Riesgo cardiovascular y progresión en Esclerosis Múltiple

En los años recientes se han discutido la asociación entre la Esclerosis Múltiple y los factores de riesgo cardiovascular, tratando de dilucidar el impacto de estos factores en la enfermedad de base. 

En los pacientes con Esclerosis Múltiple se han documentado un aumento de 3,5 veces en la mortalidad por todas las causas y un aumento de 1,5 veces en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, en comparación con los que no tenían Esclerosis Múltiple, incluso después de controlar los factores de riesgo tradicionales, y las mujeres tenían más riesgo que los hombres. Las estatinas se relacionaron con la reducción del riesgo de mortalidad. (Palladino R. et al. JAMA Neurol 2020). En algunos estudios lo han relacionado con el incremento de grasa corporal parece ser un factor de riesgo importante cardiovascular en pacientes con Esclerosis Múltiple. (Keytsman C. et al. MSARD 2017).

• Calculadora de grasa corporal link

Está ampliamente aceptado que la edad, el sexo, la hipertensión arterial, el tabaquismo, la dislipidemia y la diabetes son los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV). También se reconoce que los factores de riesgo de ECV se agrupan e interactúan de forma multiplicativa para promover el riesgo vascular. Este conocimiento condujo al desarrollo de algoritmos de predicción de riesgo multivariable que incorporan estos factores de riesgo que pueden ser utilizados para evaluar en pacientes individuales el riesgo de desarrollar todas las ECV ateroscleróticas o componentes específicos de las ECV, es decir, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad periférica. enfermedad vascular o insuficiencia cardíaca.

Puntuación de riesgo Framingham : calculadora

• Framingham Risk Score calculator
• En español link

Dr. Marcelo Moccia y su   grupo investigadores, previamente habían realizado un estudio publicado en 2015 (Eur J Neurol 2015), donde compararon el riesgo cardiovascular global de los sujetos con y sin Esclerosis Múltiple con el puntaje simplificado de Framingham General Cardiovascular Disease Risk Score (FR) a 10 años y documentaron en dicho estudio que la Esclerosis Múltiple secundaria progresiva presentó una FR significativamente mayor en comparación con la Esclerosis Múltiple remitente-recurrente (P < 0,001). El análisis de regresión lineal mostró una relación directa entre la FR y la Escala de estado de discapacidad ampliada (P < 0,001) y la Escala de gravedad de la Esclerosis Múltiple (P < 0,001).

En el siguiente articulo, realizaron un seguimiento de la población del estudio original durante un período de cinco años (de 2014 a 2019), para evaluar si una mayor puntuación de riesgo de Framingham al inicio del estudio se asocia con un mayor riesgo de los siguientes resultados de incidentes específicos de Esclerosis Múltiple: 

• recaídas
• discapacidad
• opciones de tratamiento 

Eur J Neurol. 2020 Oct 22. doi: 10.1111/ene.14608. Online ahead of print

The Framingham cardiovascular risk score and 5-year progression of multiple sclerosis

Martina Petruzzo, Antonio Reia, Giorgia Teresa Maniscalco, Fabrizio Luiso, Roberta Lanzillo, Cinzia Valeria Russo , Antonio Carotenuto , Lia Allegorico, Raffaele Palladino, Vincenzo Brescia Morra , Marcello Moccia 

Resumen

Antecedentes: los factores de riesgo cardiovascular y las comorbilidades pueden afectar el pronóstico de la esclerosis múltiple (EM). La puntuación de riesgo de Framingham es un algoritmo que puede estimar el riesgo a 10 años de desarrollar la enfermedad macrovascular.

Objetivo: Evaluar la posible asociación entre la puntuación de riesgo de Framingham al inicio del estudio y las recaídas, la discapacidad y las opciones de terapia modificadora de la enfermedad (DMT) de la EM durante un seguimiento de 5 años.

Métodos: Este es un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a 251 sujetos con EM. Al inicio, calculamos la puntuación de riesgo de Framingham considerando las siguientes variables: edad, sexo, diabetes, tabaquismo, presión arterial sistólica e índice de masa corporal. Los resultados de la EM, incluidas las recaídas, la discapacidad y los tratamientos se recopilaron durante 5 años. Se emplearon modelos de regresión proporcional de Cox para estimar las razones de riesgo (HR).

