Resonancia Magnetica y Esclerosis Multiple : guias practicas

A pesar de la gran cantidad de publicaciones relacionadas con   imágenes por resonancia magnetica (IRM)  en la Esclerosis Múltiple, varios aspectos relacionados con el uso de la IRM en la práctica clínica son confusas  en gran medida por desconocimiendo o aplicación erronea, y aún representan una necesidad no satisfecha de los neurólogos/neuroradiologos que valoran pacientes con Esclerosis Multiple . Es por ello el siguiente articulo de revision de un grupo de expertos que nos ilustran con un excelente articulo sobres las guias practicas a tener en cuenta cuando valoramos lesiones desmielinizantes. 

Adicionalmente dos articulos relacionados con IRM en  NMO y en anti-MOG recientes. 

Introduccion: 

La IRM es muy sensible  para detectar anomalías de la sustancia  blanca y solo dos lesiones de IRM en ubicaciones específicas son suficientes para cumplir los criterios diagnósticos de Esclerosis Múltiple,  por lo que se requiere determinar en forma cuidadosa las lesiones caracteristicas tipicas de la Esclerosis Multiple “ banderas verdes “  de las atipicas  “ banderas rojas “ . 

Si se  la IRM combina con su amplia disponibilidad, reproducibilidad y capacidad para proporcionar medidas objetivas de volumen de carga  y actividad de la enfermedad, lleva  al uso extendido de la IRM para diagnosticar y monitorizar la evolucion en  la Esclerosis Múltiple ( CMSC 2018,  MAGNIMS) En pacientes con sospecha de Esclerosis Múltiple, la IRM se ha incluido formalmente en el estudio diagnóstico mediante la definición de conjuntos de criterios ad hoc para mostrar la diseminación de la enfermedad en el espacio (DIS) y el tiempo (DIT) (Thompson AJ et al Lancet Neurol 2018). También se ha trabajado para identificar "banderas rojas" que deberían alertar a los médicos y pedirles que realicen pruebas no rutinarias para excluir posibles condiciones alternativas ( IRM en del diagnostico diferencial de Esclerosis Multiple : en el blog : (MAGNIMS study group,  RIREMS group). 

Hoy en día, la disponibilidad de varias opciones terapéuticas, que han demostrado un efecto en modificar  el curso de la Esclerosis Multiple , especialmente cuando se inicia en  fases temprana ha generado la necesidad de realizar el  diagnóstico oportuno y preciso  sobre la base de criterios objetivos y reproducibles. Por lo tanto, es crucial que los neurólogos y radiólogos se familiaricen con estos criterios para mejorar la calidad de su evaluación diagnóstica. Por otro lado, en pacientes con Esclerosis Multiple definida, la monitorizacion del curso de la enfermedad y la respuesta a los tratamientos farmacológicos se convierte en una necesidad manifiesta. 

En el siguiente articulo , un grupo de expertos internacionales en Esclerosis Multiple , se reunio con el  objetivo principal de formular pautas prácticas para la correcta interpretación y clasificación de las lesiones en pacientes con Esclerosis Múltiple , las cuales serían útiles tanto para los clínicos involucrados en la atención de la Esclerosis Múltiple como para los estudios de investigación, que en última instancia contribuyen a un diagnóstico más preciso.

Brain. 2019 Jun 17. pii: awz144. doi: 10.1093/brain/awz144. [Epub ahead of print]

Assessment of lesions on magnetic resonance imaging in multiple sclerosis: practical guidelines.

Filippi M, Preziosa P, Banwell BL, Barkhof F, Ciccarelli O, De Stefano N, Geurts JJG, Paul F, Reich DS, Toosy AT, Traboulsee A, Wattjes MP, Yousry TA, Gass A, Lubetzki C, Weinshenker BG, Rocca MA. 

Abstract

MRI has improved the diagnostic work-up of multiple sclerosis, but inappropriate image interpretation and application of MRI diagnostic criteria contribute to misdiagnosis. Some diseases, now recognized as conditions distinct from multiple sclerosis, may satisfy the MRI criteria for multiple sclerosis (e.g. neuromyelitis optica spectrum disorders, Susac syndrome), thus making the diagnosis of multiple sclerosis more challenging, especially if biomarker testing (such as serum anti-AQP4 antibodies) is not informative. Improvements in MRI technology contribute and promise to better define the typical features of multiple sclerosis lesions (e.g. juxtacortical and periventricular location, cortical involvement). A greater understanding of some key aspects of multiple sclerosis pathobiology has allowed the identification of characteristics more specific to multiple sclerosis (e.g. central vein sign, subpial demyelination, and lesional rims), which are not included in the current multiple sclerosis diagnostic criteria. In this review, we provide the clinicians and researchers with a practical guide to enhance the proper recognition of multiple sclerosis lesions, including a thorough definition and illustration of typical MRI features, as well as a discussion of red flags suggestive of alternative diagnoses. We also discuss the possible place of emerging qualitative features of lesions which may become important in the near future.

