Debut con presentación tipo lesion pseudotumoral en Esclerosis Multiple

La Esclerosis Múltiple es el diagnóstico aplicado a pacientes que presentan síndromes clínicos típicos compatibles con desmielinización inflamatoria y hallazgos en la resonancia magnética (RM) que satisfacen el principio de diseminación en tiempo y espacio. Al inicio de la enfermedad, el diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) puede ser un desafío cuando la presentación clínica o radiológica es inusual. Esto es especialmente cierto cuando las placas se presentan como una única lesión ocupante de espacio e imitan un tumor cerebral, que a menudo requiere una biopsia cerebral para un diagnóstico correcto.

Las formas atípicas de desmielinización, como la esclerosis concéntrica de Baló (BCS) y la desmielinización tumefacta (TD), han sido reconocidas por largo tiempo. 

La desmielinización tumefacta es un término que se aplica imprecisamente a las lesiones desmielinizantes mayores de 2 cm de diámetro. Se caracteriza por lesiones con efecto de masa cerebral, y los síntomas incluyen convulsiones, alteración de la conciencia, déficits cognitivos y signos neurológicos focales. Las lesiones únicas pueden confundirse con neoplasias en la RM. Otros diagnósticos diferenciales incluyen absceso cerebral, isquemia e infección.

La desmielinización tumefacta se puede diagnosticar fácilmente en pacientes con esclerosis múltiple establecida, aunque se debe considerar la enfermedad superpuesta que imita la desmielinización tumefacta. Las lesiones desmielinizantes tumefacta también pueden aparecer en personas con encefalomielitis diseminada aguda o NMOSD AQP4-IgG-seropositivos o MOG-IgG-seropositivos. Por esta razón, el término enfermedad desmielinizante tumefacta es preferible a la esclerosis múltiple tumefacta. Jeong IH, et al.  J Neurol Sci 2015.

La desmielinización tumefacta puede no ser una enfermedad desmielinizante distinta, sino que se refiere a diversos tipos de lesiones encontrados en el contexto de otros procesos de enfermedades desmielinizantes. The international Magnetic Resonance Imaging in MS collaboration ha categorizado los diferentes aspectos de resonancia magnética de las lesiones tumefactivas desmielinizantes en subtipos de refuerzo de contraste en anillo, infiltrativos, megaquísticos y de tipo Baló. Las lesiones desmielinizantes tumefactivas pueden ser únicas o múltiples y pueden aparecer simultáneamente al inicio o de forma secuencial. Aunque la mayoría de los pacientes sigue el curso típico de la esclerosis múltiple, un pequeño subconjunto desarrolla una desmielinización tumefacta recidivante.

Los hallazgos de RM que apoyan la desmielinización tumefacta incluyen realce del anillo abierto, edema mínimo a moderado y efecto de masa para el tamaño, un borde de hipointensidad T2, hipointensidad periférica en las secuencias del coeficiente de difusión aparente en el borde de la lesión y realce venular. Kiriyama T, Kataoka H, Taoka T, et al. J Neuroimaging 2011. Los cambios en ponderación de difusión en las imágenes evolucionan rápidamente, en días o semanas, lo que contrasta con los hallazgos más estables en pacientes con tumores o abscesos. Además, los gliomas o las metástasis cerebrales no tienen una restricción aparente del coeficiente de difusión y los abscesos muestran una restricción central en lugar de periférica. Abou Zeid N, Pirko I, Erickson B, et al. Neurology 2012.

La BCS se caracteriza radiológica y patológicamente por lesiones desmielinizantes con un aspecto de anillo concéntrico formado por áreas de desmielinización que se alternan con mielina relativamente conservada. El patrón puede ser bastante llamativo en MRI, con anillos concéntricos alternos de isointensidad T2 e hiperintensidad relacionada con el avance de las ondas de desmielinización. Estos pueden mostrar realce de gadolinio. Esto les da a las lesiones una apariencia de bulbo de cebolla. Las lesiones se pueden encontrar en los ganglios basales, protuberancia, cerebelo y, muy raramente, en la médula espinal y los nervios ópticos. Hardy TA et al. Mult Scler. 2016. Las lesiones pueden ser pequeñas o ocupar grandes secciones de un hemisferio cerebral y tienden a preservar las fibras en U. Las lesiones de BCS a menudo ocurren de forma aislada o en asociación con la esclerosis múltiple (EM). La apariencia del anillo concéntrico tampoco es específica, y este tipo de lesiones también se han descrito en pacientes con arteriopatía dominante autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía, Chitnis T, Hollmann TJ. Neurology 2012 y hepatitis C activa concomitante y virus del herpes humano 6. Ferreira D, et al. Eur J Neurol. 2011.

No es frecuente la presentacion inicial de tipo pseudotumoral en Esclerosis Multiple , a continuacion este excelente articulo. 

J Neurol. 2018 Jul 27. doi: 10.1007/s00415-018-8984-7. [Epub ahead of print]

Inaugural tumor-like multiple sclerosis: clinical presentation and medium-term outcome in 87 patients.

Balloy G, Pelletier J, Suchet L, Lebrun C, Cohen M, Vermersch P, Zephir H, Duhin E, Gout O, Deschamps R, Le Page E, Edan G, Labauge P, Carra-Dallieres C, Rumbach L, Berger E, Lejeune P, Devos P, N'Kendjuo JB, Coustans M, Auffray-Calvier E, Daumas-Duport B, Michel L, Lefrere F, Laplaud DA, Brosset C, Derkinderen P, de Seze J, Wiertlewski S, Société Francophone de la Sclérose en Plaques.

Abstract

BACKGROUND: 

Tumefactive demyelinating lesions of the central nervous system can be the initial presentation in various pathological entities [multiple sclerosis (the most common), Balo's concentric sclerosis, Schilder's disease and acute disseminated encephalomyelitis] with overlapping clinical presentation. The aim of our study was to better characterize these patients.

METHODS: 

Eighty-seven patients (62 women and 25 men) from different MS centers in France were studied retrospectively. Inclusion criteria were (1) a first clinical event (2) MRI showing one or more large demyelinating lesions (20 mm or more in diameter) with mass-like features. Patients with a previous demyelinating event (i.e. confirmed multiple sclerosis) were excluded.