Resultados: el aumento de 1 punto en la puntuación de riesgo de Framingham se asoció con un 31% más de riesgo de recaída (HR = 1,31; 95% IC = 1,03, 1,68), un 19% más de riesgo de alcanzar EDSS 6,0 (HR = 1,19; 95% IC = 1,05, 3,01) y un 62% más de riesgo de escalonamiento de DMT (HR = 1,62; IC del 95% = 1,22, 3,01).

Conclusiones: Un mayor riesgo cardiovascular se asoció con un mayor riesgo de recaídas, discapacidad y escalada de DMT en la EM. La identificación, corrección y tratamiento tempranos de las comorbilidades cardiovasculares deben considerarse cuidadosamente dentro del manejo de la EM.

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Métodos

Diseño del estudio y población

Este es un estudio de cohorte retrospectivo que evalúa la asociación entre la puntuación de riesgo de Framingham al inicio y las variables clínicas de Esclerosis Múltiple en una población de sujetos con EM durante un período de cinco años. El presente estudio se realizó en el Centro de Investigación y Atención Clínica de EM de la Universidad Federico II de Nápoles, Italia, entre septiembre de 2014 y diciembre de 2019.

Los criterios de inclusión fueron: 1) evaluación inicial con la medición de la puntuación de riesgo de Framingham en septiembre de 2014 como en nuestro estudio anterior 4; 2) seguimiento clínico con registros de EM y cardiovasculares disponibles durante al menos un año después de septiembre de 2014.

Variables clínicas de la Esclerosis Múltiple

Las recaídas se registraron y notificaron anualmente (tasa de recaída anualizada - ARR), y se calculó el tiempo desde la visita inicial hasta la primera recaída.

La discapacidad se calificó con la Escala de estado de discapacidad expandida (EDSS) por médicos certificados, y se calculó el tiempo desde el inicio hasta alcanzar la EDSS 6.0. Los DMT se registraron durante la duración del estudio, y algunos pacientes no estaban en tratamiento; Además, durante el seguimiento, registramos pacientes con escalada de DMT (p. ej., de interferón beta, acetato de glatiramero, teriflunomida o dimetil fumarato a alemtuzumab, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab o rituximab) 

La asociación entre la puntuación de riesgo de Framingham y la ARR se evaluó mediante un modelo de regresión de Poisson, incluido el tiempo de seguimiento como compensación. La asociación entre la puntuación de riesgo de Framingham y la EDSS en el seguimiento se evaluó mediante un modelo de regresión logística ordenada. Los cocientes de riesgo para el riesgo de recaída, EDSS 6.0 y el aumento de DMT en relación con la puntuación de riesgo de Framingham se evaluaron utilizando modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox.

Resultados

De la población original (n = 265), pudimos incluir 251 pacientes, con 14 pacientes perdidos durante el seguimiento (5,2%)

Progresión en Esclerosis Múltiple

Cada porcentaje adicional de puntuación de riesgo de Framingham se asoció con un 40% más de ARR (p < 0,01) y un 30% más de riesgo de recaída (p = 0,02). Cada porcentaje adicional de puntuación de riesgo de Framingham se asoció con una EDSS 2,7 más alta en el seguimiento (p < 0,01) y un 20% más de riesgo de alcanzar una EDSS 6,0 (p = 0,01)

Discusión

Un mayor riesgo cardiovascular al inicio del estudio se asoció con peores resultados de Esclerosis Múltiple. En particular, cada porcentaje adicional de puntuación de riesgo de Framingham se relacionó con un 40% más de tasa de recaída, un 20% más de riesgo de alcanzar una EDSS 6.0 y un 60% más de riesgo de escalada de DMT. 

Conclusión 

La puntuación de riesgo de Framingham se asoció con las recaídas, la discapacidad y las opciones de tratamiento de la Esclerosis Múltiple durante 5 años, pero posiblemente no sea adecuada para evaluar el riesgo cardiovascular en la Esclerosis Múltiple. La corrección y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, junto con los cambios en el estilo de vida, deben considerarse cuidadosamente en el manejo a largo plazo de la Esclerosis Múltiple.

Dr. Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

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Características de la resonancia magnética de la enfermedad asociada a MOG-Ab en adultos

En los últimos quince años se han incrementado el conocimiento e identificación de diferentes fenotipos de enfermedad desmielinizante en  Sistema Nervioso Central (SNC) mediadas por anticuerpos, que anteriormente se consideraban  variantes de la Esclerosis Múltiple.

