11 de abril de 2021

Secuelas neurológicas y psiquiátricas en sobrevivientes al COVID-19

https://fit.thequint.com/mind-it/mental-health-in-a-covid-19-ward
Esta semana, los resultados de  un reciente estudio de cohorte retrospectivo, publicado en Lancet Psychiatry 2021, donde no informa que 1 de cada 3 pacientes posterior a  infección por SARS-CoV-2, persisten a 6 meses con comorbilidades psiquiátricas y neurológicas, especialmente entre los que estaban gravemente enfermos. 

Estos datos son preocupantes, dado que junto con la  pandemia y la morbilidad crónica  de muchos de los diagnósticos descritos en el estudio, es seguro que impacte los sistemas de atención social y de salud, los cuales ya de por si están casi o algunos, colapsados. 

Los investigadores documentaron que cerca de la mitad de los pacientes ingresados a cuidados intensivos (46%) presentaban una afección neurológica o psiquiátrica diagnosticada dentro de los seis meses (un primer diagnóstico para el 26%), y esta cifra se incremento a 62% en pacientes que habían presentado  delirio (encefalopatía) durante su enfermedad por COVID-19.

 

Previamente en este blog, se discutio de los factores de riesgo asociados a la infeccion por SARS-CoV-2 en pacientes con Esclerosis Múltiple en una cohorte Norteamericana JAMA Neurol 2021. Link. Como resumen, se observó una tasa de mortalidad general del 3,3% (IC del 95%, 2,5% -4,3%) entre los pacientes con Esclerosis Múltiple y COVID-19, de estos pacientes, el 79,6% fueron hospitalizados, el 53,7% requirió ingreso en la UCI y el 46,3% necesitó soporte del ventilador. El sexo masculino y ser negro se asociaron por sí solos con un 41% y un 47% más de probabilidades, respectivamente, de hospitalización sola, mientras que la edad avanzada, la obesidad y varias comorbilidades cardiovasculares se asociaron con un COVID-19 más grave.

No obstante, existen algunas preocupaciones de datos, que estudios adicionales han sugerido, donde parece razonable sospechar que los pacientes con Esclerosis Múltiple con deterioro motor significativo presenten un curso grave de COVID-19 y una mayor mortalidad Louapre C, JAMA Neurol. 2020. Es de destacar que un estudio presentado recientemente en un grupo de 844 pacientes con Esclerosis Múltiple con COVID-19 presunto o confirmado, mostró que la terapia anti-CD20 (rituximab u ocrelizumab) se asoció con un riesgo significativamente mayor de COVID-19 grave, así como el uso de metilprednisolona en el corto tiempo antes de COVID-19 (menos de 1 mes)  Sormani M, et al. Ann Neurol. 2021.

En este blog,  se ha discutido otros artículos como  el estado clínico a cuatro meses de una cohorte de pacientes post hospitalización por COVID-19,  JAMA 2021, link, documentando síntomas de  disnea de reciente aparición,  síntomas cognitivos y neurológicos que ocurrieron en el 16% al 23% de los encuestados telefónicos.

El stress que genera la pandemia ha sido implicado como posible origen de deterioro en pacientes con enfermedad desmielinizante tipo NMOSD: Tomczak A et al. Mult Scler Relat Disord 2020), incremento en recaidas por interrupcion de tratamiento Yin H et al. Front Neurol 2021. En NMOSD, la infección por SARS-CoV-2 no ha mostrado ser un factor de COVID grave: Zeidan S et al. J Neurol 2021,  Sahraian MA, et al.  Mult Scler Relat Disord 2020, con incremento en LATAM de hospitalizaciones de NMOSD vs Esclerosis Multiple. Alonso R et al. Mult Scler Relat Disord 2021.

 

Con otras etiologias  se ha documentando,  que presentar comorbilidad previa psiquiatrica y/o neurologica del tipo  demencia o enfermedad cerebrovascular,  Zifko U. et al. J Neurol Sci 2021, incrementa la morbi-mortalidad de la infección por SARS-CoV-2. 

 

A continuación del estudio de Lancet Psychiatry 2021


Lancet Psychiatry. 1 de abril de 2021; S2215-0366 (21) 00084-5.

doi: 10.1016 / S2215-0366 (21) 00084-5.


6-month neurological and psychiatric outcomes in 236 379 survivors of COVID-19: a retrospective cohort study using electronic health records 

Maxime Taquet, John R Geddes, Masud Husain, Sierra Luciano, Paul J Harrison

 

Resumen

 

Antecedentes: Se han informado secuelas neurológicas y psiquiátricas de COVID-19, pero se necesitan más datos para evaluar adecuadamente los efectos de COVID-19 en la salud cerebral. Nuestro objetivo era proporcionar estimaciones sólidas de las tasas de incidencia y los riesgos relativos de los diagnósticos neurológicos y psiquiátricos en pacientes en los 6 meses posteriores a un diagnóstico de COVID-19.

 

Métodos: Para este estudio de cohorte retrospectivo y el análisis del tiempo transcurrido hasta el evento, utilizamos datos obtenidos de la red de historias clínicas electrónicas TriNetX (con más de 81 millones de pacientes). Nuestra cohorte primaria estuvo compuesta por pacientes que tenían un diagnóstico de COVID-19; una cohorte de control emparejada incluyó pacientes diagnosticados con influenza, y la otra cohorte de control emparejada incluyó pacientes diagnosticados con cualquier infección del tracto respiratorio, incluida la influenza, en el mismo período. Los pacientes con un diagnóstico de COVID-19 o una prueba positiva para SARS-CoV-2 fueron excluidos de las cohortes de control. Todas las cohortes incluyeron pacientes mayores de 10 años que tuvieron un evento índice el 20 de enero de 2020 o después, y que aún estaban vivos el 13 de diciembre de 2020. Estimamos la incidencia de 14 resultados neurológicos y psiquiátricos en los 6 meses posteriores a un diagnóstico confirmado de COVID-19: hemorragia intracraneal; accidente cerebrovascular isquémico; parkinsonismo; Síndrome de Guillain-Barré; trastornos de nervios, raíces nerviosas y plexos; unión mioneural y enfermedad muscular; encefalitis; demencia; trastornos psicóticos, del estado de ánimo y de ansiedad (agrupados y separados); trastorno por uso de sustancias; e insomnio. Utilizando un modelo de Cox, comparamos las incidencias con las de las cohortes de pacientes con influenza u otras infecciones del tracto respiratorio emparejadas por puntajes de propensión. Investigamos cómo estas estimaciones se vieron afectadas por la gravedad de COVID-19, representada por la hospitalización, la admisión a la unidad de terapia intensiva (UIT) y la encefalopatía (delirio y trastornos relacionados). Evaluamos la solidez de las diferencias en los resultados entre cohortes repitiendo el análisis en diferentes escenarios. Para proporcionar una evaluación comparativa de la incidencia y el riesgo de secuelas neurológicas y psiquiátricas, comparamos nuestra cohorte primaria con cuatro cohortes de pacientes diagnosticados en el mismo período con eventos índice adicionales: infección de la piel, urolitiasis, fractura de un hueso largo y embolia pulmonar.