RESULTS: 

Mean age at onset was 26 years. The most common initial symptoms (67% of the patients) were hemiparesis or hemiplegia. Aphasia, headache and cognitive disturbances (i.e. atypical symptoms for demyelinating diseases) were observed in 15, 18 and 15% of patients, respectively. The mean largest diameter of the tumefactive lesions was 26.9 mm, with gadolinium enhancement in 66 patients (81%). Twenty-one patients (24%) had a single tumefactive lesion. During follow-up (median time 5.7 years) 4 patients died, 70 patients improved or remained stable and 12 worsened. 86% of patients received initial corticosteroid treatment, and 73% received disease-modifying therapy subsequently. EDSS at the end of the follow-up was 2.4 ± 2.6 (mean ± SD).

CONCLUSION: 

This study provides further evidence that the clinical course of MS presenting with large focal tumor-like lesions does not differ from that of classical relapsing-remitting MS, once the noisy first relapsing occurred.

 J Neurol. 2018 Jul 27. doi: 10.1007/s00415-018-8984-7. [Epub ahead of print]

Presentación inagural pseudotumoral en Esclerosis: presentación clínica y resultado a mediano plazo en 87 pacientes.

Balloy G, Pelletier J, Suchet L, Lebrun C, Cohen M, Vermersch P, Zephir H, Duhin E, Gout O, Deschamps R, Le Page E, Edan G, Labauge P, Carra-Dallieres C, Rumbach L, Berger E, Lejeune P, Devos P, N'Kendjuo JB, Coustans M, Auffray-Calvier E, Daumas-Duport B, Michel L, Lefrere F, Laplaud DA, Brosset C, Derkinderen P, de Seze J, Wiertlewski S, Société Francophone de la Sclérose en Plaques.

Abstract

FONDO:

Las lesiones desmielinizantes tumefactivas del sistema nervioso central pueden ser la presentación inicial en diversas entidades patológicas [esclerosis múltiple (la más común), esclerosis concéntrica de Balo, enfermedad de Schilder y encefalomielitis diseminada aguda] con presentación clínica superpuesta. El objetivo de nuestro estudio fue una mejor caracterizacion a estos pacientes.

MÉTODOS:

Ochenta y siete pacientes (62 mujeres y 25 hombres) de diferentes centros de EM en Francia fueron estudiados retrospectivamente. Los criterios de inclusión fueron (1) un primer evento clínico (2) MRI que muestra una o más lesiones desmielinizantes grandes (20 mm o más de diámetro) con presencia de efecto de masa. Se excluyeron los pacientes con un evento desmielinizante previo (es decir, esclerosis múltiple confirmada).

RESULTADOS:

La edad promedio al inicio fue de 26 años. Los síntomas iniciales más comunes (67% de los pacientes) fueron hemiparesia o hemiplejia. Se observó afasia, dolor de cabeza y alteraciones cognitivas (es decir, síntomas atípicos de enfermedades desmielinizantes) en 15, 18 y 15% de los pacientes, respectivamente. El diámetro medio más grande de las lesiones tumefactivas fue de 26.9 mm, con realce de gadolinio en 66 pacientes (81%). Veintiún pacientes (24%) tenían una sola lesión tumefactiva. Durante el seguimiento (tiempo medio de 5,7 años) 4 pacientes murieron, 70 pacientes mejoraron o se mantuvieron estables y 12 empeoraron. El 86% de los pacientes recibió tratamiento inicial con corticosteroides, y el 73% recibió terapia modificadora de la enfermedad posteriormente. EDSS al final del seguimiento fue 2.4 ± 2.6 (media ± SD).

CONCLUSIÓN:

Este estudio proporciona más evidencia de que el curso clínico de la EM que presenta grandes lesiones focales tipo tumor no difiere del de la EM clásica recurrente-remitente, una vez que se produjo la primera recaída.

El diámetro medio más grande de las lesiones tumefactivas en la RM fue 26.9 ± 8.8 mm (rango 20-55 mm). La topografía de la lesión estaba disponible para 30 pacientes, la mayoría presentaba lesión parietal (22 pacientes, 73%), 9 pacientes presentaban deterioro del lóbulo frontal, 5 pacientes tenían lesión cerebelosa y finalmente, un paciente tenía una lesión del lóbulo temporal y otra occipital.

Se encontraron lesiones aisladas, con apariencia de tumor en la RM en 21 pacientes (24%). Del resto de los pacientes, el 76% tenía al menos una lesión adicional, pero solo (49 pacientes) el 56,3% cumplía los criterios de Barkhof. En secuencias ponderadas en T1, se observó realce de gadolinio en 66 pacientes (81%), con realce de anillo o anillo abierto en 26 y 7 pacientes, respectivamente.

Además de sus lesiones tumefactivas, 66 pacientes (76%) también tenían hiperintensidades T2 adicionales, cumpliendo los criterios de Barkhof en 36 casos (55%).

Todos menos ocho de los  pacientes (91%) tenían una MS clínicamente definida al final del seguimiento.

Estos ocho pacientes presentaron una lesión desmielinizante inflamatoria idiopática atípica aislada (seguimiento 7.9 años). Ninguno de los  pacientes desarrolló un tumor primario o secundario del SNC, especialmente glioblastoma multiforme.

La EDSS media de los pacientes, al final del seguimiento, sigue siendo baja (2.4 en la última evaluación neurológica), en comparación con la de los pacientes con EM clásica (EDSS promedio a los 4 después de una duración promedio de 8 años).

Con respecto a los tratamientos, tanto el inmunomodulador como las terapias inmunosupresoras se usaron, indiferentemente, para dos tercios de la cohorte. Observamos que al final del seguimiento, la EDSS media fue mejor en el grupo que recibió el inmunomodulador como primer tratamiento.