La primera enfermedad, anticuerpo acuaporina-4 (AQP4-Ab) (Lennon V. et al  J Exp Med 2005), es una astrocitopatía primaria siendo  causa del Desorden del Espectro de la Neuromielitis Óptica (NMOSD) (Weinshenker B. et al Dis Markers 2006, Wingerchuk DM Neurology  et al. al 2015). 

La enfermedad asociada a anticuerpos anti-glicoproteína de mielina del oligodentrocitos (MOGAD) descubierto recientemente, se asocia con un fenotipo clínico más amplio que incluye presentaciones clínicas como neuritis óptica y mielitis transversa, encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) y una enfermedad menos común. síndrome cortical aislado (Jurynczyk M et al  BRAIN 2017, Ogawa R et al Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2017).

Aunque los síntomas de estas enfermedades por anticuerpos y la esclerosis múltiple pueden superponerse, existen importantes diferencias clínicas que sugieren una distinción patológica. En particular, y a diferencia de la esclerosis múltiple, las enfermedades mediadas por anticuerpos carecen de una fase progresiva, por lo que la discapacidad está únicamente relacionada con la recaída.

El siguiente articulo realiza una revisión de la literatura sobre las características radiológicas asociadas a MOGAD, según presentación clínica, en comparación con Esclerosis Múltiple y AQP4-NMOSD, y discute sus características específicas, evolución y valor pronóstico, en adultos.

 

Review

Rev Neurol (Paris).   2020 Oct 9;S0035-3787(20)30679-2.

doi: 10.1016/j.neurol.2020.06.016. Online ahead of print.

MRI characteristics of MOG-Ab associated disease in adults: An update

Características de la resonancia magnética de la enfermedad asociada a MOG-Ab en adultos: una actualización

N Shor, R Deschamps, A Cobo Calvo, E Maillart, H Zephir, J Ciron, C Papeix, F Durand-Dubief, A Ruet, X Ayrignac, M Cohen, K Deiva, D Laplaud, B Bourre, B Audoin, N Collongues, S Vukusic , F Cotton, R Marignier , NOMADMUS study group

Resumen

Our knowledge of the radiological spectrum of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody associated disease (MOGAD) is growing rapidly. An update on the radiological features of the disease, and its evolution is thus necessary. Magnetic resonance imaging (MRI) has an increasingly important role in the differential diagnosis of MOGAD particularly from aquaporin-4 antibody-positive neuromyelitis optica spectrum disorder (AQP4-NMOSD), and multiple sclerosis (MS). Differentiating these conditions is of prime importance because the management is different between the three inflammatory diseases, and thus could prevent further attack-related disability. Therefore, identifying the MRI features suggestive of MOGAD has diagnostic and prognostic implications. We herein review optic nerve, spinal cord and the brain MRI findings from MOGAD adult patients, and compare them to AQP4-NMOSD and MS.

Nuestro conocimiento del espectro radiológico de la enfermedad asociada a anticuerpos de glucoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOGAD) está creciendo rápidamente. Por tanto, es necesaria una actualización de las características radiológicas de la enfermedad y su evolución. La imagen por  resonancia magnética (IRM) tiene un papel cada vez más importante en el diagnóstico diferencial de MOGAD, particularmente del desorden del espectro de neuromielitis óptica positiva para anticuerpos de acuaporina-4 (AQP4-NMOSD) y la esclerosis múltiple (EM). Diferenciar estas condiciones es de suma importancia porque el manejo es diferente entre las tres enfermedades inflamatorias y, por lo tanto, podría prevenir una mayor discapacidad relacionada con el ataque. Por lo tanto, la identificación de las características de resonancia magnética que sugieren MOGAD tiene implicaciones diagnósticas y pronósticas. En este documento revisamos los hallazgos de la IRM del nervio óptico, la médula espinal y cerebral  de pacientes adultos con MOGAD y los comparamos con AQP4-NMOSD y EM.

• Neuritis óptica

La neuritis óptica asociada a MOG (MOG-ON) es la presentación más frecuente en adultos con MOGAD. Tiene un predominio femenino leve a moderado y afecta principalmente a adultos jóvenes, incluso si se ha reportado una edad de inicio tardía (hasta 79 años). La ON es aislada (61% de 197 pacientes en el estudio MOGADOR), más raramente, se asocia con mielitis (8%). Una afectación simultánea bastante frecuente de ambos nervios ópticos (29 a 73%) y la inflamación asociada del disco óptico (70-80%) son comunes durante el primer episodio de MOG-ON.

