FELIZ NAVIDAD Y UN 2019 LLENO DE SALUD Y BONDAD

Les deseo una FELIZ NAVIDAD y un 2019 lleno de Salud y Bondad . 

Estare de regreso el 14 de Enero 2019

Un abrazo y hasta pronto . 

Desafios globales actuales de la EM

Profesor emérito distinguido de neurología Baylor College
 y director fundador de Maxine Mesinger MS Clinic

En un reciente aporte sobre los desafios que presentamos los neurologos en el panorama actual de la Esclerosis Multiple , y principalmente en Latinoamerica , el profesor Dr Victor Rivera , nos los expone en forma brillante ,  refiriendo la dificultad con que se cuenta en varias regiones del mundo para poder realizar y aplicar los criterios de Mc Donald 2017 tanto en la disponibilidad de dispositivos de  resonancia magnetica , como la tecnica adecuada de analisis de las bandas oligoclonales . 

Asi mismo plantea , un problema creciente , a los que nos vemos enfrentados , como son las marcas genericas de medicamentos modificadores de enfermedad , que por nuestras legislaciones de LATAM, muchas copias (no genericos) ingresan al arsenal terapeutico , con resultados desafortunados en terminos de eficacia y seguridad .  

Espero que disfruten del artículo de un maestro profesor y sin duda, uno de los  padres de la EM en Latinoamérica.

Biomedicines. 2018 Nov 30;6(4). pii: E112. doi: 10.3390/biomedicines6040112.

Multiple Sclerosis: A Global Concern with Multiple Challenges in an Era of Advanced Therapeutic Complex Molecules and Biological Medicines.

Rivera VM

Abstract

Multiple sclerosis (MS) has become a common neurological disorder involving populations previously considered to be infrequently affected. Genetic dissemination from high- to low-risk groups is a determining influence interacting with environmental and epigenetic factors, mostly unidentified. Disease-modifying therapies (DMT) are effective in treating relapsing MS in variable degrees; one agent is approved for the primary progressive disease, and several are in development. In the era of high-efficacy medications, complex molecules, and monoclonal antibodies (MAB), including anti-VLA4 (natalizumab), anti-CD52 (alemtuzumab), and anti-CD20 (ocrelizumab), obtaining NEDA (no evidence of disease activity) becomes an elusive accomplishment in areas of the world where access to MS therapies and care are generally limited. Countries' income and access to public MS care appear to be a shared socioeconomic challenge. This disparity is also notable in the utilization of diagnostic tools to adhere to the proposed elements of the McDonald Criteria. The impact of follow-on medications ("generics"); injectable non-biological complex drugs (NBCD), oral sphingosine-1-phosphate receptor modulators, and biosimilars (interferon 1-a and 1-b), utilized in many areas of the world, is disconcerting considering these products generally lack data documenting their efficacy and safety. Potential strategies addressing these concerns are discussed from an international point of view.

Biomedicines. 2018 Nov 30;6(4). pii: E112. doi: 10.3390/biomedicines6040112.

Esclerosis múltiple: una preocupación global ante múltiples desafíos en una era de moléculas de complejos terapéuticos avanzados y medicamentos biológicos

Rivera VM

Abstract

La esclerosis múltiple (EM) se ha convertido en un trastorno neurológico común que afecta a poblaciones consideradas previamente afectadas con poca frecuencia. La diseminación genética de grupos de alto a bajo riesgo es una influencia determinante que interactúa con factores ambientales y epigenéticos, en su mayoría sin identificar. Las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) son efectivas para tratar la EM recurrente en grados variables; un agente está aprobado para la enfermedad progresiva primaria y varios están en desarrollo. En la era de los medicamentos de alta eficacia, las moléculas complejas y los anticuerpos monoclonales (MAB), incluidos los anti-VLA4 (natalizumab), los anti-CD52 (alemtuzumab) y los anti-CD20 (ocrelizumab), obteniendo NEDA (no evidencia de actividad de la enfermedad ) se convierte en un logro difícil de alcanzar en áreas del mundo donde el acceso a las terapias y la atención de la EM son generalmente limitados. Los ingresos de los países y el acceso a la atención pública de la EM parecen ser un desafío socioeconómico compartido. Esta disparidad también es notable en la utilización de herramientas de diagnóstico para adherirse a los elementos propuestos de los Criterios de McDonald. El impacto de los medicamentos de seguimiento ("genéricos"); Los fármacos complejos no biológicos inyectables (NBCD, por sus siglas en inglés), los moduladores del receptor de esfingosina-1-fosfato oral y los biosimilares (interferón 1-a y 1-b), utilizados en muchas áreas del mundo, son desconcertantes considerando que estos productos generalmente carecen de datos que documenten su eficacia y seguridad. Las estrategias potenciales que abordan estas preocupaciones se discuten desde un punto de vista internacional.

links asociados : 

FOCEM

MSIF :Atlas MS 

LACTRIMS

DR. VICTOR RIVERA 

Que tanto conocen los pacientes con Esclerosis Multiple del tratamiento DMT y el riesgo relacionado ?

El paciente con diagnostico de Esclerosis Multiple  (EM) se enfrenta a muchas incertidumbres en todas las fases de la enfermedad. Un ejemplo , es el curso impredecible de la enfermedad asi como la incertidumbre sobre los efectos adversos de las terapias farmacológicas y no farmacológicas. Las personas con EM desean recibir información precisa, reciente y relevante para optar por decisiones informadas sobre la enfermedad y asi como  para  planificación de la vida personal. Para esto, la información equilibrada es un requisito previo. Se ha demostrado que el conocimiento de la enfermedad es escaso en las personas con EM. Por lo tanto, las personas con EM deben recibir intervenciones que brinden información sobre todos los aspectos relevantes para ellos. Heesen C et al . Mult Scler 2004.

