LACTRIMS 2021

El XI Congreso de Esclerosis Múltiple inicia HOY 

🗓 Del 8 al 13 de noviembre, formato 100% virtual, disponible para participar desde cualquier parte del mundo

 https://lactrims2021.lactrimsweb.org

Vacunas contra SARS-CoV-2 y DMT en Esclerosis Múltiple (información del consenso ECTRIMS-EAN)

La semana que termino, dio comienzo al evento académico mundial con respecto a informacion de Esclerosis Multiple y enfermedades desmielinizantes. 

Esta semana publico una recopilación de la informacion con respecto a Vacunas contra SARS-CoV-2 y DMT en Esclerosis Multiple, algunos conceptos del consenso (ECTRIMS-EAN European consensus on vaccination in patients with MS working group), e informacion de posters con relación al tema.

 

La próxima semana hablare de informacion ECTRIMS con respecto a NMOSD y MOGAD. 

Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

VCard: https://qrco.de/bbp0EZ

 

Desmielinización central y periférica combinada

Las lesiones desmielinizantes suelen limitarse al sistema nervioso central o periférico. En raras ocasiones, las lesiones pueden ocurrir de forma simultánea o sucesiva y dar como resultado una desmielinización combinada central y periférica (CCPD).

La desmielinización combinada central y periférica (CCPD) es un término amplio que se propuso para describir una situación asociada con lesiones desmielinizantes de los sistemas central y periférico (SNC y SNP). La combinación de polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) y afectación del SNC similar a la Esclerosis Multiple  representa un tipo particular de CCPD.

Recientemente, esta asociación de CIDP y Esclerosis Multiple es cada vez más reconocida y reportada en la literatura como casos clínicos. Se ha descrito un anticuerpo anti-neurofascina-155 en varias enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso con baja prevalencia Este anticuerpo se ha encontrado  en la  asociación de CIDP con EM (86% en el estudio japonés de Kawamura N et al. Neurology 2013. Otros casos descritos (Shimizu M. et al. Rinsho Shinkeigaku 2017).  La presencia de la neurofascina -155 en el SNC y SNP y la alta prevalencia del anti-neurofascina-155 en CCPD sugirió su importante papel patogénico en esta condición (Kira Jun. Front Neurol 2021). Sin embargo, en ocasiones este anticuerpo estuvo ausente durante esta enfermedad (Garcia J et al. Pratique Neurologique 2017), lo que demuestra que el proceso fisiopatológico aún es poco conocido. 

Este síndrome posiblemente involucra otros anticuerpos dirigidos contra otras proteínas paranodales que se comparten entre el SNC y el SNP. De hecho, el papel de la contactin-1 y CASPR-1 se describió ampliamente en CIDP, pero recientemente, se documentó evidencia de funciones múltiples y críticas de contactin-1 en la mielina central (Çolakoğlu G et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014),  también se conoce la implicación de CASPR en la mielinización central . Los signos atípicos caracterizan esta enfermedad desmielinizante, que a menudo se asociaba con una hiperproteinorraquia marcada. De hecho, las bandas oligoclonales a menudo esta ausentes, las lesiones pseudo-tumorales son  frecuentes y la afectación bilateral de los nervios ópticos también. Una caracteristica descrita, es el empeoramiento de la sintomatología con corticoides  con la CCPD, lo cual es inusual en la CIDP. No existe un consenso terapéutico claro para esta enfermedad, pero el recambio plasmático parece tener un efecto beneficioso sobre la mejoría de los síntomas (Shimizu M. et al. Rinsho Shinkeigaku 2017).  

El siguiente estudio evaluó las características clínicas y la existencia de anticuerpos antinodales / paranodales en pacientes con CCPD.

 

Mult Scler. 1 de octubre de 2021; 13524585211028126. doi: 10.1177 / 13524585211028126.

 

The clinical features of combined central and peripheral demyelination and antibodies against the node of Ranvier.

Las características clínicas de la desmielinización central y periférica combinada y los anticuerpos contra el nódulo de Ranvier.

 

Xiaodan Hou, Yan Liang, Pan Cui, Junwei Hao

 

Resumen

Antecedentes: La desmielinización combinada central y periférica (CCPD) es una enfermedad de desmielinización inflamatoria que afecta a los nervios centrales y periféricos separados simultánea o temporalmente.

Objetivos: Este estudio evaluó las características clínicas y la existencia de anticuerpos antinodales / paranodales en pacientes con DCPC.

Métodos: Se revisaron las manifestaciones clínicas, las pruebas de laboratorio, los exámenes electrofisiológicos, los hallazgos de neuroimagen, el tratamiento y el pronóstico de 31 pacientes con CCPD. Utilizando un ensayo basado en células vivas, probamos anticuerpos antinodales / paranodales.