A pesar de la severa pérdida de agudeza visual al inicio, los estudios más recientes y grandes encontraron que la discapacidad visual residual es rara.

La discapacidad visual grave (AV (0,1) puede ocurrir en el curso a largo plazo de la enfermedad en el 5% hasta el 36% de los casos. La recurrencia es una de las principales características de MOG-ON.

Hallazgos de RM de neuritis óptica

El MOG-ON típico se identifica como hinchazón del nervio óptico, con señal T2 alta y realce anormal del contraste. El MOG-ON generalmente se describe como extenso (más de la mitad de la longitud del nervio óptico), bilateral y anterior. Rara vez puede localizarse dentro del quiasma o del tracto óptico. MOG-ON a menudo se asocia con edema de la cabeza del nervio óptico (48,9% a 80%). Perineuritis óptica (OPN), no es raro en MOG-ON documentarla. 

Hallazgos de resonancia magnética asociados

En la mayoría de los casos, la resonancia magnética cerebral es normal en pacientes remitidos para MOG-ON. Aunque algunos pacientes con MOGAD cumplen con los criterios de diseminación en el espacio y el tiempo el 11%.

Más raramente, los pacientes muestran lesiones de resonancia magnética cerebral específicas de MOGAD, principalmente bilaterales, en la sustancia blanca profunda, especialmente en el tallo cerebral. La afectación silenciosa de la médula espinal también se informó al inicio en el 10% y el 12% de los pacientes con MOG-ON.

Evolución

La resonancia magnética orbitaria muestra clásicamente la regresión de la inflamación de los nervios y el realce de gadolinio después de la administración intravenosa de metilprednisolona durante la fase aguda.

En contraste con una agudeza visual bastante conservada, los datos de resonancia magnética han mostrado una importante atrofia del nervio óptico (90% al año).

• Mielitis

La mielitis es la segunda presentación más frecuente en adultos con MOGAD. Puede ocurrir de forma aislada, como un componente de ADEM o simultáneamente con ON.

Las características clínicas que favorecen a MOGAD frente a AQP4-NMOSD y la mielitis por EM son el sexo masculino, la edad más joven, un síndrome infeccioso prodrómico (57%) y la mielitis que se presenta como un componente de ADEM.

Como hallazgo aislado en alrededor del 70% de los casos. Alta frecuencia de disfunción vesical neurogénica y / o eréctil.

Los pacientes con mielitis corta tuvieron tasas de recaída anualizadas más altas que los pacientes LETM (media: 0,35 frente a 0,13). La discapacidad residual depende de la extensión de la mielitis: los pacientes con LETM fueron más graves en comparación con los pacientes con mielitis corta.

Hallazgos de IRM de mielitis

LETM ( > 3 segmentos vertebrales) es el sello de imagen más frecuente, identificado en 61,3% a 92,9% de los casos.

La hiperintensidad T2 a menudo se limita a la sustancia gris de la médula espinal, formando un "signo H" en el plano axial y se visualiza como una línea que corre en la dirección superior-inferior en las imágenes sagitales. Cuando se presenta realce con gadolinio, normalmente es de  aspecto irregular. La pseudodilatación del canal ependimario también se ha propuesto como un rasgo característico de la mielitis MOGAD.

La mielitis corta, sugestiva de EM, se ha identificado en 38,4% a 48% durante el primer episodio de mielitis por MOGAD, y se localiza más a menudo en la región cervical que en la torácica y se asocia con afectación multifocal.

Hallazgos de resonancia magnética asociados

la mayoría (51,4%) de los pacientes tenían una resonancia magnética cerebral normal.

Evolución

De acuerdo con la buena recuperación clínica, la atrofia medular es rara.

• Presentación del cerebro y del tronco encefálico

Los síndromes aislados de cerebro, tronco encefálico o encefalopático rara vez son de inicio (6,6% en la cohorte MOGADOR).

• Compromiso de la sustancia blanca del cerebro

Los hallazgos distintivos de la resonancia magnética cerebral en pacientes con MOGAD incluyen la presencia de pocas lesiones de sustancia blanca "esponjosas" (mal delimitadas). El realce con gadolinio se describe comúnmente como nodular o, más raramente, del tipo "anillo abierto". Algunos casos de pacientes con desmielinización pseudotumoral.

• Afectación del tronco encefálico

La incidencia de afectación del tronco encefálico en pacientes con MOGAD se estima entre el 10 y el 30%.

• Lesiones corticales

La encefalitis y las convulsiones representan del 2% al 20% de los pacientes con MOGAD.

