19 de septiembre de 2021

Mejor pronostico en Esclerosis Multiple se relaciona con diagnostico y tratamiento temprano, siempre¡¡

El tratamiento de la esclerosis múltiple ha cambiado en los últimos 20 años. El advenimiento de los fármacos modificadores de la enfermedad a mediados de la década de 1990 anunció un período de rápido progreso en la comprensión y el tratamiento de la esclerosis múltiple. Con el apoyo de la resonancia magnética es posible el diagnóstico precoz, lo que permite iniciar el tratamiento en el momento del primer ataque clínico.

Esto se ha traducido en un menor tiempo de inicio de tratamientos, tratamientos mas efectivos y un impacto en la discapacidad a largo plazo. 

Algunos estudios de historia natural recientes informaron una tendencia al aumento del tiempo hasta los hitos de la discapacidad. El tiempo medio desde el inicio hasta que se requiere un bastón ha aumentado de 15 a 20 años en estudios publicados entre 1989 y 2000 (Weinshenker BG, ,et al. Brain. 1989 Confavreux C,et al. N Engl J Med. 2000a alrededor de 30 años en informes posteriores publicados entre 2004 y 2008 (Pittock SJ ,et al. Neurology. 2004Tremlett H, et al. Neurology. 2006). Un estudio de 2012 mostró un aumento significativo en la edad de los pacientes al momento del registro en cada estrato de discapacidad leve a moderada en 20 países que contribuyen al registro MSBase (Kister I, et al;MSBase Investigators. J Neurol Sci. 2012).

Cohortes mas recientes  refieren como tiempo para requerir bastón : cohorte MS-EPIC de San Francisco (Cree B, et al. Ann Neurol 2016): 4,7%  y la cohorte CIS de Barcelona, ​​(Tintore M et al. Mult Scler 2020).

A la par con este desarrollo , los criterios diagnósticos se han perfeccionado desde la descripción inicial de Charcot de la Esclerosis Múltiple, con cambios significativos en los criterios de diagnóstico especialmente en la ultima década. Este enfoque reciente de los criterios de diagnóstico de la Esclerosis Múltiple han permitido incrementar el diagnostico tempranopermitiendo un  tratamiento inicial  de los pacientes apropiados en la era de la terapia modificadora de la enfermedad.

El termino Síndrome clínicamente aislado (CIS) generalmente describe un primer episodio clínico que sugiere Esclerosis Múltiple.

El CIS se define como un evento clínico único que indica una interrupción temporal de la función nerviosa. (Miller DH et al. Lancet Neurol 2012). Se ha demostrado que el 80% de los pacientes con CIS se convierten en Esclerosis Múltiple y el 20% de los pacientes con CIS no progresan a Esclerosis Múltiple después de 20 años de seguimiento (Fisniku LK et al. Brain 2008). Otros estudios han demostrado que entre el 50% y el 80% de los pacientes con CIS, las imágenes por resonancia magnética (IRM) detectan lesiones cerebrales similares a las observadas en la Esclerosis Múltiple. La presencia de lesiones T2 es un indicador muy fuerte de tener una recaída que conduzca a un diagnóstico de Esclerosis Múltiple a lo largo de los años. Después del primer ataque de CIS, existe un alto riesgo de otro evento neurológico que lleve al diagnóstico de Esclerosis Múltiple en varios años.

En el siguiente articulo los autores presentan datos sobre pacientes diagnosticados con Síndrome Clínico Aislado entre 1994 y 2020. Estos datos abarcan 5 iteraciones principales de los criterios de diagnóstico de la Esclerosis Múltiple, lo que permite a los autores evaluar el impacto de los criterios de diagnóstico en las decisiones de tratamiento y el resultado final de los pacientes diagnosticados con CIS. Es importante destacar que, dado que la definición de CIS cambió durante el período de estudio, los autores utilizaron la iteración de 2017 de los criterios de McDonald durante todo el período de estudio para evaluar los resultados de la discapacidad.

 

Neurology. 14 de septiembre de 2021; 10.1212 / WNL.0000000000012726. doi: 10.1212 / WNL.0000000000012726.

Effect of Changes in MS Diagnostic Criteria Over 25 Years on Time to Treatment and Prognosis in Patients With Clinically Isolated Syndrome

Efecto de los cambios en los criterios diagnósticos de la EM durante 25 años sobre el tiempo de tratamiento y el pronóstico en pacientes con síndrome clínicamente aislado

 

Mar Tintore, Alvaro Cobo-Calvo, Pere Carbonell, Georgina Arrambide, Susana Otero-Romero, Jordi Río, Carmen Tur, Manuel Comabella, Carlos Nos, María Jesús Arévalo, Luciana Midaglia, Ingrid Galán, Angela Vidal-Jordana, Joaquin Castilló, Breogán Rodríguez-Acevedo, Ana Zabalza, Annalaura Salerno, Cristina Auger, Jaume Sastre-Garriga, Àlex Rovira, Xavier Montalban

 

Resumen

Objetivos: Explorar si el tiempo hasta el diagnóstico, el tiempo hasta el inicio del tratamiento y la edad para alcanzar los hitos de discapacidad ha cambiado en pacientes con síndrome clínicamente aislado (CIS) según diferentes períodos de criterios diagnósticos de esclerosis múltiple (EM).

Métodos: Estudio retrospectivo basado en datos recogidos prospectivamente de la cohorte Barcelona-CIS entre 1994 y 2020. Se clasificó a los pacientes en cinco periodos según diferentes criterios de EM, y se evaluó el tiempo hasta el diagnóstico de EM y el inicio del tratamiento. La edad a la que los pacientes con EM alcanzaron una EDSS ≥3,0 se evaluó mediante un análisis de regresión de Cox según los períodos de los criterios de diagnóstico. Finalmente, para eliminar el fenómeno clásico de "Will Rogers" por el cual el uso de diferentes criterios de EM a lo largo del tiempo podría dar lugar a cambios en el pronóstico, se aplicaron los criterios de McDonald de 2017 y la edad en EDSS ≥ 3,0 también se evaluó mediante regresión de Cox.