Síndrome de Piernas Inquietas y Enfermedad Desmielinizante

El síndrome de piernas inquietas (SPI), también conocido como enfermedad de Willis-Ekbom (WED), fue hasta hace poco una condición desconocida y con poco reconocimiento medico y científico. Solo en las últimas décadas la investigación ha proporcionado una idea de este trastorno neurológico común, que afecta el sueño y la salud. La comprensión de los antecedentes genéticos y la fisiopatología de SPI/WED y el descubrimiento de una respuesta distintiva a agentes terapéuticos específicos han contribuido a la construcción de un cuerpo de conocimiento de tal manera que hoy el SPI/WED es aceptado en la comunidad médica como una entidad nosológica real. El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno sensorimotor que afecta del 5% al 15% de la población general. La prevalencia es más alta en las mujeres y aumenta con la edad. Los síntomas clínicos se caracterizan por sensaciones incómodas en las extremidades afectadas antes de un impulso incontrolable de mover las piernas, lo que resulta en insomnio y privación crónica del sueño. Ohayon MM, et al. Sleep Med Rev 2012,  Budhiraja P, et al J Clin Sleep Med 2012.

Los síntomas aparecen o aumentan en la tarde o noche y durante los períodos de descanso. Mover las piernas trae alivio total o parcial. Las características clínicas esenciales, de apoyo y adicionales de SPI, publicadas en 2014 por el International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG). Allen R et al. Sleep Med 2014.

Criterios de diagnóstico esenciales (todos deben cumplirse)

1. Un impulso de mover las piernas generalmente, pero no siempre acompañado o sentido de ser causado por sensaciones desagradables y desagradables en las piernas.^a-b

2. La necesidad de mover las piernas y las sensaciones desagradables que la acompañan comienzan o empeoran durante los períodos de descanso o inactividad, como acostarse o sentarse.

3. El impulso de mover las piernas y cualquier sensación desagradable acompañante se alivian parcial o totalmente con el movimiento, como caminar o estirarse, al menos mientras continúe la actividad.^c

4. La necesidad de mover las piernas y las sensaciones desagradables que conlleva durante el descanso o la inactividad solo ocurren o son peores por la noche o por la noche que durante el día.^d

5. La aparición de las características anteriores no se considera únicamente como síntomas primarios de otra afección médica o de comportamiento (por ejemplo, mialgia, estasis venosa, edema de la pierna, artritis, calambres en las piernas, molestias posicionales, golpeteo habitual del pie), excepto en aquellas condiciones que pueden ser causas comórbidas o secundarias de SPI.^e

Especificadores para el curso clínico de SPI^f

A. SPI crónico-persistente: los síntomas cuando no se tratan se producen en promedio al menos dos veces por semana durante el año previo. 

B. SPI intermitente: los síntomas cuando no se tratan se producen en promedio <2 / semana durante el último año, con al menos 5 eventos de por vida.

Especificador de importancia clínica del SPI

Los síntomas del SPI causan angustia o deterioro significativo en áreas sociales, ocupacionales, educativas u otras áreas importantes de funcionamiento debido al impacto sobre el sueño, la energía / vitalidad, las actividades diarias, el comportamiento, la cognición o el estado de ánimo.

a) A veces, la necesidad de mover las piernas está presente sin las sensaciones incómodas y, a veces, los brazos u otras partes del cuerpo están involucrados además de las piernas.

b) Para los niños, la descripción de estos síntomas debe estar en las propias palabras del niño.

c) Cuando los síntomas son muy severos, el alivio por actividad puede no ser notorio, pero debe haber estado previamente presente.

d) Cuando los síntomas son muy severos, el empeoramiento por la noche o por la noche puede no ser notorio, pero debe haber estado previamente presente.

e) Estas condiciones, a menudo denominadas "imitaciones de SPI/WED", se han confundido comúnmente con SPI/WED particularmente en las encuestas porque producen síntomas que cumplen o al menos se acercan mucho a los criterios 1-4. La lista aquí proporciona algunos ejemplos que se han señalado como particularmente significativos en estudios epidemiológicos y en la práctica clínica. El SPI/WED también puede ocurrir con cualquiera de estas condiciones, pero los síntomas de SPI/WED estarán más en grado, condiciones de expresión o carácter que los que usualmente ocurren como parte de la otra condición.

Diagnóstico diferencial del síndrome de piernas inquietas / enfermedad de Willis-Ekbom (SPI/WED).

Condiciones comunes

Calambres en las piernas^a

Malestar posicional ^a

Lesión local en la pierna

Artritis

Edema de pierna

Estasis venosa

Neuropatía periférica ^a

Radiculopatía^a

Golpeo habitual del pie / balanceo de piernas

Ansiedad

Mialgia

Acatisia inducida por fármacos

Menos común

Mielopatía

Miopatía

Claudicación vascular o neurogénica

Acatisia hipotensora

Temblor ortostático

Piernas dolorosas y dedos de los pies en movimiento

^aMayor probabilidades de cumplir con todos los criterios 1-4. Cualquiera de estas condiciones puede coexistir con SPI/WED

f) Los criterios del curso clínico no se aplican a casos pediátricos ni a algunos casos especiales de SPI/WED provocados, como embarazo o SPI/WED inducido por fármacos, donde la frecuencia puede ser alta pero limitada a la duración de la condición provocativa.

El SPI se acompaña con frecuencia de movimientos periódicos de las extremidades (PLM) que son movimientos rítmicos y repetitivos de las piernas relacionados con el sueño que pueden parecerse al signo de Babinski. Los PLM están presentes en la mayoría de los pacientes con SPI, pero también se pueden encontrar en muchos otros trastornos del sueño y la vigilia.

Hay dos formas de SPI, idiopática y secundaria SPI. En el SPI idiopático, los primeros síntomas del SPI aparecen generalmente antes de los 50 años, mientras que el SPI secundario comienza más tarde en la vida. En el SPI idiopático, 40-90% de los pacientes informan antecedentes familiares positivos que indican una fuerte influencia genética. Se han asociado cuatro genes con SPI en estudios de asociación de genoma completo: BTBD9, MEIS1, PTPRD y MAP2KP / SCOR1. Winkelmann J, et al Nat Genet 2007. 