Probablemente sea una de las principales causas de encefalitis autoinmune. Estos episodios suelen estar asociados o seguidos de episodios típicos de ON y / o mielitis.

Las características radiológicas principales incluyen de manera característica hiperintensidades FLAIR corticales y / o leptomeníngeas unilaterales / asimétricas que pueden asociarse con realce con gadolinio. Cuando es unilateral, la lesión cortical hiperintensa de FLAIR en la encefalitis con convulsiones asociada a MOGAD se denomina FLAMES.

Dr. Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

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Lesiones con Borde Paramagnético y su relación con Esclerosis Múltiple

En la Esclerosis Múltiple, las placas de desmielinización, sello distintivo de esta enfermedad, pueden presentarse simultáneamente en diferentes estadios patológicos. En años recientes, un tipo de lesión ha cobrado especial interés y son las lesiones activas crónicas. Las lesiones activas crónicas se caracterizan patológicamente por un núcleo desmielinizado hipocelular y un borde hipercelular de microglia / macrófagos activados relacionados con inflamación latente y degeneración axonal. Kuhlmann T, et al. Acta Neuropathol. 2017.

En la resonancia magnética, estas lesiones tienen un borde paramagnético característico; el cambio paramagnético se debe a la presencia estable de microglia / macrófagos activados cargados de hierro y, potencialmente, astrocitos reactivos, en el borde de la lesión. Dal-Bianco A, et al. Acta Neuropathol. 2017, Walsh AJ, et al. Radiology. 2013.

Los bordes paramagnéticos en lesiones activas se colocalizan con realce periférico o centrípeto de gadolinio y esa persistencia de estos bordes después de la restauración de la barrera hematoencefálica (es decir, aproximadamente 3 meses después de la desmielinización inicial) predice el fracaso de la reparación tisular y remielinización. A partir de entonces, en las lesiones crónicas, se ha demostrado que los bordes son estables durante un seguimiento a corto o medio plazo (hasta 3,5 años) y no se sabe que se vean afectados por los actuales tratamientos modificadores de la enfermedad. Dal-Bianco A, et al. Eur Radiol. 2015.

En los siguientes dos artículos se relaciona la especificidad del borde paramagnético de la lesión con la patología de Esclerosis Múltiple, siendo pocas veces documentada en otras enfermedades inflamatorias desmielinizantes como el Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica.

 

J Clin Neurol. 2020 Oct;16(4):562-572.

 doi: 10.3988/jcn.2020.16.4.562. 

Paramagnetic Rims in Multiple Sclerosis and Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder: A Quantitative Susceptibility Mapping Study with 3-T MRI

Jinhee Jang, Yoonho Nam, Yangsean Choi, Na Young Shin, Jae Young An , Kook Jin Ahn , Bum Soo Kim , Kwang Soo Lee , Woojun Kim 

 

Resumen:

 

Antecedentes y propósito: El hierro retenido por la microglía activada y los macrófagos en las lesiones de esclerosis múltiple (EM) puede servir como marcador de la activación del sistema inmunológico innato. Entre varios métodos de imágenes por resonancia magnética (IRM), ha habido un interés reciente en utilizar el mapeo cuantitativo de susceptibilidad (QSM) como una herramienta potencial para evaluar los niveles de hierro en el cerebro humano. Este estudio examinó los hallazgos de QSM en la EM y las lesiones del Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica (NMOSD) obtenidas con 3-T IRM para evaluar las características de las imágenes relacionadas con los bordes paramagnéticos alrededor de las lesiones cerebrales en la EM y el NMOSD.

 

Métodos: Este estudio incluyó 32 pacientes con EM y 21 pacientes con NMOSD seropositivos. Las imágenes de resonancia magnética se obtuvieron utilizando dos dispositivos de resonancia magnética 3-T (Ingenia, Philips Healthcare; y Magnetom Verio, Siemens Healthineers) durante los procedimientos de diagnóstico y tratamiento de rutina. Se obtuvieron imágenes de fase y magnitud de eco de gradiente de eco único y múltiple para la reconstrucción QSM. Se utilizaron imágenes QSM para caracterizar las lesiones detectadas y los hallazgos se compararon entre EM y NMOSD.

