Update Recomendaciones grupo NEMOS Terapia de ataque y manejo de largo plazo Neuromielitis Óptica (NMOSD)

El Desorden del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) es una astrocitopatía del sistema nervioso central con una prevalencia de 1/100.000 en caucásicos a 3,5-10/100.000 en poblaciones asiáticas y negras (Papp V,  et al. Neurology. 2021, Hor JY, et al. Front Neurol. 2020. ). Recientemente, se documento que Colombia tiene una de las tasas de prevalencia más altas de América Latina, con 5,3/100.000 (Torres I . et al. Mult Scler Relat Disord 2023).

En comparación con la esclerosis múltiple, en la que los pacientes tienen discapacidad asociada tanto a la recaída como a la progresión, la discapacidad de  NMOSD parece estar impulsada únicamente por recaídas recurrentes, generalmente graves, lo que resalta la importancia del diagnóstico temprano, instauración rápida del tratamiento a un evento agudo de recaída y de la prevención agresiva de recaídas.

El predominio femenino del desorden del espectro de la neuromielitis óptica es común, especialmente en pacientes con AQP4-IgG positivo; la proporción mujer-hombre es de 5-9:1. La edad media de aparición es de 35 a 37 años, pero el primer ataque puede ocurrir en la primera infancia o en etapas avanzadas de edad (Tenembaum S. et al. Front Pediatr 2020,  Flanagan E. et al. Ann Neurol 2016). Cerca del 80% y el 90% de los pacientes con NMOSD experimentan una recaída durante el transcurso de la enfermedad, en lugar de un curso monofásico. 

 

Los avances en la comprensión de la biología del NMOSD han permitido la aparición de varios tratamientos con diferentes mecanismos de acción disponibles . Los tratamientos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) son: eculizumab (Pittock S. et al. NEJM 2019) inebilizumab (Cree BA. et al. Lancet 2019) y satralizumab (Yamamura T. et al NEJM 2019).

A pesar de la aprobación de los medicamentos previamente descritos, un medicamento Rituximab se ha utilizado como terapia preventiva en NMOSD durante años. Se cuentan con varios ensayos de rituximab para NMOSD en los que la ARR media disminuyó significativamente (Bedi GS, et al. Mult Scler J 2011, Kim SH. et al. JAMA Neurol 2013, Collongues N. et al. Mult Scler J 2016). Rituximab es un tratamiento eficaz y bien tolerado para la NMO refractaria con la ARR definida por al menos una recaída durante la terapia inmunosupresora. Kim y colegas, publicaron un estudio de seguimiento de 5 años de rituximab en pacientes con NMOSD,  mostraron que el 87% de los pacientes redujeron ARR de 2,4 a 0,3, y el 60% de los pacientes en general no recayeron después del tratamiento. De manera similar, en un ensayo clínico abierto para el tratamiento de NMOSD realizado entre septiembre de 2015 y diciembre de 2016 (NCT03002038, fase II, III), se demostró que rituximab era más eficaz (la ARR disminuyó de 1,30 a 0,21) que la azatioprina (la ARR disminuyó de 1 a 0,51) Nikoo Z. et al J Neurol 2017.

El tratamiento agudo inicial comúnmente aceptado para las recaídas de NMOSD son los corticosteroides en dosis altas, típicamente metilprednisolona intravenosa (IVMP). La eficacia de la monoterapia con IVMP es relativamente baja: un estudio de 693 ataques de NMOSD reveló que sólo el 17% de los pacientes lograron una remisión completa y el 16,2% de los pacientes no experimentaron mejoría (Kleiter I, et al. Ann Neurol 2016). Los predictores de una mala respuesta a la monoterapia con IVMP incluyen el uso previo de inmunosupresores, niveles más altos de proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y lesiones más activas del tronco encefálico (particularmente puente y médula). Por lo tanto, en muchos pacientes, a menudo es necesaria la adición concomitante o inmediata de plasmaféresis (PLEX) (Aungsumart S. et al. Mult Scler Relat Disord 2017), mientras que se ha descubierto que la combinación de PLEX/IVMP es superior a la monoterapia (Restrepo C et al. Heliyon 2021). 

En un trabajo colaborativo entre nuestro grupo Clinica Colombia y Hospital San Ignacio, públicamos recientemente  los datos de 83 pacientes con neuritis óptica de NMOSD, donde el tratamiento temprano con PLEX, fue efectivo y seguro (Gonzalez C. et al. Ther Apher Dial 2022). 

 

El panorama de los NMOSD actual es diferente,  dado que en cuestión de años, la supervivencia/ discapacidad ha cambiado drásticamente debido a un mejor reconocimiento temprano de la enfermedad, la precisión del diagnóstico y  terapias de inmunosupresion dirigidas . No hace mucho tiempo, la supervivencia a 5 años para los NMOSD era sólo del 68% (Kim W. et al J Clin Neurol 2011), en la actualidad, el uso de terapia monoclonal ha cambiado la morbilidad/mortalidad de la enfermedad, y con la disponibilidad de nuevas alternativas, cada una con sus propios riesgos, beneficios y desafíos de acceso.