Resultados: Los síntomas más frecuentes fueron debilidad motora (83,3%), hiporreflexia (63,3%) y alteración del esfínter (58,1%). En total, el 16,6% de los pacientes presentaban síntomas de alteración de la visión, mientras que el 33,3% de los pacientes tenían potenciales evocados visuales (PEV) anormales. Un total del 21,1% (4/19) de los pacientes fueron positivos para anticuerpos anti-AQP4 (acuaporina 4), el 20,0% (2/10) de los pacientes fueron positivos para anticuerpos anti-NF155 (neurofascina-155) y el 10,0% ( 1/10) de los pacientes fueron positivos para anticuerpos anti-MAG (glucoproteína asociada a mielina). Las tasas efectivas de corticosteroides intravenosos, inmunoglobulinas intravenosas y rituximab fueron 72,2%, 37,5% y 100%, respectivamente. En el pico de la enfermedad, el 75% de los pacientes con CCPD tenían una puntuación de 4 o más en la mRS (escala de Rankin modificada). En remisión, el 37,5% tenía una puntuación de mRS de 4 o más.

Conclusión: Las manifestaciones clínicas de los pacientes con CCPD son muy heterogéneas. Recomendamos probar anticuerpos antinodales / paranodales para pacientes con CCPD.

 

Métodos

Participantes y diseño de la investigación

 

Este estudio fue un estudio observacional realizado en Xuanwu Hospital Capital Medical University en China. Nuestra definición de CCPD se basó en los siguientes criterios, según una encuesta nacional realizada en Japón: 

 

Criterios para las lesiones del SNC: lesiones de alta intensidad de señal T2 en el cerebro o la médula espinal en las imágenes de resonancia magnética (IRM) o anomalías en los potenciales evocados visuales (PEV).

 

Criterios para las lesiones del SNP: bloqueo de la conducción, retraso de la conducción, ondas F y anomalías del reflejo H o dispersión temporal, una implicación de la neuropatía desmielinizante con respecto a los estudios de conducción nerviosa (NCS). Aquí, era obligatorio que al menos dos nervios entre los nervios mediano, cubital, tibial y peroneo tuvieran hallazgos anormales que indicaran desmielinización.

 

Criterios de exclusión: enfermedades desmielinizantes secundarias, incluidas enfermedades metabólicas o tóxicas, como deficiencia de vitamina B12, diabetes mellitus, alcoholismo crónico o amiloidosis; enfermedades infecciosas, por ejemplo, infección por sífilis, infección por VIH, neuroborreliosis de Lyme o leucoencefalopatía multifocal progresiva; enfermedades inflamatorias preexistentes, como síndrome de Sjögren, enfermedad de Behçet, vasculitis, sarcoidosis u otras enfermedades del colágeno; mieloma múltiple u otros tumores; mielopatía cervical espondilótica; siringomielia; enfermedad cerebrovascular; enfermedad mitocondrial; degeneración espinocerebelosa y enfermedades hereditarias, como leucodistrofias; y lesiones inespecíficas en la resonancia magnética ponderada en T2, por ejemplo, leucoaraiosis.

 

Se incluyó a pacientes con CCPD entre el 1 de enero de 2010 y el 30 de junio de 2020 y cumplieron con los criterios de diagnóstico enumerados anteriormente. Este estudio reclutó a 91 pacientes.

 

Ensayos para la detección de anticuerpos séricos

 

En este estudio, se realizaron ensayos basados en células vivas específicas de antígeno en sueros de pacientes para los siguientes antígenos como se describió anteriormente: acuaporina 4 (AQP4), glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG), neurofascina 155 (NF155), NF186, contactina 1 (CNTN1), CNTN2, proteína similar a 1 asociada a contactina (CASPR1), CASPR2, MAG y molécula de adhesión de células neuronales (NrCAM).

 

• La proporción de hombres a mujeres fue de 1: 1,2 (14/17). 
• La edad promedio de inicio fue de 38,9 ± 14,3 años  
• la edad media al momento del examen fue de 41,6 ± 14,4 años. 
• La duración de la enfermedad fue de 39,6 ± 89,4 meses. 
• El modo de inicio fue agudo en el 64,5%, subagudo en el 6,5% y crónico en el 29,0% de los pacientes. En cuanto a la evolución clínica, 3 (10,7%) fueron monofásicos, 9 (32,1%) remitentes-recidivantes, 11 (39,3%) progresivos crónicos y 5 (17,9%) progresivos rápidos. 
• Los síntomas primarios relacionados con la afectación del SNC se notificaron en 11 pacientes (35,5%), los relacionados con la afectación del SNP se observaron en 8 pacientes (25,8%) y los relacionados con las lesiones del SNC y del SNC en 12 pacientes (38,7%). Diez (33,3%) pacientes tenían antecedentes de infecciones.

 

Discusion:

Un tercio de los pacientes de este estudio tenían una infección que precedió al inicio de la CCPD.

El síntoma más común de los pacientes con CCPD fue la debilidad motora (83,3%)

En este estudio se observó una característica diferente de la EM; específicamente, la tasa positiva de CSF OCB fue baja. En nuestro estudio, la tasa positiva de LCR OCB fue del 36%.

