una estrategia de comunicación para involucrar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones médicas.

La autonomía del paciente (AP) en el contexto médico describe a los pacientes que hacen uso de su derecho de autodeterminación cuando tratan con un asunto de salud, siendo participes en la comunicación , tal como se describe en el concepto de toma de decisiones compartida.

Los pacientes con Esclerosis Multiple  tienen que evaluar información compleja y enfrentar decisiones difíciles poco después del diagnóstico, siendo uno de los  momentos de mayor ansiedad dentro de la historia de su enfermedad . Al decidir acerca de los tratamientos que modifican la enfermedad (DMT) , los pacientes deben estar informados y sus percepciones de los beneficios y efectos adversos  de los tratamientos deben tomarse en consideración. La pobre adherencia y el retiro de los DMT de primera generacion  son comunes (Devonshire V, et a , GAP Study Group. Eur J Neurol. 2011), y con los nuevos DMT , las decisiones de tratamiento son aún más complejas: aunque son más efectivas y fáciles de administrar, los nuevos medicamentos presentan mayores riesgos de  efectos secundarios.(Vargas DL, Tyor WR. Journal of Investigative Medicine 2017).

Es importante la AP por diferentes motivos: primero, por razones éticas, es axiomático hacer todo lo posible para apoyar la libertad de los individuos. En segundo lugar, dado que hacer el mejor uso de la evidencia científica para el paciente individual solo es posible cuando se consideran los valores del paciente, la PA se considera una parte esencial de la medicina basada en la evidencia (EBM)(Barrat A. Patient Educ Couns 2008) . En particular, las preferencias de los pacientes deben guiar la elección, si la evidencia no implica claramente una primera opción, lo que se denomina una condición de equilibrio, o incluso de manera regular si hay más de una opción disponible. En tercer lugar, la participación autónoma de los pacientes en su manejo de la salud podría mejorar los resultados de salud debido a un mejor ajuste de las decisiones de salud con las necesidades individuales. De hecho, la evidencia a este respecto es prometedora (Stacey D  et al. Cochrane Database Syst Rev 2017).

Siguiendo este concepto, la participación del paciente implica un intercambio bidireccional de información entre el médico y el paciente donde las opciones se hacen explícitas, se negocia la evaluación de la mejor evidencia actual y se obtienen los deseos de los pacientes. Este estilo de comunicación contrasta con el paternalismo benevolente tradicional donde los pacientes son asignados a un papel pasivo en el proceso de toma de decisiones. Al enfatizar su relevancia para la calidad de la atención médica, el SDM se puede ver como un método clave para alcanzar los objetivos fundamentales de EBM. Además de las pautas éticas y las pronunciadas preferencias de los pacientes para una mayor participación en la toma de decisiones, esta visión está respaldada por estudios de eficacia. Se ha demostrado que el SDM o las intervenciones que intentan facilitar el SDM mejoran la calidad de la decisión al mejorar el conocimiento, la satisfacción del paciente con el proceso de toma de decisiones y las expectativas realistas, o al disminuir los temores y los conflictos de decisión.

El siguiente articulo recientemente publicado  , comenta el debate realizado por un panel compuesto entre Neuropsicologa , Neurologos y pacientes , realizados a finales del año pasado , sobre toma de decisiones compartida en esclerosis múltiple. Considero importante los diferentes puntos de vista con respecto al empoderamiento del paciente en las decisiones de tratamiento , teniendo en cuenta la relacion medico-paciente , siempre orientado hacia un fin comun . 

Neurol Ther. 2018 Nov 9. doi: 10.1007/s40120-018-0118-8. [Epub ahead of print]

Patient Power Revolution in Multiple Sclerosis: Navigating the New Frontier.

Yeandle D, Rieckmann P, Giovannoni G, Alexandri N, Langdon D.

