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Actualmente, hay más de 18 opciones distintas de terapia modificadora de la enfermedad (DMT) que cubren 10 mecanismos de acción actualmente aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento de formas recurrentes de esclerosis múltiple: links asociados: (MS National Multiple Sclerosis Society, European Multiple Sclerosis Platform MS treatments, MSAAA).
Dada la multitud de opciones de tratamiento disponibles y las directrices de consenso internacional recientes que ofrecen diferentes recomendaciones AAN (Rae-Grant A, et al. Neurology. 2018, ECTRIMS/EAN (Montalban X, et al. Mult Scler. 2018).
La elección de un DMT para pacientes recién diagnosticados con esclerosis múltiple es actualmente un tema de gran importancia. Históricamente, se utilizó un enfoque de aumento de DMT para esta población, pero la evidencia de inicio de terapia temprana de alta eficacia (HET) está emergiendo.
La creciente comprensión de la historia natural y la naturaleza heterogénea de la esclerosis múltiple, aunado de la descripción de fenómenos progresivos desde etapas tempranas de la enfermedad (PIRA en CIS: Tur C, et al. JAMA Neurol 2022), junto con la creciente y amplia evidencia que sugiere mejores resultados para los pacientes con el inicio temprano de DMT de alta eficacia, cuestiona la estrategia de escalada actual y exige un cambio en el manejo de la esclerosis múltiple.
- Considerar elegir un fármaco modificador de la enfermedad de mayor eficacia desde el principio, de acuerdo con la actividad de la enfermedad (ya sea clínicamente o en la resonancia magnética).
- Ofrecer un fármaco más eficaz a los pacientes que muestran evidencia de actividad de la enfermedad con su tratamiento actual.
- Cuando se interrumpe el tratamiento con un fármaco de alta eficacia, ya sea por ineficacia o por riesgo de efectos adversos, considerar iniciar otro fármaco de alta eficacia, teniendo en cuenta la actividad clínica y de resonancia magnética de la enfermedad antes y durante el tratamiento, la farmacocinética y la actividad biológica del fármaco anterior. , y la posibilidad de que se reanude la actividad de la enfermedad o incluso del síndrome de rebote (particularmente con natalizumab y moduladores de S1P).
- En el paciente estable (clínicamente y en la resonancia magnética) que no muestra problemas de seguridad o tolerabilidad, considere continuar el tratamiento con terapia modificadora de la enfermedad teniendo en cuenta las características del paciente y las comorbilidades, el perfil de seguridad del fármaco, la planificación familiar y las preferencias del paciente.
La selección clínica del tratamiento requiere comparaciones de eficacia y seguridad entre diferentes DMT. Aunque los ensayos controlados aleatorios (ECA) directos proporcionan la evidencia más confiable sobre las intervenciones terapéuticas y preventivas para la toma de decisiones en la práctica clínica, es difícil realizar un solo ECA para incluir todos los DMT, ya que puede ser costoso y llevar mucho tiempo, y, a veces, inapropiado por razones éticas, especialmente cuando los sujetos de control no reciben tratamiento. Por lo tanto, se han realizado comparaciones indirectas y metanálisis en red (NMA) para cerrar esta brecha de evidencia y ayudar a informar la toma de decisiones clínicas, a partir de la cual la evidencia La eficacia y la seguridad basadas en la eficacia y la seguridad de algunos DMT aprobados internacionalmente están bien descritas. Sin embargo, estos análisis están incompletos y requieren una actualización a lo largo del tiempo a medida que surge nueva evidencia. , las nuevas opciones de tratamiento ganan aprobación y las nuevas medidas de resultado ganan relevancia.
Estudios previos tipo (NMA, metaanálisis, revisiones sistematicas), han comparado la eficacia de los DMT en la esclerosis múltiple, con resultados consistentes que los anticuerpos monoclonales (ofatumumab, alemtuzumab, natalizumab y ocrelizumab), se encuentran entre las terapias más eficaces. (Giovannoni G. et al. Neurol Ther 2020, Li H. et al.J Neurol. 2020, Liu Z. et al. Autoimmun Rev. 2021, Śladowska K. et al. Neurol Sci. 2022, Chen C et al.m J Am Pharm Assoc 2023).
A continuación, una actualización de la eficacia relativa de las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) para la esclerosis múltiple recurrente (RMS), incluidas las terapias más nuevas (ozanimod, ponesimod, ublituximab) mediante metanálisis en red (NMA).
J Comp Eff Res. 2 de junio de 2023; e230016. doi: 10.57264/cer-2023-0016.
Comparative efficacy of therapies for relapsing multiple sclerosis: a systematic review and network meta-analysis
Eficacia comparativa de las terapias para la esclerosis múltiple recurrente: una revisión sistemática y un metanálisis en red
Imtiaz A Samjoo, Christopher Drudge, Sarah Walsh, Santosh Tiwari, Róisín Brennan, Ibolya Boer, Dieter A Häring, Luisa Klotz, Nicholas Adlard, Judit Banhazi
Abstract
Objetivo: Evaluar la eficacia relativa de las terapias modificadoras de la enfermedad (TME) para la esclerosis múltiple recurrente (EMR), incluidas las terapias más nuevas (ozanimod, ponesimod, ublituximab) mediante un metanálisis en red (NMA). Materiales y métodos: Se realizaron NMA bayesianos para la tasa de recaída anualizada (ARR) y el tiempo hasta la progresión de la discapacidad confirmada a los 3 y 6 meses (3mCDP y 6mCDP).
Resultados: para cada resultado, los tres tratamientos más eficaces en comparación con el placebo fueron las terapias con anticuerpos monoclonales (mAb): alemtuzumab, ofatumumab y ublituximab para ARR; alemtuzumab, ocrelizumab y ofatumumab para 3mCDP; y alemtuzumab, natalizumab y ocrelizumab u ofatumumab (según la definición de CDP utilizada para los ensayos incluidos de ofatumumab) para 6mCDP.
Conclusión: Los DMT más eficaces para RMS fueron las terapias con mAb. De las terapias más nuevas, solo ublituximab se clasificó entre los tres tratamientos más eficaces (para ARR)
Revisión sistemática de la literatura
Después de la selección y la evaluación del texto completo, se encontró que 728 registros que representaban 93 ECA coincidían con los criterios PICOS para el SLR
Resultados NMA
ARR
- La red ARR se basó en 39 ECA y conectó 19 tratamientos (incluido el placebo). Las terapias con mAb (es decir, alemtuzumab, natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab y ublituximab) fueron los tratamientos más eficaces en comparación con el placebo (razón de tasas [RR]: 0,28 a 0,34). Los tres tratamientos más eficaces frente a placebo para reducir la RRA fueron alemtuzumab, ofatumumab y ublituximab (RR: 0,28 a 0,31). El RR para ozanimod versus placebo fue 0,43 y para ponesimod versus placebo fue 0,47.
Tiempo hasta 3m CDP
- El tiempo hasta la red de 3mCDP se basó en 28 ECA (3 de los cuales se incluyeron a través de un metanálisis de HAS; y conectaron 18 tratamientos (incluido el placebo). Las terapias con mAb (es decir, alemtuzumab, natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab y ublituximab) y ponesimod fueron los tratamientos más eficaces en comparación con el placebo (hazard ratio [HR]: 0,39 a 0,59 para el análisis predefinido y 0,40 a 0,58 para el análisis alineado con EDSS) .
- Los tres tratamientos más eficaces en comparación con el placebo para retrasar la 3mCDP fueron consistentes entre los análisis predefinidos y alineados con EDSS, aunque el orden de clasificación cambió: ocrelizumab, alemtuzumab y ofatumumab (hazard ratio [HR]: 0,39 a 0,46)
Tiempo hasta 6mCDP
- El tiempo hasta la red de 6mCDP se basó en 25 ECA y conectó 16 tratamientos (incluido el placebo). Las terapias con mAb (es decir, alemtuzumab, natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab y ublituximab) y la cladribina fueron los tratamientos más eficaces en comparación con el placebo (hazard ratio [HR]: 0,41 a 0,54 para el análisis predefinido y 0,43 a 0,54 para el EDSS- análisis alineado). Los tres tratamientos más eficaces versus placebo para retrasar la 6mCDP variaron entre los análisis: alemtuzumab, natalizumab y ocrelizumab (HR: 0,41 a 0,46) utilizando la definición predefinida; y alemtuzumab, natalizumab y ofatumumab (HR: 0,43 a 0,48) usando la definición alineada con EDSS
Conclusión
Siguen surgiendo nuevas opciones de tratamiento para los pacientes con RMS; por lo tanto, existe la necesidad de difundir el conocimiento de la eficacia clínica de manera constante y rápida para ayudar a las personas a tomar decisiones de atención médica actualizadas y bien informadas. Aquí, utilizaron NMA para sintetizar el panorama de tratamiento actual para pacientes con RMS e incorporaron DMT introducidos recientemente para obtener una visión integral y contemporánea de la eficacia comparativa de los DMT.
- Las terapias con mAb fueron generalmente las DMT más eficaces para todos los resultados estudiados (ARR, 3mCDP y 6mCDP), y este resultado fue sólido para los análisis de sensibilidad.
- De las terapias de mAb incluidas, solo los mAbs que agotan las células inmunitarias alemtuzumab y ofatumumab se clasificaron entre los tres tratamientos más eficaces para reducir la ARR y retrasar el tiempo hasta 3mCDP y 6mCDP.
- Ninguna de las opciones de tratamiento más nuevas (es decir, ozanimod, ponesimod y ublituximab) se clasificó consistentemente entre los tres tratamientos más eficaces en comparación con el placebo para los resultados de ARR y CDP.
- Estos resultados de NMA indican que muchas terapias continúan ofreciendo beneficios sustanciales para los pacientes con RMS en términos de reducción de ARR y retraso de la CDP a pesar de la introducción de opciones de tratamiento más nuevas.
- Este estudio proporciona los datos comparativos de eficacia más recientes y puede ayudar a facilitar futuras comparaciones de tratamientos y análisis económicos de la salud para los responsables de la toma de decisiones de reembolso y ayudar a guiar la práctica clínica en el área de la enfermedad con evidencia comparativa limitada.
Es un trabajo interesante, pero hay que tener en cuenta que es financiado por la industria, no es demeritorio por ello pero los autores en la Divulgación de intereses financieros y en competencia declaran financiamiento del estudio por la industria farmacéutica. Independiente de ello, proporciona datos relevantes que pueden tenerse en cuenta.
Dr. Carlos Navas
Neurología Clínica Universitaria Colombia
Hospital San Jose Centro
Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
Inmunonutrición
VCard: https://qrco.de/bbp0EZ