En este estudio, los corticosteroides intravenosos, las inmunoglobulinas intravenosas y el rituximab fueron eficaces en pacientes con CCPD. Por el contrario, la plasmaféresis y el interferón-β fueron ineficaces en esta cohorte. En la  mayoría de los pacientes con CCPD es eficaz el uso de corticosteroides intravenosos.

El estado de los pacientes con CCPD era grave. Al ingreso en el hospital, más de dos tercios de los pacientes tenían una puntuación EDSS superior a 6. En el pico de la enfermedad, tres cuartas partes de los pacientes con CCPD tenían una puntuación mRS de 4 o más, y en remisión, aún había más de un tercio de los pacientes que tenían una puntuación de mRS de 4 o más. Además, la tasa de mortalidad por todas las causas fue de aproximadamente el 10%.

En este estudio, los pacientes con CCPD dieron positivo a anticuerpos anti-AQP4, anticuerpos anti-NF155 y anticuerpos anti-MAG. Sin embargo, no encontramos anticuerpos anti-MOG, NF186, CNTN1, CNTN2, CASPR1, CASPR2 o NrCAM en ningún paciente. El 20,0% (2/10) de los pacientes fueron positivos para anticuerpos anti-NF155.

Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

VCard: https://qrco.de/bbp0EZ

 

 

 

Esclerosis Múltiple y Enfermedad Cardiovascular

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Los pacientes con Esclerosis Múltiple pueden tener un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares  debido a ciertos factores de riesgo, como la reducción de la actividad física (Sadegh S et al.  IJJ. 2017) , que se ha relacionado con enfermedades ateroscleróticas como el infarto de miocardio  (Blair SN et al. JAMA 1996) y el accidente cerebrovascular; tabaquismo (Rosso M et al.  JAMA Neurol 2020, Borros A. AMJMED 2020) . Además, se ha encontrado que alrededor del 40-45% de los pacientes con EM tienen disfunción cardiovascular autónoma. Los datos de una gran cohorte danesa de Esclerosis Múltiple  (n = 13.963) muestran un riesgo ligeramente mayor de infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca durante el primer año después del primer diagnóstico de Esclerosis Múltiple   en comparación con la población general; durante el seguimiento a largo plazo, persistió el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca (Christiansen CF et al. Neuroepidemiology 2010. 

Jadidi E. et al. Mult Scler 2013 publico un  estudio de cohorte que incluyó a más de 8000 pacientes con Esclerosis Múltiple en Suecia, encontrando que el diagnóstico de Esclerosis Múltiple  aumentaba el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca; mientras que redujo el riesgo de Fibrilacion auricular /o flutter, en comparación con una gran cohorte de individuos emparejados sin Esclerosis Múltiple. Estas asociaciones observadas fueron consistentes tanto en hombres como en mujeres, pacientes jóvenes y mayores y pacientes nacidos dentro o fuera de Suecia. Sin embargo, los mayores riesgos fueron más elevados entre las mujeres que entre los hombres. 

El aumento observado en el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca en este estudio, los autores intentan explicarlo en parte a una mayor prevalencia de varios factores de riesgo cardiovascular  como inactividad física, consumo de alcohol y drogas ilegales, tabaquismo, ingesta excesiva de grasas en la dieta, además de depresión y trastornos de ansiedad; entre pacientes con Esclerosis Múltiple y particularmente entre mujeres, en comparación con individuos sin Esclerosis Múltiple y pacientes masculinos con Esclerosis Múltiple. 

Los factores etiológicos comunes en la Esclerosis Múltiple y las enfermedades cardiovasculares, como la disfunción del sistema inmunológico y la inflamación, pueden explicar en cierta medida estos hallazgos. Se ha documentado en pacientes con Esclerosis Multiple  niveles plasmáticos más altos de homocisteína (Ramsaransign GS et al. J Neurol Neurosurg Psyq 2006, Li X et al . Int J Med Sci 2020), factores trombogénicos alterados (Malkki H. Nat Rev Neurol 2016),  disfunción endotelial (Sheikh MH et al.  J Neuroinflammation 2020)  disfunción autonómica cardiovascular (Kaplan T. et al. Neurologist 2015). Se ha sugerido que la inflamación, el estrés oxidativo y los niveles elevados de homocisteína en la Esclerosis Múltiple conducirán a una disfunción endotelial, lo que representa un paso temprano hacia la aterosclerosis. 

Finalmente Palladino R et al. JAMA Neurol 2020, demostro en estudio de cohorte emparejado basado en la población de 84823 personas con o sin esclerosis múltiple los siguientes resultados:  Los pacientes con Esclerosis Múltiple tuvieron un aumento de 3,5 veces en la mortalidad por todas las causas y un aumento de 1,5 veces en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, en comparación con aquellos sin Esclerosis Múltiple, incluso después de controlar los factores de riesgo tradicionales, y las mujeres tenían más riesgo que hombres. Las estatinas se relacionaron con la reducción del riesgo de mortalidad.

La edad media fue de 44 años en ambos grupos. La proporción de personas que usaban medicamentos cardiovasculares en los grupos con EM y sin EM era similar, pero había más pacientes con Esclerosis Múltiple que fumaban en comparación con los controles (37% frente a 29%, respectivamente).

La incidencia de síndrome coronario agudo en pacientes con Esclerosis Múltiple fue de 204,5 por 100.000 personas-año y en el grupo control fue de 116,8. De enfermedad cerebrovascular, la incidencia fue de 159,6 por 100.000 personas-año, en comparación con 81,4 en los controles.

Tener Esclerosis Múltiple se vinculó con un 28% más de riesgo de síndrome coronario agudo (índice de riesgo [HR], 1,28; IC del 95%, 1,09-1,51), riesgo de enfermedad cerebrovascular 59% mayor (HR, 1,59; IC del 95%, 1,32- 1,92), un 32% más de riesgo de cualquier enfermedad macrovascular (HR, 1,32; IC del 95%, 1,15-1,52), un riesgo 3,5 veces mayor de mortalidad por todas las causas (HR, 3,46; IC del 95%, 3,28-3,65), y 1,5 veces más riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular (HR, 1,47; IC del 95%, 1,27-1,71).

 

Los investigadores observaron que los pacientes con Esclerosis Múltiple tenían una mayor prevalencia de hipertensión e hiperlipidemia, sobrepeso u obesidad, haber fumado alguna vez y tener niveles más bajos de actividad física. La mortalidad entre las personas con Esclerosis Múltiple sigue siendo mayor que la de la población general, pero faltan pruebas sobre la eficacia de controles más estrictos de los factores de riesgo vascular que puedan beneficiar a esta población.

 

En el siguiente articulo publicado de revision sistematica y meta analisis de estudios observacionales entre la asociacion de Esclerosis Multiple e incidencia de enfermedad coronaria.

 

Multiple Sclerosis and Related Disorders.  September 26,2021. 

Associations between multiple sclerosis and incidence of heart diseases: systematic review and meta-analysis of observational studies

Asociaciones entre la Esclerosis Múltiple y la incidencia de enfermedades cardíacas: revisión sistemática y metanálisis de estudios observacionales

Rapp Daniel, Michels Sebastian, Schöpe Jakob, Schwingshackl Lukas, Tumani Hayrettin, Senel Makbule

Resumen:

Antecedentes: los estudios observacionales han descrito asociaciones entre la esclerosis múltiple (EM) y las enfermedades cardíacas, pero los resultados fueron mixtos.

Métodos: Se realizaron búsquedas en Medline, Embase y Cochrane CENTRAL hasta el 5 de octubre de 2020 según un protocolo (número de registro PROSPERO CRD42020184493). Se incluyeron estudios longitudinales no aleatorios de exposición que compararon la incidencia de enfermedades cardíacas adquiridas entre personas con esclerosis múltiple (pwMS) y personas sin esclerosis múltiple. Usamos ROBINS-E y el enfoque GRADE para evaluar el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia, respectivamente. Los datos se combinaron mediante modelos de efectos aleatorios.

Resultados: De 5.156 estudios, nueve estudios cumplieron con los criterios de inclusión. La EM se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio (HR 1,6, IC del 95%: 1,2 a 2,0, I2 86%, n = 1,209,079) e insuficiencia cardíaca (HR 1,7, IC del 95%: 1,3 a 2,2, I2 49%, n = 489,814 ). Las asociaciones fueron más pronunciadas entre las mujeres y los jóvenes en los análisis de subgrupos. No se encontraron diferencias para la cardiopatía isquémica (CRI 1,0; IC del 95%: 0,8 a 1,4; I2 86%, n = 679378) y la bradicardia (CRI 1,5; IC del 95%: 0,4 a 5,0; I2 50%, n = 187,810). El riesgo de fibrilación auricular fue menor en pwMS (0,7; IC del 95%: 0,6 a 0,8; I2 0%, n = 354 070), pero el riesgo de sesgo fue alto y la certeza de la evidencia se calificó como muy baja. Un estudio encontró más casos de endocarditis infecciosa entre los pacientes con EM (HR 1,2, IC del 95%: 1,0 a 1,4, n = 83,712).

Conclusiones: Se debe considerar el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca en personas con esclerosis múltiple durante los exámenes de seguimiento.

 

• Infarto de miocardio (IM) e insuficiencia cardíaca (IC)

El metanálisis encontró un aumento del 57% y 68% en el riesgo de IM e IC entre las personas con EM, respectivamente . El riesgo de infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca aumentó en un 133% y un 124% en las mujeres con Esclerosis Multiple y en un 31% y un 52% en los hombres con Esclerosis Multiple. Además, hubo una tendencia a una frecuencia cardíaca más alta en los pacientes con Esclerosis Multiple más jóvenes. Dado que los grupos de edad difieren entre los estudios, los resultados de los análisis de subgrupos que consideran la edad son solo exploratorios.

• Enfermedad isquémica cardiaca (CI)

No encontraron una mayor incidencia de CI entre las personas con Esclerosis Multiple. A diferencia de MI e IC, no pudieron detectar diferencias entre sexos. HR fue 1,0 (IC del 95%: 0,8 a 1,4) y los estudios produjeron una heterogeneidad considerable.