Abstract

A debate on shared decision making in multiple sclerosis (MS) was led by a patient advocate and leading neurologists from the MS in the 21st Century Steering Group. Key themes and salient points which emerged from the debate and audience discussions are reported in this article. Arguments against shared decision making included the fact that physicians’ study and practice for years to reach their level of expertise, and that the level of understanding required to make these decisions may not be possible to communicate to patients within time-limited consultations. Furthermore, unreliable online information, information overload or information with marketing bias may also cloud patients' judgments. Arguments for patient engagement focused on how ownership of decisions can lead to improved adherence and outcomes, and a strengthening of the physician-patient relationship. Shared decision making requires educating patients to make informed decisions and to understand the risks and consequences of their choices. However, shared decision making may not be the correct option for every patient, and the level of involvement must be driven by the patient. To support patients' engagement and promote responsible management of their condition, physicians need to (1) foster and maintain a positive, ongoing relationship with their patients, and (2) provide patients with timely, accurate, and understandable information. There was broad agreement that the patient voice should be heard more in discussions around the future of MS care. MS in the 21st Century offers a model for patient involvement in partnership with MS healthcare specialists, and the steering group is currently considering these issues and developing tools and solutions to enhance patient-physician communication and relationships.

La revolución del poder del paciente en la Esclerosis Múltiple: navegando por la nueva frontera.

Yeandle D, Rieckmann P, Giovannoni G, Alexandri N, Langdon D.

Abstract

Un debate sobre la toma de decisiones compartida en esclerosis múltiple (EM) fue dirigido por un defensor de pacientes y neurólogos líderes de la EM en el Grupo Directivo del Siglo XXI. En este artículo se informan los temas clave y los puntos destacados que surgieron del debate y las discusiones de la audiencia. Los argumentos en contra de la toma de decisiones compartida incluyeron el hecho de que los médicos estudian y practican durante años para alcanzar su nivel de experiencia, y que el nivel de comprensión requerido para tomar estas decisiones puede no ser posible comunicarse con los pacientes en consultas de tiempo limitado. Además, la información en línea no confiable, la sobrecarga de información o la información con sesgo de mercadeo también pueden nublar los juicios de los pacientes. Los argumentos para la participación del paciente se centraron en cómo la apropiación de las decisiones puede conducir a una mejor adherencia y resultados, y al fortalecimiento de la relación médico-paciente. La toma de decisiones compartida requiere educar a los pacientes para que tomen decisiones informadas y comprendan los riesgos y las consecuencias de sus decisiones. Sin embargo, la toma de decisiones compartida puede no ser la opción correcta para cada paciente, y el nivel de participación debe ser impulsado por el paciente. Para apoyar la participación de los pacientes y promover el manejo responsable de su condición, los médicos deben (1) fomentar y mantener una relación positiva y continua con sus pacientes, y (2) proporcionar a los pacientes información oportuna, precisa y comprensible. Hubo un amplio acuerdo en que la voz del paciente debería escucharse más en las discusiones sobre el futuro de la atención de la EM. La EM en el siglo XXI ofrece un modelo para la participación del paciente en asociación con los especialistas en salud de la EM, y el grupo directivo está considerando estos problemas y está desarrollando herramientas y soluciones para mejorar la comunicación y las relaciones médico-paciente.

Articulo de acceso libre , espero que lo disfruten.

Adicionalmente , el dia viernes 09/11/18, se realizo la reunion con la mesa de trabajo de enfermedades huerfanas del Ministerio de Salud , siendo muy productiva y corrigiendo el esperpento generado en el 2015 , que solicitaba para realizar el ingreso a la base SIVIGILA, requerimientos de pruebas geneticas ( como se le ocurrio a los genetistas sentados en el 2015 considerar que estas enfermedades el gold standard de diagnostico era la   genetica ..... ). Afortunadamente ya se corrigio , dejando como item en el ingreso al sistema SIVIGILA ,  requirimientos mixtos para su diagnostico : clinico y paraclinico ( MRI y BOC), siguiendo los lineamientos de Criterios de McDonald 2017 . 

Diagnóstico erróneo de la Esclerosis Múltiple. Impacto de los criterios de McDonald 2017

El diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) ha evolucionado continuamente desde su primera descripción en 1868 por Jean Martin Charcot, lo que permite un diagnóstico más temprano y más preciso de la EM a lo largo del tiempo. Los Criterios de McDonald para el diagnóstico de EM se propusieron originalmente en 2001, con revisiones previas tanto en 2005 como en 2010. El Panel Internacional sobre Diagnóstico en EM ha revisado recientemente los Criterios de McDonald de 2010, y realizó recomendaciones para los Criterios de McDonald revisados ​​de 2017. Cualquier revisión realizada se basó por completo en la evidencia disponible. 