 

Resultados: Se realizaron un total de 71 y 35 resonancias magnéticas durante el período de estudio en pacientes con EM y NMOSD, respectivamente. En las imágenes QSM, se encontraron bordes paramagnéticos en 26 (81,2%) pacientes con EM y 1 (4,8%) paciente con NMOSD. Ocho de los 22 pacientes con EM y solo 1 de los 10 pacientes con NMOSD que se sometieron a una resonancia magnética de seguimiento mostraron nuevos bordes paramagnéticos. Las lesiones del borde paramagnético aparecieron después del realce o en nuevas lesiones ponderadas en T2 sin realce.

 

Conclusiones: Los bordes paramagnéticos podrían ser un hallazgo de resonancia magnética característico para la EM y, por lo tanto, tienen potencial como un marcador de imagen para el diagnóstico diferencial de la EM de NMOSD utilizando 3-T MRI.

 

Este estudio incluyó a 32 pacientes con EM (7 hombres y 25 mujeres; edad 35,0 ± 10,6 años, media ± desviación estándar) y 21 pacientes con NMOSD (2 hombres y 19 mujeres; edad 49,0 ± 14,4 años).

El grupo de EM era significativamente más joven que el grupo de NMOSD (p < 0,001). La primera sesión de RM con QSM se realizó cuando la duración de la enfermedad fue de una mediana de 33,1 meses [rango intercuartílico (IQR) = 3,2–66,6 meses] para EM y 20,9 meses (IQR = 0,8–109,4 meses) para NMOSD.

Se realizaron un total de 71 y 35 resonancias magnéticas durante el período de estudio en pacientes con EM y NMOSD, respectivamente.

Cincuenta (70,4%) de las 71 resonancias magnéticas en pacientes con EM se realizaron cuando estaban recibiendo tratamientos modificadores de la enfermedad. Diez (14,1%) de las 71 resonancias magnéticas en pacientes con EM se realizaron en la fase aguda, en el plazo de 1 mes después de los ataques clínicos.

Diecisiete (48,6%) de las 35 imágenes de resonancia magnética en pacientes con NMOSD se realizaron en la fase aguda. los pacientes con EM y 6,71 ± 5,89 días (rango de 1 a 21 días, mediana de 6 días) en los pacientes con NMOSD.

Borde paramagnéticas en QSM como marcador de diagnóstico por imagen

Se encontraron lesiones cerebrales mediante RM potenciada en T2 en todos los pacientes con EM y en 13 (61,9%) de los pacientes con NMOSD. En las imágenes QSM, se encontraron lesiones con bordes paramagnéticos en 27 (84,4%) de los pacientes con EM y solo 1 (4,8%) de los pacientes con NMOSD (p < 0,001).

La presencia de al menos una lesión del borde paramagnético en QSM distinguía la EM de la NMOSD con una sensibilidad del 81% [intervalo de confianza (IC) del 95% = 64-93%] y una especificidad del 95% (IC del 95% = 76-100% ). Teniendo en cuenta solo los pacientes con lesiones cerebrales se obtuvieron valores similares para la sensibilidad (84%, IC del 95% = 67–95%) y la especificidad (92%, IC del 95% = 64–100%). La presencia de nuevos bordes paramagnéticos durante el seguimiento tuvo una excelente especificidad (100%, IC del 95% = 66-100%) pero una sensibilidad baja (32%, IC del 95% = 14-55%) para el diagnóstico diferencial.

Hallazgos característicos de resonancia magnética de las lesiones del borde paramagnético

Ubicación y forma del borde paramagnético

La localización de las lesiones ponderadas en T2 con rebordes paramagnéticos varió, incluso para las lesiones características de la EM en las áreas periventricular o cortical-yuxtacortical.

No se encontraron bordes paramagnéticos en las lesiones infratentoriales. El realce del contraste estuvo presente en el 6,9% (19/275) de las lesiones sin rebordes paramagnéticos y en el 15% (35/230) de las lesiones con rebordes paramagnéticos (p = 0,0042).

En conclusión, el uso de QSM con 3-T IRM  permite utilizar los bordes paramagnéticos alrededor de las lesiones FLAIR para diferenciar la EM de la NMOSD. Los bordes paramagnéticos ocurrieron en aproximadamente un tercio de los pacientes con EM durante un seguimiento de 3 años en este estudio. Aproximadamente la mitad de las nuevas lesiones del borde paramagnético mostraron un realce del contraste antes de su desarrollo. Si bien nuestros hallazgos sugieren que los bordes paramagnéticos tienen valor diagnóstico para diferenciar la EM de la NMOSD, se observó un caso de NMOSD atípico con un borde paramagnético.

Eje Intestino-Cerebro: Implicación del triptofano en Fatiga y Depresión en Esclerosis Multiple

La Esclerosis Múltiple es una enfermedad neuroinflamatoria. La depresión y la fatiga son comunes entre los pacientes con Esclerosis Múltiple. Algunos estudios están vinculados a alteraciones hipotalámicas significativas a la fatiga y la depresión (Kantorova E et al. Neurol Res 2017).

El eje cerebro-intestino sirve como conexión bidireccional entre el microbioma intestinal, la barrera intestinal y el sistema inmunológico que podría ser relevante para la fisiopatología de las enfermedades inflamatorias desmielinizantes. Se ha demostrado que las personas con Esclerosis Múltiple tienen un microbioma alterado, una mayor permeabilidad intestinal y cambios en el metabolismo de los ácidos biliares. (Pröbstel AK, et al. Neurotherapeutics 2018). La evidencia experimental sugiere que estos cambios pueden conducir a profundas alteraciones de la regulación inmunológica del sistema nervioso central y periférico. También es de destacar que las alteraciones en el intestino están relacionadas tanto con la depresión (Anderson G. et al., Advance in Protein Chemistry and Structural Biology.  2012) como con la fatiga (Maes M, Leunis JC, Neuroendocrinology Letters 2008).

Investigaciones anteriores han sugerido una conexión entre el microbioma intestinal y la inflamación del cerebro, pero se desconoce en gran medida cómo están vinculados los dos y cómo la dieta y los productos microbianos influyen en esta conexión. Quintana F, et al. Nature Medicine 2016, realizaron análisis transcripcionales de todo el genoma en astrocitos, en un modelo de ratón de esclerosis múltiple, identificando una vía molecular involucrada en la inflamación. Descubrieron que las moléculas derivadas del triptófano de la dieta (los alimentos con alto contenido de triptófano incluyen nueces, semillas, tofu, queso, pavo, pescado, avena, frijoles, lentejas y huevos) actúan en esta vía, y que cuando hay más de estas moléculas presentes, los astrocitos fueron capaces de limitar la inflamación cerebral. En muestras de sangre de pacientes con esclerosis múltiple, los autores encontraron niveles reducidos de estas moléculas derivadas del triptófano.

La vía de la quinurenina (KP) del metabolismo del triptófano es un importante regulador de la producción de compuestos neuroactivos, tanto neuroprotectores como neurotóxicos.

La siguiente revisión se centra en las vías inmunoinflamatorias, la vía quinurenina y el eje intestino-cerebro.

 

Review

 

Mult Scler Relat Disord. 2020 Sep 28;46:102533.

doi: 10.1016/j.msard.2020.102533.Online ahead of print.

Chronic fatigue and depression due to multiple sclerosis: Immune-inflammatory pathways, tryptophan catabolites and the gut-brain axis as possible shared pathways

Fatiga crónica y depresión por Esclerosis Múltiple: vías inmunoinflamatorias, catabolitos de triptófano y el eje intestino-cerebro como posibles vías compartidas

Heidi Ormstad , Cecilia Smith Simonsen , Line Broch , Dr Michael Maes , George Anderson , Elisabeth G Celius

Resumen: 

 

La fatiga crónica y los síntomas similares a la depresión mayor (TDM) son manifestaciones comunes de la Esclerosis Múltiple (EM), ambas con un gran impacto en la calidad de vida. La depresión puede manifestarse como fatiga y los síntomas depresivos a menudo se confunden con fatiga y viceversa. Las dos condiciones a veces son difíciles de diferenciar y su relación no está clara. Aún se debate si la fatiga crónica y la depresión ocurren principalmente, secundaria o coincidentemente con las vías inmunoinflamatorias activadas en la EM. Hemos realizado una revisión descriptiva con el objetivo de obtener una comprensión más profunda de la relación entre la fatiga crónica y la depresión en la EM, y las vías compartidas que sustentan ambas condiciones. Esta revisión se centra en las vías inmunoinflamatorias, la vía quinurenina y el eje intestino-cerebro. Parece probable que las citocinas proinflamatorias, los catabolitos de triptófano (la vía KYN) y el eje intestino-cerebro estén involucrados en los mecanismos que causan fatiga crónica y síntomas similares al TDM en la EM. Sin embargo, la base de evidencia es débil y se necesita más investigación. Con el fin de avanzar en nuestra comprensión de los mecanismos patológicos subyacentes, la fatiga y la depresión relacionadas con la EM deben examinarse mediante un diseño longitudinal y deben medirse los biomarcadores de la vía KYN e inmunoinflamatorios, las características clínicas relevantes deben registrarse con criterio y los instrumentos de autoinforme para deben utilizarse tanto la fatiga como la depresión.