El conocimiento del riesgo en el contexto de una condición médica abarca conceptos tales como determinantes de la enfermedad, herencia, pronóstico, así como beneficios y efectos  adversos de los tratamientos (Gigerenzer et al. Sci Public Policy 2013). La comunicación de riesgo utilizando probabilidades es lo generalmente utilizado , pero implica informacion que en muchas ocasiones no se tiene la data precisa.

El conocimiento del riesgo es importante en el entorno clínico, donde es necesario que los pacientes tomen decisiones informadas, es decir, que evalúen los beneficios y los riesgos junto con las preferencias y los valores. El conocimiento del riesgo es cada vez más relevante en la esclerosis múltiple (EM) a medida que aumenta la cantidad de opciones de tratamiento (Wingerchuk y Weinshenker BMJ 2016). Otra consideración es la adherencia al tratamiento en EM  que se ha encontrado en algunos estudios entre un 30-50% (Munsell M. et al.  Patient Prefer Adherence 2017). La adherencia solo puede explicarse parcialmente por los efectos secundarios y la falta de eficacia percibida. La falta de conocimiento se ha encontrado como un contribuyente importante a la interrupción del tratamiento (Mohr et al. Mult Scler 1996,     Daugherty KK et al J AM Pharm Assoc 2003). Un estudio reciente de educación grupal ha demostrado que incluso la comunicación abierta de incertidumbres científicas aumenta la adherencia a los tratamientos asi como la autonomia , enfatizando la relevancia de las estrategias de información profunda del paciente (Kopke S. et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014,     Kopke S Clin Rehabil 2017).

Estas múltiples incertidumbres plantean un desafío para el proceso de toma de decisiones médicas entre las personas con EM y sus medicos tratantes . Se ha demostrado que la mayoría de las personas con EM necesitan información suficiente y reclaman roles autónomos en la toma de decisiones Heesen C et al . Mult Scler 2004,  contrastando con  el escaso conocimiento relacionado con la enfermedad entre las personas con EM , sin embargo, no existe un instrumento de conocimiento de riesgo desarrollado y validado de manera rigurosa para personas con EM (PwMS). 

Giordano A et al Mult Scler  2010 desarrolló un cuestionario de conocimiento sobre la EM de 25 ítems (MSKQ) que se aplica en el período de diagnóstico de la EM por PwMS y profesionales de la salud de la EM, pero no se centra en particular en los riesgos e incertidumbres. La herramienta fue receptiva en pacientes con EM recién diagnosticados que recibieron una ayuda de información (Solari A et al.  Mult Scler 2010).  esta base, una nueva herramienta, el cuestionario sobre conocimiento del riesgo de 19 puntos (RIKNO 1.0) se desarrolló en Alemania (Heesen C. et al. PloS One  2015) con posterior produccion de la version RIKHNO 2.0

A continuacion la aplicación de este instrumento en la investigacion del nivel  de conocimiento del riesgo entre los PwMS de diferentes países europeos y evaluar el papel de las características demográficas y clínicas en el conocimiento del riesgo. Además, evaluaron las preferencias de rol de PwMS con respecto a la toma de decisiones médicas.

PLoS One. 2018 Nov 29;13(11):e0208004. doi: 10.1371/journal.pone.0208004. eCollection 2018.

Risk knowledge of people with relapsing-remitting multiple sclerosis - Results of an international survey.

Giordano A, Liethmann K, Köpke S, Poettgen J, Rahn AC, Drulovic J, Beckmann Y, Sastre-Garriga J, Galea I, Heerings M, Jongen PJ, Vettorazzi E, Solari A, Heesen C  AutoMS group.

 

Abstract

BACKGROUND: Adequate disease and treatment-related risk knowledge of people with Multiple Sclerosis (pwMS) is a prerequisite for informed choices in medical encounters. Previous work showed that MS risk knowledge is low among pwMS and role preferences are different in Italy and Germany.

OBJECTIVE: We investigated the level of risk knowledge and role preferences in 8 countries and assessed putative variables associated with risk knowledge.
METHODS: An online-survey was performed based on the Risk knowledge questionnaire for people with relapsing-remitting MS (RIKNO 2.0), the electronic Control Preference Scale (eCPS), and other patient questionnaires. Inclusion criteria of participants were: (1) age ≥18 years, (2) a diagnosis of relapsing-remitting MS (RRMS), (3) being in a decision-making process for a disease modifying drug.
RESULTS: Of 1939 participants from Germany, Italy, the Netherlands, Serbia, Spain and Turkey, 986 (51%) (mean age 38.6 years [range 18-67], 77% women, 7.8 years of disease duration) completed the RIKNO 2.0, with a mean of 41% correct answers. There were less than 50 participants in the UK and Estonia and data were not analysed. Risk knowledge differed across countries (p < 0.001). Variables significantly associated with higher risk knowledge were higher education (p < 0.001), previous experience with disease modifying drugs (p = 0.001), correct answer to a medical data interpretation question (p < 0.001), while higher fear for wheelchair dependency was negatively associated to risk knowledge (p = 0.001).
CONCLUSION: MS risk knowledge was overall low and differed across participating countries. These data indicate that information is an unmet need of most pwMS.

PLoS One. 2018 Nov 29;13(11):e0208004. doi: 10.1371/journal.pone.0208004. eCollection 2018.

Conocimiento del riesgo de las personas con esclerosis múltiple recurrente-remitente - Resultados de una estudio internacional.

Giordano A, Liethmann K, Köpke S, Poettgen J, Rahn AC, Drulovic J, Beckmann Y, Sastre-Garriga J, Galea I, Heerings M, Jongen PJ, Vettorazzi E, Solari A, Heesen C  AutoMS group.

Abstract

El conocimiento del tratamiento adecuado y del riesgo relacionado con el tratamiento en las personas con Esclerosis Múltiple (PwMS, por sus siglas en inglés) es un requisito previo para la elección informada en los encuentros médicos. El trabajo anterior demostró que el conocimiento de los riesgos de la EM es bajo entre los pwMS y las preferencias de rol son diferentes en Italia y Alemania.

OBJETIVO:

Investigamos el nivel de conocimiento de riesgo y las preferencias de rol en 8 países y evaluamos las variables propias asociadas con el conocimiento de riesgo.

MÉTODOS:

Se realizó una encuesta en línea basada en el cuestionario de conocimiento de Riesgo para personas con EM remitente recurrente (RIKNO 2.0), la Escala de Preferencia de Control electrónica (eCPS) y otros cuestionarios para pacientes. Los criterios de inclusión de los participantes fueron: (1) edad ≥ 18 años, (2) un diagnóstico de EM recurrente-remitente (RRMS), (3) estar en un proceso de toma de decisiones para un medicamento modificador de la enfermedad.

RESULTADOS:

De 1939 participantes de Alemania, Italia, Países Bajos, Serbia, España y Turquía, 986 (51%) (edad media 38.6 años [rango 18-67], 77% mujeres, 7.8 años de duración de la enfermedad) completaron el RIKNO 2.0, con una media de 41% de respuestas correctas. Hubo menos de 50 participantes en el Reino Unido y Estonia y los datos no fueron analizados. El conocimiento del riesgo difirió entre países (p <0,001). Las variables asociadas significativamente con el conocimiento de mayor riesgo fueron educación superior (p <0,001), experiencia previa con medicamentos modificadores de la enfermedad (p = 0,001), respuesta correcta a una pregunta de interpretación de datos médicos (p <0,001), mientras que un mayor temor a la dependencia de la silla de ruedas fue negativo asociado al conocimiento del riesgo (p = 0,001).

CONCLUSIÓN:

El conocimiento del riesgo de la EM fue en general bajo y difirió entre los países participantes. Estos datos indican que la información es una necesidad no satisfecha de la mayoría de los pwMS.

La encuesta reveló un bajo nivel de conocimiento general de riesgo de EM entre los pwMS en Europa. Dado que la decisión bien informada de los pacientes no es posible sin un conocimiento médico relevante, estos resultados son altamente relevantes, lo que confirma la necesidad de mejoras en la provisión de información. Además, nuestros hallazgos indican que existen diferencias interculturales no solo en las preferencias de rol sino también en el conocimiento del riesgo de los EM. Responder a las necesidades específicas de información de los pacientes es clave, y RIKNO 2.0 puede proponerse como una medida de resultado válida.

A continuacion el cuestionario RIKNO 2.0 , lo podras encontrar en  el link en este blog, (tambien la encuentras en anexos ) , importante tener en consideracion el diagnostico al cual fue primariamente dirigido : Esclerosis Multiple Recurrente Remitente  .

Adicionalmente con trials nuevos , una de las preguntas esta desactualizada . 

Para finalizar felicitaciones a todos los integrantes del grupo de investigacion, por el grant otorgado por Colciencias  ( por el estudio de MRI en EM y NMOSD) y los premios recibidos en los trabajos enviados a Congresos  , felicitaciones Carolina por tu liderazgo 

A todos los colegas , Dras - Dres . Feliz dia Panamericano del Medico 

Inflamación y acumulación de discapacidad en pacientes con Esclerosis Múltiple de inicio progresivo

La Esclerosis Multiple (EM) afecta la totalidad del sistema nervioso central   y el daño comienza desde el inicio de la enfermedad . La atrofia cerebral, tanto en la corteza como en la sustancia  blanca, es progresiva y se acelera con el tiempo. La evidencia de las imágenes por resonancia magnética muestra que incluso en las primeras etapas de la EM, las personas pierden volumen cerebral, y que se pierde al mismo ritmo que alguien con enfermedad en etapa posterior. Si bien la reparación de las placas cerebrales se puede detectar en las primeras etapas de la EM, el potencial regenerativo del cerebro es limitado y se vuelve menos efectivo con la edad. (Luchinetti C et al . Continuum 2013). Los resultados de los ensayos que intentan inducir la regeneración hasta ahora no han sido muy prometedores. Todo esto sugiere que la acción rápida para prevenir o retardar el daño al cerebro es crucial. Los neurologos deben actuar antes de que la enfermedad cause un daño irreparable al cerebro y antes de que se pierdan  los mecanismos limitados de reparación del cerebro. 

Existe un consenso cada vez mayor sobre la importancia de la intervención temprana para maximizar el control de la neurodegeneracion.

La mejor evidencia a largo plazo que tenemos, proviene de los  estudios de seguimiento de participantes en los primeros ensayos de interferón beta, que mostró una mejoria en la mortalidad de los pacientes que comenzaron el DMT (tratamiento modificador de enfermedad)  1 o 2 años antes. (Goodin D.S  et al . Neurology 2012) ,también podemos ver un impacto en la discapacidad. El seguimiento a largo plazo de los ensayos tempranos de natalizumab mostró que, incluso después de 5 años, los pacientes que estaban en el grupo de tratamiento inicial tenían una puntuación más baja en la Escala expandida del estado de discapacidad (EDSS) que aquellos que fueron tratados inicialmente con placebo y comenzaron un tratamiento activo 2 años después. (O`Connor P. et al Neurology 2014)

La diferencia en la capacidad de respuesta al DMT entre la extremidad superior y la disfunción de la extremidad inferior sugiere un grado de dependencia de la longitud del daño nervioso. La evidencia sugiere que los tractos largos de nervios  tienen más probabilidades de sufrir daños en más lugares que los tractos de fibra nerviosa más cortos. (Giovannoni G et al .MSARD 2016,     Petrova N . et al. Brain Pathology 2017)

El impacto del tratamiento puede disminuir a medida que la enfermedad se desarrolla en línea con la historia natural de la EM, donde podemos ver que el impacto de las recaídas en la progresión de la discapacidad es mayor en las etapas iniciales de la enfermedad.(Tremlett H et al . Neurology 2010)

Una deducción del concepto de "tratamiento temprano" es que, más allá de un cierto punto de discapacidad, generalmente expresado como alrededor del estadio 3 o 4 en el EDSS, la enfermedad ya no puede modificarse y, por lo tanto, el DMT puede perder efectividad (Leray E et al Brain 2010). Este concepto  ha sido cuestionado recientemente posterior a revision de  datos con DMT de alta efectividad ( Coles Aj et al . J Neurol 2006,     Giovannoni G et al . Neurology 2017,     Montalban S et al N Engl J Med 2016) , lo que indica que incluso las personas en una etapa más avanzada de la EM pueden beneficiarse del DMT.

Previamente existe  evidencia que indica que la terapia inmunomoduladora reduce la tasa de recaída, en gran medida faltan estudios sobre el efecto del tratamiento en las trayectorias de discapacidad una vez que se ha alcanzado una discapacidad significativa. El estudio de Lizak N et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017 demuestran que la exposición sostenida a DMT inmunomoduladores más efectivos (en este estudio: fingolimod y natalizumab) pero no por DMT de menor eficacia (en este estudio : interferón β y acetato de glatiramer) contribuye  una menor  acumulación de discapacidad incluso después de que se haya producido una discapacidad significativa  (EDSS 3, 4 o 6). 

Mateo M et al Neurology 2015, demostro   una asociación entre el número de recaídas y el riesgo  de alcanzar el EDSS 6, después del inicio de la enfermedad progresiva (en la EM progresiva primaria y secundaria). Este estudio informó una disminución del riesgo de EDSS 6 entre los pacientes que recibieron terapia inmunomoduladora durante la etapa progresiva de la enfermedad, lo que implica que incluso en las etapas más avanzadas de la EM, la inflamación, que puede manifestarse con recaídas, contribuye a la acumulación de discapacidad permanente. Frischer  JM et al Brain 2009, demostro  que la neurodegeneración en la EM progresiva es proporcional a la magnitud de la actividad inflamatoria . Este concepto tiene importantes implicaciones terapéuticas, ya que orienta hacia la utilidad de uso de  la terapia inmunomoduladora en pacientes con EM más avanzada.

El siguiente  estudio de cohorte observacional de MSBase (una base de datos internacional), se investigo  el papel inflamatorio de las recaídas en la acumulación de discapacidad en pacientes con esclerosis múltiple (EM) de inicio progresivo. Los hallazgos revelaron un menor riesgo de progresión confirmada de la discapacidad en asociación con recaídas superpuestas en la EM de inicio progresivo. Esto parece estar relacionado con la asociación de uso de DMT  con la prevención de la acumulación de discapacidad relacionada con la recaída en pacientes con recaída superpuesta. Por lo tanto, los hallazgos resaltan que en la enfermedad de inicio progresivo, las recaídas inflamatorias son un determinante importante y modificable de la acumulación de discapacidad.

JAMA Neurol. 2018 Nov 1;75(11):1407-1415. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.2109.

Association of Inflammation and Disability Accrual in Patients with Progressive-Onset Multiple Sclerosis.

Hughes J, Jokubaitis V, Lugaresi A, Hupperts R, Izquierdo G, Prat A, Girard M, Duquette P, Grand'Maison F, Grammond P, Sola P, Ferraro D, Ramo-Tello C, Trojano M, Slee M, Shaygannejad V, Boz C, Lechner-Scott J, Van Pesch V, Pucci E, Solaro C, Verheul F, Terzi M, Granella F, Spitaleri D, Alroughani R, Jun JK, Fambiatos A, Van der Walt A, Butzkueven H, Kalincik T; MSBase Study Group.

Abstract

IMPORTANCE: 

The role of inflammatory disease activity as a determinant of disability in progressive-onset multiple sclerosis (MS) remains contested.

OBJECTIVE: 

To examine the association of superimposed relapses in progressive-onset MS on disease outcomes.

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: 

An observational cohort study from MSBase, a prospectively collected, international database. Data were collected between January 1995 and February 2017. Analyses began in February 2017. From 44 449 patients at the time of extraction, 1419 eligible patients (31.9%) were identified for analysis. Inclusion criteria consisted of primary progressive MS (PPMS) or progressive-relapsing MS (PRMS), adult-onset disease, and minimum data set (including ≥3 visits with disability recorded, ≥3 months between second and last visit). Data were analyzed using multivariable regression models (Andersen-Gill) with mixed effects. Two sensitivity analyses to exclude both relapse-related disability progression and bout-onset progressive MS were performed.

EXPOSURES: 

Grouped according to the presence or absence of relapse, defined as an acute episode of clinical worsening. Quantifiable disability change or correlation on imaging was not required to confirm relapse.

MAIN OUTCOMES AND MEASURES: 

Cumulative hazard of disability progression.

RESULTS: 

Patients with PRMS were younger than those with PPMS (mean [SD] age, 46 [15] vs 51 [10] years, Cohen d = 0.40) and demonstrated a mean lower Expanded Disability Status Scale score (mean [SD] score, 4.0 [3] vs 4.5 [2.5], Cohen d = 0.28) at inclusion. The ratio of men to women was similar in the PRMS and PPMS groups (252:301 vs 394:472). The overall mean (SD) age was 48 (11) years for men and 50 (10) years for women. Likelihood of confirmed disability progression was lower in patients with superimposed relapses (hazard ratio [HR], 0.83; 95% CI, 0.74-0.94; P = .003). Proportion of follow-up time spent on disease-modifying therapy significantly reduced the hazard of confirmed disability progression in the cohort with relapse (HR, 0.96; 95% CI, 0.94-0.99; P = .01) but not in those without relapse (HR, 1.02; 95% CI, 0.99-1.05; P = .26). When accounting for relapse-related progression, the association of disease-modifying therapy in the cohort with superimposed relapse was no longer observed (HR, 1.10; 95% CI, 0.96-1.24; P = .16).

CONCLUSIONS AND RELEVANCE: 

In progressive-onset MS, superimposed relapses are associated with a lower risk of confirmed disability progression. This is most likely attributed to the association of disease-modifying therapy with the prevention of relapse-related disability accrual in patients with superimposed relapse. These findings suggest that inflammatory relapses are an important and modifiable determinant of disability accrual in progressive-onset disease.

Asociación de la inflamación y la acumulación de discapacidad en pacientes con esclerosis múltiple de inicio progresivo.

Hughes J, Jokubaitis V, Lugaresi A, Hupperts R, Izquierdo G, Prat A, Girard M, Duquette P, Grand'Maison F, Grammond P, Sola P, Ferraro D, Ramo-Tello C, Trojano M, Slee M, Shaygannejad V, Boz C, Lechner-Scott J, Van Pesch V, Pucci E, Solaro C, Verheul F, Terzi M, Granella F, Spitaleri D, Alroughani R, Jun JK, Fambiatos A, Van der Walt A, Butzkueven H, Kalincik T; MSBase Study Group.

Abstract

IMPORTANCIA:

El papel de la actividad de la enfermedad inflamatoria como determinante de la discapacidad en la esclerosis múltiple (EM) de inicio progresivo sigue siendo cuestionado.

OBJETIVO:

Examinar la asociación de recaídas superpuestas en la EM de inicio progresivo en los resultados de la enfermedad.

DISEÑO, AJUSTE, Y PARTICIPANTES:

Un estudio observacional de cohorte de MSBase, una base de datos internacional prospectiva recopilada. Los datos se recopilaron entre enero de 1995 y febrero de 2017. Los análisis comenzaron en febrero de 2017. De 44449 pacientes en el momento de la extracción, se identificaron 1419 pacientes elegibles (31.9%) para el análisis. Los criterios de inclusión consistieron en EM primaria progresiva (EMPP) o EM con recaída progresiva (EMP), enfermedad de aparición en adultos y un conjunto mínimo de datos (incluidas ≥3 visitas con discapacidad registradas, ≥3 meses entre la segunda y la última visita). Los datos se analizaron utilizando modelos de regresión multivariable (Andersen-Gill) con efectos mixtos. Se realizaron dos análisis de sensibilidad para excluir tanto la progresión de la discapacidad relacionada con la recaída como la EM progresiva de inicio del episodio.

EXPOSICIONES:

Agrupados según la presencia o ausencia de recaída, definida como un episodio agudo de empeoramiento clínico. El cambio cuantificable de la discapacidad o la correlación en las imágenes no fue necesario para confirmar la recaída.

PRINCIPALES RESULTADOS Y MEDIDAS:

Riesgo acumulativo de progresión de la discapacidad.

RESULTADOS:

Los pacientes con PRMS eran más jóvenes que aquellos con PPMS (edad media [SD], 46 [15] frente a 51 [10] años, Cohen d = 0,40) y demostraron una puntuación media más baja en la Escala de estado de discapacidad expandida (puntuación media [SD], 4,0 [3] vs 4.5 [2.5], Cohen d = 0.28) en la inclusión. La proporción de hombres a mujeres fue similar en los grupos PRMS y PPMS (252: 301 vs 394: 472). La edad media (DE) general fue de 48 (11) años para los hombres y 50 (10) años para las mujeres. La probabilidad de progresión de la discapacidad confirmada fue menor en pacientes con recaídas superpuestas (cociente de riesgo [HR], 0,83; IC 95%, 0,74-0,94; p = 0,003). La proporción de tiempo de seguimiento dedicado a la terapia modificadora de la enfermedad redujo significativamente el riesgo de progresión confirmada de la discapacidad en la cohorte con recaída (HR, 0,96; IC del 95%, 0,94-0,99; P = 0,01), pero no en aquellos sin recaída ( HR, 1,02; IC del 95%, 0,99-1,05; P = 0,26). Cuando se considera la progresión relacionada con la recaída, ya no se observó la asociación de la terapia modificadora de la enfermedad en la cohorte con la recaída superpuesta (HR, 1.10; IC del 95%, 0.96-1.24; P = .16).

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA:

En la EM de inicio progresivo, las recaídas superpuestas se asocian con un menor riesgo de progresión confirmada de la discapacidad. Esto se atribuye muy probablemente a la asociación de la terapia modificadora de la enfermedad con la prevención de la acumulación de discapacidad relacionada con la recaída en pacientes con recaída superpuesta. Estos hallazgos sugieren que las recaídas inflamatorias son un determinante importante y modificable de la acumulación de discapacidad en la enfermedad de inicio progresivo.

Los datos de 44 449 pacientes de 117 centros en 36 países se extrajeron del registro MSBase en febrero de 2017. El estudio siguió el principio de análisis de caso completo. Los criterios de inclusión consistieron en el diagnóstico de PPMS o PRMS definitivos (según los criterios de McDonald revisados de 2005 o 2010), enfermedad de inicio en adultos, 3 o más visitas con puntaje  (EDSS), más de 3 meses entre el segundo y ultima visita, y disponibilidad del conjunto mínimo de datos. Los requisitos mínimos del conjunto de datos incluyeron la fecha de nacimiento, sexo, curso de EM y centro; solo se incluyeron los datos de pacientes de los centros que aportaron 10 o más registros de pacientes.

Lublin et al han definido PPMS como con o sin recaídas, que reemplazaron los diagnósticos anteriores de PRMS y PPMS, respectivamente. Para simplificar, usan PRMS y PPMS como categorías de diagnóstico en el resto del artículo y en la EM de inicio progresivo cuando describa ambos grupos. Los pacientes se clasificaron en el grupo PRMS según el diagnóstico de PRMS y / o la EM de inicio progresivo con una recaída registrada en el conjunto de datos; de lo contrario se categorizaron como PPMS.

El Objetivo primario del estudio fue un evento confirmado  de progresión de la discapacidad, definido como un aumento en la puntuación EDSS en 1,5 puntos si la puntuación inicial EDSS era 0, un 1 punto  si el score inicial EDSS era 1 a 5,5, y 0,5 puntos si la puntuación inicial EDSS era 6 o mayor. A medida que se permitieron eventos de progresión múltiple por paciente, se midieron los períodos de progresión de la puntuación EDSS de cada visita base, definidos como la fecha de inclusión y 1 día después de los eventos de progresión confirmados subsiguientes. La puntuación EDSS  se confirmó en un mínimo de 3 meses y se mantuvo durante el resto del seguimiento. Si bien las puntuaciones de la EDSS, independientemente de su asociación con recaída, fueron elegibles para establecer la progresión de la discapacidad, solo las puntuaciones de la EDSS registraron más de 30 días desde el inicio de recaída se podría utilizar para confirmar la progresión de la discapacidad. Los pacientes que no llegaron a los puntos finales fueron retirados en la última visita elegible.

Analisis primario

El análisis preliminar univariable no ajustado para las covariables de confusión reveló un menor riesgo de progresión de la discapacidad en pacientes con PRMS en comparación con el PPMS (cociente de riesgo [HR], 0.86; IC 95%: 0.78-0.96; P = .005). Al ajustar los factores de confusión potenciales de los resultados de la enfermedad, se mantuvo una menor probabilidad de progresión de la discapacidad confirmada en PRMS (HR, 0,83; IC del 95%, 0,74-0,94; p = 0,003).

En la cohorte de PRMS (n = 553), observaron una disminución relativa del 4% en el riesgo de eventos de progresión de discapacidad confirmados por cada incremento del 10% en la persistencia de DMT (HR, 0,96; IC del 95%, 0,94-0,99; P = .01). Esta asociación no se observó en la cohorte de PPMS (n = 866; HR, 1.02; IC del 95%, 0.99-1.05; P = .26). Además, observamos que el sexo masculino (grupo PRMS: HR, 1.19; IC 95%, 1.00-1.40; P = .04; grupo PPMS: HR, 1.22; IC 95%, 1.07- 1.39; P = .003) y puntuación EDSS en cada visita base (grupo PRMS: HR, 1.09; IC 95%, 1.04-1.14; P <.001; grupo PPMS: HR, 1.04; IC 95%, 1.00-1.08; P = .03) aumentó la probabilidad de la progresión de la discapacidad confirmada dentro de los grupos PRMS y PPMS. No observaron ninguna asociación entre la edad (grupo PRMS: HR, 1.00; IC 95%, 0.99-1.00; P = .40; grupo PPMS: HR, 1.00; IC 95%, 0.99-1.00; P = .14) o proporción de seguimiento de inmunosupresión que recibe (grupo PRMS: HR, 1.00; IC 95%, 0.98-1.03; P = .77; grupo PPMS: HR, 1.00; IC 95%, 0.96-1.03; P = .82) y probabilidad de progresión confirmada de la discapacidad.

Discusión

En este estudio de 1419 pacientes de la cohorte internacional de observación MSBase, hemos demostrado que la presencia de recaída superpuesta en la EM de inicio progresivo se asocia con una progresión reducida de la discapacidad. Interesamntemente , demostraron que el DMT reduce la probabilidad de progresión en la EM de inicio progresivo con recaída, pero no en la EM de inicio progresivo sin recaída, excluyendo los eventos de progresión de la discapacidad que fueron precedidos por recaídas, que muestran que la asociación de DMT con la progresión de la discapacidad está mediada a través del control del deterioro por discapacidad relacionada con la recaída. Esto sugiere que las recaídas en la EM de inicio progresivo, como un correlato clínico de la actividad inflamatoria episódica, representan un marcador de pronóstico positivo y brindan una oportunidad para mejorar los resultados de la enfermedad mediante la prevención de la acumulación de discapacidades relacionadas con la recaída.

Para finalizar , excelente LACTRIMS 2018 , felicitaciones  Dr Hamuy y Dr Abad . A todos los participantes,  speakers ,  amigos , colegas , una reunion de excelente nivel academico . Colombia y la sede de Bogota  , estaremos como anfitriones en el 2020.  Iniciamos trabajos con el fin se convierta en un exito academico . 

Importante que las asociaciones y grupo de pacientes y familiares de Esclerosis Multiple , tengan en cuenta la Declaracion de Asuncion de 2018.

Adicionalmente , en el blog se anexo la conferencia que realice en  LACTRIMS 2018 , link: Complicaciones de los DMT en EM 

Importa los autoanticuerpos elevados en Esclerosis Multiple?

Además de las bandas oligoclonales de inmunoglobulinas (dirigidas contra antígenos específicos de la mielina) que se encuentran en el LCR de pacientes con EM, también se ha descrito la presencia de múltiples autoanticuerpos no específicos de órganos a nivel serico : entre otros, antinucleares (ANA) y antifosfolípidos anticuerpos (aPL). Los resultados publicados hasta la fecha difieren en la prevalencia y especificidad de estos anticuerpos. Su presencia parece estar asociada con un aumento de la respuesta humoral autoinmune, pero su importancia en la EM no ha sido completamente aclarada.

Manifestaciones en el sistema nervioso central de varias enfermedades reumatológicas, pueden simular una esclerosis múltiple (EM). Miller DH, et al Mult Scler. 2008. Como consecuencia, los autoanticuerpos séricos, como ANA, SSA, SSB, factor reumatoide, anticuerpos anticardiolipina y lupus anticoagulante, se incluyen con frecuencia en el estudio de diagnóstico de pacientes con sospecha de EM. Se han reportado datos limitados y contradictorios en estudios que investigan la prevalencia y la importancia clínica de estos autoanticuerpos encontrados en pacientes que tienen un diagnóstico confirmado de EM y no tienen evidencia de un síndrome reumatológico coexistente adicional. Si un diagnóstico de enfermedad reumatológica en un paciente con EM indica un mayor riesgo de enfermedad autoinmune concurrente o un diagnóstico erróneo de EM también puede ser difícil de determinar. Liedorp M, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007,  Collard RC et al, Neurology 1997. Roussel V, et al. J Autoimmun 2000.

Informacion al respecto del costo efectividad de solicitar toda una bateria de biomarcadores en enfermedad desmielinizante viene del trabajo Dr. Adamec I et al , J Neurol Sci. 2012  en un magitral trabajo en su cohorte de pacientes reviso la utilidad de solicitar estudios biomarcadores en CIS . De los 726 pacientes con CIS que fueron revisados, la batería completa de pruebas inmunológicas se realizó en 418 de ellos (57.6%). Se encontraron pruebas alteradas en 235 pacientes (56.2%); 73 (17,4%) tenían anticuerpos antinucleares positivos, 14 (3,3%) tenían ENA positivos, 47 (11,2%) tenían IgG-ACI positiva, 83 (19,8%) tenían ACIIgM positiva y 13 (3,1%) tenían anticuerpos anti TPO. No encontraron  correlación entre ANA, aCl IgG o IgM positividad (ANA vs aCL IgG p = 0,554; ANA vs aCL IgM p = 0,19; aCL IgG vs aCL IgM, p = 0,155). Ninguno de los pacientes tenía otras manifestaciones clínicas que no fueran síntomas de EM. Concluyeron que estos resultados indican que un  número significativo de pacientes con CIS presenta alteracion en  las pruebas inmunológicas, pero ninguno de ellos tuvo una expresión clínica de ninguna otra enfermedad autoinmune, lo que los hace clínicamente insignificantes, siendo no necesario realizar un estudio  inmunológico costoso en todos los pacientes con CIS. Al contrario, nuestros resultados abogan por pruebas más enfocadas en lugar de una batería de pruebas de detección. 

En siguiente estudio revisa el potencial de los autoanticuerpos elevados de ser una herramienta pronostica en pacientes con EM. 

Acta Neurol Scand. 2018 Nov 17. doi: 10.1111/ane.13054. [Epub ahead of print]

Do Elevated Autoantibodies in Patients With Multiple Sclerosis Matter?

Dal-Bianco A, Wenhoda F, Rommer PS, Weber M, Altmann P, Kraus J, Leutmezer F¹, Salhofer-Polanyi S.

Abstract

OBJECTIVES: 

The incidence and clinical impact of serum autoantibodies in patients with multiple sclerosis (MS) is controversially discussed. The aim of the study is to reassess the value of elevated serum autoantibodies in our MS study cohort.

MATERIAL & METHODS: 

176 MS patients were retrospectively analyzed for coexistence and clinical impact of increased serum autoantibody levels.

RESULTS: 

18.8% of the MS cohort showed elevated serum autoantibody levels, but only 10.2% of all MS patients were diagnosed with a further autoimmune disease (AI). Patients with elevated serum autoantibodies (AABS) were not significantly more often diagnosed with a clinical manifest AI as compared to patients with negative autoantibodies (p = 0.338). MS patients with disease duration of more than 10 years showed no significant increase of positive autoantibodies as compared to patients with a more recent disease onset (p = 1). MS patients with elevated serum autoantibodies did not exhibit a significantly worse disease course (p = 0.428).

CONCLUSIONS: 

According to our data, elevated serum autoantibodies do not have the potential to serve as a prognostic tool for disease severity in patients with MS. Since MS patients with positive serum AABS did not significantly more often suffer from clinical manifest AIs than MS patients with negative serum AABS, the role of routine testing of serum AABS in MS patients should be critically called into question. This article is protected by copyright. All rights reserved.

Importa los autoanticuerpos elevados en Esclerosis Multiple?

Dal-Bianco A, Wenhoda F, Rommer PS, Weber M, Altmann P, Kraus J, Leutmezer F¹, Salhofer-Polanyi S.

Resumen

OBJETIVOS:

La incidencia y el impacto clínico de los autoanticuerpos séricos en pacientes con esclerosis múltiple (EM) es una discusion con controversia. El objetivo del estudio es reevaluar el valor de autoanticuerpos elevados en suero en nuestra cohorte de estudio de EM.

MATERIAL Y MÉTODOS:

176 pacientes con EM fueron analizados retrospectivamente para determinar la coexistencia y el impacto clínico del aumento de los niveles séricos de autoanticuerpos.

RESULTADOS:

El 18.8% de la cohorte de EM mostró niveles elevados de autoanticuerpos en suero, pero solo el 10.2% de todos los pacientes con EM fueron diagnosticados con una enfermedad autoinmune adicional (IA). Los pacientes con autoanticuerpos séricos elevados (AABS) no fueron significativamente más diagnosticados con clinica de enfermedad cronica autoinmune (IAs) manifiesta  en comparación con los pacientes con autoanticuerpos negativos (p = 0,338). Los pacientes con EM con una duración de la enfermedad de más de 10 años no mostraron un aumento significativo de autoanticuerpos positivos en comparación con los pacientes con un inicio más reciente de la enfermedad (p = 1). Los pacientes con EM con autoanticuerpos séricos elevados no mostraron un curso de la enfermedad significativamente peor (p = 0,428).

CONCLUSIONES:

Según nuestros datos, los autoanticuerpos elevados en suero no tienen el potencial de servir como una herramienta de pronóstico para la gravedad de la enfermedad en pacientes con EM. Dado que los pacientes con EM con AABS en suero positivo no sufrieron significativamente más a menudo AIs manifiestos clínicos que los pacientes con MS con AABS en suero negativo, el papel de las pruebas de rutina del AABS en suero en pacientes con MS debe cuestionarse críticamente. 

Como las pruebas de AABS en suero para el diagnóstico inicial de EM se recomiendan en algunas guías de EM, nuestro objetivo fue volver a evaluar sus beneficios en nuestra cohorte de EM en términos de (1) prevenir el diagnóstico de EM falso positivo (2) su posible contribución como marcador pronóstico para la gravedad de la enfermedad y (3) el seguimiento de los diagnósticos erróneos económicos. De acuerdo con nuestros datos, llegamos a las siguientes afirmaciones principales:

(1) En ninguno de nuestros pacientes se retiró el diagnóstico de EM debido a un AABS en suero positivo 

(2) Los AABS en suero positivos no fueron predictivos de un curso de la enfermedad significativamente peor 

(3) Dudamos que la prueba de AABS en suero a gran escala de rutina en pacientes con EM es rentable: por un lado, solo el 18.8% de nuestros pacientes con EM mostraron un AABS positivo, de los cuales solo 1 paciente presentó una IA clínicamente manifiesta compatible con el autoanticuerpo respectivo. Por otro lado, AABS no sirvió como un factor pronóstico de la progresión clínica. Además, no pudimos encontrar una incidencia significativamente mayor de AABS a lo largo del tiempo.

Estudios anteriores han informado una relación costo-beneficio negativa y, por lo tanto, han cuestionado su utilidad clínica si el diagnóstico de EM es seguro Solomon AJ, et al. PLoS One. 2013. Proponemos pruebas específicas solo en pacientes con EM con síntomas reumatológicos adicionales, ya que esto mejorará la precisión diagnóstica y el tratamiento médico adecuado.

La prevalencia de las IA coexistentes en la EM en la literatura es muy heterogénea. En este estudio, el 10,2% de la cohorte total del estudio y el 15,2% de los pacientes con EM positivos para AABS también fueron diagnosticados con una IA con los números más altos de enfermedad tiroidea y psoriasis, pero solo una IA que coincide con el autoanticuerpo apropiado. Esto en parte va en línea con Marrie et al. Mult Scle 2014quienes informan que menos del 5% de los pacientes con EM están afectados por otras IA , por lo que existe una prevalencia más alta para la enfermedad de la tiroides (2.08-10%) y la psoriasis (0.39-7.74%). Las comparaciones del riesgo de IA entre los pacientes con EM y la población general también proporcionan resultados parcialmente concluyentes debido a los diferentes diseños de estudios, y solo unos pocos utilizan estudios basados en la población.

En es estudio , la coexistencia de un aumento de AABS en suero no se correlacionó con la discapacidad clínica en pacientes con EM. Por lo tanto, no pudieron confirmar la suposición de que AABS podría servir como una herramienta de pronóstico en el diagnóstico de la EM.

Concluyen que los  resultados de pacientes con EM con frecuencia muestran niveles elevados de AABS, principalmente sin relevancia demográfica y clínica significativa. Como las pruebas de autoanticuerpos son caras, la relación costo-beneficio parece ser negativa. Además, llegan a la conclusión de que el AABS sérico debe analizarse solo en pacientes con EM con presentación atípica o en pacientes con sospecha clínica de trastorno autoinmune asociada.

Espero les sea de utilidad 

Finalmente , mis condolencias por el desenlace no esperado y triste ,de la madre de un gran amigo , compañero y colega .