Un tema importante a considerar en las recomendaciones para el diagnóstico de EM es el diagnóstico erróneo, un problema continuo en la práctica médica actual que el Panel destacó en la revisión de 2017 de los criterios de McDonald. 

Un estudio multicéntrico con sede en cuatro centros en los EEUU, (Solomon et al., Neurology 2016) examinó de cerca el espectro de diagnósticos erróneos en la EM. 23 neurólogos que se subespecializan en EM revisaron pacientes previamente diagnosticados con EM por otro neurólogo durante un período de 13 meses. Durante este tiempo, se identificaron 110 pacientes que previamente habían recibido un diagnóstico erróneo. Los cinco diagnósticos alternativos más frecuentes informados en más del 66% de este grupo de pacientes fueron: migraña, fibromialgia, síntomas neurológicos inespecíficos con RM (resonancia magnetica) anormal, trastorno somatomorfos y neuromielitis óptica. La mayoría de estos pacientes (70%) habían estado expuestos de manera inadecuada a terapias potencialmente modificadoras de la enfermedad durante períodos prolongados. Las razones más comunes para el diagnóstico erróneo fueron:

• la aplicación inadecuada de los criterios de McDonald en un episodio  neurológico atípico, 
• la aplicación de los criterios de McDonald a un episodio  histórico sin corroborar con pruebas objetivas de una lesión en el examen clínico, radiológo o por potenciales evocados.

Otro estudio realizado en 2005, evaluó 281 remisiones  a especialistas en EM durante un período de 30 meses. Este estudio mostró que si bien el 46% de las remisiones basadas en los síntomas clínicos recibieron un diagnóstico de EM o posible EM, solo el 11% de las derivadas basadas en resultados anormales de RM solo recibieron un diagnóstico de EM o posible EM (Carmosino et al. Arch Neurol 2005). Tempranamente el Dr. Poser informo sobre el número significativo de diagnósticos erróneos en la EM debido a la excesiva dependencia de la RM (Poser, The Lancet  1997).

En los criterios de Schumacher de 1965, la EM se definió como “síntomas y signos de disfunción neurológica que indiquen  lesiones múltiples y separadas en el sistema nervioso central. Los síntomas aparecen en el tiempo .  

Todas las versiones de los criterios de McDonald han requerido "no hay una mejor explicación" para el cuadro clínico antes de hacer un diagnóstico de EM. Sin embargo, lo contrario de esta declaración no se aplica; cuando no se puede excluir la posibilidad de EM, el diagnóstico no debe hacerse antes de tiempo. Más bien, se debe seguir al paciente hasta que exista  evidencia suficiente para respaldar el diagnóstico.

La heterogeneidad clínica junto con un diagnóstico diferencial extenso  da como resultado en forma no infrecuente , un diagnóstico erroneo  de EM.

El uso de los criterios de McDonald en los síndromes atípicos, o cualquier otra presentación clínica que no sea neuritis óptica, síndromes del tronco encefálico / cerebeloso o mielitis transversa, disminuye la precisión.

Por lo tanto, muchos casos de diagnósticos erróneos no son una falla de los criterios de McDonald, sino originados por la  aplicación inapropiada  de los mismos . En el 65%, la aplicación inadecuada de los criterios para los síntomas neurológicos atípicos para un ataque desmielinizante fue un contribuyente al diagnóstico erróneo. Los estudios de validación para los criterios de McDonald de 2017 se realizaron en gran parte en "pacientes menores de 50 años en Europa, Estados Unidos y Canadá" . Por lo tanto, la aplicación de los criterios debe abordarse con cautela en pacientes mayores de 50 años (o menores de 11 años) y  en pacientes no  caucásicas. Si bien los pacientes de estos perfiles demográficos pueden cumplir con los elementos clínicos y radiográficos de los criterios de McDonald de 2017, no solo estuvieron subrepresentados en los estudios de validación, sino que también tienen un mayor riesgo de diagnósticos alternativos que pueden imitar la EM.