Evaluación de las lesiones en la resonancia magnética en la Esclerosis Múltiple: guías prácticas.

Filippi M, Preziosa P, Banwell BL, Barkhof F, Ciccarelli O, De Stefano N, Geurts JJG, Paul F, Reich DS, Toosy AT, Traboulsee A, Wattjes MP, Yousry TA, Gass A, Lubetzki C, Weinshenker BG, Rocca MA. 

Resumen

La IRM ha mejorado el trabajo diagnóstico de la Esclerosis Múltiple, pero la interpretación inadecuada de la imagen y  de la aplicación de los criterios diagnósticos de la IRM contribuyen al diagnóstico erróneo. Algunas enfermedades, ahora reconocidas como condiciones distintas de la Esclerosis Múltiple, pueden satisfacer los criterios de IRM para la Esclerosis Múltiple (p. Ej., Desorden del espectro neuromielitis optica, síndrome de Susac), lo que hace que el diagnóstico de Esclerosis Múltiple sea más desafiante, especialmente si las pruebas de biomarcadores (como anticuerpos sericos  anti-AQP4 ) no es informativo. Las mejoras en la tecnología de IRM contribuyen y prometen definir mejor las características típicas de las lesiones de Esclerosis Múltiple (por ejemplo, localización yuxtacortical y periventricular, afectación cortical). Una mayor comprensión de algunos aspectos clave de la fisiopatologia  de la Esclerosis Múltiple ha permitido la identificación de características más específicas de la Esclerosis Múltiple (por ejemplo, el signo de la vena central, la desmielinización subpial y los anillos lesionales), que no están incluidos en los criterios diagnósticos actuales de Esclerosis Múltiple. En esta revisión, proporcionamos a los clínicos e investigadores una guía práctica para mejorar el reconocimiento adecuado de las lesiones de Esclerosis Múltiple ,que incluye una definición e ilustración completas de las características típicas de IRM, así como una discusión sobre las señales de advertencia que sugieren diagnósticos alternativos. También discutimos el posible lugar de las características cualitativas emergentes de las lesiones que pueden llegar a ser importantes en un futuro próximo.

Hay consideraciones generales al aplicar los aspectos radiologicos de la revisión de 2017 de los criterios de McDonald en el diagnóstico de pacientes con sospecha de Esclerosis Múltiple: 

• El síndrome clínico debe ser típico de desmielinización.
• Los criterios deben aplicarse a pacientes adultos (entre 18 y 50 años); sin embargo, también tienen un buen desempeño en la identificación de pacientes pediátricos con Esclerosis Múltiple en aquellos que padecen desmielinización monofásica (Fadda et al., 2018), aunque se necesita atención especial en pacientes menores de 11 años (Thompson et al., 2018). En los casos pediátricos, la presencia de al menos un agujero negro (una lesión hipointensa en la secuencia ponderada en T1) y al menos una lesión periventricular al inicio del estudio contribuyen a distinguir a los niños con Esclerosis Múltiple de aquellos con desmielinización monofásica (Verhey et al., 2011; Fadda et al., 2018). Para una revisión exhaustiva de los diagnósticos diferenciales de Esclerosis Múltiple en la población pediátrica, que está fuera del alcance de esta revisión, ver Banwell et al. (2016).
• En pacientes mayores de 50 años o con factores de riesgo vascular, se deben considerar criterios más estrictos [por ej. un mayor número de lesiones periventriculares (que se apoyan en los ventrículos laterales)
• Los estudios de IRM deben ser de calidad adecuada, con pocos artefactos y realizados en escáneres con una intensidad de campo mínima de 1.5 T. Utilizando adquisiciones 3D o 2D con cortes de 3 mm de grosor y sin espacios entre rebanadas (consulte Rovira et al., 2015; Traboulsee et al., 2016 para los protocolos de IRM  propuestos para sugerencias de secuencia aumentarán el rendimiento diagnóstico.
• Las secuencias claves de IRM incluyen imágenes del cerebro y la médula espinal previas y posteriores a gadolinio con ponderación de T2 y T1.
• Las lesiones de Esclerosis Múltiple pueden ocurrir en cualquier parte del SNC, y por lo tanto, la IRM de la columna cervical, torácica y lumbar debe considerarse en pacientes con síntomas referibles a estas ubicaciones y para detectar lesiones subclínicas (particularmente en la médula espinal). De hecho, la evaluación de la médula espinal puede ser útil para establecer la diseminación en el espacio cuando los hallazgos de resonancia magnética del cerebro no son concluyentes y pueden proporcionar información pronóstica significativa.
• Las IRM con supresión grasa de los nervios ópticos deben considerarse especialmente en casos atípicos para descartar posibles diagnósticos alternativos.
• Las lesiones deben confirmarse en múltiples planos para evitar resultados falsos positivos debido a artefactos y resultados falsos negativos. La adquisición de secuencias 3D [por ej. La recuperación de inversión atenuada en el fluido T2 (T2-FLAIR)] puede permitir la reconstrucción multiplanar, mientras que, especialmente para las adquisiciones en 2D, se debe adquirir una segunda secuencia de imágenes en un plano diferente (por ejemplo, sagital).
• Las imágenes seriales pueden ayudar al diagnóstico de Esclerosis Múltiple, dado que la Esclerosis Múltiple se caracteriza por la acumulación de lesiones a lo largo del tiempo y en nuevas áreas del SNC.
• La interpretación de las imágenes por resonancia magnética debe ser realizada por radiólogos (clínicos) o neurólogos entrenados que estén profundamente familiarizados con las características de la Esclerosis Múltiple y los trastornos considerados en el diagnóstico diferencial.
• Las lesiones T2 pueden aumentar, disminuir o estabilizar su tamaño con el tiempo; Más raramente, las pequeñas lesiones desaparecen por completo.
• El patrón de realce con gadolinio en las lesiones de Esclerosis Múltiple es variable pero casi siempre transitorio (2–8 semanas, aunque típicamente menor de 4 semanas).
• Para el diagnóstico de Esclerosis Múltiple, debe haber al menos una lesión típica de Esclerosis Múltiple en al menos dos regiones características [periventricular (que se apoya en los ventrículos laterales), yuxtacortical/cortical, infratentorial, médula espinal] para apoyar la diseminación en el espacio (Thompson et al ., 2018).
• Las lesiones de la sustancia  blanca del cerebro son comunes en pacientes con comorbilidad de enfermedad vascular o migraña, así como en sujetos adultos sanos, y como lesiones pequeñas,  redondas  localizadas en sustancia blanca profundas que no afectan la zona periventricular y las fibras en U también pueden contribuir a algunas de las lesiones. Actualmente, rara vez es posible distinguir si las lesiones individuales son atribuibles a la desmielinización o a la comorbilidad.
• Especialmente para pacientes con un pequeño número de lesiones, las características de las lesiones individuales (tamaño, forma ovoide, orientación perpendicular a los ventrículos, hipointensidad T1, patrón de realce) son importantes para determinar si son características de la Esclerosis Múltiple; Para los pacientes con un gran número de lesiones, la distribución (predilección periventricular, combinaciones de lesiones cerebrales y de cordón, etc.) es más relevante. 

El articulo posteriormente revisa las definiciones de lesiones tipicas de EM : periventricular , justacortical/cortical , infratentorial , medular , nervio optico , con tablas de diagnostico diferencial . 

Articulo de revision , que se convierte en una guia practica y util . 

Dra Laura Cacciaguerra , junto con la Unidad de Investigacion en  Neuroimagenes de la Universidad San Raffaele (Milan) nos trae una revision donde precisa lo que ha se ha demostrado en otras cohortes , las diferencias radiologicas entre Esclerosis Multiple y NMOSD . 

Ann Neurol. 2019 Mar;85(3):371-384. doi: 10.1002/ana.25411. Epub 2019 Jan 28.

Brain and cord imaging features in neuromyelitis optica spectrum disorders.

Cacciaguerra L, Meani A, Mesaros S, Radaelli M, Palace J, Dujmovic-Basuroski I, Pagani E, Martinelli V, Matthews L, Drulovic J, Leite MI, Comi G, Filippi M, Rocca MA.

Objetivos:

Para validar las características de la imagen que pueden discriminar el Desorden  del Espectro de la Neuromielitis óptica de la Esclerosis Múltiple con la resonancia magnética convencional (IRM).

Métodos:

En este estudio transversal, las IRM  del cerebro y la médula espinal se evaluaron en 116 pacientes con Desorden  del Espectro de la Neuromielitis óptica (98 seropositivos y 18 seronegativos) en fase de enfermedad crónica y 65 pacientes con Esclerosis Múltiple de la misma edad, edad y duración. Para identificar predictores independientes de diagnóstico de neuromielitis óptica, después de evaluar la prevalencia de hallazgos típicos / atípicos, la cohorte original fue 2: 1 aleatorizada en una muestra de entrenamiento (donde se realizó un análisis de regresión logística multivariada) y una muestra de validación (donde el rendimiento las variables seleccionadas fueron probadas y validadas.

Resultados:

Las lesiones cerebrales típicas ocurrieron en el 50.9% de los pacientes con Neuromielitis óptica (18.1% periventricular / periacueductal del tronco cerebral, 32.7% periependimario a lo largo de los ventrículos laterales, 3.4% hemisférico extenso, 6.0% diencefálico, 4.3% del tracto corticoespinal), 72.2% tenía lesiones de la médula espinal (46.3% mielitis transversa extensa  36.1% mielitis transversa corta), 37.1% cumplieron con los criterios de McDonald 2010 y ninguna tenía lesiones corticales. El cumplimiento de al menos 2 de 5:  ausencia de lesiones yuxtacorticales / corticales, ausencia de lesiones periventriculares, ausencia de dedos Dawson, presencia de mielitis transversa extensa y presencia de lesiones periependimales a lo largo de los ventrículos laterales discriminó a Neuromielitis Optica en pacientes en ambos entrenamientos (sensibilidad = 0.92 , intervalo de confianza del 95% [IC] = 0,84-0,97; especificidad = 0,91, IC del 95% = 0,78-0,97) y muestras de validación (sensibilidad = 0,82, IC del 95% = 0,66-0,92; especificidad = 0,91, IC del 95% = 0,71 -0.99). Los hallazgos de IRM y el rendimiento de los criterios fueron similares independientemente del estado serológico.

Interpretación:

Aunque hasta el 50% de los pacientes con neuromielitis óptica no tienen lesiones típicas y un porcentaje relativamente alto de ellos satisface los criterios de Esclerosis Múltiple, varias características de imagen fácilmente aplicables pueden ayudar a distinguir la Neuromielitis óptica de la Esclerosis Múltiple.

J Neuroradiol. 2019 Jun 19. pii: S0150-9861(19)30304-9. doi: 10.1016/j.neurad.2019.06.001. [Epub ahead of print]

MRI Features Of Demyelinating Disease Associated With Anti-Mog Antibodies In Adults.

Denève M, Biotti D, Patsoura S, Ferrier M, Meluchova Z, Mahieu L, Heran F, Vignal C, Deschamps R, Gout O, Menjot de Champfleur N, Ayrignac X, Dallière CC, Labauge P, Dulau C, Tourdias T, Dumas H, Cognard C, Brassat D, Bonneville F.

Abstract

El espectro de la enfermedad del anticuerpo glicoproteína (MOG) de los oligodendrocitos de mielina constituye una entidad desafiante recientemente descrita, que se refiere a un espectro relativamente nuevo de trastornos autoinmunes con anticuerpos contra MOG que afectan predominantemente al nervio óptico y la médula espinal. El propósito de este artículo es describir las características de la IRM de la participación de MOG-AD en los nervios ópticos, la médula espinal y el cerebro de los adultos.

Por ultimo : invitacion a asistir a  20 reunion de   BCTRIMS : Brazilian Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (BCTRIMS)  São Paulo, Brasil, del  21-24 Agosto  2019. 

Congreso de Esclerosis Multiple y Neuromielitis Optica. 

El Dr Becker y el Dr.  Lana-Peixoto, con su gestion y esfuerzo enorme , organizan una reunion de las mas altas excelencias academicas a nivel mundial ,  siendo LACTRIMS este año un invitado con participacion importante . Los esperamos. 

Dr. Carlos Navas 

Neurologia Bogota 

Neurologo Enfermedad Desmielinizante