La elección de un biológico en la clínica tiene matices y depende de los factores y la accesibilidad del paciente y del fármaco. El costo y la accesibilidad de las opciones terapéuticas siguen siendo una parte clave de la toma de decisiones sobre el tratamiento. 

 

A continuación, el grupo NEMOS (The Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS), una red nacional de centros de atención primaria, secundaria y terciaria de pacientes con NMOSD en Alemania, (www.nemos-net. de) proporciona  recomendaciones prácticas actualizadas para el tratamiento de NMOSD, que cubren el manejo de ataques agudos y la prevención de ataques futuros mediante inmunoterapia, incluidos tratamientos aprobados y establecidos para uso y de no aprobados off label.

 

J Neurol. doi: 10.1007/s00415-023-11910-z.

Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) - revised recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Part II: Attack therapy and long-term management

Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento de desorden del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD): recomendaciones revisadas del Grupo de Estudio de Neuromielitis Óptica (NEMOS). Parte II: Terapia de ataque y manejo a largo plazo

Tania Kümpfel, Katrin Giglhuber, Orhan Aktas, Ilya Ayzenberg, Judith Bellmann-Strobl, Vivien Häußler, Joachim Havla, Kerstin Hellwig, Martin W Hümmert, Sven Jarius, Ingo Kleiter, Luisa Klotz, Markus Krumbholz, Friedemann Paul, Marius Ringelstein, Klemens Ruprecht , Makbule Senel, Jan-Patrick Stellmann, Florian Then Bergh, Corinna Trebst, Hayrettin Tumani, Clemens Warnke, Brigitte Wildemann, Achim Berthele; Grupo de Estudio de Neuromielitis Óptica (NEMOS)

 

Abstract

Este manuscrito presenta recomendaciones prácticas para el manejo de ataques agudos y la implementación de inmunoterapias preventivas para el desorden del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD), una enfermedad autoinmune rara que causa inflamación severa en el sistema nervioso central (SNC), que afecta principalmente a los nervios ópticos, la médula espinal y el tronco del encéfalo. Los pilares de la terapia NMOSD son el tratamiento y la prevención de ataques para minimizar la acumulación de discapacidad neurológica. Los anticuerpos inmunoglobulina G acuaporina-4 (AQP4-IgG) son un marcador diagnóstico de la enfermedad y desempeñan un papel importante en su patogenicidad. Los avances recientes en la comprensión del NMOSD han llevado al desarrollo de nuevas terapias y a la realización de ensayos controlados aleatorios. Se han aprobado cuatro inmunoterapias preventivas para el NMOSD AQP4-IgG positivo en muchas regiones del mundo: eculizumab, ravulizumab (más recientemente), inebilizumab y satralizumab. Estos nuevos fármacos podrían sustituir potencialmente al rituximab y a las terapias inmunosupresoras clásicas, que hasta ahora eran la base del tratamiento para el AQP4-IgG positivo y negativo NMOSD. Aquí, el Grupo de Estudio de Neuromielitis Óptica (NEMOS) proporciona una descripción general del estado actual de los conocimientos sobre los tratamientos para NMOSD y ofrece declaraciones y recomendaciones prácticas sobre el manejo terapéutico y el uso de todas las inmunoterapias disponibles para esta enfermedad. También se analizan las necesidades insatisfechas y el NMOSD AQP4-IgG negativo. Las recomendaciones se desarrollaron utilizando un método de consenso basado en Delphi entre el grupo de autores principal y en discusiones de expertos en las reuniones de NEMOS.

 

Box 1: Recomendación: terapia de ataque

A1 La terapia de ataque debe iniciarse lo antes posible en los ataques de NMOSD.

A2 Después de la terapia de ataque (terapia con glucocorticoides en dosis altas y/o terapia de aféresis), se debe administrar una disminución gradual de los glucocorticoides orales durante un máximo de 3 a 6 meses* para prevenir ataques posteriores, especialmente al inicio o al final de un tratamiento a largo plazo. inmunoterapia.

A3 Los pacientes que no muestran una recuperación suficiente después de dosis altas de glucocorticoides deben comenzar la terapia de aféresis tempranamente.

A4 La terapia de aféresis puede ser la opción de tratamiento de primera línea para pacientes con:

• respuesta insuficiente a los glucocorticoides durante ataques previos

• respuesta suficiente a la terapia de aféresis durante ataques anteriores

• mielitis grave.

A5 Como terapia de aféresis se puede utilizar recambio plasmático o inmunoadsorción.

A6 Para pacientes con ataques graves, se puede utilizar tratamiento concomitante con dosis altas de glucocorticoides y aféresis.