Sin embargo, se desconoce el posible papel de estos genes en la determinación del curso clínico del SPI. La mayoría de los casos secundarios de SPI tienen un inicio después de los 40 años. Los SPI secundarios son aquellos asociados con una variedad de trastornos neurológicos, deficiencia de hierro, embarazo o insuficiencia renal crónica (Srivanitchapoom et al., Parkinsonism & Related Disorders 2014). En los primeros estudios del SPI, algunos revelaron que el 25% de los pacientes con SPI tienen una condición de deficiencia de hierro. Los otros factores correlacionados fueron la neuropatía periférica diabética (Zobeiri y Shokoohi, Sleep Disord. 2014), la migraña (Zanigni et al. Eur J Neurol 2014), esclerosis múltiple (Sieminski M et al . Sleep Med Rev 2015) y síndrome de Guillain-Barré (Marin et al. Parkinsonism Relat Disord 2010). Los estudios de epidemiología también mostraron que la prevalencia de SPI aumentó significativamente en pacientes enfermedad cerebrovascular , principalmente en pacientes cuya topografía comprometio  el tracto piramidal y ganglios (Sechi y Sechi, Lancet Neurol  2013). 

Un estudio reveló que las pruebas más sólidas para el SPI inducido por fármacos son las siguientes: escitalopram, fluoxetina, L-dopa / carbidopa y pergolida, L-tiroxina, mirtazapina, olanzapina y tramadol (Hoque y Chesson, J Clin Sleep Med 2010). Existe una sólida línea de evidencia que relaciona el SPI con la disminución de las reservas de hierro en el cerebro. Esta deficiencia central de hierro puede causar alteraciones en el metabolismo de la dopamina. La transmisión dopaminérgica desordenada es probablemente uno de los componentes más importantes en la fisiopatología del SPI, según lo concluye la eficacia de los fármacos dopaminérgicos.

Dado que la dopamina tiene un papel importante en la regulación de la función motora, hasta la fecha, la disfunción del sistema central dopaminérgico se ha investigado ampliamente en el SPI. Con el reconocimiento cada vez mayor de las anomalías no motoras asociadas del SPI, el foco de la disfunción motora dopaminérgica se ha extendido a las regiones no motoras para explicar los cambios funcionales en el sistema sensorial.

En un estudio reciente, se dan luces sobre la fisiopatología en SPI, documentando cambios morfológicos en el sistema somatosensorial cerebral en pacientes con SPI en comparación con los controles. Los pacientes con SPI mostraron una disminución del 7,5% en el grosor cortical promedio en la circunvolución post-central bilateral (p <0,0001). En consecuencia, hubo una disminución sustancial en el cuerpo posterior del cuerpo calloso (p <0,008) en el que las fibras callosas están conectadas a la circunvolución post-central, lo que sugiere propiedades alteradas de la sustancia blanca en la vía somatosensorial, cambios en el sistema somatosensorial primario, que podría ser responsable de los síntomas funcionales sensoriales del SPI. (Lee BY et al. Involvement of the central somatosensory system in restless legs syndrome: A neuroimaging study. Neurology. 2018 May 22;90(21).

a continuacion articulos relacionados con SPI y ( EM/ NMOSD ) :

Sleep Med. 2018 Jun 20; 50:97-104. doi: 10.1016/j.sleep.2018.05.039. [Epub ahead of print]

Systematic review and meta-analysis of observational studies to understand the prevalence of restless legs syndrome in multiple sclerosis: an update.

Ning P, Hu F, Yang B, Shen Q, Zhao Q, Huang H, An R, Chen Y, Wang H, Yang X, Xu Y.

Abstract

OBJECTIVE: 

Multiple sclerosis (MS) is related to the demyelination of intracranial nerves at multiple sites, while restless legs syndrome (RLS) appears to be caused by dysfunction of the dopaminergic system. Since RLS prevalence is higher among MS patients than in the general population, we carried out an updated meta-analysis to understand whether the two diseases might be associated.

METHOD: 

Web of Science, PubMed, Embase, Chinese National Knowledge Infrastructure, Wanfang, and SinoMed databases were searched for observational and case-controlled studies of RLS prevalence in MS. Eligible studies were meta-analyzed using Stata 12.0.

RESULTS: 

Pooled RLS prevalence among MS patients of various ethnicities was 26%, and prevalence was lower in Asia (20%) than outside Asia (27%). Prevalence was higher among cross-sectional studies (30%) than among case-control studies (23%). RLS prevalence was higher among female than male MS patients (26% vs. 17%), and it was higher among MS patients than among healthy controls (OR 3.96, 95%CI 3.29-4.77, p < 0.001).

CONCLUSION: 

Our meta-analysis updates the most recent meta-analysis in 2013 and provides perhaps the first reliable pooled estimate of RLS prevalence in MS. The available evidence strongly suggests that RLS risk is higher among MS patients than healthy controls.

Sleep Med. 2018 Jun 20; 50:97-104. doi: 10.1016/j.sleep.2018.05.039. [Epub ahead of print]

Revisión sistemática y metanálisis de estudios observacionales para comprender la prevalencia del síndrome de piernas inquietas en la esclerosis múltiple: una actualización.

Ning P, Hu F, Yang B, Shen Q, Zhao Q, Huang H, An R, Chen Y, Wang H, Yang X, Xu Y.

Abstract

OBJETIVO:

La esclerosis múltiple (EM) está relacionada con la desmielinización de los nervios intracraneales en múltiples sitios, mientras que el síndrome de las piernas inquietas (SPI) parece ser causado por la disfunción del sistema dopaminérgico. Dado que la prevalencia del SPI es más alta entre los pacientes con EM que en la población general, llevamos a cabo un metanálisis actualizado para comprender si las dos enfermedades podrían estar asociadas.

MÉTODO:

Se realizaron búsquedas en las bases de datos de Web of Science, PubMed, Embase, China National Infrastructure Infrastructure, Wanfang y SinoMed para realizar estudios observacionales y de casos controlados de la prevalencia del SPI en la EM. Los estudios elegibles se metaanalizaron usando Stata 12.0.

RESULTADOS:

La prevalencia combinada de SPI entre los pacientes con EM de diversas etnias fue del 26% y la prevalencia fue menor en Asia (20%) que en el resto de Asia (27%). La prevalencia fue mayor entre los estudios transversales (30%) que entre los estudios de casos y controles (23%). La prevalencia de SPI  fue mayor entre los pacientes con EM que entre los hombres (26% frente a 17%), y fue más alta entre los pacientes con EM que entre los controles sanos (OR 3,96, IC 95% 3,29-4,77, p <0,001).

CONCLUSIÓN:

Nuestro metanálisis actualiza el metanálisis más reciente en 2013 y proporciona quizás la primera estimación combinada confiable de la prevalencia del SPI en la EM. La evidencia disponible sugiere fuertemente que el riesgo de RLS es mayor entre los pacientes con EM que los controles sanos.

El metaanálisis final incluyó 25 estudios con 7286 casos de EM y 2583 controles. Tres de los estudios se realizaron en Asia y 22 en Europa o las Américas; 12 estudios tenían un diseño de casos y controles, 12 tenían un diseño de corte transversal y 1 tenía un diseño de cohorte. En 11 estudios, SPI era evaluado mediante cuestionarios; en los 14 estudios restantes, se evaluó mediante entrevistas.

El metanálisis de 25 estudios de varios países sugiere una prevalencia del SPI combinada del 26% entre pacientes con EM, según los criterios de diagnóstico del IRLSSG.

Este metanálisis también encontró que la prevalencia de SPI fue más alta entre las mujeres con EM (26%) que entre los pacientes con EM masculina (17%).

El metanálisis de 13 estudios mostró una prevalencia de RLS casi 4 veces mayor entre los pacientes con EM que entre los controles saludables.

Sleep Med. 2016 Jan;17:121-3. doi: 10.1016/j.sleep.2015.08.023. Epub 2015 Oct 22.

Increased frequency and severity of restless legs syndrome in patients with neuromyelitis optica spectrum disorder.

Hyun JW, Kim SH, Jeong IH, Joung A, Kim JH, Cho HJ, Kim JH, Kim HJ.

Abstract

OBJECTIVES: 

To investigate the comorbidity of restless legs syndrome (RLS) and neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD).

METHODS: 

This study enrolled 159 NMOSD patients and 153 age- and gender-matched healthy controls. All participants completed a questionnaire based on the updated International Restless Legs Syndrome Study Group consensus criteria, the International RLS Severity scale, Epworth Sleepiness Scale, Fatigue Severity Scale, and Pittsburgh Sleep Quality Index, and were subsequently interviewed by a neurologist. The frequency and features of RLS were compared between NMOSD patients and healthy controls. The clinical and radiological characteristics of the NMOSD patients with and without RLS were also compared.

RESULTS: 

The frequency and severity of RLS were significantly higher in NMOSD patients than in healthy controls (p = 0.015 for both) and NMOSD patients with RLS had a longer disease duration and more severe disability than those without RLS.

CONCLUSIONS: 

This study indicated importance of considering RLS in NMOSD patients.

Sleep Med. 2016 Jan;17:121-3. doi: 10.1016/j.sleep.2015.08.023. Epub 2015 Oct 22.

Aumento de la frecuencia y la gravedad del síndrome de piernas inquietas en pacientes con Desorden del espectro Neuromielitis Optica

Hyun JW, Kim SH, Jeong IH, Joung A, Kim JH, Cho HJ, Kim JH, Kim HJ.

Abstract

OBJETIVOS:

Investigar la comorbilidad del síndrome de piernas inquietas (SPI) y del Desorden  del espectro Neuromielitis Optica (NMOSD).

MÉTODOS:

Este estudio incluyó a 159 pacientes NMOSD y 153 controles sanos emparejados por edad y sexo. Todos los participantes completaron un cuestionario basado en los criterios de consenso actualizados del Grupo de Estudio Internacional del Síndrome de Piernas Inquietas, la Escala Internacional de Severidad del SPI, la Escala de Somnolencia de Epworth, la Escala de Severidad de la Fatiga y el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh, y posteriormente fueron entrevistados por un neurólogo. La frecuencia y las características del SPI se compararon entre pacientes con NMOSD y controles sanos. También se compararon las características clínicas y radiológicas de los pacientes con NMOSD con y sin SPI.

RESULTADOS:

La frecuencia y la gravedad del SPI fueron significativamente mayores en los pacientes NMOSD que en los controles sanos (p = 0,015 para ambos) y los pacientes NMOSD con SPI tuvieron una duración más larga de la enfermedad y una discapacidad más severa que aquellos sin SPI.

CONCLUSIONES:

Este estudio indicó la importancia de considerar el SPI en pacientes NMOSD.

Links asociados : 

Restless leg syndrome foundation

Link to Clinical Trials

Data reciente sobre temas relacionados con embarazo en Esclerosis Multiple y Desorden del Espectro de Neuromielitis Optica

Durante la vida, las mujeres experimentan tremendos cambios hormonales, especialmente durante la pubertad, el embarazo y la menopausia. Estos cambios hormonales pueden influir en la susceptibilidad, el curso y la gravedad de las enfermedades autoinmunes. Otros trastornos autoinmunes, por ejemplo, la Esclerosis múltiple (EM) y el Desorden del espectro de Neuromielitis Optica (NMOSD) muestran un claro predominio femenino.

El aumento en el conocimiento sobre los aspectos específicos del sexo y la edad es útil para la evaluación del pronóstico y la comprensión abierta de la susceptibilidad y la fisiopatología de estas patologías.

El papel de las hormonas sexuales en la EM es un tema de investigación desde los inicios de la historia en esta patología.  Los estudios epidemiológicos y clínicos han mostrado diferencias en la prevalencia y en la progresión de la enfermedad entre hombres y mujeres. Aunque la mayoría de los pacientes son mujeres con EM remitente-recidivante (3 por 1 varón) Harbo H, et al. Ther Adv Neurol Disord. 2013 , la patología en los hombres tiende a desarrollarse a una edad más avanzada con un curso de enfermedad más grave, para ser más progresiva, y podría estar relacionado con una disminución incipiente en la secreción de andrógenos. En las mujeres con EM, la tasa de recaídas disminuye al final del embarazo concomitantemente con el aumento de las secreciones hormonales y la tasa de recaídas aumenta después del parto cuando las hormonas sexuales disminuyen. Los hombres con EM tienden a tener una mayor gravedad de los síntomas y una progresión más rápida que las mujeres con un peor resultado cognitivo. Confavreux C, Brain 2003.

Además, una publicación reciente describió que los niveles más bajos de testosterona están asociados con una mayor discapacidad en los hombres con EM, siendo el primer estudio que demostró correlacion entre los niveles de testosterona y discapacidad.  Bove R, et al. Mult Scler 2014.

EN NMOSD, la proporción mujer-varón excede marcadamente 3:1 y alcanza 8-9:1 en algunas poblaciones AQP4-ab-positivas.  Con un claro predominio femenino en la mayoría de los estudios, el sexo emerge como uno de los factores más importantes de susceptibilidad a NMOSD.Wingerchuk DM.J Neurol Sci 2009. Kim S et al.  Mult Scler 2016.

El sexo también puede influir en las características clínicas, el curso de la enfermedad y la gravedad en NMOSD. Estudios previos mostraron un predominio femenino en pacientes seropositivos a AQP4-ab. 

A continuación, una compilación de artículos recientes relacionados con este tema: 

Front Neurol. 2018 Jun 19;9:446. doi: 10.3389/fneur.2018.00446. eCollection 2018.

Ovarian Reserve in Women With Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder.

Thöne J, Lichtenberg S, Stahl A, Pache F, Kleiter I, Ruprecht K, Gold R, Hellwig K.

Abstract

Neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) is a neuroinflammatory disease. The majority of NMOSD patients is seropositive for aquaporin-4 (AQP4) antibodies. AQP4 is the main water channel protein in the central nervous system but has also been identified in the female reproductive system. Fertility issues and ovarian reserve has not yet been studied in females with NMOSD. The purpose of this study was to measure serum Anti-Müllerian hormone (AMH) in females with NMOSD compared to healthy controls (HC), in combination with other lifestyle and reproduction parameters. AMH is independent from the menstrual cycle and a reliable indicator of both ovarian reserve and ovarian function. We included a total of 32 reproductive-age females, 18 HC and 14 with NMOSD. We used an enzymatically amplified two-site immunoassay to determine serum AMH level. In comparison to HC, mean AMH value was reduced in NMOSD. Apart from that significantly more women with NMOSD showed low AMH levels (< 0.8 ng/ml). Low AMH was associated with disease activity. In contrast, none of the immunotherapies for NMOSD, neither any reproductive life style parameter was associated with a decreased AMH. Our results contribute to understanding of hindered fertility in females with NMOSD and enables neurologists to better counsel female patients.

Front Neurol. 2018 Jun 19;9:446. doi: 10.3389/fneur.2018.00446. eCollection 2018.

Reserva Ovárica en Mujeres con Trastorno del Espectro Neuromielitis Optica.

Thöne J, Lichtenberg S, Stahl A, Pache F, Kleiter I, Ruprecht K, Gold R, Hellwig K.

Abstract

El desorden del espectro neuromielítico ópticca  (NMOSD) es una enfermedad neuroinflamatoria. La mayoría de los pacientes con NMOSD son seropositivos para los anticuerpos aquaporina-4 (AQP4). AQP4 es la principal proteína del canal de agua en el sistema nervioso central, pero también se ha identificado en el sistema reproductivo femenino. Los problemas de fertilidad y la reserva ovárica aún no se han estudiado en mujeres con NMOSD. El propósito de este estudio fue medir la hormona antimulleriana sérica (AMH) en mujeres con NMOSD en comparación con controles sanos (HC), en combinación con otros parámetros de estilo de vida y reproducción. AMH es independiente del ciclo menstrual y un indicador confiable tanto de la reserva ovárica como de la función ovárica. Incluimos un total de 32 mujeres en edad reproductiva, 18 HC y 14 con NMOSD. Usamos un inmunoensayo de dos sitios enzimáticamente amplificado para determinar el nivel de AMH en suero. En comparación con HC, el valor medio de AMH se redujo en NMOSD. Además de eso, significativamente más mujeres con NMOSD mostraron bajos niveles de AMH (<0.8 ng / ml). La baja AMH se asoció con la actividad de la enfermedad. En contraste, ninguna de las inmunoterapias para NMOSD, ni ningún parámetro de estilo de vida reproductivo se asoció con una disminución de AMH. Nuestros resultados contribuyen a la comprensión de la fertilidad obstaculizada en mujeres con NMOSD y permite a los neurólogos aconsejar mejor a las pacientes femeninas.

La hormona antimulleriana (AMH), secretada por las células de la granulosa ovárica, es una glicoproteína homodimérica de la superfamilia del factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) . La acumulación de evidencia ha demostrado que AMH es un buen marcador de la reserva ovárica que describe la calidad y el contenido del folículo ovárico en un momento dado. Por lo general, los niveles séricos de AMH en las mujeres alcanzan su pico durante la pubertad, permanecen bastante constantes durante la edad adulta pero luego disminuyen poco a poco durante el tiempo reproductivo hasta que disminuye por debajo del límite de detección en la menopausia. Los valores séricos de AMH muestran una variación diurna o circadiana mínima y el cambio durante el ciclo menstrual es bajo. Esto contrasta con la variación en los niveles de otras hormonas sexuales femeninas, como la hormona luteinizante (LH), la hormona foliculoestimulante (FSH), el estrógeno y la progesterona.(Thöne J, et al. Mult Scler. (2015).

Esta es la primera serie de casos que muestra que las mujeres con NMOSD tienen niveles de AMH medios / medianos más bajos que los controles sanos. También observaron que los niveles biológicos significativos bajos de AMH (<0,8 ng / ml) fueron significativamente más frecuentes en mujeres con NMOSD, lo que concuerda con estudios recientes en mujeres con EM. La baja AMH no se asoció con el tratamiento u otros factores investigados.

Nuestros datos indican que la reserva ovárica puede verse afectada en una fracción de mujeres pacientes NMOSD, la causa y el significado de la disminución de AMH en las mujeres NMOSD aún no está claro. La ovulación es un proceso complejo mensualmente orquestado por una interacción equilibrada entre varios esteroides sexuales. Este proceso puede alterarse tanto en las aberraciones inmunológicas locales como a nivel neuroendocrino.

AQP4 ha sido identificado en diferentes tejidos fuera del SNC, pero no se encontró en el ovario humano, incluyendo estroma, corteza y folículos, lo que sugiere que los procesos inflamatorios dependientes de NMO-IgG de los ovarios y la disminución de la reserva ovárica no es directa. 

Tomando en cuenta estos aspectos, una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (HPOA) parece ser la causa más atractiva de la disminución de AMH y la reserva ovárica más pobre. 

Mult Scler Relat Disord. 2018 Jun 15;24:129-134. doi: 10.1016/j.msard.2018.06.006. [Epub ahead of print]

Patient awareness about family planning represents a major knowledge gap in multiple sclerosis.

Rasmussen PV, Magyari M, Moberg JY, Bøgelund M, Jensen UFA, Madsen KG.

Abstract

BACKGROUND: The purpose of the survey was to assess the knowledge of family planning issues associated with disease modifying therapies (DMTs) among patients diagnosed with multiple sclerosis (MS).
METHODS: 590 Danish MS patients responded to an online questionnaire about family planning in MS, collecting demographics, disease characteristics, disease modifying treatment, knowledge of potential teratogenic effects in DMTs, number of children, occurrence of unplanned pregnancies and outcome, and sources of information.
RESULTS: 488 females and 102 males, mean age 40 years, responded. On average, it was 6.5 and 10.9 years since diagnosis and first symptoms, respectively. 16% of female and 19% of male respondents did not receive DMT at the time of responding to the survey. 30% of all had received only one DMT, 37%, 19%, 8%, and 5% had received two, three, four, and five different treatments, respectively. 42% of female and 74% of male respondents said they did not know if the medication they were taking had teratogenic risks. 83% of females and 85% of males responded that they did not know, whether DMT in male MS patients may expose healthy partners to teratogenic risks; hereto, 13% and 10%, respectively, answered that no transmission occurs. On average respondents had two children; three of four children reported in the study were born prior to the respondents being diagnosed with MS. 50% of both female and male respondents without children wanted a family and 25% of females and 16% of males wanted to start a family within the next two years. 91% of female respondents would discontinue DMT during pregnancy. Among male respondents 32% would continue treatment during a partner's pregnancy and 47% did not know whether they would continue or discontinue treatment. 10% of the female patients had had unplanned pregnancies during MS treatment, of these 49% chose to have an abortion. 53% of all felt they were well informed about MS treatment and family planning. 22% and 41% of the respondents received information from the neurologist about teratogenic risks in female MS patients and about teratogenic risks in women with male MS patients as partners, respectively; 27% and 34%% retrieved information from the internet on these two issues.
CONCLUSION: This survey uncovered a low level of knowledge about DMTs' teratogenic risks among MS patients irrespective of sex. Knowledge about potential teratogenic risks for male MS patients receiving DMTs while planning to start a family was largely absent. 10% of female patients had experienced unplanned pregnancies on MS treatment. In general, patients use the internet and their neurologist to the same extent for information on parenthood planning.

La conciencia del paciente sobre la planificación familiar representa una brecha de conocimiento importante en la esclerosis múltiple.

Rasmussen PV, Magyari M, Moberg JY, Bøgelund M, Jensen UFA, Madsen KG.

Abstract

ANTECEDENTES: El propósito de la encuesta fue evaluar el conocimiento de los problemas de planificación familiar asociados con las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) entre los pacientes diagnosticados con esclerosis múltiple (EM).

MÉTODOS: 590 pacientes daneses con EM respondieron a un cuestionario en línea sobre planificación familiar en EM, recopilación de datos demográficos, características de la enfermedad, tratamiento modificador de la enfermedad, conocimiento de posibles efectos teratogénicos en DMT, número de niños, ocurrencia de embarazos no deseados y resultados, y fuentes de información .

RESULTADOS: 488 mujeres y 102 hombres, con una edad promedio de 40 años, respondieron. En promedio, fue de 6.5 y 10.9 años desde el diagnóstico y los primeros síntomas, respectivamente. El 16% de las mujeres y el 19% de los hombres que respondieron no recibieron DMT al momento de responder a la encuesta. El 30% de todos habían recibido solo un DMT, el 37%, el 19%, el 8% y el 5% habían recibido dos, tres, cuatro y cinco tratamientos diferentes, respectivamente. El 42% de las mujeres y el 74% de los hombres encuestados dijeron que no sabían si los medicamentos que tomaban tenían riesgos teratogénicos. El 83% de las mujeres y el 85% de los hombres respondieron que no sabían si la DMT en los pacientes con EM masculina puede exponer a las parejas sanas a riesgos teratogénicos. aquí, 13% y 10%, respectivamente, respondieron que no se produce transmisión. En promedio, los encuestados tuvieron dos hijos; tres de los cuatro niños informados en el estudio nacieron antes de que los encuestados recibieran el diagnóstico de EM. El 50% de los encuestados femeninos y masculinos sin hijos querían una familia y el 25% de las mujeres y el 16% de los hombres querían formar una familia en los próximos dos años. El 91% de las mujeres encuestadas interrumpiría DMT durante el embarazo. Entre los hombres encuestados, el 32% continuaría el tratamiento durante el embarazo de una pareja y el 47% no sabía si continuarían o interrumpirían el tratamiento. El 10% de las pacientes mujeres habían tenido embarazos no deseados durante el tratamiento de la EM, de estas, el 49% optó por tener un aborto. El 53% de todos sintieron que estaban bien informados sobre el tratamiento de la EM y la planificación familiar. El 22% y el 41% de los encuestados recibieron información del neurólogo sobre los riesgos teratogénicos en mujeres con EM y sobre los riesgos teratogénicos en mujeres con pacientes masculinos con EM como parejas, respectivamente; 27% y 34 %% recuperaron información de internet sobre estos dos temas.

CONCLUSIÓN: Esta encuesta descubrió un bajo nivel de conocimiento sobre los riesgos teratogénicos de DMT entre pacientes con EM, independientemente de su sexo. El conocimiento sobre los posibles riesgos teratogénicos para los pacientes con esclerosis múltiple que reciben DMT mientras planean comenzar una familia estuvo en gran parte ausente. 10% de las pacientes mujeres habían tenido embarazos no deseados 

Con respecto a los efectos de una nueva exposición oral al DMT durante el embarazo, p. fingolimod (Gilenya), teriflunomida (Aubagio) y dimetilfumarato (Tecfidera) los datos de seguridad con respecto a los casos de exposición humana al embarazo no son concluyentes ya que los ensayos clínicos intervencionales con DMT en EM generalmente excluyen embarazos mediante el protocolo de estudio y observaciones a largo plazo en el mundo real todavía son limitados. Con los DMT para EM, solo los estudios en animales han confirmado los riesgos teratogénicos para la descendencia, lo que deja los riesgos potenciales en los humanos como especulativos. Sin embargo, y basado en estudios de reproducción animal, algunos de los nuevos DMT están claramente contraindicados en pacientes mujeres durante el embarazo y algunos incluso conllevan el riesgo de transmisión a través del semen de un paciente masculino a su pareja femenina hacia el feto. Como el riesgo teratogénico parece variar mucho entre los DMT, la necesidad de conciencia del paciente y la información adecuada para los pacientes con EM que planifican la paternidad y reciben DMT es imprescindible. Los estudios sobre el conocimiento de planificación familiar entre pacientes con EM son escasos, por lo que el objetivo de esta encuesta es investigar el conocimiento de los problemas de planificación familiar y, en particular, los riesgos teratogénicos asociados con el uso de DMT entre pacientes con EM y descubrir las fuentes de información con el fin de proporcionar datos para guiar a los profesionales de la salud a fin de mejorar la información y la atención del paciente.

De los 590 encuestados, 417 tenían hijos (71%). Entre los encuestados, tanto hombres como mujeres, que aún no habían tenido hijos, el 50% quería formar una familia. Si bien la mayoría de los pacientes había recibido uno o dos DMT, el resto de los encuestados había recibido tres-cinco diferentes DMT. Usando el número de DMT como marcador de la actividad de la enfermedad, un desglose adicional de los datos no demostró una diferencia significativa con respecto a los encuestados con alta actividad de la enfermedad que es menos probable que quieran comenzar una familia que los encuestados con menor actividad de la enfermedad. Además, no hubo diferencias significativas con respecto al conocimiento sobre el riesgo teratogénico entre los encuestados con supuesta alta o baja actividad de la enfermedad.

Alrededor del 10% de las pacientes con EM reportaron haber tenido un embarazo no planificado, de las cuales el 49% condujo a la terminación médica / quirúrgica del embarazo y un 18% adicional terminó con un aborto espontáneo. Sin embargo, no está claro a partir de esta encuesta si los 23 abortos médicos / quirúrgicos se relacionaron con el temor de los encuestados al riesgo teratogénico u otras razones.

En el subconjunto de encuestados (n = 130) que tuvieron hijos después del diagnóstico de EM, el 47% respondieron que se sentían inadecuadamente informados sobre las posibilidades de tratamiento de la esclerosis múltiple mientras planificaban comenzar una familia, y el 53% no consideraban que tuvieran fácil acceso a la información sobre las posibilidades de tratamiento. Esto resalta la necesidad de fuentes de información válidas a las que acceden los pacientes con EM. Los profesionales de la salud (el neurólogo y la enfermera MS) representaron las fuentes de información más frecuentemente utilizadas e importantes sobre la EM en general, pero para el conocimiento sobre la información relacionada con los posibles efectos teratogénicos del DMT, los encuestados recurrieron a Internet, las redes sociales y otras fuentes tan a menudo como a sus profesionales de la salud. Por lo tanto, la gran proporción de encuestados que buscaban otras fuentes de información que sus profesionales de la salud señalan una necesidad insatisfecha de información muy específica relacionada con la planificación familiar.

Las respuestas en esta encuesta sobre el conocimiento de los potenciales efectos teratogénicos de DMT revelan una brecha de conocimiento. Cuando se les preguntó sobre su conocimiento de los riesgos teratogénicos relacionados con la DMT administrada a una paciente, el 42% de las mujeres y el 74% de los hombres respondieron que no sabían, y solo el 43% y el 21%, mujeres y hombres, respectivamente, respondieron que los DMT / o algunos DMT pueden afectar al feto, pero el riesgo es diferente en los DMT. Del mismo modo, muy pocos tenían conocimiento sobre el riesgo de transmitir riesgo teratogénica a una pareja femenina a través del semen, es decir, el 95% y el 96% respondieron "no sé" o "que no hay riesgo para el feto", pacientes masculinos y femeninos , respectivamente. Este bajo nivel de conocimiento plantea la posibilidad de una concepción inadvertida durante el tratamiento y enfatiza un riesgo teratogénico inminente en pacientes con EM tratados con DMT.

El documento señala la necesidad de aumentar la conciencia entre los prescriptores y pacientes sobre el riesgo de teratogenicidad y la necesidad de medidas específicas en el monitoreo para mitigar el riesgo.  Esta encuesta muestra que la conciencia sobre el efecto teratogénico potencial de DMT sí les importa a los encuestados "decisión con respecto a la elección del tratamiento, ya que el 61% de todos (hombres y mujeres) respondió que importaría en gran medida o en gran medida. Al mismo tiempo, los posibles efectos teratogénicos no importaron para el 27% de los encuestados. Un desglose adicional del 27% muestra que solo el 6% de los encuestados deseaba tener (más) hijos. Los datos también revelaron una diferencia entre los géneros en este asunto, ya que las mujeres encuestadas encontraron que el riesgo teratogénico es significativamente más importante que los encuestados hombres.

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