Resultados: Se incluyeron 1174 pacientes. La mediana del tiempo desde el diagnóstico de CIS hasta la EM, y desde el CIS hasta el inicio del tratamiento, mostró una reducción del 77% y del 82% desde los períodos de criterios de diagnóstico de Poser hasta McDonald 2017, respectivamente. Los pacientes de una determinada edad diagnosticados en períodos de criterios de diagnóstico más recientes tenían un riesgo menor de alcanzar EDSS ≥ 3.0 que los pacientes de la misma edad diagnosticados en períodos de diagnóstico anteriores (categoría de referencia período Poser): índice de riesgo ajustado (HRa) 0.47 (95% de confianza intervalo 0,24-0,90) para McDonald 2001, aHR 0,25 (0,12-0,54) para McDonald 2005, aHR 0,30 (0,12-0,75) para McDonald 2010 y aHR 0,07 (0,01-0,45) para McDonald 2017. Los pacientes en tratamiento temprano mostraron un aHR de 0,53 (0,33-0,85) de alcanzar la edad en EDSS ≥ 3,0 en comparación con el tratamiento tardío. Los cambios en el pronóstico junto con el efecto del tratamiento temprano se mantuvieron después de excluir el posible sesgo derivado del uso de diferentes criterios de diagnóstico a lo largo del tiempo (el llamado fenómeno "Will Rogers"). 

CONCLUSIÓN: Se observó una disminución continua en el tiempo hasta el diagnóstico de la EM y el inicio del tratamiento a través de los períodos de criterios de diagnóstico. En general, los pacientes diagnosticados en períodos de criterios diagnósticos más recientes mostraron un menor riesgo de alcanzar la discapacidad. Es importante destacar que la mejora del pronóstico se mantiene después de descartar el fenómeno "Will Rogers", y el tratamiento temprano parece ser el factor contribuyente más probable.

 

Se generaron cinco períodos diferentes basados en diferentes criterios de diagnóstico de EM establecidos en el tiempo: 1994-2000 (período Poser), 2001-2004 (período McDonald 2001), 2005-2009 (período McDonald 2005), 2010-2016 (período McDonald 2010) y 2017-marzo 2020 (período McDonald 2017).

En general, 618 (52,6%) pacientes no recibieron ningún tratamiento, 264 (22,5%) recibieron tratamiento temprano y 292 (24,9%) recibieron tratamiento tardío. El tiempo medio (IQR) desde el CIS hasta el inicio del tratamiento fue de 5,9 (3,4-8,5) meses en el grupo de tratamiento temprano y 23,8 (10-44,5) meses en el grupo de tratamiento tardío.

En este estudio demostró que el tiempo medio desde el diagnóstico de CIS, los nuevos criterios diagnósticos redujeron con cada iteración,  el diagnostico de Esclerosis Múltiple y el inicio de tratamiento. Esta es una característica esperada de los cambios en los criterios de diagnóstico durante el período de estudio. Adicionalmente demuestra que los pacientes que recibieron tratamiento modificador de enfermedad (DMT) tenían menor probabilidad de acumular discapacidad de EDSS 3.0 o mayor, a una edad determinada, si se les diagnosticaba utilizando criterios posteriores de Esclerosis Múltiple. También mostró que  tenían casi la mitad de probabilidades de desarrollar discapacidad si eran tratados en el momento del CIS, en lugar de después del inicio de un segundo ataque. 

Estos datos sugieren que tanto el diagnóstico como el tratamiento precoz de la Esclerosis Múltiple tienen un efecto positivo sobre el resultado clínico.

Una limitación de este estudio consistió en que algo mas de más de la mitad de la cohorte no recibió ningún tratamiento durante el período de estudio, y los pacientes que sí recibieron tratamiento tendieron a tener marcadores de enfermedad de mayor agresividad. 

Excelente trabajo del grupo de Barcelona Centre d’Esclerosi Múltiple de Catalunya (Cemcat), brindando siempre información vital en Esclerosis Múltiple, y manteniéndose como uno de los mejores grupos científicos del mundo en el campo de la Esclerosis Múltiple.


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Coloquio Nocturno:

El  próximo Jueves 23 Septiembre 2021:  Diagnostico Temprano en Esclerosis Multiple

Se contara con un panel de neurologia y neuroradiologia.

La transmisión se realizara por neuronavasmsYouTubeFacebook live, PeriscopeTwitch



Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

 


5 de septiembre de 2021

Factores pronósticos en las lesiones desmielinizantes tumefactas

Las lesiones desmielinizantes tumefactas (TDL) se definen radiológicamente como lesiones dominantes de la sustancia blanca de tipo pseudotumoral  o masa que superan los 2 cm de tamaño C.F. Lucchinetti, et al. Brain 2008.

La definición de "placas tumefactas" no es consistente en la literatura y puede referirse a varias combinaciones de lo siguiente: gran tamaño (> 2 cm), presencia de efecto de masa o edema y / o realce atípico patrones (anillo, heterogéneo, etc.). En un estudio retrospectivo Italiano de 440 pacientes con Esclerosis Múltiple (2005-2014),  Patriarca L. et al Neuroradiol J. 2016, analizaron  las características radiográficas de las lesiones que varían en tamaño de 0,5 a 2cm para establecer si las placas más pequeñas con características de resonancia magnética similares a las placas tumefactas presentaban diferente sintomatología, evolución de la enfermedad y pronóstico. El estudio observó que las placas < 2 cm presentaban el mismo efecto de masa, edema y realce del anillo que las placas > 2 cm. Al monitorear la evolución de las 24 placas tumefactas, no encontraron diferencias significativas en las características de resonancia magnética entre las placas < 2 cm y > 2 cm, excepto por la evolución de agujero negro: las placas < 2 cm se convirtieron en agujeros negros en 437.571 días mientras que aquellas > 2 cm en 299,5 días. Esto puede indicar una evolución más lenta en placas de < 2 cm.