*la duración del tratamiento complementario con glucocorticoides en dosis bajas depende sobre el estado serológico de AQP4-IgG, la actividad de la enfermedad, el modo de acción y el tiempo esperado hasta el efecto preventivo de ataques de la inmunoterapia posterior.

Box 2: Recomendación: terapia a largo plazo: recomendaciones principales

B1 Se debe ofrecer inmunoterapia a largo plazo a los pacientes con NMOSD positivo para AQP4-IgG ya después del primer ataque.

 

Box 3: Recomendación: terapia a largo plazo: terapias no autorizadas

B2 Para los pacientes que se mantienen estables con terapias no autorizadas y no tienen efectos secundarios significativos, no es necesario cambiarlos a otros tratamientos.

B3 Se pueden utilizar terapias inmunosupresoras convencionales (azatioprina, micofenolato de mofetilo, glucocorticoides orales), pero se consideran menos efectivas que las biológicas. 

B4 Los glucocorticoides en dosis bajas no deben usarse como monoterapia para prevenir ataques a menos que no haya otras opciones disponibles.

 

Box 4: Recomendación: tratamiento a largo plazo para el NMOSD positivo para AQP4-IgG: inicio y criterios de selección

B5 Eculizumab/ravulizumab, inebilizumab, rituximab, satralizumab y tocilizumab son terapias muy eficaces para el NMOSD positivo para AQP4-IgG. Si bien no existe evidencia de alto nivel que demuestre la superioridad de un fármaco sobre otro, cada uno es adecuado para diferentes necesidades y situaciones clínicas.

B6 La inmunoterapia a largo plazo en el NMOSD AQP4-IgG positivo debe iniciarse con uno de los anticuerpos monoclonales eculizumab/ravulizumab, inebilizumab, rituximab o satralizumab, siempre que estén disponibles y accesibles.

B7 La elección de la inmunoterapia debe basarse en factores como la gravedad del ataque, la recuperación del ataque, la eficacia, el inicio de la acción, las comorbilidades, los efectos secundarios/seguridad/mortalidad relacionada con el fármaco, la edad, la planificación familiar, las preferencias del paciente, la adherencia y la utilidad clínica. y disponibilidad/costos. 

B8 La inmunoterapia a largo plazo con anticuerpos monoclonales debe iniciarse como monoterapia a menos que la comorbilidad justifique una combinación con terapias inmunosupresoras clásicas.*

* Esto no afecta la recomendación de glucocorticoides orales en dosis bajas como reducción gradual oral después de la terapia de ataque y como terapia puente al cambiar de inmunoterapia; ver A2 y B15.

 

Box 5: Recomendación: terapia a largo plazo: NMOSD doble negativo

B9 Los estudios de investigación deberían centrarse en revelar la importancia del “verdadero” NMOSD doble negativo, que sigue siendo desconocido hasta la fecha.

B10 La inmunoterapia a largo plazo en el NMOSD doble negativo debe iniciarse después de un segundo ataque o después de un primer ataque grave.

B11 Los tratamientos de primera línea en el NMOSD doble negativo son las terapias inmunosupresoras clásicas o rituximab, según las características del paciente. En caso de fracaso del tratamiento con rituximab, se puede considerar una terapia combinada, tocilizumab u otras terapias experimentales.

 

Box 6: Recomendación: terapia a largo plazo: cambiar de medicamento

B12 En caso de fracaso del tratamiento con terapias inmunosupresoras clásicas, la terapia debe cambiarse a un anticuerpo monoclonal.

B13 En caso de fracaso del tratamiento con un anticuerpo monoclonal, la terapia debe cambiarse a otro anticuerpo monoclonal, preferiblemente con un modo de acción diferente. 

B14 El intervalo entre terapias debe ser lo más corto posible y basarse en el modo y la latencia hasta el inicio de acción de la terapia posterior, así como en los posibles efectos secundarios resultantes de la superposición de tratamientos.

B15 Al cambiar de inmunoterapia, se debe realizar una terapia puente con dosis bajas de glucocorticoides orales durante un máximo de 3 a 6 meses, dependiendo del modo y el inicio de acción de la terapia posterior, la duración de la acción de la terapia anterior, la actividad de la enfermedad, las comorbilidades, y efectos secundarios.

Box 7: Recomendación: terapia a largo plazo: duración

B16 La inmunoterapia debe continuarse en pacientes con NMOSD positivo para AQP4-IgG estable y los pacientes deben ser monitoreados estrechamente si el tratamiento se interrumpe temporal o permanentemente debido a efectos secundarios o a la elección del paciente. En pacientes con NMOSD doblemente negativo que han permanecido estables durante más de 5 años, se puede considerar una reevaluación de la inmunoterapia (opinión de expertos).

B17 Los estudios de investigación deberían centrarse en investigar la importancia de la serorreversión a la seronegatividad, que sigue siendo desconocida hasta la fecha.