 

Hallazgos: Entre 236 379 pacientes diagnosticados con COVID-19, la incidencia estimada de un diagnóstico neurológico o psiquiátrico en los siguientes 6 meses fue 33,62% (95% CI 33,17-34,07), con 12,84% ( 12,36-13,33) recibiendo su primer diagnóstico de este tipo. Para los pacientes que habían sido admitidos en una UIT, la incidencia estimada de un diagnóstico fue del 46,42% (44,78-48,09) y para un primer diagnóstico fue del 25,79% (23, 50-28,25). Con respecto a los diagnósticos individuales de los resultados del estudio, toda la cohorte de COVID-19 tenía incidencias estimadas de 0,56% (0,50-0,63) para hemorragia intracraneal, 2,10% (1,97-2,23) para isquemia accidente cerebrovascular, 0,11% (0,08-0,14) para parkinsonismo, 0,67% (0,59-0,75) para demencia, 17,39% (17,04-17,74) para trastorno de ansiedad y 1,40% (1,30-1,51) por trastorno psicótico, entre otros. En el grupo con ingreso a la UIT, las incidencias estimadas fueron 2,66% (2,24-3,16) para hemorragia intracraneal, 6,92% (6,17-7,76) para accidente cerebrovascular isquémico, 0,26% (0,15-0,45) para parkinsonismo, 1,74% (1,31-2,30) para demencia, 19,15% (17,90-20,48) para trastorno de ansiedad y 2,77% (2,31-3,33) para el trastorno psicótico. La mayoría de las categorías de diagnóstico fueron más comunes en los pacientes que tenían COVID-19 que en los que tenían influenza (índice de riesgo [HR] 1,44, 95% CI 1,40-1,47, para cualquier diagnóstico; 1,78, 1,68-1,89, para cualquier primer diagnóstico) y aquellos que tenían otras infecciones del tracto respiratorio (1,16, 1,14-1,17, para cualquier diagnóstico; 1,32, 1,27-1,36, para cualquier primer diagnóstico). Al igual que con las incidencias, la frecuencia cardíaca fue mayor en los pacientes que tenían COVID-19 más grave (por ejemplo, los ingresados ​​en la UIT en comparación con los que no lo fueron: 1,58, 1,50-1,67, para cualquier diagnóstico; 2,45-3,35, para cualquier primer diagnóstico). Los resultados fueron robustos a varios análisis de sensibilidad y evaluación comparativa contra los cuatro eventos de salud índice adicionales.

 

Interpretación: Nuestro estudio proporciona evidencia de morbilidad neurológica y psiquiátrica sustancial en los 6 meses posteriores a la infección por COVID-19. Los riesgos fueron mayores, pero no se limitaron a, los pacientes que tenían COVID-19 grave. Esta información podría ayudar en la planificación del servicio y la identificación de las prioridades de investigación. Se necesitan diseños de estudios complementarios, incluidas cohortes prospectivas, para corroborar y explicar estos hallazgos.


Utilizando datos de la red de registros de salud electrónicos TriNetX, investigadores de la Universidad de Oxford, Reino Unido, analizaron una cohorte primaria compuesta por 236,379 pacientes que tenían un diagnóstico de COVID-19. Emparejaron la cohorte primaria con 2 cohortes de control que consistían en pacientes diagnosticados con influenza y pacientes diagnosticados con cualquier infección del tracto respiratorio, incluida la influenza, en el mismo período.

 

Los investigadores calcularon la incidencia de 14 resultados neurológicos y psiquiátricos en los 6 meses posteriores a un diagnóstico confirmado de COVID-19, incluidos trastornos psicóticos, del estado de ánimo y de ansiedad, demencia e insomnio. Utilizando un modelo de Cox, los investigadores compararon esas incidencias con las de las cohortes de pacientes con influenza u otras infecciones del tracto respiratorio emparejadas por puntajes de propensión. También investigaron cómo estas estimaciones se vieron afectadas por la gravedad de COVID-19.

 

Entre los pacientes diagnosticados de COVID-19, el 12,84% recibió su primer diagnóstico psiquiátrico o neurológico, Más específicamente, al 17,39% se les diagnosticó un trastorno de ansiedad, encontró el estudio.

 

Un tercio de los pacientes con COVID-19 grave diagnosticados con trastorno de estrés postraumático después de la recuperación.

 

Si bien la incidencia de demencia en toda la cohorte de COVID-19 fue modesta, el 2,66% de los pacientes mayores de 65 años y el 4,72% que tenían encefalopatía recibieron un primer diagnóstico de demencia dentro de los 6 meses de tener COVID-19. Siendo preocupante esta asociacion entre COVID-19 y enfermedad neurodegenerativa. 

 

Los pacientes diagnosticados con COVID-19 también tenían un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares como accidente cerebrovascular isquémico y hemorragia intracraneal. Mientras que el 0,3% de las personas que no habían requerido ingreso hospitalario tuvieron una hemorragia cerebral, esta se elevó al 2,7% entre las que habían estado en cuidados intensivos y en el 3,6% de las personas que habían tenido delirio. La incidencia de accidente cerebrovascular isquémico aumentó del 1,3% después de ningún ingreso hospitalario al 6,9% después de cuidados intensivos y al 9,4% después del delirio. La incidencia de trastornos psicóticos aumentó del 0,9% (sin ingreso) al 2,8% (cuidados intensivos) al 7% (delirio). Las pruebas sobre la asociación entre COVID-19 y el síndrome de Guillain-Barré y los síndromes parkinsonianos necesitan estudios de seguimiento más prolongados.

 

Los hallazgos resaltan la necesidad del seguimiento neurológico a los pacientes post egreso de unidades de cuidado intensivos   o que tuvieron encefalopatía durante su enfermedad por COVID-19.



El  próximo jueves 15 de Abril  2021  a las 19:30 horas UTC-5, se realiza el coloquio nocturno, donde se discutirá este articulo del blog sobre el tema Secuelas Neurológicas y Psiquiátricas post COVID-19 en pacientes con enfermedad Desmielinizante con la participación de especialistas en Psiquiatria y Neurologia, donde se abordara este tema de manera multidisciplinaria.

La transmisión se realizara por neuronavasms: YouTubeFacebook live, Periscope.



Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
PD: Puede detallar la pagina en su extensión completa en web, adicionalmente inscribirse para recibir la información por vía email: http://feeds.feedburner.com/Esclerosis-multiple-msblog. y oprimir el ítem: Get Esclerosis-Multiple-MSblog delivered by email


4 de abril de 2021

Cáncer y relación con Esclerosis Múltiple y DMT

La asociación existente  entre las enfermedades neoplásicas y las enfermedades autoinmunes cómo la Esclerosis Múltiple continua siendo ambigua  y se ha debatido durante varios años. Se ha sugerido que la respuesta inmune anormal observada en la esclerosis múltiple podría optimizar  la vigilancia contra la malignidad Toubi E et alOncol Rep 2007.

Sin embargo, la inflamación crónica también representa un factor de riesgo reconocido para el desarrollo del cáncer Greten F. et al. Immunity 2019La inmunoterapia para la Esclerosis Múltiple podría aumentar potencialmente el riesgo de cáncer entre los pacientes con Esclerosis Múltiple, como se muestra en las cohortes que se encuentran bajo tratamiento con quimioterapias. Buttmann M. et al. Neurology 2016Ragonese P. et al. BMC Neurology 2017, donde varios informes sugieren un aumento en el riesgo de cáncer entre los pacientes con Esclerosis Múltiple tratados con inmunosupresores como mitoxantrona, azatioprina y ciclofosfamida. Debido a su acción sobre el sistema inmunológico, y debido a la falta de datos disponibles a largo plazo, una advertencia especial del riesgo potencial de cáncer acompaña al uso de inmunosupresores como cladribina, fingolimod, natalizumab o alemtuzumab. En la mayoría de los estudios, no se han considerado factores como la dieta, el tabaquismo, la radiación solar y la terapia hormonal, todos los cuales influyen en el riesgo de cáncer. Para fingolimod, natalizumab, alemtuzumab, dimetilfumarato, teriflunomida, cladribina y ocrelizumab, los planes de gestión de riesgos descritos por las agencias reguladoras son obligatorios (FDA, EMA), lo que permite la detección temprana de algunas señales de alerta, en particular las de un mayor riesgo de cáncer.

 

Los estudios que evalúan la prevalencia e incidencia del cáncer en la Esclerosis Múltiple reflejan esta controversia, mostrando de manera inconsistente un riesgo similar en los estudios: Midgard R, et al. Acta Neurol Scand 1996Sumelahti ML, et al.Neuroepidemiology 2004, Nielsen NM, et al. Int J Cancer 2006Hongell K, et al. Mult Scler Relat Disord 2019, riesgo disminuido: Gaindh D et al. J Neurol Sci 2016Achiron A et al. Best Cancer ResTreat 2005Kingwell E. et al. Brain 2012Lebrun C. et al. Mult Scler 2008o mayor Møller H. et al. Acta Neurol Scand 1991Grytten N. et al. Mult Scler 2019Ge F. et al. Mult Scler Rel Disord 2021


Sin embargo, según estudios poblacionales, los cánceres con mayor incidencia en la población con Esclerosis Múltiple fueron los cánceres de cuello uterino, de mama y del sistema digestivo. Marrie RA et al. Mult Scler 2015.Krhut J et al. Act Neurol Scand 2014Recientemente dos estudios sugieren relación con dos tipos de cáncer, el primero un estudio que utilizó un análisis de randomización mendeliana indicó que la Esclerosis Múltiple es un factor de riesgo causal en el desarrollo de cáncer de pulmón. Ge F. et al. Mult Scler Rel Disord 2021. El segundo donde se incluyen 53.983 casos de Esclerosis Múltiple y 269.915 controles. Los análisis multivariables no mostraron diferencias en el riesgo de cáncer de mama (índice de riesgo combinado [HR] 0,92 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,78-1,09]) o el riesgo de cáncer colorrectal (HR combinado 0,83 [IC del 95%: 0,64-1,07]) entre las cohortes . Las tasas de mortalidad de mama y colorrectal no difirieron entre las cohortes. Las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de vejiga fueron mas altas entre la cohorte de Esclerosis Múltiple. Aunque la incidencia de cánceres de próstata, útero y SNC difirió entre la Esclerosis Múltiple y las cohortes emparejadas, las tasas de mortalidad no lo hicieron. Marrie RA et al. Neurology 2021

En la actualidad, no está claro si el perfil inmunológico de los pacientes con Esclerosis Múltiple puede estar relacionado con el aumento o la reducción de la frecuencia de algunos cánceres.