Nuestro estudio demuestra que los criterios de tamaño no son adecuados y que las lesiones < 2 cm y > 2 cm tienen características de resonancia magnética y evolución de agujero negro similares.

Este estudio demostró que los TDL ≤ 20 mm de tamaño tienen imágenes y hallazgos clínicos y evolución similares a los> 20 mm, y que el límite de 20 mm para los TDL se basa en los casos que resultaron en biopsia, ya que es más probable que las lesiones más grandes sean biopsiadas, pero no define un subconjunto diferente de enfermedad.

Balloy G et al. J Neurol 2018, este estudio de seguimiento de una cohorte francesa, documento que el curso clínico de la Esclerosis Múltiple que se presenta con grandes lesiones focales similares a un tumor no difiere del de la Esclerosis Múltiple clásica remitente-recidivante.

Las presentaciones clínicas dependen de la ubicación y el tamaño de la lesión y, como resultado, son variables e incluyen cefalea, anomalías cognitivas, confusión mental, afasia, apraxia y / o convulsiones. Estas presentaciones clínicas y de imágenes atípicas pueden simular un tumor cerebral, un absceso cerebral u otros trastornos inflamatorios, y pueden requerir una biopsia cerebral para el diagnóstico. Histológicamente, la biopsia puede malinterpretarse como una neoplasia dada la naturaleza hipercelular de estas lesiones y la presencia frecuente de astrocitos reactivos atípicos (es decir, células de Creutzfeldt-Peters) y figuras mitóticas (Annesley-WilliamsD.et al. J Neuropathol Exp Neurol2000)

Se estima que la prevalencia de lesiones desmielinizantes tumefactivas es de 1-3 / 1000 casos de Esclerosis Múltiple  con una incidencia anual de 0,3 / 100.000. (Altintas A, et al.. Mult Scler. 2012 C.F. Lucchinetti, et al. Brain 2008.

Esto podría ser una subestimación debido a la falta de disponibilidad de un registro global de Esclerosis Múltiple   y al subregistro de esta condición. Las lesiones desmielinizantes tumefactivas puede ocurrir a cualquier edad y las edades comprendidas entre los 20 y los 30 años se ven afectadas con mayor frecuencia. La patogenia de Las lesiones desmielinizantes tumefactivas sigue siendo desconocida, pero se han hecho algunas especulaciones. Estos incluyen la teoría autoinmune basada en la estrecha relación entre las Las lesiones desmielinizantes tumefactivas y la Esclerosis Múltiple, el uso de Fingolimod, el cese de Fingolimod y el uso de Natalizumab. 

 

Las TDL no solo plantean un desafío de diagnóstico clínico, lo que puede resultar en una biopsia para descartar malignidad, sino que aún se está del todo determinado la historia natural y los factores pronósticos. El siguiente estudio revisan en forma retrospectiva 21 casos de TDL sintomáticos comprobados histológicamente, que fueron biopsiados para descartar malignidad, y determinaron factores pronósticos.

 

J Neurol Sci. 15 de septiembre de 2021; doi: 10.1016 / j.jns.2021.117591

Prognostic factors in Tumefactive demyelinating lesions: A retrospective study

 

Factores pronósticos en las lesiones desmielinizantes tumefactas: un estudio retrospectivo

 

R Skipper Labrador, Hemant Varma 

 

Resumen

Introducción: Las lesiones desmielinizantes ocasionalmente se presentan como lesiones en forma de masa en las imágenes, lo que genera preocupación por la malignidad. El curso de la enfermedad de tales lesiones desmielinizantes tumefactivas (TDL) aún se está definiendo.

Métodos: Analizamos retrospectivamente 21 pacientes con síntomas neurológicos de nueva aparición y lesiones similares a masas en imágenes de resonancia magnética (IRM) del cerebro, lo que resultó en diagnósticos de desmielinización comprobados por biopsia. 18 pacientes tuvieron una mediana de seguimiento de 52 meses. Las características clínicas, radiológicas e histológicas se asociaron con el curso de la enfermedad.

Resultados: Se observó un curso agresivo de la enfermedad (ADC) en el 33% de los pacientes y se asoció con un tamaño de lesión inicial mayor ≥ 35 mm (p = 0,0007), efecto de masa (p = 0,01) y edema perilesional (p = 0,01), en resonancia magnética. La edad de 30 años o más, en el momento de la presentación (p = 0,05), así como la ausencia de una amigdalectomía previa (p = 0,0128) también se asociaron con un ADC.

Conclusiones: Identificamos varios factores, incluido el mayor tamaño inicial de la lesión, el efecto de masa y el edema perilesional en la RM, la presentación después de los 30 años y la ausencia de una amigdalectomía previa, que predicen un ADC en pacientes que presentan TDL. Estos predictores del curso de la enfermedad pueden ayudar a guiar el seguimiento del paciente y la estratificación para la intervención.

 

En esta cohorte, seis de 18 (33%) pacientes tuvieron un ADC durante una mediana de seguimiento de 52 meses, mientras que el resto siguió un no-ADC. Definieron ADC como pacientes con EDSS ≥ 4.

Usando esta definición de ADC, encontraron que el tamaño de la lesión, el efecto de masa y el edema perilesional en la resonancia magnética eran factores de mal pronóstico. Los casos de esta cohorte tenían un tamaño medio de lesión de 31 mm. Cinco de 21 pacientes (24%) tenían un tamaño de lesión inicial mayor ≥ 35 mm, y el ADC fue más probable en este subconjunto (p = 0,0007). Además, cinco de seis pacientes (83%) con un ADC tenían un tamaño de lesión inicial mayor de ≥ 35 mm.

Estos resultados muestran que el tamaño de la lesión ≥ 35 mm se asocia con un peor pronóstico a los 52 meses de seguimiento. Es plausible que una lesión más grande con efecto de masa y edema perilesional refleje una lesión inicial mayor.

También encontraron que la edad de 30 años o más en el momento de la presentación fue un factor de pronóstico desfavorable en las TDL (p = 0,05)

La relación de la amigdalectomía en el pronóstico TDL no se ha informado anteriormente, aunque recientemente se identificó una correlación entre la amigdalectomía previa y la predisposición a la Esclerosis Múltiple y enfermedades autoinmunes (Jakimovxki D et al. Mult Scler Relat Disord 2020Jianguandg J et al. J Autoimmunity 2016). En esta cohorte, los pacientes con TDL sin antecedentes de amigdalectomía tenían más probabilidades de tener un ADC (p = 0,0128). Quedan por explorar las razones de esta correlación.

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Coloquio Nocturno:P

El  próximo Miércoles 08 Septiembre 2021:  Calidad de vida en Enfermedad Desmielinizante: 

Se contara con un panel de 2 Neurólogas y en esta ocasión participarán 4 pacientes quienes harán parte del panel. 

Si quiere inscribirse como pacientes o cuidador, para hacer parte del panel,  favor enviar  email: neuronavasms@gmail.com 


La transmisión se realizara por neuronavasmsYouTubeFacebook live, PeriscopeTwitch



Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

 


29 de agosto de 2021

Tomografía de Coherencia Óptica y Progresión de discapacidad en Esclerosis Múltiple

La tomografía de coherencia óptica (OCT) ha surgido como una técnica de obtención de imágenes de alta resolución, reproducible, asequible y bien tolerada que permite una cuantificación precisa de capas axonales y neuronales  dentro de la retina (Saidha S et al. Ann Neurol 2015).

La tomografía de coherencia óptica consiste en la técnica de imagen de alta resolución que permite la estimación cuantitativa del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar (pRNFL). Además, la OCT moderna de dominio espectral de alta definición genera imágenes de alta resolución, a partir de las cuales las capas retinianas individuales también se pueden cuantificar de manera objetiva y precisa. Estos incluyen la RNFL macular (mRNFL), la capa de células ganglionares (GCL), la capa nuclear interna (INL) y la capa nuclear externa (ONL). La RNFL es la capa más interna de la retina y comprende axones. Estos axones, que se derivan de las neuronas de las células ganglionares ubicadas en el GCL debajo de la CFNR , se fusionan en los discos ópticos para formar los nervios ópticos y posteriormente salen a través de la lámina cribrosa para mielinizarse.

La OCT utiliza luz del espectro cercano infrarrojo  para generar imágenes transversales o tridimensionales de la retina, dentro de las cuales las capas de tejido no mielinizadas proporcionan una ventana a la neurodegeneración e inflamación global del SNC . Desde las descripciones iniciales de la reducción del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar (RNFL) en pacientes con Esclerosis Múltiple por  Parisi Vet al. Investigative Ophthalmology & Visual Science1999, utilizando plataformas de OCT de dominio de tiempo, la evolución de OCT de dominio de tiempo (TD-OCT y de dominio espectral-OCT (SD-OCT) ha permitido la aplicación de técnicas de segmentación que permiten la cuantificación de capas retinianas dentro de la mácula. 

Siendo la neuritis óptica (ON) la manifestación  inicial de la Esclerosis Múltiple en aproximadamente el 25% de los pacientes, y con episodios que pueden ocurrir  durante todo el curso de la enfermedad en aproximadamente el 50% de los pacientes, la neuropatía óptica oculta es prácticamente omnipresente como parte del proceso de la enfermedad de la Esclerosis Múltiple, y hasta el 99% de los pacientes tienen placas desmielinizantes en sus nervios ópticos en la autopsia, independientemente de tener antecedentes de ON o no (Toussaint D, et al  J Clin Neuroophthalmol. 1983Green A et a. Brain 2010,  Kale Nifuler. Eye Brain 2016

Además de la patología de la retina interna (RNFL y GCL), la patología de la retina más profunda (INL y ONL) también se presenta en la Esclerosis Múltiple. De acuerdo con los hallazgos electrorretinográficos y post mortem, la segmentación de OCT demuestra anomalías cuantitativas de INL y ONL en la Esclerosis Múltiple, en lugar de degeneración transináptica retrógrada mediada por el nervio óptico, (Seigo M et al. J Neurol 2012 , Saidha S et al. Mult Scler 2011), este concepto tiene relevancia, dado que la la hipótesis predominante que subyace a los cambios retinianos internos en la Esclerosis Múltiple es que la transección axonal inflamatoria y / o la desmielinización crónica, entre otros mecanismos involucrados en la reducción o pérdida del soporte trófico axonal, dan como resultado la degeneración retrógrada de las fibras constituyentes de los nervios ópticos. Dado que estas fibras se derivan de la RNFL y, a su vez, de la GCL, la neuropatía óptica culmina en la atrofia de la RNFL y la GCL (Talman LS et al Ann Neurol 2010).

 

A medida que la tecnología OCT ha avanzado con una reproducibilidad mejorada, y se ha acumulado evidencia que respalda los cambios en las estructuras de la retina como biomarcadores de diferentes aspectos del proceso de la enfermedad de la Esclerosis Múltiple, el uso en el seguimiento de los pacientes con enfermedad desmielinizante es cada vez mas utilizada.