Box 8: Recomendación: terapia a largo plazo: planificación familiar y embarazo

B18 Las pacientes mujeres en edad reproductiva con NMOSD positivo para AQP4-IgG deben recibir asesoramiento temprano sobre las opciones de planificación familiar y los riesgos y beneficios tanto del embarazo como de las inmunoterapias durante el embarazo. 

B19 El embarazo debe planificarse durante una fase estable de la enfermedad.

B20 Los fármacos teratogénicos como el micofenolato de mofetilo o el metotrexato deben evitarse en pacientes en edad fértil y deben sustituirse por opciones más seguras antes del embarazo.

B21 La inmunoterapia a largo plazo no debe suspenderse ni posponerse por el deseo de quedar embarazada. Se deben continuar los anticuerpos monoclonales (eculizumab/ravulizumab, rituximab, tocilizumab)* o azatioprina durante el embarazo. La decisión de cuál de estos medicamentos usar durante el embarazo debe basarse en factores como la vida media del medicamento, la duración de su acción, el riesgo de recurrencia de la enfermedad después de suspenderlo, la relación riesgo/beneficio, la preferencia del paciente y la disponibilidad.

B22 Las pacientes mujeres que continúan el tratamiento durante el embarazo deben recibir asesoramiento exhaustivo sobre los riesgos potenciales, incluidas las infecciones. Se debe realizar una estricta evaluación riesgo/beneficio antes del embarazo y un estrecho seguimiento de la madre y el feto durante todo el embarazo y el posparto.

B23 Dados los datos limitados sobre el uso de anticuerpos monoclonales durante el embarazo, se debe preferir rituximab en pacientes mujeres que planean quedar embarazadas en un futuro cercano.

B24 Las pacientes mujeres con una enfermedad estable bajo tratamiento con azatioprina que quedan embarazadas deben continuar el tratamiento.

B25 Si se produce exposición a fármacos dirigidos contra las células B durante el embarazo, se deben realizar pruebas de recuento de linfocitos y células B en el recién nacido (sangre del cordón umbilical).

B26 Si se continúan con los anticuerpos monoclonales durante el embarazo, se debe discutir con los pediatras y planificar cuidadosamente el momento de la vacunación con virus vivos atenuados.

B27 En caso de interrupción del tratamiento durante el embarazo, la inmunoterapia a largo plazo debe reanudarse poco después del parto.

*Basado en datos actualmente disponibles. 

Box 9: Recomendación: vacunas

B28 En pacientes con NMOSD activo, el inicio del tratamiento no debe posponerse debido a un estado de vacunación incompleto. Las vacunas deben actualizarse de acuerdo con las recomendaciones y estándares nacionales lo antes posible. 

B29 Los estudios de investigación deben centrarse en evaluar el impacto de las vacunas en el curso de la enfermedad y la respuesta a la vacunación durante la inmunoterapia a largo plazo en pacientes con NMOSD.

Este martes 19 de Septiembre 2023, acompáñenos al streaming por Instagram:  INMUNONUTRICION EN ESCLEROSIS MULTIPLE 

Hora: 7 pm hora Buenos Aires, 5 pm Bogotá, realizado por SICUEM en compañía de  colegas Dra Lorna Galleguillos (Chile) y Dr. Ricardo Alonso (Argentina).

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Dr. Carlos Navas 

Neurología Clínica Universitaria Colombia

Hospital San Jose Centro

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Fitoestrógenos, Microbioma y Esclerosis Múltiple

Los componentes de los alimentos en nuestra dieta no solo proporcionan los nutrientes necesarios para nuestro cuerpo, sino también sustratos para la flora microbiana de nuestro tracto gastrointestinal, denominada microbioma intestinal. 

Los componentes de los alimentos no digeridos se metabolizan en una amplia gama de metabolitos. Por tanto, lo que comemos da forma a la estructura, composición y función del microbioma intestinal, que interactúa con el epitelio intestinal y el sistema inmunológico de las mucosas y mantiene la homeostasis intestinal en un estado saludable. Las alteraciones del microbioma intestinal están implicadas en muchas enfermedades, como la esclerosis múltiple y neuromielitis óptica. 

Existe un interés creciente en la terapia nutricional dirigida al microbioma intestinal. 

• El microbioma intestinal, o microbiota intestinal, también denominado comensal, se refiere a toda la comunidad microbiana que se encuentra en el tracto gastrointestinal  de los mamíferos, y la mayoría reside en el colon. El microbioma intestinal humano alcanza 3,8 × 10¹³ microbios en un individuo adulto promedio, lo que supera en número a las células huésped humanas (3,0 × 10¹³) Sender R. et al. PLoS Biol 2016.  
• Cada individuo alberga al menos 160 especies del total de 1150 especies que colonizan el tracto gastrointestinal humano (Postler T.S et al. Cel Metab 2017). Hay cinco principales phylum de la microbiota intestinal humana, a saber, Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria, Proteobacteria y Verrucomicrobe, y  dos phylum dominantes, Firmicutes y Bacteroidetes, que representan el 90% de la microbiota intestinal (Arumugam M. et al. Nature 2011).

En comparación con el metabolismo humano, el metabolismo bacteriano es mucho más potente teniendo en cuenta el hecho de que los genes microbianos intestinales (3,3 × 10⁶) superan con creces en número a los genes codificados por proteínas humanas en 150 veces (Postler T.S et al. Cel Metab 2017). Es más, el metabolismo bacteriano puede cambiar de un sustrato a otro mucho más rápido, dependiendo de la disponibilidad del sustrato. 

Un microbioma intestinal sano se caracteriza por una comunidad bacteriana diversificada, donde diferentes especies están equipadas con diferentes capacidades de catabolismo y trabajan en conjunto.

Al generar una amplia gama de metabolitos, el microbioma intestinal interactúa con el epitelio intestinal y el sistema inmunológico de la mucosa intestinal para mantener la homeostasis intestinal, formando así una relación simbiótica con el huésped. La dieta puede alterar la homeostasis intestinal al influir en la diversidad, composición y función del microbioma intestinal. Una dieta nutricionalmente equilibrada es fundamental para mantener un microbioma intestinal saludable, la integridad de la barrera intestinal, la tolerancia inmunitaria y una fisiología intestinal normal, mientras que una dieta desequilibrada, como la dieta occidental típica, da como resultado una diversidad reducida y disbiosis del microbioma intestinal. lo que puede provocar intestino permeable e inflamación crónica.

Entre todos los factores, la dieta se ha convertido en el factor más importante que regula la estructura y función de la comunidad microbiana intestinal. 

Se ha demostrado que las bacterias intestinales influyen en las enfermedad inmunológicas, mediante la modulación de múltiples vías metabólicas, como el metabolismo de los ácidos grasos de cadena corta (Haghikia A. et a. Immunity 2015), el triptófano (Rothhammer V. et al. Nat Med 2016) y los fitoestrógenos(Jensen S . Iowa University tesis).

Los fitoestrógenos son una clase de compuestos dietéticos que emergen como potencialmente de interés en esta interacción, ya que numerosos estudios han identificado la depleción de bacterias metabolizadoras de fitoestrógenos como Adlercreutzia, Parabacteroides y Prevotella en pacientes con esclerosis Múltiple. Además, se ha informado que los fitoestrógenos o sus metabolitos muestran efectos protectores cuando se administran compuestos en el modelo animal de Esclerosis Múltiple, la encefalomielitis autoinmune experimental.

Los fitoestrógenos son compuestos producidos naturalmente en alimentos vegetales como legumbres, soja, frijoles, nueces, semillas de lino, semillas de sésamo, lúpulo y otras plantas . Se sabe que tienen efectos estrogénicos/antiestrogénicos, antioxidantes y antiinflamatorios, entre otros (Peiroten A et al. Crit Rev Food Sci Nutr 2019).

 

Principales clases de phytoestrogenos:

El siguiente reciente artículo discute la relación entre una dieta con fitoestrógenos y de las bacterias intestinales que metabolizan los fitoestrógenos y los potenciales beneficios relacionados en pacientes con Esclerosis Múltiple.

 

Eur J Immunol. 2023 Sep doi: 10.1002/eji.202250236

Diet-microbiome-immune interplay in multiple sclerosis: Understanding the impact of phytoestrogen metabolizing gut bacteria

Interacción dieta-microbioma-inmune en la esclerosis múltiple: comprensión del impacto de los fitoestrógenos que metabolizan las bacterias intestinales

Peter Lehman, Sudeep Ghimire, Jeffrey D Price, Amanda E Ramer-Tait, Ashutosh Mangalam

 

Abstract

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune crónica y progresiva del sistema nervioso central (SNC), en la que factores tanto genéticos como ambientales contribuyen a la fisiopatología de la enfermedad. Si bien los genes HLA se han convertido en el factor genético más fuerte vinculado a la EM, falta consenso sobre los factores de riesgo ambientales. Recientemente, el microbiota intestinal ha atraído cada vez más atención como posible factor ambiental en la EM, ya que cada vez hay más pruebas que sugieren que las personas con EM presentan disbiosis microbiana (cambios en el microbioma intestinal). Por lo tanto, se ha hecho un fuerte énfasis en comprender el papel del microbioma intestinal en la fisiopatología de la EM, específicamente, los factores que regulan el microbiota intestinal y los mecanismos a través de los cuales los microbios intestinales pueden contribuir a la EM. Entre todos los factores, la dieta ha demostrado tener la mayor influencia en la composición y función del microbiota intestinal. Como los pacientes con EM carecen de bacterias intestinales capaces de metabolizar los fitoestrógenos de la dieta, discutiremos específicamente el papel de una dieta de fitoestrógenos y de las bacterias intestinales que metabolizan los fitoestrógenos en la fisiopatología de la EM. Una mejor comprensión de estos mecanismos ayudará a aprovechar el enorme potencial del microbiota intestinal como posible terapia para tratar la EM y otras enfermedades autoinmunes.