• Arritmias cardiacas

La Fibrilacion auricular fue la única enfermedad cardíaca con menor riesgo en pacientes con Esclerosis Múltiple. El metanálisis arrojó una disminución del 44% en el riesgo de FA y los estudios incluidos mostraron poca heterogeneidad

• Comparación de nuestros resultados con los datos de mortalidad.

El metanálisis sugiere un mayor riesgo de algunas enfermedades cardíacas en pacientes con Esclerosis Múltiple. La razón de mortalidad estandarizada general fue 2.8, lo que significa que la mortalidad general en pacientes con Esclerosis Múltiple  fue 2.8 veces en comparación con la población general. La mortalidad debida a enfermedades cardiovasculares se incrementó en un 29% (SMR 1,29; IC del 95%: 1,20 a 1,38). Además, los autores encontraron una desventaja de supervivencia en las mujeres en comparación con los hombres con Esclerosis Múltiple.

_

Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

VCard: https://qrco.de/bbp0EZ

 

 

Mejor pronostico en Esclerosis Multiple se relaciona con diagnostico y tratamiento temprano, siempre¡¡

El tratamiento de la esclerosis múltiple ha cambiado en los últimos 20 años. El advenimiento de los fármacos modificadores de la enfermedad a mediados de la década de 1990 anunció un período de rápido progreso en la comprensión y el tratamiento de la esclerosis múltiple. Con el apoyo de la resonancia magnética es posible el diagnóstico precoz, lo que permite iniciar el tratamiento en el momento del primer ataque clínico.

Esto se ha traducido en un menor tiempo de inicio de tratamientos, tratamientos mas efectivos y un impacto en la discapacidad a largo plazo. 

Algunos estudios de historia natural recientes informaron una tendencia al aumento del tiempo hasta los hitos de la discapacidad. El tiempo medio desde el inicio hasta que se requiere un bastón ha aumentado de 15 a 20 años en estudios publicados entre 1989 y 2000 (Weinshenker BG, ,et al. Brain. 1989 , Confavreux C,et al. N Engl J Med. 2000) a alrededor de 30 años en informes posteriores publicados entre 2004 y 2008 (Pittock SJ ,et al. Neurology. 2004, Tremlett H, et al. Neurology. 2006). Un estudio de 2012 mostró un aumento significativo en la edad de los pacientes al momento del registro en cada estrato de discapacidad leve a moderada en 20 países que contribuyen al registro MSBase (Kister I, et al;MSBase Investigators. J Neurol Sci. 2012).

Cohortes mas recientes  refieren como tiempo para requerir bastón : cohorte MS-EPIC de San Francisco (Cree B, et al. Ann Neurol 2016): 4,7%  y la cohorte CIS de Barcelona, ​​(Tintore M et al. Mult Scler 2020).

A la par con este desarrollo , los criterios diagnósticos se han perfeccionado desde la descripción inicial de Charcot de la Esclerosis Múltiple, con cambios significativos en los criterios de diagnóstico especialmente en la ultima década. Este enfoque reciente de los criterios de diagnóstico de la Esclerosis Múltiple han permitido incrementar el diagnostico temprano, permitiendo un  tratamiento inicial  de los pacientes apropiados en la era de la terapia modificadora de la enfermedad.

El termino Síndrome clínicamente aislado (CIS) generalmente describe un primer episodio clínico que sugiere Esclerosis Múltiple.

El CIS se define como un evento clínico único que indica una interrupción temporal de la función nerviosa. (Miller DH et al. Lancet Neurol 2012). Se ha demostrado que el 80% de los pacientes con CIS se convierten en Esclerosis Múltiple y el 20% de los pacientes con CIS no progresan a Esclerosis Múltiple después de 20 años de seguimiento (Fisniku LK et al. Brain 2008). Otros estudios han demostrado que entre el 50% y el 80% de los pacientes con CIS, las imágenes por resonancia magnética (IRM) detectan lesiones cerebrales similares a las observadas en la Esclerosis Múltiple. La presencia de lesiones T2 es un indicador muy fuerte de tener una recaída que conduzca a un diagnóstico de Esclerosis Múltiple a lo largo de los años. Después del primer ataque de CIS, existe un alto riesgo de otro evento neurológico que lleve al diagnóstico de Esclerosis Múltiple en varios años.

En el siguiente articulo los autores presentan datos sobre pacientes diagnosticados con Síndrome Clínico Aislado entre 1994 y 2020. Estos datos abarcan 5 iteraciones principales de los criterios de diagnóstico de la Esclerosis Múltiple, lo que permite a los autores evaluar el impacto de los criterios de diagnóstico en las decisiones de tratamiento y el resultado final de los pacientes diagnosticados con CIS. Es importante destacar que, dado que la definición de CIS cambió durante el período de estudio, los autores utilizaron la iteración de 2017 de los criterios de McDonald durante todo el período de estudio para evaluar los resultados de la discapacidad.

 

Neurology. 14 de septiembre de 2021; 10.1212 / WNL.0000000000012726. doi: 10.1212 / WNL.0000000000012726.