Recientemente Lambe J et al. Neurology 2021, realizo un seguimiento cercano a 10 años de  OCT de dominio espectral retiniano (SD-OCT) junto con escala de discapacidad expandida (EDSS) en 132 personas con esclerosis múltiple. El resultado demuestro que el grosor basal de la retina GCIPL (célula ganglionar + capa plexiforme interna), medido por SD-OCT, se asocio de forma independiente con el empeoramiento de la EDSS en una mediana de 10 años después en los pacientes con Esclerosis Múltiple. La relación entre el grosor de GCIPL inicial y el empeoramiento de EDSS a largo plazo fue más fuerte entre los pacientes con una duración más corta de la enfermedad y aquellos con poca discapacidad acumulativa al inicio del estudio. 

El siguiente estudio explora las diferencias en términos de métricas de OCT entre una cohorte relativamente grande de Esclerosis Múltiple recaída remisión (EMRR) y Esclerosis Múltiple Progresiva (EMP) e investiga si una única evaluación de OCT que incluye la segmentación automatizada de la capa intrarretiniana puede ayudar a predecir el riesgo de mayor discapacidad en el seguimiento a corto-medio plazo tanto en pacientes con EMRR como en pacientes con EMP.

 

J Neuroophthalmol. 1 de septiembre de 2021

DOI: 10.1097/WNO.0000000000001165

 

Relationship Between Retinal Layer Thickness and Disability Worsening in Relapsing-Remitting and Progressive Multiple Sclerosis 

Relación entre el grosor de la capa retiniana y el empeoramiento de la discapacidad en la esclerosis múltiple progresiva y remitente recurrente 

Maria Cellerino, Luca Priano, Nicolò Bruschi, Giacomo Boffa, Maria Petracca, Giovanni Novi, Caterina Lapucci, Elvira Sbragia, Antonio Uccelli, Matilde Inglese

 

Resumen

Antecedentes: faltan datos sobre el valor predictivo de las medidas derivadas de la tomografía de coherencia óptica (OCT), especialmente en la esclerosis múltiple progresiva (EMP). En consecuencia, nuestro objetivo fue investigar si una sola evaluación de OCT puede predecir un riesgo de discapacidad tanto en la EM remitente-recurrente (EMRR) y EMP.

Métodos: Ciento un pacientes con EMRR y 79 pacientes con EMP se sometieron a OCT de dominio espectral, incluida la segmentación de la capa intrarretiniana. Todos los pacientes tenían al menos 1 medición de la escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS) durante el seguimiento posterior (FU). Las diferencias en términos de métricas de OCT y su asociación con la discapacidad de FU se evaluaron mediante análisis de covarianza y modelos de regresión lineal, respectivamente.

Resultados: La mediana de la UF fue de 2 años (rango 1-5,5 años). La capa de fibra nerviosa retiniana peripapilar basal (pRNFL) y la capa plexiforme interna de células ganglionares (GCIPL) eran más delgadas en EMP en comparación con EMRR (P = 0,02 y P = 0,003, respectivamente). En la población con EMRR, los modelos multivariables mostraron que el GCIPL se correlacionó significativamente con la discapacidad de FU (aumento de 0.04 en la EDSS por cada disminución de 1 μm en el GCIPL inicial, intervalo de confianza del 95%: 0.006-0.08; P = 0.02). El GCIPL basal fue más delgado en pacientes con EMRR con FU-EDSS > 4 en comparación con aquellos con FU-EDSS ≤ 4, y los individuos en el tercil de GCIPL basal más alto tenían una puntuación FU-EDSS significativamente más baja que aquellos en el tercil medio y más bajo ( P = 0.01 y P = 0.001, respectivamente). Estos hallazgos no se confirmaron en análisis restringidos a pacientes con EMP.

Conclusiones: Entre las métricas derivadas de OCT, el grosor de GCIPL tuvo la asociación más fuerte con la discapacidad a corto-mediano plazo en pacientes con EMRR. El valor predictivo de las métricas OCT a largo plazo deberá investigarse más a fondo, especialmente en EMP.

 

Los resultados adicionales:

  • La pRNFL como GCIPL eran significativamente diferentes entre EMRR y EMP; sin embargo, después de ajustar por edad, la diferencia siguió siendo significativa solo para el GCIPL; la importancia desapareció cuando la duración de la enfermedad, la EDSS y el tratamiento se incluyeron como covariables. Aunque los datos con respecto a las medidas derivadas de la mácula en pacientes con EMP son limitados, ESTOS  hallazgos parecen confirmar los de un estudio anterior Saidha S et al. Mult Scler 2011, donde se observaron valores más bajos de GCIPL y RNFL en Esclerosis Múltiple secundaria progresiva en comparación con EMRR, pero después de corregir por duración de la enfermedad, esto solo fue significativo con respecto al GCIPL.
  • Con respecto a la asociación entre las métricas de OCT y la discapacidad, observaron que, entre las métricas derivadas de OCT, el grosor de GCIPL tuvo la asociación más fuerte con las puntuaciones de la EDSS en el seguimiento a corto y medio plazo; sin embargo, dicha asociación fue estadísticamente significativa en EMRR pero no en pacientes con EMP.
  • Un hallazgo importante de este estudio (incluidas todas las capas de la retina) es que el grosor de GCIPL se asoció con una discapacidad posterior (FU-EDSS hasta 5 años) incluso teniendo en cuenta la EDSS basal, mientras que el pRNFL no fue.

 

En conjunto, los hallazgos de los autores apuntan a GCIPL como la medida de OCT que captura mejor la degeneración neuroaxonal en la Esclerosis Múltiple, especialmente en pacientes con un curso de enfermedad recidivante. 

Identifica la capacidad de GCIPL para predecir el riesgo de mayor discapacidad en el seguimiento a corto-mediano plazo, así como su mayor papel en EMRR que en EMP.


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Coloquio Nocturno:P

El  próximo Jueves 02 de Septiembre 2021:  Cefalea y EM/NMOSD : nuevos tratamientos de migraña, utilidad en pacientes con enfermedad desmielinizante?