El Panel en 2017 destacó la importancia de la aplicación clínica adecuada de los criterios de McDonald, a los  pacientes con un inicio de CIS (sindrome clinico aislado )  típico, para un diagnóstico preciso de la EM. Las presentaciones clínicas atípicas en la EM incluyen: neuritis óptica bilateral, neuritis óptica con mala recuperación visual, parálisis completa de la mirada o oftalmoparesia fluctuante, náusea y vómitos incohercible o hipo, mielitis transversa completa, encefalopatía, deterioro cognitivo subagudo, fatiga aislada, cefalea o meningismo, y síntomas constitucionales (Brownlee et al.The Lancet. 2017). Estas presentaciones clínicas requieren una investigación exhaustiva para descartar un diagnóstico alternativo.

El siguiente articulo, valora el impacto  de los criterios McDonald 2017 , el que ahora incluyen la evaluación de las lesiones corticales, y la inclusión de lesiones sintomáticas y bandas oligoclonales positivas para el cumplimiento de los criterios diagnósticos, y se dan recomendaciones para evitar el dignostico erroneo. 

Neurology. 2018 Oct 31. pii: 10.1212/WNL.0000000000006583. doi: 10.1212/WNL.0000000000006583. [Epub ahead of print]

Misdiagnosis of multiple sclerosis: Impact of the 2017 McDonald criteria on clinical practice.

Solomon AJ, Naismith RT, Cross AH.

 

Abstract

Misdiagnosis of multiple sclerosis (MS) (the incorrect assignment of a diagnosis of MS) remains a problem in contemporary clinical practice. Studies indicate that misdiagnosed patients are often exposed to prolonged unnecessary health care risks and morbidity. The recently published 2017 revision of the McDonald criteria for the diagnosis of MS provides an opportunity to consider the effect of these revisions on the problem of MS misdiagnosis. The 2017 McDonald criteria include several new recommendations to reduce potential for misdiagnoses. The criteria should be used for the types of patients in which validation studies were performed, specifically those patients who present with typical demyelinating syndromes. MRI lesion characteristics were defined for which McDonald criteria would be expected to perform with accuracy. However, 2017 revisions, which now include assessment for cortical lesions, and the inclusion of symptomatic lesions and positive oligoclonal bands for the fulfillment of diagnostic criteria, may have the potential to lead to misdiagnosis of MS if not applied appropriately. While the 2017 McDonald criteria integrate issues relating to MS misdiagnosis and incorporate specific recommendations for its prevention more prominently than prior criteria, the interpretation of clinical and radiologic assessments upon which these criteria depend will continue to allow misdiagnoses. In patients with atypical clinical presentations, the revised McDonald criteria may not be readily applied. In those situations, further evaluation or monitoring rather than immediate diagnosis of MS is prudent.

Diagnóstico erróneo de la esclerosis múltiple: impacto de los criterios de McDonald 2017 en la práctica clínica.

Solomon AJ, Naismith RT, Cross AH.

 

Abstract

El diagnóstico erróneo de esclerosis múltiple (EM) (la asignación incorrecta de un diagnóstico de EM) sigue siendo un problema en la práctica clínica contemporánea. Los estudios indican que los pacientes mal diagnosticados a menudo están expuestos a riesgos innecesarios prolongados de atención médica y morbilidad. La reciente revisión de 2017 de los criterios de McDonald para el diagnóstico de EM brinda la oportunidad de considerar el efecto de estas revisiones en el problema del diagnóstico erróneo de EM. Los criterios de McDonald de 2017 incluyen varias recomendaciones nuevas para reducir el potencial de diagnósticos erróneos. Los criterios deben utilizarse para los tipos de pacientes en los que se realizaron los estudios de validación, específicamente aquellos pacientes que presentan síndromes desmielinizantes típicos. Se definieron las características de la lesión de MRI para las cuales se esperaría que los criterios de McDonald funcionaran con exactitud. Sin embargo, las revisiones de 2017, que ahora incluyen la evaluación de las lesiones corticales, y la inclusión de lesiones sintomáticas y bandas oligoclonales positivas para el cumplimiento de los criterios diagnósticos, pueden tener el potencial de llevar a un diagnóstico erróneo de la EM si no se aplican adecuadamente. Si bien los criterios de McDonald 2017 integran cuestiones relacionadas con el diagnóstico erróneo de la EM e incorporan recomendaciones específicas para su prevención de manera más prominente que los criterios anteriores, la interpretación de las evaluaciones clínicas y radiológicas de las que dependen estos criterios continuará permitiendo diagnósticos erróneos. En pacientes con presentaciones clínicas atípicas, los criterios de McDonald revisados ​​pueden no aplicarse fácilmente. En esas situaciones, es prudente realizar una evaluación o monitoreo adicional en lugar de un diagnóstico inmediato de EM.