Los diferentes diseños de estudio, métodos de determinación de casos y períodos de estudio bien pueden explicar al menos parte de estos hallazgos contradictorios. La genética, así como los factores ambientales establecidos asociados a la Esclerosis Múltiple, como el tabaquismo, la obesidad, la actividad física y el nivel socioeconómico, también pueden modular el riesgo de cáncer en pacientes con Esclerosis Múltiple Lebrum C. et al. J Neurol 2011,Bahmanyar S. et al. Neurology 2009actuando como factores de confusión relevantes cuando no se tienen en cuenta, como se comento previamente. Además, la evolución continua de los agentes inmunomoduladores e inmunosupresores de la Esclerosis Múltiple posiblemente influya en la vigilancia inmunitaria y el desarrollo del cáncer en la Esclerosis Múltiple, mostrando en algunos estudios donde la incidencia de cáncer entre los pacientes con esclerosis múltiple tratados después del advenimiento de las terapias inmunes mostró un aumento, en comparación con las generaciones anterioresGrytten N. et al. Mult Scler 2019


En el siguiente estudio, el objetivo fue analizar el riesgo de cáncer en una cohorte de pacientes con Esclerosis Múltiple tratados con azatioprina en un periodo cercano a 30 años y evaluar la influencia de otros tratamientos modificadores de enfermedad  sobre dicho riesgo.


Neurol Sci 2021 Mar 31. doi: 10.1007/s10072-021-05216-z

Cancer risk for multiple sclerosis patients treated with azathioprine and disease-modifying therapies: an Italian observational study

Riesgo de cáncer para pacientes con esclerosis múltiple tratados con azatioprina y terapias que modifican la enfermedad: un estudio observacional italiano

 

Loredana La Mantia, Maria Donata Benedetti, Milena Sant, Alessia d'Arma, Sonia Di Tella, Roberto Lillini, Laura Mendozzi, Antonio Marangi, Marco Turatti, Domenico Caputo, Marco Rovaris 

 

Resumen:

Antecedentes: el riesgo de malignidad asociado con las terapias secuenciales de modificación de la enfermedad (DMT) para pacientes con esclerosis múltiple (EM) es incierto. El objetivo de este estudio fue analizar el riesgo de cáncer en pacientes con EM tratados con azatioprina (AZA) y la influencia de los DMT secuenciales en el riesgo.

Método: Reclutamos retrospectivamente una cohorte de pacientes con EM tratados con AZA seguidos en dos centros italianos desde 1987 hasta 2019. La proporción entre los cánceres observados y esperados en la población general italiana se calculó como proporción de incidencia estandarizada (SIR). Las asociaciones entre AZA y DMT y el cáncer se estimaron mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox.

Resultados: Identificamos 500 pacientes con EM tratados con AZA, seguidos durante una mediana de tiempo de 9,7 (0,1-45,7) años: el 61,8% de ellos fueron tratados con DMT. Encontramos 22 casos de cáncer (4,4%). La SIR fue 1,14 (IC 95% 0,98-1,29), no aumentó significativamente en comparación con la población general. Sin embargo, el riesgo fue significativamente mayor en los quintiles de edad 32-45, SIR 1,21 (IC del 95%: 1,21-1,42) y 46-51, SIR 1,11 (IC del 95%: 1,11-1,32) que en los casos de mayor edad. La edad al inicio del tratamiento con AZA fue la única covariable significativamente relacionada con la incidencia de cáncer (HR = 1.049, IC del 95%: 1.007-1.093). La exposición a otros DMT no modificó el riesgo.

Conclusión: El riesgo de malignidad en pacientes con EM después de AZA fue similar al de la población general y no cambió con otros tratamientos secuenciales de DMT. El aumento del riesgo en edades más tempranas debe tenerse en cuenta en la evaluación del tratamiento.


Población de estudio

Los pacientes con un diagnóstico de Esclerosis Múltiple según los criterios de McDonald's referidos a los centros clínicos de EsclerosisMúltiple participantes, con al menos una prescripción de AZA en el período 1987-2019, fueron identificados e incluidos de forma retrospectiva en el estudio.

Tratamiento

Además de AZA, el tratamiento objeto de estudio, definimos cuatro categorías de inmunoterapias según la actividad inmunobiológica: inmunosupresores, inmunomoduladores, secuestrantes de linfocitos y depletores.

Resultados

El resultado fue la aparición de cáncer durante el seguimiento, según lo registrado en la historia clínica por los neurólogos a cargo de los pacientes y, en caso necesario, confirmado por el contacto directo con los médicos implicados en el tratamiento del cáncer

 

Más del 64% de los casos eran mujeres. . En más del 63% de los casos, el fenotipo fue remitente-remisión al inicio de la AZA. La mediana de duración de la enfermedad fue de 20,8 años (rango 3 a 57) y la mediana del tiempo de seguimiento desde el inicio de la AZA fue de 9,7 años (rango 0,1 a 45,7). La mediana de edad en la última visita fue de 52 años (rango 23-83) y la última mediana de EDSS fue de 6,0 (rango 0-10), ≤ 5,5 en el 49% y ≥ 7,5 en el 18% de los casos.

Durante el seguimiento se diagnosticó cáncer en 22 casos (4,4%): 5 hombres (carcinoma de pulmón, colon-recto, tiroides, basocelular cutáneo y de mama) y 17 mujeres (cáncer de mama en 8 casos, cáncer de endometrio en 2 , cáncer de ovario, pulmón, tiroides, lengua, mieloma múltiple, melanoma, linfoma no Hodgkin, en un caso cada uno). Todos los pacientes respondieron al tratamiento con cirugía (16 pacientes), radioterapia (6) y / o quimioterapia (4), excepto una mujer de 60 años que falleció por metástasis de cáncer de mama. Otros tres casos fallecieron: un hombre de 66 años y una mujer de 49 por dificultad respiratoria, y una mujer de 58 años por un empeoramiento neurológico progresivo relacionado con la Esclerosis Múltiple.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en la duración del tratamiento con AZA (mediana 38 meses, rango 0.2-363), dosis acumulada (mediana 133.1 gramos, rango 0.4-1089), duración de la enfermedad, edad al inicio de AZA, edad en la última visita, tiempo de seguimiento - desde el inicio de la AZA, la puntuación de la EDSS al inicio del tratamiento y en el último seguimiento entre los casos con y sin cáncer.