Effect of Changes in MS Diagnostic Criteria Over 25 Years on Time to Treatment and Prognosis in Patients With Clinically Isolated Syndrome

Efecto de los cambios en los criterios diagnósticos de la EM durante 25 años sobre el tiempo de tratamiento y el pronóstico en pacientes con síndrome clínicamente aislado

 

Mar Tintore, Alvaro Cobo-Calvo, Pere Carbonell, Georgina Arrambide, Susana Otero-Romero, Jordi Río, Carmen Tur, Manuel Comabella, Carlos Nos, María Jesús Arévalo, Luciana Midaglia, Ingrid Galán, Angela Vidal-Jordana, Joaquin Castilló, Breogán Rodríguez-Acevedo, Ana Zabalza, Annalaura Salerno, Cristina Auger, Jaume Sastre-Garriga, Àlex Rovira, Xavier Montalban

 

Resumen

Objetivos: Explorar si el tiempo hasta el diagnóstico, el tiempo hasta el inicio del tratamiento y la edad para alcanzar los hitos de discapacidad ha cambiado en pacientes con síndrome clínicamente aislado (CIS) según diferentes períodos de criterios diagnósticos de esclerosis múltiple (EM).

Métodos: Estudio retrospectivo basado en datos recogidos prospectivamente de la cohorte Barcelona-CIS entre 1994 y 2020. Se clasificó a los pacientes en cinco periodos según diferentes criterios de EM, y se evaluó el tiempo hasta el diagnóstico de EM y el inicio del tratamiento. La edad a la que los pacientes con EM alcanzaron una EDSS ≥3,0 se evaluó mediante un análisis de regresión de Cox según los períodos de los criterios de diagnóstico. Finalmente, para eliminar el fenómeno clásico de "Will Rogers" por el cual el uso de diferentes criterios de EM a lo largo del tiempo podría dar lugar a cambios en el pronóstico, se aplicaron los criterios de McDonald de 2017 y la edad en EDSS ≥ 3,0 también se evaluó mediante regresión de Cox.

Resultados: Se incluyeron 1174 pacientes. La mediana del tiempo desde el diagnóstico de CIS hasta la EM, y desde el CIS hasta el inicio del tratamiento, mostró una reducción del 77% y del 82% desde los períodos de criterios de diagnóstico de Poser hasta McDonald 2017, respectivamente. Los pacientes de una determinada edad diagnosticados en períodos de criterios de diagnóstico más recientes tenían un riesgo menor de alcanzar EDSS ≥ 3.0 que los pacientes de la misma edad diagnosticados en períodos de diagnóstico anteriores (categoría de referencia período Poser): índice de riesgo ajustado (HRa) 0.47 (95% de confianza intervalo 0,24-0,90) para McDonald 2001, aHR 0,25 (0,12-0,54) para McDonald 2005, aHR 0,30 (0,12-0,75) para McDonald 2010 y aHR 0,07 (0,01-0,45) para McDonald 2017. Los pacientes en tratamiento temprano mostraron un aHR de 0,53 (0,33-0,85) de alcanzar la edad en EDSS ≥ 3,0 en comparación con el tratamiento tardío. Los cambios en el pronóstico junto con el efecto del tratamiento temprano se mantuvieron después de excluir el posible sesgo derivado del uso de diferentes criterios de diagnóstico a lo largo del tiempo (el llamado fenómeno "Will Rogers"). 

CONCLUSIÓN: Se observó una disminución continua en el tiempo hasta el diagnóstico de la EM y el inicio del tratamiento a través de los períodos de criterios de diagnóstico. En general, los pacientes diagnosticados en períodos de criterios diagnósticos más recientes mostraron un menor riesgo de alcanzar la discapacidad. Es importante destacar que la mejora del pronóstico se mantiene después de descartar el fenómeno "Will Rogers", y el tratamiento temprano parece ser el factor contribuyente más probable.

 

Se generaron cinco períodos diferentes basados en diferentes criterios de diagnóstico de EM establecidos en el tiempo: 1994-2000 (período Poser), 2001-2004 (período McDonald 2001), 2005-2009 (período McDonald 2005), 2010-2016 (período McDonald 2010) y 2017-marzo 2020 (período McDonald 2017).

En general, 618 (52,6%) pacientes no recibieron ningún tratamiento, 264 (22,5%) recibieron tratamiento temprano y 292 (24,9%) recibieron tratamiento tardío. El tiempo medio (IQR) desde el CIS hasta el inicio del tratamiento fue de 5,9 (3,4-8,5) meses en el grupo de tratamiento temprano y 23,8 (10-44,5) meses en el grupo de tratamiento tardío.

En este estudio demostró que el tiempo medio desde el diagnóstico de CIS, los nuevos criterios diagnósticos redujeron con cada iteración,  el diagnostico de Esclerosis Múltiple y el inicio de tratamiento. Esta es una característica esperada de los cambios en los criterios de diagnóstico durante el período de estudio. Adicionalmente demuestra que los pacientes que recibieron tratamiento modificador de enfermedad (DMT) tenían menor probabilidad de acumular discapacidad de EDSS 3.0 o mayor, a una edad determinada, si se les diagnosticaba utilizando criterios posteriores de Esclerosis Múltiple. También mostró que  tenían casi la mitad de probabilidades de desarrollar discapacidad si eran tratados en el momento del CIS, en lugar de después del inicio de un segundo ataque. 

Estos datos sugieren que tanto el diagnóstico como el tratamiento precoz de la Esclerosis Múltiple tienen un efecto positivo sobre el resultado clínico.

Una limitación de este estudio consistió en que algo mas de más de la mitad de la cohorte no recibió ningún tratamiento durante el período de estudio, y los pacientes que sí recibieron tratamiento tendieron a tener marcadores de enfermedad de mayor agresividad. 

Excelente trabajo del grupo de Barcelona Centre d’Esclerosi Múltiple de Catalunya (Cemcat), brindando siempre información vital en Esclerosis Múltiple, y manteniéndose como uno de los mejores grupos científicos del mundo en el campo de la Esclerosis Múltiple.

____________________________________________________________________________

Coloquio Nocturno:

El  próximo Jueves 23 Septiembre 2021:  Diagnostico Temprano en Esclerosis Multiple

Se contara con un panel de neurologia y neuroradiologia.

La transmisión se realizara por neuronavasms: YouTube, Facebook live, Periscope, Twitch

Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

VCard: https://qrco.de/bbp0EZ

 

Factores pronósticos en las lesiones desmielinizantes tumefactas

Las lesiones desmielinizantes tumefactas (TDL) se definen radiológicamente como lesiones dominantes de la sustancia blanca de tipo pseudotumoral  o masa que superan los 2 cm de tamaño C.F. Lucchinetti, et al. Brain 2008.

La definición de "placas tumefactas" no es consistente en la literatura y puede referirse a varias combinaciones de lo siguiente: gran tamaño (> 2 cm), presencia de efecto de masa o edema y / o realce atípico patrones (anillo, heterogéneo, etc.). En un estudio retrospectivo Italiano de 440 pacientes con Esclerosis Múltiple (2005-2014),  Patriarca L. et al Neuroradiol J. 2016, analizaron  las características radiográficas de las lesiones que varían en tamaño de 0,5 a 2cm para establecer si las placas más pequeñas con características de resonancia magnética similares a las placas tumefactas presentaban diferente sintomatología, evolución de la enfermedad y pronóstico. El estudio observó que las placas < 2 cm presentaban el mismo efecto de masa, edema y realce del anillo que las placas > 2 cm. Al monitorear la evolución de las 24 placas tumefactas, no encontraron diferencias significativas en las características de resonancia magnética entre las placas < 2 cm y > 2 cm, excepto por la evolución de agujero negro: las placas < 2 cm se convirtieron en agujeros negros en 437.571 días mientras que aquellas > 2 cm en 299,5 días. Esto puede indicar una evolución más lenta en placas de < 2 cm.

Nuestro estudio demuestra que los criterios de tamaño no son adecuados y que las lesiones < 2 cm y > 2 cm tienen características de resonancia magnética y evolución de agujero negro similares.

Este estudio demostró que los TDL ≤ 20 mm de tamaño tienen imágenes y hallazgos clínicos y evolución similares a los> 20 mm, y que el límite de 20 mm para los TDL se basa en los casos que resultaron en biopsia, ya que es más probable que las lesiones más grandes sean biopsiadas, pero no define un subconjunto diferente de enfermedad.

Balloy G et al. J Neurol 2018, este estudio de seguimiento de una cohorte francesa, documento que el curso clínico de la Esclerosis Múltiple que se presenta con grandes lesiones focales similares a un tumor no difiere del de la Esclerosis Múltiple clásica remitente-recidivante.

Las presentaciones clínicas dependen de la ubicación y el tamaño de la lesión y, como resultado, son variables e incluyen cefalea, anomalías cognitivas, confusión mental, afasia, apraxia y / o convulsiones. Estas presentaciones clínicas y de imágenes atípicas pueden simular un tumor cerebral, un absceso cerebral u otros trastornos inflamatorios, y pueden requerir una biopsia cerebral para el diagnóstico. Histológicamente, la biopsia puede malinterpretarse como una neoplasia dada la naturaleza hipercelular de estas lesiones y la presencia frecuente de astrocitos reactivos atípicos (es decir, células de Creutzfeldt-Peters) y figuras mitóticas (Annesley-WilliamsD.et al. J Neuropathol Exp Neurol, 2000)

Se estima que la prevalencia de lesiones desmielinizantes tumefactivas es de 1-3 / 1000 casos de Esclerosis Múltiple  con una incidencia anual de 0,3 / 100.000. (Altintas A, et al.. Mult Scler. 2012,  C.F. Lucchinetti, et al. Brain 2008.