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Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

 


 


 

22 de agosto de 2021

Compromiso cognitivo en Neuromielitis Óptica y volumen de hipocampo

El Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica  (NMOSD) es una astrocitopatía desmielinizante del sistema nervioso central. 

Siendo las manifestaciones clínicas con mayor afectación y presentación con cuadros de neuritis óptica y lesiones medulares , también se acompaña de síntomas neuropsiquiátricos como ansiedad, dolor, fatiga y depresión (Shi Z et al. J Neuroimmunol 2016).

Las lesiones corticales se han considerado como “señales de alerta” contra el diagnóstico de NMOSD. Sin embargo, las lesiones cerebrales que afectan a la corteza cerebral se encuentran en la práctica clínica, aunque muy raramente lesiones cerebrales, las anomalías en la difusión de la sustancia blanca (Liu Y et al. Neurology 2015), compromiso sustancia gris (Hyun J.W et al Eur J Neurol 2017 y la atrofia cerebral (Blanc F. et al. PLoS One 2012Kim W et al, J Clin Neurol 2016Sun H et al. Mult Scler Relat Disord 2019 )fueron identificadas en pacientes con NMO, y mostró relaciones variables con la disfunción cognitiva en NMO.

Se informó que los volúmenes del hipocampo eran menores en los pacientes con NMOSD en comparación con los controles sanos (LiuY et al, Neurology 2015).

Se ha descrito deterioro cognitivo en pacientes con NMO, con una prevalencia de aproximadamente 3-75%, y tiene un efecto perjudicial en muchos aspectos de la vida diaria (Eizaguirre MB et al. Mult Scler Relat Disord 2017Moghadasi A et al. Mult Scler Relat Disord 2017).

Además, alrededor de la mitad a dos tercios de los pacientes con NMOSD con lesiones cerebrales presentan deterioro cognitivo. Los procesos cognitivos como la memoria, la velocidad de procesamiento, la función ejecutiva, la atención y la fluidez verbal se ven predominantemente afectados (Vanotti S et al. Arq Neuropsiquiatri 2013Moore P et al J Neurol Sci 2016).

El anticuerpo acuaporina-4 (AQP4) puede estar involucrado en el proceso de daño cortical y leptomeníngeo. los lóbulos frontales son el área más susceptible, especialmente la corteza adyacente a la hoz cerebral.

La progresión silenciosa de la atrofia cerebral se ha documentado en pacientes con AQP4 + NMOSD, como se ha documentado en pacientes con Esclerosis Múltiple, incluso en los casos apareados clínicamente inactivos (Masuda H et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2021).

Otro estudio también mostró neurodegeneración subclínica según lo revelado por tomografía de coherencia óptica en pacientes con AQP4 + NMOSD. Por lo tanto, la neurodegeneración subclínica puede ocurrir no solo en la retina, sino también en el cerebro en pacientes con AQP4 + NMOSD (Pisa M et al. Mult Scler 2020).

La degeneración retrógrada subclínica podria ser la explicación de la atrofia cerebral apreciadas  en pacientes con AQP4 + NMOSD.


En el siguiente articulo, se describe un estudio con pacientes con NMOSD donde se documenta atrofia del hipocampo, asociada con compromiso de memoria verbal y visual. Sin embargo, la atrofia no explicó el deterioro del dominio atención, que era el déficit más común.

La atrofia del hipocampo fue preferentemente del lado izquierdo, de forma similar a los trastornos neurodegenerativos, sugiriendo que otras características, como alteraciones microestructurales o funcionales del cerebro, podrían contribuir al compromiso. 

 

Eur J Neurol. 2021 20 de agosto. DOI: 10.1111 / ene.15073.

Volume of hippocampal subfields and cognitive deficits in neuromyelitis optica spectrum disorders 

Volumen de subcampos del hipocampo y déficits cognitivos en el desorden  del espectro de la neuromielitis óptica

 

Laura Cacciaguerra, Paola Valsasina, Alessandro Meani, Gianna Riccitelli, Marta Radaelli, Maria A Rocca, Massimo Filippi

 

Resumen

Antecedentes: el canal de agua de la acuaporina-4 (AQP4) está involucrado en la plasticidad del hipocampo y es el objetivo de la autoinmunidad en el desorden del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD). Medimos los volúmenes de los subcampos del hipocampo y su asociación con el rendimiento cognitivo en pacientes con NMOSD seropositivos a AQP4.

Métodos: Los volúmenes del hipocampo global y regional se derivaron de 28 pacientes NMOSD seropositivos para AQP4 y 101 controles sanos (HC) de imágenes ponderadas en 3D-T1. También se calcularon los volúmenes cerebrales normalizados. En los pacientes se realizó una evaluación neuropsicológica, incluida la Batería Breve Repetible de Pruebas Neuropsicológicas. Basándonos en los datos de HC, estimamos las puntuaciones z medias de los volúmenes en todo el grupo de NMOSD y las comparamos de acuerdo con el estado de deterioro cognitivo global y selectivo de dominio.

Resultados: Se detectó deterioro cognitivo global en el 46,4% de los pacientes con NMOSD, siendo los dominios atención (60,7%) y ejecutivo (21,4%) los más afectados. Los pacientes con NMOSD tenían atrofia del hipocampo izquierdo a nivel global (p = 0,012) y regional (fimbria, Cornus Ammonis [CA] 3, capa molecular, circunvolución dentada [DG] y complejo subicular, valores de p que oscilan entre 0,033 y < 0,001). En el lado derecho, la fimbria y la cola del hipocampo estaban atróficas (p = 0,024 para ambos). Los pacientes con deterioro cognitivo mostraron atrofia en el CA3 y CA4 izquierdos (p = 0,025-0,028), mientras que los pacientes que presentaban deterioro de la memoria verbal y visual tenían atrofia significativa de CA3 y DG. Aquellos pacientes con deterioro atento o ejecutivo tenían volúmenes cerebrales e hipocampales conservados.