En el último seguimiento, 91 de 500 casos (18,2%) estaban en tratamiento con AZA, mientras que 409 casos (81,8%) lo han interrumpido en algún momento del curso de la enfermedad, 89 de ellos por causa desconocida. El tratamiento de larga duración fue el principal motivo para suspender la AZA (33,4%), seguido de la falta de eficacia (26,6%) y los eventos adversos (26,9%); Los eventos adversos graves ocurrieron en el 1,9% de los casos.

No hubo diferencias en los tratamientos entre pacientes con y sin cáncer, aunque los primeros habían recibido con mayor frecuencia inmunomoduladores y agentes secuestrantes, y nadie fue tratado con agentes depletantes.

Discusión

En esta cohorte retrospectiva de 500 pacientes con Esclerosis Múltiple expuestos a AZA durante el curso de su enfermedad, encontraron un aumento del riesgo de cáncer del 14% en comparación con la población general que no fue estadísticamente significativo.

Encontraron que la incidencia de cáncer era significativamente mayor en el rango de edad de 32 a 51 años que en los casos de mayor edad, lo que sugiere una posible mayor susceptibilidad en los pacientes jóvenes.

Observaron que un número no significativamente mayor de pacientes con cáncer cambiaron más de dos DMT en comparación con aquellos sin cáncer, en concordancia con estudios previos que muestran un mayor riesgo de cáncer en pacientes con Esclerosis Múltiple que cambiaron más de dos o más de tres DMT, sin asociación con un agente específico.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los datos incompletos debido al diseño del estudio retrospectivo y la posible pérdida de seguimiento, aunque los pacientes incluidos fueron seguidos de forma prospectiva y se hizo todo lo posible por actualizar sus datos.


El  próximo jueves 08 de Abril  2021  a las 19:30 horas UTC-5, se realiza el coloquio nocturno, donde se discutirá este articulo del blog sobre el tema Cancer y su relación con Enfermedad Desmielinizante y DMT con la participación de especialistas en Oncologia y Neurologia, donde se abordara este tema de manera multidisciplinaria.

La transmisión se realizara por neuronavasms: YouTubeFacebook live, Periscope.



Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
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28 de marzo de 2021

Impacto de COVID-19 en la atención y el tratamiento de la Esclerosis Múltiple

La pandemia de COVID-19 ha tenido un impacto profundo en la salud pública, resultando en tasas de muerte excesivas globalmente. Sin embargo, no todas las personas se ven igualmente afectadas por el virus; las personas con hipertensión, diabetes, EPOC, enfermedades cardiovasculares y las enfermedades cerebrovasculares son factores de riesgo importantes para los pacientes con COVID-19 y pueden llegar a presentar entre 2,5 y 3,9 veces más probabilidades de infectarse (Wang B, et al. Aging. 2020) y la infección generalmente da como resultado peores resultados y una mayor tasa de mortalidad en personas de edad avanzada y en pacientes con comorbilidades como hipertensión, enfermedades cardiovasculares enfermedad, enfermedad respiratoria crónica, enfermedad renal crónica y diabetes (Shahid Z, et al. J Am Geriatr Soc. 2020).

Sin embargo, las personas con afecciones crónicas no solo se ven afectadas por la pandemia de COVID-19 de manera directa, sino también de manera indirecta. La pandemia de COVID-19 trastorna sociedades enteras, incluidos los sistemas de atención médica de rutina. La escala sin precedentes de esta pandemia representó un desafío significativo para la atención médica moderna, que requirió un cambio colectivo hacia la atención aguda para los pacientes con COVID-19 con presentación grave en los hospitales, así como la optimización del control de infecciones en la comunidad. Este esfuerzo integral para contener la pandemia y minimizar la morbilidad y mortalidad subsiguientes ha afectado tanto a la continuidad como a la calidad de la atención de los pacientes con enfermedades crónicas (WHO 2020).

Los recursos en todos los niveles se han alejado del manejo de enfermedades crónicas durante el brote de SARS-CoV-2 (entre ellas de pacientes con enfermedad desmielinizante) , y el cierre de muchos servicios se ha traducido en un acceso reducido, una disminución de las referencias y una reducción de las hospitalizaciones de pacientes con patología no COVID-19. Los servicios de salud se han visto parcial o totalmente interrumpidos en muchos países. En una encuesta entre 155 países 2020 (WHO 2020), mostró que  más de la mitad (53%) de los países encuestados han interrumpido parcial o totalmente los servicios de tratamiento de la hipertensión; 49% para el tratamiento de la diabetes y las complicaciones relacionadas con la diabetes; 42% para el tratamiento del cáncer y 31% para las emergencias cardiovasculares.

Los servicios de rehabilitación se han interrumpido en casi dos tercios (63%) de los países, a pesar de que la rehabilitación es clave para una recuperación saludable después de una enfermedad grave por COVID-19.

Diversos reportes sugieren que los pacientes con afecciones crónicas han pospuesto la búsqueda de atención médica, algunos de ellos por temor a infectarse con el coronavirus. Además, los pacientes tienen menos opciones de atención y apoyo basados ​​en la comunidad. Esto genera una seria preocupación sobre la huella de salud indirecta del COVID-19, especialmente en enfermedades crónicas con aumento de complicaciones y progresión acelerada debido al acceso retrasado y disminuido a la atención secundaria y a una interrupción en el seguimiento en el nivel de atención primaria.

En diciembre de 2020, el gasto en servicios de salud se redujo aproximadamente un 2,7% (tasas anuales ajustadas estacionalmente) y permaneció reprimido en enero de 2021. Al agregar el gasto en medicamentos recetados, el gasto total en salud se redujo en aproximadamente un 1,5% a partir de diciembre de 2020 en comparación al mismo tiempo en 2019. El PIB de EE. UU. cayó un 3,5% a fines de 2020, lo que significa que, aunque el gasto en salud se redujo, es probable que represente una mayor proporción de la economía que en años anteriores. (Cox C et al. Health Spending 2021)

La recesión del COVID-19 es la primera recesión durante la cual el gasto en salud ha disminuido¡¡

En recesiones anteriores, a excepción de la recesión de la década de 2000, el crecimiento del gasto en salud se desaceleró en el trimestre siguiente al primer trimestre de la recesión, en comparación con el mismo trimestre del año anterior. Después de la recesión de 2000, el crecimiento interanual del gasto en salud aumentó del 7% en el trimestre anterior al 9% en el cuarto trimestre en relación con el mismo trimestre del año anterior.