Esto podría ser una subestimación debido a la falta de disponibilidad de un registro global de Esclerosis Múltiple   y al subregistro de esta condición. Las lesiones desmielinizantes tumefactivas puede ocurrir a cualquier edad y las edades comprendidas entre los 20 y los 30 años se ven afectadas con mayor frecuencia. La patogenia de Las lesiones desmielinizantes tumefactivas sigue siendo desconocida, pero se han hecho algunas especulaciones. Estos incluyen la teoría autoinmune basada en la estrecha relación entre las Las lesiones desmielinizantes tumefactivas y la Esclerosis Múltiple, el uso de Fingolimod, el cese de Fingolimod y el uso de Natalizumab. 

 

Las TDL no solo plantean un desafío de diagnóstico clínico, lo que puede resultar en una biopsia para descartar malignidad, sino que aún se está del todo determinado la historia natural y los factores pronósticos. El siguiente estudio revisan en forma retrospectiva 21 casos de TDL sintomáticos comprobados histológicamente, que fueron biopsiados para descartar malignidad, y determinaron factores pronósticos.

 

J Neurol Sci. 15 de septiembre de 2021; doi: 10.1016 / j.jns.2021.117591

Prognostic factors in Tumefactive demyelinating lesions: A retrospective study

 

Factores pronósticos en las lesiones desmielinizantes tumefactas: un estudio retrospectivo

 

R Skipper Labrador, Hemant Varma 

 

Resumen: 

Introducción: Las lesiones desmielinizantes ocasionalmente se presentan como lesiones en forma de masa en las imágenes, lo que genera preocupación por la malignidad. El curso de la enfermedad de tales lesiones desmielinizantes tumefactivas (TDL) aún se está definiendo.

Métodos: Analizamos retrospectivamente 21 pacientes con síntomas neurológicos de nueva aparición y lesiones similares a masas en imágenes de resonancia magnética (IRM) del cerebro, lo que resultó en diagnósticos de desmielinización comprobados por biopsia. 18 pacientes tuvieron una mediana de seguimiento de 52 meses. Las características clínicas, radiológicas e histológicas se asociaron con el curso de la enfermedad.

Resultados: Se observó un curso agresivo de la enfermedad (ADC) en el 33% de los pacientes y se asoció con un tamaño de lesión inicial mayor ≥ 35 mm (p = 0,0007), efecto de masa (p = 0,01) y edema perilesional (p = 0,01), en resonancia magnética. La edad de 30 años o más, en el momento de la presentación (p = 0,05), así como la ausencia de una amigdalectomía previa (p = 0,0128) también se asociaron con un ADC.

Conclusiones: Identificamos varios factores, incluido el mayor tamaño inicial de la lesión, el efecto de masa y el edema perilesional en la RM, la presentación después de los 30 años y la ausencia de una amigdalectomía previa, que predicen un ADC en pacientes que presentan TDL. Estos predictores del curso de la enfermedad pueden ayudar a guiar el seguimiento del paciente y la estratificación para la intervención.

 

En esta cohorte, seis de 18 (33%) pacientes tuvieron un ADC durante una mediana de seguimiento de 52 meses, mientras que el resto siguió un no-ADC. Definieron ADC como pacientes con EDSS ≥ 4.

Usando esta definición de ADC, encontraron que el tamaño de la lesión, el efecto de masa y el edema perilesional en la resonancia magnética eran factores de mal pronóstico. Los casos de esta cohorte tenían un tamaño medio de lesión de 31 mm. Cinco de 21 pacientes (24%) tenían un tamaño de lesión inicial mayor ≥ 35 mm, y el ADC fue más probable en este subconjunto (p = 0,0007). Además, cinco de seis pacientes (83%) con un ADC tenían un tamaño de lesión inicial mayor de ≥ 35 mm.

Estos resultados muestran que el tamaño de la lesión ≥ 35 mm se asocia con un peor pronóstico a los 52 meses de seguimiento. Es plausible que una lesión más grande con efecto de masa y edema perilesional refleje una lesión inicial mayor.

También encontraron que la edad de 30 años o más en el momento de la presentación fue un factor de pronóstico desfavorable en las TDL (p = 0,05)

La relación de la amigdalectomía en el pronóstico TDL no se ha informado anteriormente, aunque recientemente se identificó una correlación entre la amigdalectomía previa y la predisposición a la Esclerosis Múltiple y enfermedades autoinmunes (Jakimovxki D et al. Mult Scler Relat Disord 2020, Jianguandg J et al. J Autoimmunity 2016). En esta cohorte, los pacientes con TDL sin antecedentes de amigdalectomía tenían más probabilidades de tener un ADC (p = 0,0128). Quedan por explorar las razones de esta correlación.

_____________

Coloquio Nocturno:P

El  próximo Miércoles 08 Septiembre 2021:  Calidad de vida en Enfermedad Desmielinizante: 

Se contara con un panel de 2 Neurólogas y en esta ocasión participarán 4 pacientes quienes harán parte del panel. 

Si quiere inscribirse como pacientes o cuidador, para hacer parte del panel,  favor enviar  email: neuronavasms@gmail.com 

La transmisión se realizara por neuronavasms: YouTube, Facebook live, Periscope, Twitch

Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

VCard: https://qrco.de/bbp0EZ