Vínculos entre el microbioma intestinal y la Esclerosis Múltiple

Múltiples estudios, han demostrado que las personas con Esclerosis Múltiple (PwMS) tienen disbiosis microbiana. Específicamente, las personas con Esclerosis Múltiple poseen comunidades de microbioma intestinal distintas en comparación con los individuos sanos, caracterizadas por una mayor abundancia de Pseudomonas, Mycoplasma, Haemophilus, Blautia y Dorea y una menor abundancia de Parabacteroides, Prevotella, Adlercreutzia, Bacteroides, Faecalibacterium, Anaerostipes, Lachnospiracea, Butyricimonas y Lactobacilo. Un estudio reciente realizado en Dinamarca observó el enriquecimiento de 31 especies bacterianas diferentes, como Blautia, Ruminococcus, Bilophila, Sellimonas, etc. en personas con EM, y estas bacterias se relacionaron con un aumento en los niveles de citoquinas inflamatorias durante la actividad de la enfermedad. 

 

Factores ambientales, microbiota intestinal y Esclerosis Múltiple

Varios factores externos, como la ubicación geográfica, la exposición al sol, la higiene y los hábitos alimentarios, influyen en la composición y función del microbiota intestinal.

• En el modelo de encefalomielitis autoinmune experimental, una dieta rica en grasas o carbohidratos se relacionó con mayor gravedad de enfermedad. Tanto los individuos obesos como las personas con Esclerosis Múltiple mostraron disbiosis intestinal con enriquecimiento de la familia Desulfovibrionaceae.
• Estos hallazgos refuerzan la evidencia de extensos estudios poblacionales que sugieren que la dieta occidental puede provocar obesidad y disbiosis intestinal, que, a su vez, se asocian con incremento de la severidad en la Esclerosis Múltiple. 
• A diferencia de los humanos, cuyos sistemas digestivos generan aproximadamente 17 enzimas gastrointestinales principalmente para descomponer el almidón, el microbiota intestinal tiene miles de enzimas suplementarias. Esto les permite descomponer y fermentar los polisacáridos de la dieta en ácidos grasos de cadena corta (SCFAs) y otros metabolitos que el huésped puede absorber. Por lo tanto, una dieta rica en vegetales promueve el crecimiento de diverso microbiota intestinal beneficiosa relacionada con la salud. Por el contrario, una dieta sin carbohidratos de origen vegetal, la microbiota puede utilizar la capa mucosa intestinal rica en glicoproteínas como fuente de energía alternativa, generando permeabilidad intestinal e inflamación. 

El metabolismo de los fitoestrógenos inducido por las bacterias intestinales y su impacto en la regulación de la inmunidad del huésped.

Los fitoestrógenos son polifenoles de origen vegetal con similitudes estructurales con los estrógenos humanos y se componen de varias clases de compuestos químicos, incluidas las isoflavonas (soja) y los lignanos (linaza).

La importancia de los fitoestrógenos y de los fitoestrógenos que metabolizan el microbiota intestinal en la protección contra enfermedades se confirmó en la EAE, ya que los ratones con una dieta con isoflavonas están protegidos de la EAE. Lo más importante es que la protección contra las enfermedades dependía de la presencia del microbiota intestinal, ya que la depleción del microbiota por antibióticos anuló el efecto protector de las enfermedades, y la suplementación con bacterias metabolizadoras de fitoestrógenos restableció la función protectora de la enfermedad.

 

El microbioma intestinal de ratones con una dieta de isoflavonas mostró similitudes con el microbioma de controles sanos, mientras que el microbioma de ratones con una dieta libre de fitoestrógenos se parecía al microbioma de PwMS caracterizado por una mayor abundancia de Akkermansia muciniphila. Se ha demostrado que la ausencia de fitoestrógenos afecta fuertemente la diversidad del microbiota intestinal

 

Conclusión

Se sabe que el microbioma intestinal influye en la patogénesis de muchas enfermedades humanas, y cada vez hay más pruebas que respaldan las alteraciones del microbiota intestinal en las personas con Esclerosis Múltiple. Por lo tanto, las intervenciones dirigidas a modular el microbiota intestinal hacia una composición "más saludable" siguen siendo una terapia potencial atractiva. Sin embargo, definir qué constituye un microbioma "saludable" con el potencial de suprimir la inflamación y la Esclerosis Múltiple sigue siendo un desafío. Los estudios futuros sobre la comprensión de la dinámica entre diferentes bacterias intestinales moduladas en PwMS ayudarán a definir un microbioma intestinal modulador de enfermedades. Esto también ayudará a definir si la dieta más el microbiota (sinbióticos) podría ser un mejor enfoque que las bacterias (probióticos) o la dieta (prebióticos) solas como opción de tratamiento para las personas con Esclerosis Múltiple.

El próximo 19 de Septiembre 2023, acompáñenos al streaming por Instagram:  INMUNONUTRICION EN ESCLEROSIS MULTIPLE 

Hora: 7 pm hora Buenos Aires, 5 pm Bogotá, realizado por SICUEM en compañía de  colegas Dra Lorna Galleguillos (Chile) y Dr. Ricardo Alonso (Argentina).

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Dr. Carlos Navas 

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Neuromielitis Óptica NMOSD: Riesgo de desnutricion y su impacto en la calidad de vida.

Las enfermedades autoinmunes han experimentado un aumento significativo en todo el mundo en las últimas décadas.  En la actualidad se siguen acumulando pruebas que indican que existe una estrecha relación interactiva entre los factores genéticos y los desencadenantes ambientales, como los alimentos, las sustancias químicas tóxicas y las infecciones, en la patogénesis de las enfermedades autoinmunes.

Basados en estos factores asociados, sea relacionado la presentación del desorden de Neuromielitis Óptica (NMOSD) con la ingesta de una nutrición desequilibrada. 

Un estudio de casos y controles demostró que una ingesta baja de frutas, verduras y alimentos ricos en proteínas, como huevos y productos de mar, podría aumentar el riesgo de NMOSD (Eskandarieh S. et al. Acta Neurol Belg  2018). Otros estudios han mostrado como el elevado consumo de azúcar en la dieta por 10 g multiplicaba el riesgo de NMOSD a 1,72 veces (Rezaimanesh N. et al. Mult Scler Relat Disord 2019), o el  incremento de la ingesta de carbohidratos y una menor consumo  de proteínas y grasas pueden estar asociadas con mayores probabilidades de padecer NMOSD (Rezaeimanesh N. et al. Int J Vitam Nutr Res. 2020).

Bagher y colbs, mostraron en 2017 que existe una correlación significativa positiva entre la ingesta de carne roja y procesada con la EDSS y la escala de fatiga en todos los participantes del estudio con NMOSD.  Adicionalmente los datos mostraron que  la ingesta de cereales integrales, pescado y frutas frescas mostraba disminuir la EDSS en todos los pacientes con NMOSD (Baghr M. et al. J Neurol Neurorehabil Res 2017). 

Rezaeimanesh y colbs encontraron una asociación inversa entre la ingesta de cereales integrales o legumbres y las probabilidades de NMOSD incluso después de tener en cuenta el estado de NMO-IgG. Estas asociaciones dependían de la dosis, por lo que una mayor ingesta de cereales integrales y legumbres condujo a una menor prevalencia de NMOSD (Curr J Neurol 2021).

Éllen Sousa y colbs, en Brasil, documentaron en la cohorte que caracterizaron el estado nutricional y el índice inflamatorio dietético (DII) consumido por personas con desorden del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD). En cuanto a la caracterización del grupo según la antropometría, en el estado nutricional se observó una importante prevalencia de exceso de peso y obesidad central, lo que puede ser resultado del estilo de vida sedentario observado en la mayoría de los pacientes y del tratamiento prolongado con corticoides ya que este estudio mostró un efecto positivo de correlación entre la dosis de corticosteroides administrada y el índice de masa corporal. El estudio también demostró que todos los individuos con NMOSD tenían una pro-dieta inflamatoria, según el Índice Inflamatorio Dietético. Al revisar las encuestas alimentarias fue posible comprender estos resultados, ya que las dietas habituales mostraron un bajo consumo de frutas, verduras y cereales integrales, asociado a un alto consumo de azúcares y alimentos ultraprocesados. (Sousa É. et al. Mult Scler Relad Disord 2021).

Por otro lado, la desnutrición en sí misma puede ser la causa de enfermedades en los pacientes, ya que puede afectar el sistema inmunológico y la fuerza muscular, provocando fatiga, debilidad, espasmos musculares y un mayor riesgo de infección y fracturas. En otras enfermedades autoinmunes como la Esclerosis Múltiple, se ha demostrado que la desnutrición es una característica reconocida de los pacientes con que afecta su calidad de vida y pronóstico.

 

A continuación, un estudio observacional transversal que evalúa el estado nutricional de pacientes con NMOSD mediante la administración de la Mini Evaluación Nutricional (MNA). Los resultados sugieren que el riesgo de desnutrición es alto en pacientes con NMOSD y que la desnutrición está estrechamente relacionada con su calidad de vida. 

 

Mult Scler Relat Disord. 2023   doi: 10.1016/j.msard.2023.104900

The nutritional risk in patients with neuromyelitis optica spectrum disorder

El riesgo nutricional en pacientes con el desorden del espectro de neuromielitis óptica 

Rui Huang, Xinyue Huang, Yuan Wang, Yan Xie, Kai Chen, Shuai Ma, Xiaobo Zhou, Wenjing Li, Song Tan, Lili Yang

 

Abstract

Antecedentes: Es bien conocido el efecto de la nutrición sobre las enfermedades autoinmunes crónicas. Este estudio es el primero en evaluar el estado nutricional de pacientes con el desorden del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD) mediante la administración de la Mini Evaluación Nutricional (MNA), para explorar los impactos de la nutrición en la calidad de vida de los pacientes e identificar los factores asociados con la Estado nutricional de los pacientes con NMOSD.

Métodos: Nuestro estudio inscribió a 70 pacientes con NMOSD y 66 controles sanos. Se evaluaron los siguientes datos: información demográfica, características de la enfermedad y evaluaciones compuestas del estado de vida, incluida la nutrición, el sueño, la ansiedad/depresión, la fatiga y la calidad de vida. Luego se realizó el análisis estadístico.

Resultados: La puntuación MNA de los pacientes con NMOSD fue de 20,4 ± 3,3, que fue significativamente menor que la de los HC (23,3 ± 2,5, P = 0,002), especialmente para las dimensiones de evaluación global y valoración antropométrica. Casi el 85% de los pacientes estaban en riesgo de desnutrición o tenían desnutrición definitiva. La puntuación total de MNA se correlacionó positivamente con la calidad de vida del paciente (P <0,01). Las puntuaciones más bajas de MNA se correlacionaron con el sexo (P = 0,02), una mayor duración de la enfermedad (P <0,001), una ansiedad más grave (P = 0,004), una depresión más grave (P = 0,003), alteraciones del sueño más graves (P <0,001) y fatiga más severa (P = 0,01). Se reveló que las alteraciones del sueño eran un factor independiente significativo para el riesgo de desnutrición de los pacientes con NMOSD (P = 0,001).

Conclusiones: Estos resultados sugieren que el riesgo de desnutrición es muy alto en pacientes con NMOSD y que la desnutrición está estrechamente relacionada con su calidad de vida. La desnutrición entre los pacientes con NMOSD es causada por una combinación de varios factores fisiológicos y psicológicos. Se requiere una intervención multifacética y personalizada para mejorar el pronóstico del NMOSD.

 

Los pacientes con NMOSD fueron reclutados en el Hospital Popular Provincial de Sichuan y los controles sanos (HC) fueron reclutados en el Centro de Exámenes Médicos del Departamento del Hospital Popular Provincial de Sichuan. Los investigadores evaluaron la demografía, las características de la enfermedad y evaluaciones compuestas del estado de vida para realizar sus análisis estadísticos. Estas evaluaciones del estado de vida incluyeron nutrición (MNA), sueño (Índice de calidad del sueño de Pittsburgh), ansiedad/depresión (Escala de ansiedad y depresión hospitalaria), fatiga (Inventario breve de fatiga) y calidad de vida (encuesta de salud breve de 36 ítems).

 

En el análisis, la puntuación media de MNA de aquellos con NMOSD fue 20,4 (SD, ±3,3), que fue significativamente menor en comparación con los controles sanos (HC; 23,3; SD, ±2,5; P = 0,002), específicamente para las proporciones de evaluación y valoración antropométrica. 

Entre 70 pacientes con NMOSD y 66 HC, casi el 85% de los pacientes estaban en riesgo de desnutrición (74,3%) o tenían desnutrición definitiva (11,4%) según la prueba de detección MNA, que se correlacionó positivamente con la calidad de vida (P <0,01).

• Los hallazgos demostraron que las puntuaciones bajas de MNA se correlacionaban con:
• género (mujeres, P = 0,02), 
• mayor duración de la enfermedad (P <0,001)
• padecer de ansiedad (P = 0,004). 
• Además, tener una puntuación MNA más baja se asoció con:  
• depresión más grave (P = 0,003), 
• alteraciones del sueño más graves (P <0,001)
• fatiga (P = 0,01). 

En particular, los trastornos del sueño se revelaron como un factor independiente significativo para el riesgo de desnutrición de los pacientes con NMOSD (P = 0,001). 

El estado nutricional se correlacionó directamente con la calidad de vida del paciente. Los factores asociados con un mayor riesgo de desnutrición fueron el sexo femenino, haber padecido mayor número de recaídas , mayor duración de la enfermedad, y padecer en forma severa las siguientes comorbilidades:  ansiedad/depresión severa, alteraciones del sueño y fatiga.

Facts in Brain Health: real data (análisis de estudios científicos sobre diversos factores que impactan la salud cerebral).

Healthy Brain Cook Channel: Canal orientado a la preparación de recetas de productos saludables para la salud cerebral, con un análisis de sabores basados  por Flavor Matrix

Dr. Carlos Navas 

Neurología Clínica Universitaria Colombia

Hospital San Jose Centro

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

Inmunonutrición

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