El crecimiento del gasto en salud se ha visto mermado en los trimestres posteriores al inicio de algunas recesiones. Sin embargo, la recesión de COVID-19 marca la primera de las últimas 5 recesiones que resulta en una disminución en el crecimiento del gasto en salud año tras año. El gasto en salud se redujo en un 18% en el segundo trimestre de 2020 y se mantuvo en un -2,1% en el cuarto trimestre de 2020 con respecto al año anterior. (Cox C et al. Health Spending 2021).


A continuación una encuesta internacional para recopilar información sobre el impacto de la pandemia COVID-19 en el acceso de los pacientes con Esclerosis Múltiple  a la atención y el tratamiento.


Mult Scler. 25 de marzo de 2021. doi: 10.1177 / 13524585211005339.

Emilio Portaccio, Mattia Fonderico, Bernhard Hemmer, Tobias Derfuss, Bruno Stankoff, Krzysztof Selmaj, Mar Tintorè, Maria Pia Amato

 

Resumen

 

Antecedentes: la propagación de la enfermedad por coronavirus 19 (COVID-19) plantea desafíos únicos en el tratamiento de las personas con esclerosis múltiple (PwMS).

Objetivos: Recopilar datos sobre el impacto de la emergencia COVID-19 en el acceso a la atención para PwMS y en las prácticas de tratamiento de la EM.

Métodos: entre marzo y julio de 2020, el Comité Europeo de Tratamiento e Investigación en Esclerosis Múltiple (ECTRIMS) promovió una encuesta en línea que cubría el acceso de los pacientes a la atención, el manejo de recaídas y visitas, la terapia modificadora de la enfermedad (DMT) y la experiencia con COVID-19.

Resultados: Trescientos sesenta neurólogos de 52 países (68% de Europa) completaron la encuesta. El 98% informó restricciones relacionadas con COVID-19. La telemedicina se adoptó para superar el acceso limitado a la atención y se activó recientemente (73%) o se implementó ampliamente (17%). El 70% informó cambios en el manejo de DMT. Los interferones y el glatiramero se consideraron seguros. El dimetilfumarato, la teriflunomida y el fingolimod se consideraron seguros, excepto para los pacientes que desarrollaban linfopenia. No se consideraron modificaciones para natalizumab en 64%, cladribina en 24%, anti-CD20 en 22% y alemtuzumab en 17%; El 18% (para alemtuzumab y cladribina) y el 43% (para anti-CD20) consideraron posponer el tratamiento.

Conclusión: La encuesta ECTRIMS destacó los desafíos para mantener los estándares de atención en la práctica clínica. Claramente, la telemedicina debe implementarse. La recopilación de datos sobre la seguridad del DMT seguirá siendo crucial para informar las decisiones de tratamiento.


Materiales y métodos

Entre marzo y julio de 2020, ECTRIMS solicitó la opinión de una encuesta en línea entre los miembros de su Consejo (un grupo de 78 personas que representan a los países miembros de la ECTRIMS) y especialistas en Esclerosis Múltiple en todo el mundo, a través de la difusión de la encuesta a través del sitio web de la ECTRIMS.

Resultados

La encuesta fue completada por 360 neurólogos (167 mujeres (46%), mediana de edad = 48 años, rango = 28-78 años) de 52 países. Los encuestados trabajaban predominantemente en centros especializados en EM (75%) y el 42% de los encuestados trabajaban en centros que seguían a más de 1000 pacientes. 

 

  • Acceso a la atención y la telemedicina: Casi todos los encuestados (98%) y sus prácticas estaban sujetos a restricciones relacionadas con el COVID-19 y el 88% afirmó que el acceso a la atención para los pacientes con Esclerosis Múltiple había cambiado debido a la emergencia del COVID-19. La telemedicina fue la principal estrategia adoptada para superar el acceso limitado a las visitas presenciales debido a las medidas de internamiento. La mayoría de los encuestados (92%) informaron usar la telemedicina principal o exclusivamente, ya sea como una expansión de sus prácticas anteriores o como un servicio de novo. Solo una minoría de los encuestados (8%) no usaba telemedicina en absoluto.

  • Manejo de recaídas: El 45% de los encuestados indicó que el tratamiento de las recaídas de la Esclerosis Múltiple había cambiado durante el primer pico de la pandemia: el 30% informó una reducción en la dosis y / o la duración de los ciclos de esteroides, el 36% consideró el tratamiento de la recaída solo para las recaídas graves, el 28% lo juzgó para ser más seguro administrar el tratamiento en el hogar para reducir las visitas a la clínica de los pacientes y el 6% informó estrategias mixtas.

  • Uso de DMT: Para el 70% de los encuestados, el tratamiento con DMT cambió debido a la emergencia de COVID-19. En pacientes sin tratamiento previo, la mayoría de los encuestados (62%) sugirió que el DMT debería iniciarse en base al juicio clínico, como en la práctica habitual, mientras que el 23% empezaría el DMT evitando los agentes que reducen los linfocitos (ocrelizumab , rituximab, alemtuzumab, cladribina, mitoxantrona o ciclofosfamida). Una minoría (8%) declaró que no se debe iniciar DMT y prefirió posponer todos los inicios del tratamiento . En cuanto a la posibilidad de cambiar de tratamiento en pacientes que ya están en tratamiento, el 15% prefirió evitar los cambios de DMT y, por tanto, posponer la decisión, el 19% cambiaría excluyendo los agentes linfodeplectores, el 15% prefirió los agentes inmunomoduladores frente a los inmunosupresores unos y el 47% cambiaron según el juicio clínico, independientemente del mecanismo de acción del fármaco (el 4% indicó "otras" estrategias).

En esta encuesta, la telemedicina se utilizó principalmente para visitas de seguimiento (75% de los encuestados). 


Las recomendaciones nacionales e internacionales, con respecto a las prácticas de tratamiento durante el COVID-19 y, más en general, la telemedicina, probablemente cambiarán a medida que la situación evolucione y los estudios observacionales y experimentales proporcionen más evidencia. En ausencia de una mejor orientación, los neurólogos deben sopesar, en el contexto de la situación local, el riesgo potencial derivado de COVID-19 en pacientes inmunosuprimidos y los riesgos derivados de no tratar o tratar la EM. 

Retrasar el tratamiento, disminuir la terapia o interrumpir la dosificación de DMT para esperar una vacuna puede resultar en un tratamiento inadecuado de la enfermedad



Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 
Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
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21 de marzo de 2021

Factores de riesgo en pacientes con Esclerosis Multiple y Covid-19. *Adicional: Long-Covid-19

En esta entrega inicialmente un articulo que examina los resultados y los factores de riesgo asociados con la gravedad clínica de COVID-19 en una cohorte de pacientes Norteamericanos con Esclerosis Múltiple y a continuación uno de los primeros artículos en evaluar de manera sistemática y completa los resultados médicos de los sobrevivientes al Covid-19 a 4 meses. 

Los pacientes con Esclerosis Múltiple  tienen en general cuatro veces más probabilidades de padecer  una infección grave en comparación con la población general, Montgomery S. et al. Eur. J. Neurol. 2013,  sobre todo cuando el paciente se encuentra en terapias modificadoras de la enfermedad (DMT), en particular en tratamientos inmunosupresores, demostrando  que tienen un mayor riesgo de infección y mortalidad relacionada que la población general. Persson R,  Mult Scler Relat Disord. 2020,  Celius EG. Acta Neurol Scand. 2017

Los medicamentos DMT tienen efectos inmunosupresores que podrían dificultar el desarrollo de una respuesta inmune efectiva a la infección. Luna  G,et al. JAMA Neurol 2020. Por otro lado, la inmunosupresión podría ofrecer protección al regular a la baja la hiperinflamación y la tormenta de citocinas asociadas con COVID-19. Mehta  P, et al.  The Lancet 2020.

Esta condición confiere potencialmente mayor probabilidad de complicaciones cuando el paciente contrae el SARS-CoV-2 . La mayor parte de la información sobre la asociación de las características de la EM y el uso de DMT con COVID-19 proviene de informes de casos y encuestas de series de casos. Novi G et al. Mult. Scler. Relat. Disord. 2020Sormani MP et al. Ann Neurol 2021Bowen J.D. Neurol. Neuroimmunol. Neuroinflammation. 2020

Debido a la pandemia por SARS-CoV-2, se generó la necesidad de recolectar información sobre los resultados clínicos y los factores de riesgo asociados con la morbilidad y la mortalidad en pacientes con esclerosis múltiple  e infecciones concomitantes de SARS-CoV-2, la preocupación de los pacientes sobre cómo los afecta el COVID-19 y, a su vez, cómo sus medicamentos para la Esclerosis Múltiple  podrían influir en los resultados del COVID-19, han llevado a nivel global en la recopilación de información para dar respuesta a estas interrogantes. 

El siguiente articulo examina los resultados y los factores de riesgo asociados con la gravedad clínica de COVID-19 en una cohorte de pacientes norteamericanos con Esclerosis Múltiple.

 

JAMA Neurol  2021 19 de marzo. Doi: 10.1001 / jamaneurol.2021.0688.

Outcomes and Risk Factors Associated With SARS-CoV-2 Infection in a North American Registry of Patients With Multiple Sclerosis

 

Amber Salter, Robert J Fox, Scott D Newsome, June Halper, David K ​​B Li, Pamela Kanellis, Kathleen Costello, Bruce Bebo, Kottil Rammohan, Gary R Cutter, Anne H Cross

 

Resumen

 

Importancia: La aparición de SARS-CoV-2 que causa COVID-19 generó la necesidad de recopilar información sobre los resultados clínicos y los factores de riesgo asociados con la morbilidad y la mortalidad en pacientes con esclerosis múltiple (EM) e infecciones concomitantes de SARS-CoV-2.

Objetivo: examinar los resultados y los factores de riesgo asociados con la gravedad clínica de COVID-19 en una cohorte grande y diversa de pacientes norteamericanos con EM.

Diseño, entorno y participantes: este análisis utilizó datos transversales no identificados sobre pacientes con Esclerosis Múltiple e infección por SARS-CoV-2 informados por profesionales de la salud en las prácticas académicas y comunitarias de Norteamérica entre el 1 de abril de 2020 y el 12 de diciembre de 2020, en el Registro de Infecciones COVID-19 en Esclerosis Múltiple.  Se pidió a los profesionales de la salud que informaran a los pacientes después de un mínimo de 7 días desde el inicio de los síntomas iniciales y después de que hubiera pasado el tiempo suficiente para observar el curso de la enfermedad COVID-19 hasta la resolución de la enfermedad aguda o la muerte. La recopilación de datos comenzó el 1 de abril de 2020 y está en curso.

Exposiciones: Infección por SARS-CoV-2 con resultado positivo de laboratorio o alta sospecha de COVID-19.

Principales resultados y medidas: Resultado clínico con 4 niveles de gravedad creciente: no hospitalizado, solo hospitalización, ingreso a la unidad de cuidados intensivos y / o asistencia respiratoria requerida y muerte.