Conclusiones: Los pacientes con NMOSD mostraron atrofia hipocampal asociada con deterioro de la memoria verbal y visual. Tal daño no explicaba las alteraciones de la atención y la función ejecutiva, que eran los déficits cognitivos más comunes en esta población.


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Coloquio Nocturno:P

El  próximo Miércoles 25 de Agosto 2021: Tercera dosis de vacuna contra SARS-CoV-2 en pacientes con enfermedad desmielinizante 

Jueves 02 de Septiembre 2021:  Cefalea y EM/NMOSD : nuevos tratamientos 

La transmisión se realizara por neuronavasmsYouTubeFacebook live, PeriscopeTwitch



Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

 


 


 

15 de agosto de 2021

Anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en pacientes con esclerosis múltiple según el modo de acción de la vacuna?

Globalmente, los neurólogos encargados del manejo de pacientes con enfermedad desmielinizante nos urgen comprender el impacto de las terapias inmunosupresoras que, utilizamos a diario,  sobre la eficacia de las vacunas contra el SARS-CoV-2. 

Los pacientes con enfermedades desmielinizantes se han considerado clínicamente vulnerables a la infección por SARS-CoV-2 desde el inicio de la pandemia de COVID-19 y basados ​​en la población y los estudios basados ​​en registros sugieren que los pacientes con mayor edad, discapacidad, comorbilidades asociadas  y uso de ciertos DMT (antiCD20,corticoides) pueden experimentar mayores  tasas significativas de hospitalización, enfermedades graves y muerte. (Sormani MP. et al. ANN NEUROL 2021,Simpson-Yap S. et al. medRxiv 2021, Salter A . et al. JAMA Neurology  2021Money K et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2021)

Se ha demostrado que varias vacunas previenen enfermedades graves en la población general, aunque todos los ensayos clínicos hasta la fecha excluyeron a los pacientes que reciben inmunosupresión, que están en riesgo de respuesta disminuida a la vacuna. El grado al que se altera la respuesta inmune puede variar con el régimen inmunosupresor específico y la vacuna utilizada. Datos publicados en pacientes inmunosuprimidos, por ejemplo, indican respuestas humorales deterioradas a la vacunación antigripal y neumocócica, especialmente en aquellos que reciben tratamiento con rituximab. Bingham CO et al . Arthritis Rheum 2010van Assen S et al. Arthritis Rheum 2010Kim W et al. EAN 2013, Eisenberg R et al. J Clin Immunology 2012Nazi I et al. Blood 2013.

Sin embargo, los datos existentes derivados de la experiencia con otros tipos de vacunas pueden no traducirse en las nuevas vacunas implementadas para COVID-19, aunque persiste posiblemente esta relación con terapias antiCD20.Spiera R et al. ARD BJM 2021Achiron A et al . Ther Adv Neurol Disord 2021Gallo A et al. Neurol Sci 2021Guerrieri S et al.  J Neurol 2021Bigaut K et al. Rev Neurol 2021. Los datos arrojan que pacientes en terapias antiCD20, que tenían niveles incluso débiles de reconstitución de células B tuvieron tasas más altas de respuestas seropositivas a las vacunas, mientras que los pacientes con depleción de células B demostraron invariablemente una respuesta serológica negativa a la vacunación. Es importante destacar que la ausencia de una respuesta de anticuerpos detectable a las vacunas COVID-19 no implica la ausencia de una inmunidad con respecto a antes de la vacunación en esos pacientes. 

Si bien los esfuerzos actuales de vacunas se han centrado en la inducción de anticuerpos neutralizantes contra el SARS-CoV-2, la inmunidad de células T también puede brindar protección contra infecciones. Datos experimentales sugieren que las respuestas de las células T CD8 + en particular pueden tener un papel protector en presencia de títulos de anticuerpos decrecientes o subprotectores (McMahan K et al. Nature 2020).  Además, se ha reportado pacientes con agammaglobulinemia recuperados de infección de COVID-19 en ausencia de una respuesta serológica, lo que sugiere que las respuestas de las células T pueden ser suficientes para montar protección o ayudar a la recuperación de la enfermedad (Quinti I et al. J Allergy Clin Immunol 2020Soresina A et a. Pediatr Allergy Immunol 2020). Adicionalmente se ha demostrado que la vacunación basada en ARNm del SARS-CoV-2 en seres humanos, induce una respuesta persistente de células B del centro germinal, que permite la generación de una inmunidad humoral sólida. Turner J et al. Nature 2021

Un factor que cada día va cobrar importancia es si las diferentes plataformas de vacunas actuales o futuras contra el SARS-CoV-2, podrían tener diferencias en sus respuestas humorales o celulares que llevaran a determinar la individualización de las mismas dependiendo del tratamiento inmunosupresor que presente el paciente y con ello favorecer una respuesta mas robusta especifica. 

La respuesta inmune humoral a las vacunas de ARNm ha sido bien caracterizada, la respuesta inmune celular es menos conocida y se ha caracterizado por generar una respuesta de células T CD8 + relativamente débil, que puede ser importante para generar una fuerte inmunidad a largo plazo. Bettini E et al. Vaccines 2021.Los estudios iniciales informaron principalmente sobre células T CD4 + mediante vacunas de ARNm, pero un estudio reciente indicó respuestas sólidas de células T CD8 + así como respuestas de células T CD4 + tanto en individuos vacunados como en individuos recuperados y sin tratamiento previo con SARS-CoV-2 que fueron vacunados. Aún se están realizando estudios para determinar la longevidad de las respuestas de las células T de memoria inducidas por la vacuna de ARNm, que suelen ser excepcionalmente duraderas en otros entornos de vacunas Painter M et al. bioRxiv preprint 2021

En un articulo reciente en Apostildis S. et al.medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2021.06.23.21259389Examinaron el impacto de la terapia con anticuerpos monoclonales anti-CD20 (aCD20) en las respuestas a la vacunación con ARNm del SARS-CoV-2, reclutaron a 20 pacientes con esclerosis múltiple tratados con aCD20 (MS-aCD20) y compararon sus respuestas inmunes inducidas por la vacuna a 10 sujetos sanos de control  dentro del Sistema de Salud de la Universidad de Pennsylvania. Los resultados que publican (en red, pero todavía pendiente revisión de pares), la mayoría de los pacientes con Esclerosis Múltiple tratados con aCD20 (MS-aCD20) produjeron anticuerpos de unión a Spike detectables y un 50% produjeron anticuerpos de dominio de unión al receptor (RBD) detectables, los títulos de anticuerpos fueron más bajos y aminorados ​​en comparación con los sujetos de control sanos. Todos los pacientes tratados con MS-aCD20 desarrollaron respuestas de células T CD4 específicas de Spike, aunque estas respuestas fueron de menor magnitud en comparación con los controles sanos. Por el contrario, las respuestas de las células T CD8 fueron más sólidas en los pacientes con MS-aCD20, especialmente después de la segunda dosis de vacuna. Finalmente, la comparación de los subconjuntos de pacientes con MS-aCD20 que generaron y no generaron respuestas IgG anti-RBD reveló diferencias importantes en la coordinación de la respuesta inmune, con una reducción sustancial en las respuestas de cTfh (célula T ayudador folicular circulante) inducidas por la vacuna y aumentos recíprocos en las respuestas de células T CD8 en aquellos que no pudo generar anticuerpos anti-RBD. Por tanto, estos datos demuestran la inducción eficaz de la inmunidad de las células T en pacientes con MS-aCD20 después de la vacunación con ARNm del SARS-CoV-2 incluso en ausencia de inducción de anticuerpos. 

Tambien existe preocupación con respecto a los pacientes que reciben terapia moduladora de S1PR (Fingolimod, Siponimod, Ozanimod)  y la respuesta inmune a la vacuna contra el SARS-CoV-2. Estudios han sido publicados con resultados que lo sugieren. Achiron A et al . Ther Adv Neurol Disord 2021. El estudio observacional examinó datos de 125 pacientes con Esclerosis Múltiple y 47 sujetos sanos que recibieron la vacuna Pfizer-BioNTech en Israel. El grupo de Esclerosis Múltiple estaba compuesto por pacientes con recaídas-remitente(60,8%), secundaria progresiva (14,4%), primaria progresiva (19,2%) y RIS / CIS (5,6%). Se realizó un inmunoensayo ELISA anti-SARS-CoV-2 IgG 4-6 semanas después de la segunda dosis de vacuna. Los pacientes del grupo de fingolimod (n = 26) estaban actualmente en tratamiento durante el período de vacunación de acuerdo con la guía de vacunas actual. La mediana de edad fue de 44,9 años; El 46,2% eran mujeres; la duración media de la enfermedad fue de 15,7 años; y la puntuación media de la EDSS fue de 2,0. La proporción de pacientes con una respuesta protectora de anticuerpos IgG fue del 3,8%. En el momento de la vacunación, el 88,5% de los sujetos tratados con fingolimod tenían un recuento absoluto de linfocitos (ALC) < 1,0 x 109 / L; la mediana de ALC fue de 0,5. El ALC fue < 0,5 en 38,5%, el 50% tuvo ALC 0,5 a 1,0 y el 11,5% tuvo ALC > 1,0. No se detectó respuesta de anticuerpos en los tres pacientes con ALC > 1,0.

Otro estudio Bigaut K et al. Reveu Neurologique 2021, incluyó 28 pacientes con Esclerosis Múltiple en el grupo de la vacuna COVID-19 y 61 pacientes con Esclerosis Múltiple en el grupo COVID-19. El estudio mostró una respuesta humoral reducida después de la vacuna COVID-19 en pacientes con Esclerosis Múltiple tratados con mAb anti-CD20 o modulador S1PR en comparación con otros pacientes. 

En el siguiente articulo a pesar de un numero pequeño de muestra ,  aprecian los autores como pacientes con terapia moduladora de S1PR dependiendo de la vacuna (vector viral) mostraron diferencias con respecto a ARNm.

 

Mult Scler 2021 Aug 13;13524585211039128.

doi: 10.1177/13524585211039128.

SARS-CoV-2 antibodies in multiple sclerosis patients depending on the vaccine mode of action?

Paulus S Rommer Gabriel Bsteh Thomas Berger Uwe Klaus Zettl

 

El análisis interim de los pacientes tratados con moduladores de S1PR muestra que la seroconversión se produjo en el 100% (4/4) después de la infección por SARS-CoV-2, solo el 55,6% (10/18) después de la vacunación con ARNm y un notable 83% (5/6) después de recibir una vacuna de vector. Los títulos de anticuerpos después de la vacunación con el vector fueron más altos que después de la vacunación con ARNm, pero más bajos que después de la infección.

 

Surge la pregunta de si diferentes tecnologías de vacunas podrían tener diferentes efectos en la modulación de S1PR y es posible que las vacunas de vectores logren una mayor tasa de protección en pacientes seleccionados.


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Coloquio Nocturno:P

El  próximo miércoles   18 de Agosto 2021  a las 19:30 horas UTC-5, se realizara el coloquio nocturno, donde se discutirá  el tema Esclerosis múltiple y enfermedades autoinmunes

Miércoles 24 de Agosto 2021: Tercera dosis de vacuna contra SARS-CoV-2 en pacientes con enfermedad desmielinizante 

Jueves 02 de Septiembre 2021:  Cefalea y EM/NMOSD : nuevos tratamientos 

La transmisión se realizara por neuronavasmsYouTubeFacebook live, PeriscopeTwitch



Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante