19 de septiembre de 2021

Mejor pronostico en Esclerosis Multiple se relaciona con diagnostico y tratamiento temprano, siempre¡¡

El tratamiento de la esclerosis múltiple ha cambiado en los últimos 20 años. El advenimiento de los fármacos modificadores de la enfermedad a mediados de la década de 1990 anunció un período de rápido progreso en la comprensión y el tratamiento de la esclerosis múltiple. Con el apoyo de la resonancia magnética es posible el diagnóstico precoz, lo que permite iniciar el tratamiento en el momento del primer ataque clínico.

Esto se ha traducido en un menor tiempo de inicio de tratamientos, tratamientos mas efectivos y un impacto en la discapacidad a largo plazo. 

Algunos estudios de historia natural recientes informaron una tendencia al aumento del tiempo hasta los hitos de la discapacidad. El tiempo medio desde el inicio hasta que se requiere un bastón ha aumentado de 15 a 20 años en estudios publicados entre 1989 y 2000 (Weinshenker BG, ,et al. Brain. 1989 Confavreux C,et al. N Engl J Med. 2000a alrededor de 30 años en informes posteriores publicados entre 2004 y 2008 (Pittock SJ ,et al. Neurology. 2004Tremlett H, et al. Neurology. 2006). Un estudio de 2012 mostró un aumento significativo en la edad de los pacientes al momento del registro en cada estrato de discapacidad leve a moderada en 20 países que contribuyen al registro MSBase (Kister I, et al;MSBase Investigators. J Neurol Sci. 2012).

Cohortes mas recientes  refieren como tiempo para requerir bastón : cohorte MS-EPIC de San Francisco (Cree B, et al. Ann Neurol 2016): 4,7%  y la cohorte CIS de Barcelona, ​​(Tintore M et al. Mult Scler 2020).

A la par con este desarrollo , los criterios diagnósticos se han perfeccionado desde la descripción inicial de Charcot de la Esclerosis Múltiple, con cambios significativos en los criterios de diagnóstico especialmente en la ultima década. Este enfoque reciente de los criterios de diagnóstico de la Esclerosis Múltiple han permitido incrementar el diagnostico tempranopermitiendo un  tratamiento inicial  de los pacientes apropiados en la era de la terapia modificadora de la enfermedad.

El termino Síndrome clínicamente aislado (CIS) generalmente describe un primer episodio clínico que sugiere Esclerosis Múltiple.

El CIS se define como un evento clínico único que indica una interrupción temporal de la función nerviosa. (Miller DH et al. Lancet Neurol 2012). Se ha demostrado que el 80% de los pacientes con CIS se convierten en Esclerosis Múltiple y el 20% de los pacientes con CIS no progresan a Esclerosis Múltiple después de 20 años de seguimiento (Fisniku LK et al. Brain 2008). Otros estudios han demostrado que entre el 50% y el 80% de los pacientes con CIS, las imágenes por resonancia magnética (IRM) detectan lesiones cerebrales similares a las observadas en la Esclerosis Múltiple. La presencia de lesiones T2 es un indicador muy fuerte de tener una recaída que conduzca a un diagnóstico de Esclerosis Múltiple a lo largo de los años. Después del primer ataque de CIS, existe un alto riesgo de otro evento neurológico que lleve al diagnóstico de Esclerosis Múltiple en varios años.

En el siguiente articulo los autores presentan datos sobre pacientes diagnosticados con Síndrome Clínico Aislado entre 1994 y 2020. Estos datos abarcan 5 iteraciones principales de los criterios de diagnóstico de la Esclerosis Múltiple, lo que permite a los autores evaluar el impacto de los criterios de diagnóstico en las decisiones de tratamiento y el resultado final de los pacientes diagnosticados con CIS. Es importante destacar que, dado que la definición de CIS cambió durante el período de estudio, los autores utilizaron la iteración de 2017 de los criterios de McDonald durante todo el período de estudio para evaluar los resultados de la discapacidad.

 

Neurology. 14 de septiembre de 2021; 10.1212 / WNL.0000000000012726. doi: 10.1212 / WNL.0000000000012726.

Effect of Changes in MS Diagnostic Criteria Over 25 Years on Time to Treatment and Prognosis in Patients With Clinically Isolated Syndrome

Efecto de los cambios en los criterios diagnósticos de la EM durante 25 años sobre el tiempo de tratamiento y el pronóstico en pacientes con síndrome clínicamente aislado

 

Mar Tintore, Alvaro Cobo-Calvo, Pere Carbonell, Georgina Arrambide, Susana Otero-Romero, Jordi Río, Carmen Tur, Manuel Comabella, Carlos Nos, María Jesús Arévalo, Luciana Midaglia, Ingrid Galán, Angela Vidal-Jordana, Joaquin Castilló, Breogán Rodríguez-Acevedo, Ana Zabalza, Annalaura Salerno, Cristina Auger, Jaume Sastre-Garriga, Àlex Rovira, Xavier Montalban

 

Resumen

Objetivos: Explorar si el tiempo hasta el diagnóstico, el tiempo hasta el inicio del tratamiento y la edad para alcanzar los hitos de discapacidad ha cambiado en pacientes con síndrome clínicamente aislado (CIS) según diferentes períodos de criterios diagnósticos de esclerosis múltiple (EM).

Métodos: Estudio retrospectivo basado en datos recogidos prospectivamente de la cohorte Barcelona-CIS entre 1994 y 2020. Se clasificó a los pacientes en cinco periodos según diferentes criterios de EM, y se evaluó el tiempo hasta el diagnóstico de EM y el inicio del tratamiento. La edad a la que los pacientes con EM alcanzaron una EDSS ≥3,0 se evaluó mediante un análisis de regresión de Cox según los períodos de los criterios de diagnóstico. Finalmente, para eliminar el fenómeno clásico de "Will Rogers" por el cual el uso de diferentes criterios de EM a lo largo del tiempo podría dar lugar a cambios en el pronóstico, se aplicaron los criterios de McDonald de 2017 y la edad en EDSS ≥ 3,0 también se evaluó mediante regresión de Cox.

Resultados: Se incluyeron 1174 pacientes. La mediana del tiempo desde el diagnóstico de CIS hasta la EM, y desde el CIS hasta el inicio del tratamiento, mostró una reducción del 77% y del 82% desde los períodos de criterios de diagnóstico de Poser hasta McDonald 2017, respectivamente. Los pacientes de una determinada edad diagnosticados en períodos de criterios de diagnóstico más recientes tenían un riesgo menor de alcanzar EDSS ≥ 3.0 que los pacientes de la misma edad diagnosticados en períodos de diagnóstico anteriores (categoría de referencia período Poser): índice de riesgo ajustado (HRa) 0.47 (95% de confianza intervalo 0,24-0,90) para McDonald 2001, aHR 0,25 (0,12-0,54) para McDonald 2005, aHR 0,30 (0,12-0,75) para McDonald 2010 y aHR 0,07 (0,01-0,45) para McDonald 2017. Los pacientes en tratamiento temprano mostraron un aHR de 0,53 (0,33-0,85) de alcanzar la edad en EDSS ≥ 3,0 en comparación con el tratamiento tardío. Los cambios en el pronóstico junto con el efecto del tratamiento temprano se mantuvieron después de excluir el posible sesgo derivado del uso de diferentes criterios de diagnóstico a lo largo del tiempo (el llamado fenómeno "Will Rogers"). 

CONCLUSIÓN: Se observó una disminución continua en el tiempo hasta el diagnóstico de la EM y el inicio del tratamiento a través de los períodos de criterios de diagnóstico. En general, los pacientes diagnosticados en períodos de criterios diagnósticos más recientes mostraron un menor riesgo de alcanzar la discapacidad. Es importante destacar que la mejora del pronóstico se mantiene después de descartar el fenómeno "Will Rogers", y el tratamiento temprano parece ser el factor contribuyente más probable.

 

Se generaron cinco períodos diferentes basados en diferentes criterios de diagnóstico de EM establecidos en el tiempo: 1994-2000 (período Poser), 2001-2004 (período McDonald 2001), 2005-2009 (período McDonald 2005), 2010-2016 (período McDonald 2010) y 2017-marzo 2020 (período McDonald 2017).

En general, 618 (52,6%) pacientes no recibieron ningún tratamiento, 264 (22,5%) recibieron tratamiento temprano y 292 (24,9%) recibieron tratamiento tardío. El tiempo medio (IQR) desde el CIS hasta el inicio del tratamiento fue de 5,9 (3,4-8,5) meses en el grupo de tratamiento temprano y 23,8 (10-44,5) meses en el grupo de tratamiento tardío.

En este estudio demostró que el tiempo medio desde el diagnóstico de CIS, los nuevos criterios diagnósticos redujeron con cada iteración,  el diagnostico de Esclerosis Múltiple y el inicio de tratamiento. Esta es una característica esperada de los cambios en los criterios de diagnóstico durante el período de estudio. Adicionalmente demuestra que los pacientes que recibieron tratamiento modificador de enfermedad (DMT) tenían menor probabilidad de acumular discapacidad de EDSS 3.0 o mayor, a una edad determinada, si se les diagnosticaba utilizando criterios posteriores de Esclerosis Múltiple. También mostró que  tenían casi la mitad de probabilidades de desarrollar discapacidad si eran tratados en el momento del CIS, en lugar de después del inicio de un segundo ataque. 

Estos datos sugieren que tanto el diagnóstico como el tratamiento precoz de la Esclerosis Múltiple tienen un efecto positivo sobre el resultado clínico.

Una limitación de este estudio consistió en que algo mas de más de la mitad de la cohorte no recibió ningún tratamiento durante el período de estudio, y los pacientes que sí recibieron tratamiento tendieron a tener marcadores de enfermedad de mayor agresividad. 

Excelente trabajo del grupo de Barcelona Centre d’Esclerosi Múltiple de Catalunya (Cemcat), brindando siempre información vital en Esclerosis Múltiple, y manteniéndose como uno de los mejores grupos científicos del mundo en el campo de la Esclerosis Múltiple.


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Coloquio Nocturno:

El  próximo Jueves 23 Septiembre 2021:  Diagnostico Temprano en Esclerosis Multiple

Se contara con un panel de neurologia y neuroradiologia.

La transmisión se realizara por neuronavasmsYouTubeFacebook live, PeriscopeTwitch



Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

 


5 de septiembre de 2021

Factores pronósticos en las lesiones desmielinizantes tumefactas

Las lesiones desmielinizantes tumefactas (TDL) se definen radiológicamente como lesiones dominantes de la sustancia blanca de tipo pseudotumoral  o masa que superan los 2 cm de tamaño C.F. Lucchinetti, et al. Brain 2008.

La definición de "placas tumefactas" no es consistente en la literatura y puede referirse a varias combinaciones de lo siguiente: gran tamaño (> 2 cm), presencia de efecto de masa o edema y / o realce atípico patrones (anillo, heterogéneo, etc.). En un estudio retrospectivo Italiano de 440 pacientes con Esclerosis Múltiple (2005-2014),  Patriarca L. et al Neuroradiol J. 2016, analizaron  las características radiográficas de las lesiones que varían en tamaño de 0,5 a 2cm para establecer si las placas más pequeñas con características de resonancia magnética similares a las placas tumefactas presentaban diferente sintomatología, evolución de la enfermedad y pronóstico. El estudio observó que las placas < 2 cm presentaban el mismo efecto de masa, edema y realce del anillo que las placas > 2 cm. Al monitorear la evolución de las 24 placas tumefactas, no encontraron diferencias significativas en las características de resonancia magnética entre las placas < 2 cm y > 2 cm, excepto por la evolución de agujero negro: las placas < 2 cm se convirtieron en agujeros negros en 437.571 días mientras que aquellas > 2 cm en 299,5 días. Esto puede indicar una evolución más lenta en placas de < 2 cm.

Nuestro estudio demuestra que los criterios de tamaño no son adecuados y que las lesiones < 2 cm y > 2 cm tienen características de resonancia magnética y evolución de agujero negro similares.

Este estudio demostró que los TDL ≤ 20 mm de tamaño tienen imágenes y hallazgos clínicos y evolución similares a los> 20 mm, y que el límite de 20 mm para los TDL se basa en los casos que resultaron en biopsia, ya que es más probable que las lesiones más grandes sean biopsiadas, pero no define un subconjunto diferente de enfermedad.

Balloy G et al. J Neurol 2018, este estudio de seguimiento de una cohorte francesa, documento que el curso clínico de la Esclerosis Múltiple que se presenta con grandes lesiones focales similares a un tumor no difiere del de la Esclerosis Múltiple clásica remitente-recidivante.

Las presentaciones clínicas dependen de la ubicación y el tamaño de la lesión y, como resultado, son variables e incluyen cefalea, anomalías cognitivas, confusión mental, afasia, apraxia y / o convulsiones. Estas presentaciones clínicas y de imágenes atípicas pueden simular un tumor cerebral, un absceso cerebral u otros trastornos inflamatorios, y pueden requerir una biopsia cerebral para el diagnóstico. Histológicamente, la biopsia puede malinterpretarse como una neoplasia dada la naturaleza hipercelular de estas lesiones y la presencia frecuente de astrocitos reactivos atípicos (es decir, células de Creutzfeldt-Peters) y figuras mitóticas (Annesley-WilliamsD.et al. J Neuropathol Exp Neurol2000)

Se estima que la prevalencia de lesiones desmielinizantes tumefactivas es de 1-3 / 1000 casos de Esclerosis Múltiple  con una incidencia anual de 0,3 / 100.000. (Altintas A, et al.. Mult Scler. 2012 C.F. Lucchinetti, et al. Brain 2008.

Esto podría ser una subestimación debido a la falta de disponibilidad de un registro global de Esclerosis Múltiple   y al subregistro de esta condición. Las lesiones desmielinizantes tumefactivas puede ocurrir a cualquier edad y las edades comprendidas entre los 20 y los 30 años se ven afectadas con mayor frecuencia. La patogenia de Las lesiones desmielinizantes tumefactivas sigue siendo desconocida, pero se han hecho algunas especulaciones. Estos incluyen la teoría autoinmune basada en la estrecha relación entre las Las lesiones desmielinizantes tumefactivas y la Esclerosis Múltiple, el uso de Fingolimod, el cese de Fingolimod y el uso de Natalizumab. 

 

Las TDL no solo plantean un desafío de diagnóstico clínico, lo que puede resultar en una biopsia para descartar malignidad, sino que aún se está del todo determinado la historia natural y los factores pronósticos. El siguiente estudio revisan en forma retrospectiva 21 casos de TDL sintomáticos comprobados histológicamente, que fueron biopsiados para descartar malignidad, y determinaron factores pronósticos.

 

J Neurol Sci. 15 de septiembre de 2021; doi: 10.1016 / j.jns.2021.117591

Prognostic factors in Tumefactive demyelinating lesions: A retrospective study

 

Factores pronósticos en las lesiones desmielinizantes tumefactas: un estudio retrospectivo

 

R Skipper Labrador, Hemant Varma 

 

Resumen

Introducción: Las lesiones desmielinizantes ocasionalmente se presentan como lesiones en forma de masa en las imágenes, lo que genera preocupación por la malignidad. El curso de la enfermedad de tales lesiones desmielinizantes tumefactivas (TDL) aún se está definiendo.

Métodos: Analizamos retrospectivamente 21 pacientes con síntomas neurológicos de nueva aparición y lesiones similares a masas en imágenes de resonancia magnética (IRM) del cerebro, lo que resultó en diagnósticos de desmielinización comprobados por biopsia. 18 pacientes tuvieron una mediana de seguimiento de 52 meses. Las características clínicas, radiológicas e histológicas se asociaron con el curso de la enfermedad.

Resultados: Se observó un curso agresivo de la enfermedad (ADC) en el 33% de los pacientes y se asoció con un tamaño de lesión inicial mayor ≥ 35 mm (p = 0,0007), efecto de masa (p = 0,01) y edema perilesional (p = 0,01), en resonancia magnética. La edad de 30 años o más, en el momento de la presentación (p = 0,05), así como la ausencia de una amigdalectomía previa (p = 0,0128) también se asociaron con un ADC.

Conclusiones: Identificamos varios factores, incluido el mayor tamaño inicial de la lesión, el efecto de masa y el edema perilesional en la RM, la presentación después de los 30 años y la ausencia de una amigdalectomía previa, que predicen un ADC en pacientes que presentan TDL. Estos predictores del curso de la enfermedad pueden ayudar a guiar el seguimiento del paciente y la estratificación para la intervención.

 

En esta cohorte, seis de 18 (33%) pacientes tuvieron un ADC durante una mediana de seguimiento de 52 meses, mientras que el resto siguió un no-ADC. Definieron ADC como pacientes con EDSS ≥ 4.

Usando esta definición de ADC, encontraron que el tamaño de la lesión, el efecto de masa y el edema perilesional en la resonancia magnética eran factores de mal pronóstico. Los casos de esta cohorte tenían un tamaño medio de lesión de 31 mm. Cinco de 21 pacientes (24%) tenían un tamaño de lesión inicial mayor ≥ 35 mm, y el ADC fue más probable en este subconjunto (p = 0,0007). Además, cinco de seis pacientes (83%) con un ADC tenían un tamaño de lesión inicial mayor de ≥ 35 mm.

Estos resultados muestran que el tamaño de la lesión ≥ 35 mm se asocia con un peor pronóstico a los 52 meses de seguimiento. Es plausible que una lesión más grande con efecto de masa y edema perilesional refleje una lesión inicial mayor.

También encontraron que la edad de 30 años o más en el momento de la presentación fue un factor de pronóstico desfavorable en las TDL (p = 0,05)

La relación de la amigdalectomía en el pronóstico TDL no se ha informado anteriormente, aunque recientemente se identificó una correlación entre la amigdalectomía previa y la predisposición a la Esclerosis Múltiple y enfermedades autoinmunes (Jakimovxki D et al. Mult Scler Relat Disord 2020Jianguandg J et al. J Autoimmunity 2016). En esta cohorte, los pacientes con TDL sin antecedentes de amigdalectomía tenían más probabilidades de tener un ADC (p = 0,0128). Quedan por explorar las razones de esta correlación.

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Coloquio Nocturno:P

El  próximo Miércoles 08 Septiembre 2021:  Calidad de vida en Enfermedad Desmielinizante: 

Se contara con un panel de 2 Neurólogas y en esta ocasión participarán 4 pacientes quienes harán parte del panel. 

Si quiere inscribirse como pacientes o cuidador, para hacer parte del panel,  favor enviar  email: neuronavasms@gmail.com 


La transmisión se realizara por neuronavasmsYouTubeFacebook live, PeriscopeTwitch



Dr.Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante