Utilidad de la MRI en el diagnostico diferencial en Esclerosis Multiple

El diagnóstico preciso de la Esclerosis Múltiple (EM) generalmente presenta varios desafíos: no existe una prueba definitiva para la enfermedad y los síntomas varían ampliamente entre los pacientes . La resonancia magnética (MRI) es una herramienta vital  para el  diagnóstico en la detección de lesiones de EM y la demostración de la distribución espacial y temporal de la enfermedad. Además, la resonancia magnética desempeña un papel crucial en la exclusión de diagnósticos alternativos de la EM. Las lesiones detectadas con MRI son patológicamente inespecíficas. Los principios del diagnóstico de la EM se basan en mostrar la diseminación de las lesiones de la sustancia blanca en el espacio y el tiempo. La MRI es en la actualidad el método más sensible para revelar la diseminación asintomática de las lesiones en el espacio y el tiempo. El patrón y la evolución de las lesiones por MRI, en el contexto clínico apropiado, han hecho que las anomalías de la MRI sean un criterio invaluable para el diagnóstico precoz de la EM. 

Desafortunadamente , existen numerosos otros trastornos que pueden causar los mismos hallazgos de imagen que son característicos de la EM. Estos abarcan una amplia gama de condiciones, que incluyen diversos trastornos inflamatorios, infecciones del sistema nervioso central, trastornos genéticos, deficiencias nutricionales , etc . Esto puede hacer que sea especialmente difícil excluir otros posibles diagnósticos antes de que se pueda diagnosticar la EM.

La interpretación inexacta de la MRI es la causa más común de diagnósticos incorrectos en pacientes con EM, lo que subraya la importancia crítica de la familiaridad del médico con las imitaciones de la EM. "Tomar un historial médico completo centrado en interrogar al paciente sobre episodios neurológicos previos que el paciente podría haber pasado por alto o ignorado sigue siendo crucial en cualquier evaluación para la EM". El diagnostico sigue siendo clinico , y el contexto de los hallazgos de la MRI deben estar sujetos a la interpretacion y asociacion de la clinica . 

A continuacion tres estudios recientes ,la utilidad de la MRI para la diferenciacion de EM y sus principales imitadores .  

Nat Rev Neurol. 2018 Mar 9. doi: 10.1038/nrneurol.2018.14. [Epub ahead of print]

The current role of MRI in differentiating multiple sclerosis from its imaging mimics.

Geraldes R, Ciccarelli O, Barkhof F, De Stefano N, Enzinger C, Filippi M, Hofer M, Paul F, Preziosa P, Rovira A, DeLuca GC, Kappos L, Yousry T, Fazekas F, Frederiksen J, Gasperini C, Sastre-Garriga J, Evangelou N, Palace J; MAGNIMS study group.

Abstract

MRI red flags proposed over a decade ago by the European Magnetic Resonance Network in MS (MAGNIMS) have guided clinicians in the diagnosis of multiple sclerosis (MS). However, the past 10 years have seen increased recognition that vascular disease can coexist and possibly interact with MS, improvements in the reliability of ways to differentiate MS from novel antibody-mediated CNS disorders (such as anti-aquaporin-4 antibody and myelin-oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated diseases) and advances in MRI techniques. In this Review, MAGNIMS updates the imaging features that differentiate the most common mimics of MS, particularly age-related cerebrovascular disease and neuromyelitis optica, from MS itself. We also provide a pragmatic summary of the clinically useful MRI features that distinguish MS from its mimics and discuss the future of nonconventional techniques that have identified promising disease-specific features.

Resumen:

Las banderas rojas de MRI propuestas hace más de una década por la Red Europea de Resonancia Magnética en EM (MAGNIMS) han guiado a los médicos en el diagnóstico de la esclerosis múltiple (EM). Sin embargo, en los últimos 10 años se ha observado un mayor reconocimiento de que las enfermedades vasculares pueden coexistir y posiblemente interactuar con la EM, mejoras en la fiabilidad de las formas de diferenciar la EM de nuevos trastornos del SNC mediados por anticuerpos (como anticuerpos anti-aquaporina-4 y enfermedades asociadas a anticuerpos mielino-oligodendrocito glicoproteicos) y avances en las técnicas de MRI. En esta revisión, MAGNIMS actualiza las características de la imagen que diferencian las mímicas más comunes de la EM, particularmente la enfermedad cerebrovascular relacionada con la edad y la neuromielitis óptica, de la esclerosis múltiple en sí misma. También proporcionamos un resumen pragmático de las características de MRI clínicamente útiles que distinguen a la EM de sus imitaciones y analizan el futuro de las técnicas no convencionales que han identificado características prometedoras específicas de la enfermedad.

Puntos clave

• La resonancia magnética es crucial en el diagnóstico de la esclerosis múltiple (EM), ya que revela la diseminación en el espacio y el tiempo de las lesiones de la sustancia blanca (WMLs) y ayuda a descartar diagnósticos alternativos.

• Los WML con una distribución similar a la observada en la EM pueden ocurrir en muchos trastornos, desde la enfermedad vascular común relacionada con la edad y la migraña hasta los trastornos del espectro de neuromielitis óptica y las afecciones más raras.

• La distribución de WML puede ayudar a diferenciar la EM de los trastornos del SNC mediados por anticuerpos

• La proporción de lesiones que exhiben el signo de la vena central y la presencia de lesiones corticales pueden ser útiles para diferenciar la EM de algunas de sus mímicas

• Realce meníngeo, lesiones indistintas (mal definidas) que aumentan de tamaño con el tiempo, macroinfecciones y microhemorragias, infartos, cavidades, lesiones simétricas que reemplazan fibras U, siderosis y lesiones extensas de la médula espinal sugieren diagnósticos distintos de la EM

• Sugerimos que la nemotecnia iMIMIC se recuerden las características atípicas de MRI que indican un diagnóstico distinto de MS.

Tabla 4 | Bandera rojas de características de imagen  resumidas por la mnemónica de iMIMICs

Letra	Significado	Secuencias mínimas esenciales de MRI
M	Realce meníngeo	2D axial o 3D T1 con contraste gadolinio
I	Lesiones indistintas Incremento de lesiones	Sagital 2D o 3D secuencia T2‐ FLAIR
M	Macrosangrados Microsangrados	2D axial T2*‐ gradiente echo
I	Infartos	2D axial, 3D secuencia T1 y DWI
C	Cavidades Realce anillo completo	2D axial o 3D T1 con gadolinio
S	Lesiones simétricas No compromiso de fibras-U	2D axial o coronal o 3D FLAIR
	Siderosis	2D axial T2*‐ gradiente echo o FLAIR
	Lesiones extensas cordón espinal	Sagital dual echo (densidad de protons y T2‐secuencia) y/o  fast spin echo, GD+ T1‐secuencia spin echo y axial 2D y/o 3D T2 y secuencia contraste GD T1 fast spin echo

Excelente revision , que antepone esta nemotecnia con diferentes localizaciones y sugiere en un algoritmo bandas rojas para determinar posibles origenes de diagnostico diferencial. 

Un articulo que se convierte en referente . https://www.nature.com/articles/nrneurol.2018.14

Neurology. 2018 Mar 7. pii: 10.1212/WNL.0000000000005256. doi: 10.1212/WNL.0000000000005256. [Epub ahead of print]

Value of the central vein sign at 3T to differentiate MS from seropositive NMOSD

Cortese R, Magnollay L, Tur C, Abdel-Aziz K, Jacob A, De Angelis F, Yiannakas MC, Prados F, Ourselin S, Yousry TA, Barkhof F, Ciccarelli O

Abstract

OBJECTIVE: 

To assess the value of the central vein sign (CVS) on a clinical 3T scanner to distinguish between multiple sclerosis (MS) and neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD).

METHODS: 

Eighteen aquaporin-4-antibody-positive patients with NMOSD, 18 patients with relapsing-remitting MS, and 25 healthy controls underwent 3T MRI. The presence of a central vein in white matter lesions on susceptibility-weighted imaging, defined as a thin hypointense line or a small dot, was recorded.

RESULTS: 

The proportion of lesions with the CVS was higher in MS than NMOSD (80% vs 32%, p < 0.001). A greater proportion of lesions with the CVS predicted the diagnosis of MS, rather than NMOSD (odds ratio 1.10, 95% confidence interval [CI] 1.04 to 1.16, p= 0.001), suggesting that each percent unit increase in the proportion of lesions with the CVS in an individual patient was associated with a 10% increase in the risk of the same patient having MS. If more than 54% of the lesions on any given scan show the CVS, then the patient can be given a diagnosis of MS with an accuracy of 94% (95% CIs 81.34, 99.32, p < 0.001, sensitivity/specificity 90%/100%).

CONCLUSION: 

The clinical value of the CVS in the context of the differential diagnosis between MS and NMOSD, previously suggested using 7T scanners, is now extended to clinical 3T scanners, thereby making a step towards the use of CVS in clinical practice.

A Densidad de protones. C: Secuencia susceptibilidad

CLASSIFICATION OF EVIDENCE: 

This study provides Class III evidence that the CVS on 3T MRI accurately distinguishes patients with MS from those with seropositive NMOSD.

Resumen:

OBJETIVO:

Evaluar el valor del signo de la vena central (CVS) en un escáner clínico 3T para distinguir entre la esclerosis múltiple (EM) y el trastorno del espectro de Neuromielitis (NMOSD).

MÉTODOS:

Dieciocho pacientes con anticuerpos aquaporina-4- positivos con NMOSD, 18 pacientes con EM remitente-recidivante y 25 controles sanos fueron sometidos a una resonancia magnética 3T. Se registró la presencia de una vena central en lesiones de sustancia blanca en las imágenes ponderadas por susceptibilidad, definidas como una línea hipointensa delgada o un punto pequeño.

RESULTADOS:

La proporción de lesiones con el CVS fue más alta en MS que en NMOSD (80% frente a 32%, p <0,001). Una mayor proporción de lesiones con el CVS predijo el diagnóstico de EM, en lugar de NMOSD (odds ratio 1.10, intervalo de confianza [IC] del 95% 1.04 a 1.16, p = 0.001), lo que sugiere que cada unidad porcentual que aumente en la proporción de lesiones con el CVS en un paciente individual se asoció con un aumento del 10% en el riesgo de que el mismo paciente tenga MS. Si más del 54% de las lesiones en cualquier exploración muestran el CVS, se puede diagnosticar a la paciente con una precisión del 94% (IC 95% 81,34, 99,32, p <0,001, sensibilidad / especificidad 90% / 100%).

CONCLUSIÓN:

El valor clínico del CVS en el contexto del diagnóstico diferencial entre MS y NMOSD, previamente sugerido con los escáneres 7T, ahora se extiende a los escáneres clínicos 3T, lo que significa un paso hacia el uso de CVS en la práctica clínica.

CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA:

Este estudio proporciona evidencia de Clase III de que el CVS en la MRI 3T distingue con precisión a los pacientes con EM de aquellos con NMOSD seropositivo.

Encontrar una lesion  con el signo de la vena central  confiere mayor orientacion a ser EM   que a NMOSD (OR 8,51 [IC 95%: 4,3 a 16,7], p <0,001).

Mult Scler. 2018 Mar 1:1352458518761186. doi: 10.1177/1352458518761186. [Epub ahead of print]

Evaluation of brain lesion distribution criteria at disease onset in differentiating MS from NMOSD and MOG-IgG-associated encephalomyelitis.

Hyun JW, Huh SY, Shin HJ, Woodhall M, Kim SH, Irani SR, Lee SH, Waters P, Kim HJ.

Abstract

OBJECTIVES: We aimed to evaluate the utility of the recently described brain lesion distribution criteria to differentiate multiple sclerosis (MS) from aquaporin-4 immunoglobulin G-positive neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) and myelin oligodendrocyte glycoprotein immunoglobulin G-associated encephalomyelitis (MOG-EM) at disease onset in an Asian cohort.

METHODS: A total of 214 patients who fulfilled the published criteria for MS, NMOSD, or MOG-EM and underwent brain magnetic resonance imaging (MRI) within 3 months of disease onset were enrolled. The brain lesion distribution criteria were defined as the presence of a lesion adjacent to the body of the lateral ventricle and in the inferior temporal lobe, or an S-shaped U-fiber lesion, or a Dawson's finger-type lesion.

RESULTS: Brain lesions were identified in the initial MRI scans of 166/214 patients. The distribution criteria were applied to these scans (MS ( n = 94), NMOSD ( n = 64), and MOG-EM ( n = 8)). The sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of the criteria for MS versus NMOSD were 79.8%, 87.5%, 90.4%, and 74.7%, and for MS versus MOG-EM these were 79.8%, 100%, 100%, and 29.6%, respectively.

CONCLUSION: These findings suggest that the brain lesion distribution criteria are helpful in distinguishing MS from NMOSD and MOG-EM in an Asian population, even at disease onset.

Resumen:

OBJETIVOS:

El objetivo fue evaluar la utilidad de los criterios de distribución de lesiones cerebrales recientemente descritas para diferenciar la esclerosis múltiple (EM) del espectro de Neuromielitis Optica Ig G anti -acuaporina 4 seropositiva (NMOSD) y la encefalomielitis relacionada con la inmunoglobulina G (MOG-EM) de la glicoproteína oligodendrocítica de la mielina (MOG-EM) al inicio de la enfermedad en una cohorte asiática.

MÉTODOS:

Un total de 214 pacientes que cumplieron con los criterios publicados para MS, NMOSD o MOG-EM y se sometieron a resonancia magnética cerebral (MRI) dentro de los 3 meses del inicio de la enfermedad se analizaron. Los criterios de distribución de las lesiones cerebrales se definieron como la presencia de una lesión adyacente al cuerpo del ventrículo lateral y en el lóbulo temporal inferior, o una lesión de fibra U en forma de S, o una lesión descrito como dedo de Dawson.

RESULTADOS:

Las lesiones cerebrales se identificaron en las imágenes de resonancia magnética iniciales de 166/214 pacientes. Los criterios de distribución se aplicaron a estos escaneos (MS (n = 94), NMOSD (n = 64) y MOG-EM (n = 8)). La sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos de los criterios para EM versus NMOSD fueron 79.8%, 87.5%, 90.4% y 74.7%, y para MS versus MOG-EM estos fueron 79.8%, 100%, 100%, y 29.6%, respectivamente.

CONCLUSIÓN:

Estos hallazgos sugieren que los criterios de distribución de lesiones cerebrales son útiles para distinguir EM de NMOSD y MOG-EM en una población asiática, incluso al inicio de la enfermedad.

Cuando se encuentran pacientes con manifestaciones clínicas marginales al inicio de la enfermedad, los criterios de distribución de la lesión cerebral pueden proporcionar pistas adicionales para diferenciar la EM de NMOSD y MOG-EM. Si el paciente no cumple con estos criterios, se deben considerar evaluaciones clínicas cuidadosas combinadas con investigaciones validadas de laboratorio, como AQP4-IgG y MOG-IgG.