Los autores de los criterios de McDonald de 2017 enfatizan su aplicación solo en los síndromes típicos de la desmielinización relacionada con la EM. Los estudios de validación para determinar la sensibilidad y la especificidad de los criterios diagnósticos de la EM, incluidos los criterios de 2017, comprendieron en gran medida a los pacientes con estas presentaciones clínicas específicas. No obstante, los estudios indican que los trastornos más frecuentes confundidos con la EM fueron diagnósticos tales como trastornos neurológicos funcionales y migraña, en los cuales las presentaciones típicas de la desmielinización relacionada con la EM son improbables. Esto sugiere que algunos clínicos pueden desconocer que los criterios de McDonald están diseñados para su aplicación solo en síndromes desmielinizantes típicos, o pueden identificar incorrectamente las presentaciones migrañas o funcionales como típicas de la desmielinización. Los criterios de MS McDonald de 2017 brindan un útil glosario que especifica presentaciones típicas y atípicas de la desmielinización relacionada con la EM para guiar a los clínicos sobre la correcta aplicación de los criterios.

Típico para MS	Atípico para la EM
Neuritis óptica unilateral, leve y con recuperación parcial o total.	Neuritis optica bilateral; neuritis óptica severa; Mala recuperación de la neuritis óptica
Diplopía por oftalmoplejía internuclear.	Cefalea , con o sin diplopía u oscurecimiento visual,
Pérdida sensorial facial o neuralgia del trigémino en pacientes jóvenes	Deterioro cognitivo agudo o subagudo
Síndromes cerebelosos que incluyen ataxia y nistagmo.	Mareos o vértigo sin hallazgos en el tronco cerebral o en el cerebelo
Deterioro sensorial o debilidad motora que se localiza en la médula espinal, con recuperación parcial o total	Pérdida sensorial en extremidades sin un patrón claro del SNC
	Mielopatía transversa completa

Corroboración de síntomas previos con hallazgos neurológicos objetivos

Previamente, se demostró que confiar en un historial de síntomas neurológicos sin evidencia objetiva para cumplir con los criterios de McDonald para DIT contribuye a casi el 50% de los diagnósticos erróneos de EM.

Creemos que es necesario obtener evidencia objetiva para confirmar eventos anteriores de sospecha de desmielinización porque determinar que los síntomas históricos son típicos de la desmielinización es un desafío. Recomendamos que los síntomas históricos de pérdida de la visión, diplopía, vértigo, debilidad de las extremidades, discapacidad para caminar y trastornos sensoriales sean inadecuados para cumplir con los criterios DIT. La evidencia objetiva de disfunción del SNC en el examen neurológico o como resultado de pruebas paraclínicas como la resonancia magnética o los potenciales evocados visuales (PEV) debe estar presente y localizarse en los síntomas anteriores.

Lesiones de resonancia magnética y sus características.

La mala interpretación de los hallazgos anormales de la RM es un factor que contribuye frecuentemente al diagnóstico erróneo de la EM. Previamente se referencio estudio de Solomon ,  el 11% de los pacientes que fueron remitidos a un centro de subespecialidad de EM basándose principalmente en una RM anormal fueron posteriormente diagnosticados con EM. En particular, la interpretación incorrecta de lo que constituye una ubicación de lesión periventricular o yuxtacortical contribuyó al diagnóstico erróneo de la EM. Los criterios de McDonald de 2017 definen las lesiones yuxtacortical y periventricular como lindante con  la corteza y ventriculos , respectivamente, sin la intervención de la sustancia blanca. Esta aclaración distingue a la EM de los trastornos asociados con las hiperintensidades de la sustancia blanca T2 que aparecen cerca pero que no tocan la corteza o los ventrículos.

Sugiere este grupo  considerar un requisito de 3 lesiones periventriculares o lesiones callosas en poblaciones de mayor edad y en pacientes con comorbilidades conocidas asociadas con hiperintensidad T2 en sustancia blanca en   RM para ayudar a prevenir  el diagnósticos erróneo.

No se recomienda diagnosticar la EM cuando solo hay lesiones punteadas, ya que las lesiones de la EM suelen ser de al menos 3 mm y con frecuencia más de 6 mm.

Evaluacion Bandas Oligoclonales (BOC)

Los criterios de McDonald de 2017 especifican que la BOC  "específica del LCR" debe identificarse en ausencia de "hallazgos atípicos del LCR" (por ejemplo, un numero anormalmente alto de  leucocitos o niveles de proteína del LCR). Los criterios de diagnóstico de 2017 enfatizan que la precisión de las pruebas OCB CSF depende de la metodología utilizada. Se recomienda enviar el CSF a un laboratorio de alta calidad que realice electroforesis en gel de agarosa con enfoque isoeléctrico e inmunotransferencia o inmunofijación para inmunoglobulina G.

El uso de BOC  restringidas en el   LCR para cumplir con diseminacion en tiempo (DIT) en pacientes con síndromes atípicos desmielinizantes relacionados con EM   podría potencialmente conducir a un diagnóstico erróneos de  EM en pacientes con trastornos inflamatorios del SNC. Para prevenir los diagnósticos erróneos de EM, se recomienda utilizar CSF BOC para cumplir los criterios DIT solo en pacientes similares a la población a partir de la cual se validaron estos datos, es decir, pacientes jóvenes (<50 años) que se presentan principalmente con sindromes de  neuritis óptica, tronco cerebral o mielitis transversa típicos de EM. 

EM primaria Progresiva 

Como en los criterios originales de McDonald (2001), recomiendan  la evaluación del líquido cefalorraquídeo antes de finalizar el diagnóstico de PPMS. Si bien el BOC  restringidas en el  LCR no es específico de la EM, hacer un diagnóstico de PPMS en ausencia de BOC con restricción de LCR es particularmente peligroso. Incluso en aquellos con CSF BOC positivas, deben considerarse trastornos inflamatorios y paraneoplásicos alternativos.

Recomendaciones para la prevención del diagnóstico erróneo de esclerosis múltiple (EM) al aplicar los criterios de McDonald 2017

Síndromes desmielinizantes típicos

·       Los criterios diagnósticos de la EM se deben aplicar solo en los síndromes desmielinizantes típicos en los que se han validado.  ·       Se debe tener precaución en pacientes mayores de 50 años (o menores de 11) y en poblaciones no caucásicas. ·       Continuar considerando un diagnóstico diferencial amplio, con vigilancia para las señales de advertencia, incluso en pacientes con síndromes típicos

Uso de síntomas previos para el cumplimiento de los criterios DIT.

·       La evidencia objetiva en el examen neurológico o como resultado de las pruebas paraclínicas (VEP, MRI, OCT) debe corroborar los síntomas ·       Evidencia objetiva  específica  de desmielinización del SNC, como la oftalmoplejía internuclear o el defecto pupilar aferente, se prefiere sobre evidencia no objetiva como la hiperreflexia

Lesiones de resonancia magnética y sus características.

·       Las lesiones yuxtacorticales deben tener contacto con la   corteza, sin que intervenga la sustancia blanca. ·       Las lesiones periventriculares deben tener contacto  con los  ventrículos, sin intervención de la sustancia blanca ·       Las lesiones deben ser de 3 mm o mas de diametro ·       Las lesiones punteadas pequeñas no deben utilizarse para cumplir los criterios de MR ·       El uso de lesiones corticales intracorticales y subpiales para cumplir con los criterios debe restringirse a los centros de imagen con experiencia

Lesiones sintomáticas de resonancia magnética para el cumplimiento de DIS y DIT

·       En pacientes con síndrome monofásico de una  única lesion sintomatica de  tronco cerebral encefálico o de médula espinal donde solo se satisface una región adicional de MRI DIS, considere la posibilidad de esperar la aparición de una lesión de MRI adicional o un evento clínico adicional para cumplir con los criterios de DIS, especialmente cuando existen comorbilidades.