Resultados: De 1626 pacientes, la mayoría tenía infección por SARS-CoV-2 positiva en laboratorio (1345 [82,7%]), eran mujeres (1202 [74,0%]) y tenían EM remitente-recidivante (1255 [80,4%]). Un total de 996 pacientes (61,5%) eran blancos no hispanos, 337 (20,8%) eran negros y 190 (11,7%) eran hispanos / latinos. La edad media (SD) fue de 47,7 (13,2) años y 797 (49,5%) tenían 1 o más comorbilidades. La tasa de mortalidad global fue del 3,3% (IC del 95%, 2,5% - 4,3%). La discapacidad ambulatoria y la edad avanzada se asociaron de forma independiente con un aumento de las probabilidades de todos los niveles de gravedad clínica en comparación con los no hospitalizados después de ajustar por otros factores de riesgo (no ambulatorios: solo hospitalización, razón de posibilidades [OR], 2,8 [IC 95%, 1,6-4,8] ; unidad de cuidados intensivos / soporte ventilatorio requerido, OR, 3,5 [IC del 95%, 1,6-7,8]; muerte, OR, 25,4 [IC del 95%, 9,3-69,1]; edad [cada 10 años]: solo hospitalización, OR, 1,3 [IC del 95%, 1,1-1,6]; unidad de cuidados intensivos / soporte ventilatorio requerido, OR, 1,3 [IC del 95%, 0,99-1,7]; muerte, OR, 1,8 [IC del 95%, 1,2-2,6]).

Conclusiones y relevancia: En este estudio transversal basado en registros, el aumento de la discapacidad se asoció de forma independiente con una peor gravedad clínica, incluida la muerte por COVID-19. Otros factores de riesgo de peores resultados incluyeron edad avanzada, raza negra, comorbilidades cardiovasculares y tratamiento reciente con corticosteroides. El conocimiento de estos factores de riesgo puede mejorar el tratamiento de los pacientes con Esclerosis Múltiple y COVID-19 al ayudar a los médicos a identificar a los pacientes que requieren una monitorización más intensa o un tratamiento con COVID-19.


Este estudio transversal basado en el registro abarcó datos no identificados sobre 1626 pacientes con EM (edad media [SD], 47,7 [13,2] años), de los cuales el 82,7% tenía un caso confirmado por laboratorio de SARS-CoV-2 (el virus que causar infección por COVID-19); 

casi la mitad de los pacientes (49,5%) tenían una o más comorbilidades (más frecuentes: hipertensión, 22,0%; obesidad mórbida, 11,0%; diabetes, 9,1%).

 

El 80% de los pacientes tenían Esclerosis Múltiple remitente-recurrente, 74,0% eran mujeres y el 61,5% eran blancos no hispanos.

 

Se observó una tasa de mortalidad general del 3,3% (IC del 95%, 2,5% -4,3%) entre los pacientes con Esclerosis Múltiple comórbida y COVID-19, y de estos pacientes, el 79,6% fueron hospitalizados, el 53,7% requirió ingreso en la UCI y el 46,3% necesitó soporte del ventilador. El sexo masculino y ser negro se asociaron por sí solos con un 41% y un 47% más de probabilidades, respectivamente, de hospitalización sola, mientras que la edad avanzada, la obesidad y varias comorbilidades cardiovasculares se asociaron con un COVID-19 más grave.

 

Las mayores probabilidades de resultados adversos por discapacidad ambulatoria y edad avanzada (cada 10 años) se hicieron eco en todos los niveles de gravedad de la enfermedad por encima de no hospitalizados:

 

Discapacidad ambulatoria:

  • Hubo un riesgo 2,8 (IC del 95%, 1,6-4,8) veces mayor de hospitalización solamente
  • Hubo 3,5 (IC del 95%, 1,6-7,8) veces mayor probabilidad de ingreso en la UCI / necesidad de asistencia respiratoria.
  • El riesgo de muerte fue 25,4 (IC del 95%, 9,3-69,1) veces mayor

Edad:

  • Hubo un 1,3 (IC del 95%, 1,1-1,6) veces mayor riesgo de hospitalización solamente
  • Hubo una probabilidad 1,3 (IC del 95%, 0,99-1,7) veces mayor de ingreso en la UCI / necesidad de asistencia respiratoria
  • El riesgo de muerte fue 1,8 (IC del 95%, 1,2-2,6) veces mayor

 

Cuando se desglosa por grupos de edad, el riesgo de mortalidad con la edad avanzada se vuelve aún más evidente: 35 a 44 años, 1,2% (IC del 95%, 0,4% -25,9%); 45 a 54 años, 2,1% (IC del 95%, 1,0% -4,0%); 55 a 64 años, 4,9% (IC del 95%, 2,8% - 7,8%); 65 a 74 años, 11,7% (IC del 95%, 7,0% -18,1%); y 75 años o más, 22,6% (IC 95%, 9,6% -41,1%). Por cada 10 años de aumento en la edad, se identificó un aumento del 30% en el riesgo tanto de hospitalización sola como de ingreso en la UCI y / o ventilación. 

Se registro un aumento del 76,5% en el riesgo de muerte por cada aumento de edad de 10 años.

  • Se encontró un mayor riesgo de hospitalización entre los pacientes que se encontraban con rituximab (4,5 veces) o ocrelizumab (1,63 veces). 
  • El uso de glucocorticoides también se asoció con mayores riesgos tanto de hospitalización (2.0 veces) como de muerte (4.0 veces) si ocurrió en los 2 meses previos al diagnóstico de COVID-19.

Los análisis revelaron tasas elevadas de síntomas de COVID-19 en los pacientes del estudio que informaron que la fiebre era su síntoma principal (n = 878; 55%):

  • Tos seca: 39,2%
  • Fatiga: 40,4%
  • Anosmia: 26%
  • Ageusia: 25,3%
  • Dolor: 25,6%
  • Dolor de cabeza: 25,7%

Se informaron síntomas neurológicos para el 8,9% de los pacientes que también informaron fiebre y en su mayoría abarcaron disfunción motora (44,4%) y disfunción cognitiva (25,7%). En general, los síntomas generalmente duraron de 7 a 13 (27,7%) o de 14 a 20 días (27,6%) entre los pacientes que informaron síntomas de COVID-19.

 

En este estudio no se pudo establecer una asociación clara del diagnóstico de Esclerosis Múltiple con el riesgo de desarrollar COVID-19. Sin embargo, con más de 1600 pacientes reportados con Esclerosis Múltiple  el Registro COViMS proporciona evidencia de que la discapacidad para la deambulación, la edad avanzada y la raza negra se asocian con un peor curso clínico de COVID-19 en una población con Esclerosis Múltiple de Norteamérica.