Evaluación CSF

·       Se recomienda la evaluación del LCR antes de finalizar un diagnóstico de PPMS. ·       Las BOC  restringidas  al LCR debe usarse con precaución en presencia de un alto número de células polimorfonucleares o proteínas altamente elevadas ·       BOC positiva debe utilizarse para sustituir los criterios DIT solo en pacientes menores de 50 años que presenten sindromes tipicos de EM  de neuritis óptica, tronco cerebral o médula espinal, y sin evidencia de otra condición inflamatoria del SNC ·       Si el LCR es negativo para los hallazgos típicos de la EM, se debe hacer un diagnóstico de EM con precaución

Abreviaturas: DIS = diseminacion en el espacio; DIT = diseminacion en el tiempo; BOC = bandas oligoclonales; OCT = tomografía de coherencia óptica; PPMS = esclerosis múltiple progresiva primaria; VEP = potenciales evocados visuales.

En pacientes con antecedentes de migraña, factores de riesgo vascular o hallazgos en el examen que sugieran un trastorno neurológico funcional que cumpla con los criterios de McDonald, se debe realizar una evaluación de la BOC restringidas  en el  LCR o lesiones de la médula espinal para apoyar el diagnóstico de EM. Los criterios de RM que utilizan un umbral de lesión de 6 mm pueden mejorar la especificidad de la EM en los síndromes atípicos y en pacientes de edad avanzada, ya que incluso los controles sanos pueden tener anomalías de T2 en el rango de 2 a 4 mm. La identificación de las lesiones callosas puede ayudar a diferenciar la desmielinización por RM de los cambios vasculares. El diagnóstico de la EM, especialmente en los síndromes atípicos, no debe basarse en las lesiones cuestionables de la médula espinal observadas solo en la vista sagital. Las lesiones deben confirmarse en imágenes axiales y en al menos 2 secuencias diferentes de RM (como densidad de protones, T2 o inversion recovery). En casos equívocos, la repetición de imágenes puede ser necesaria para confirmar una lesión de la médula espinal. Repetir la evaluación del LCR también puede ser prudente en pacientes con síndromes atípicos o complejos. Inicialmente, el LCR negativo puede revelar posteriormente BOC positivas. Del mismo modo, la presencia de CSF BOC puede ser transitoria en los trastornos inflamatorios autolimitados no MS del SNC.

Enfoque recomendado para el diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) en pacientes con presentaciones clínicas atípicas y complejas

Cumplir   más de los requisitos mínimos de los criterios de McDonald es necesario para evitar diagnósticos erróneos en el establecimiento de banderas rojas o una presentación atípica.

Evaluación de BOC restringidas en LCR o lesiones en   médula espinal en pacientes con migraña, factores de riesgo vascular o hallazgos de exámenes que sugieran un trastorno neurológico funcional

En pacientes con BOC negativo, considere repetir la evaluación del LCR en una fecha posterior

Considere un umbral de lesión de 6 mm para los criterios de RM en pacientes con síndromes atípicos y edad avanzada

La presencia de lesiones callososeptales puede ayudar a diferenciar la desmielinización por RM de  cambios vasculares

Reevaluar los diagnósticos preexistentes de EM en pacientes que transfieren la atención de otro centro

Puede ser necesario un monitoreo clínico y radiográfico adicional para la evidencia objetiva que respalde al menos 2 episodios de desmielinización típicos de la EM

En última instancia, en los pacientes que presentan síndromes neurológicos atípicos o inespecíficos, o síndromes típicos con banderas rojas concurrentes, no se aplican los criterios de McDonald de 2017. Se necesitan controles clínicos y radiográficos adicionales antes de realizar un diagnóstico definitivo de EM.

Excelente aporte del Dr Solomon , y en especial las recomendaciones practicas resumidas en las tablas descritas en el articulo .