 

La vía de la quinurenina (KP) y el vínculo con el sistema inmunológico

Durante la última década, la vía de la quinurenina (KP) del metabolismo del triptófano ha surgido como quizás el regulador más importante de la producción de compuestos neuroprotectores y neurotóxicos. El aminoácido esencial triptófano (TRP) se degrada a numerosos compuestos neuroactivos en una cascada enzimática conocida como vía del ácido cinurénico (KA) o catabolito de TRP (TRYCAT).

El KP puede estar activo tanto en el sistema nervioso periférico como en el central.

La activación del KP da como resultado una disminución de la disponibilidad cerebral de TRP para la síntesis de serotonina y alteraciones en las cantidades de catabolitos neuroprotectores y neurotóxicos.

La vía de la quinurenina puede tener efectos excitotóxicos y neurotóxicos e inducir síntomas de depresión o ansiedad.

El KP y posible implicación en la Esclerosis Múltiple

Un estudio reciente (Lim et al., 2017) mostró que la relación KYN / TRP (que refleja una mayor actividad de la indolamina 2,3-dioxigenasa (IDO)) estaba elevada en pacientes con Esclerosis Múltiple, lo que indica que el metabolismo de KP es desviado en la EM, lo que está de acuerdo con hallazgos anteriores (Aeinehband et al., 2016; Mancuso et al., 2015).

Además, se ha sugerido que la inducción de la KP (es decir, la regulación positiva de la IDO) puede ser inicialmente beneficiosa ya que la IDO media un efecto inmunomodulador, pero que la activación crónica de la IDO puede cambiar el equilibrio excitotóxico. aumentando la producción de ácido quinolínico y también alterando la síntesis de serotonina y melatonina en el cerebro. Esto nuevamente puede tener implicaciones y, por lo tanto, conexiones mecánicas con la fatiga y la depresión en la Esclerosis Múltiple.

El eje intestino-cerebro en la Esclerosis Múltiple

Una disminución en la producción de ácidos grasos de cadena corta, butirato, acetato y propionato, por parte del microbioma intestinal es común en la disbiosis intestinal y median muchos de los cambios asociados con la disbiosis intestinal. Una disminución del butirato puede ser de particular relevancia, dado que el butirato disminuye la desmielinización y aumenta la remielinización (Chen et al., 2019). El butirato también es un poderoso regulador epigenético, ya que es un inhibidor de histona desacetilasa (HDACi), además de amortiguar la inflamación inmunitaria, optimizar la función mitocondrial y disminuir los niveles de ceramida (Anderson et al., 2019). El butirato también ayuda a mantener la barrera intestinal, por ejemplo, al aumentar la vía melatonérgica en las células epiteliales intestinales (Jin et al., 2016).

El debilitamiento de las uniones estrechas entre las células epiteliales intestinales conduce a un "intestino permeable" y, por lo tanto, a un aumento de los lipopolisacáridos circulantes (LPS). El LPS actúa sobre el receptor tipo toll (TLR) 4 para modular la actividad de muchas células, incluidas las células inmunitarias y gliales. Como tal, el aumento de la permeabilidad intestinal puede modular las respuestas inmunitarias / gliales sistémicas y centrales y contribuir a su desregulación en la EM.

Las variaciones en la disbiosis / permeabilidad intestinal pueden ser un aspecto importante de cómo la patofisiología de la EM se asocia con un mayor riesgo de depresión y fatiga.

Fatiga en la EM

• Papel de la inflamación y las citocinas.

Las citocinas proinflamatorias pueden influir en las funciones neuronales y neuroendocrinas e inducir síntomas conductuales denominados comportamiento de enfermedad, siendo los síntomas fiebre y fatiga, pérdida de apetito, somnolencia, abstinencia de las actividades sociales normales, dolor en las articulaciones y déficits cognitivos.

• Papel del metabolismo de TRP / KP

El KP anormal en la EM puede conducir potencialmente a anomalías del estado de ánimo / comportamiento y del sueño, neurodegeneración inducida por excitotoxicidad y agotamiento de energía relacionado con la fatiga cognitiva en la EM. Es significativo que los datos de investigación indiquen una relación causal entre la activación del KA y el desarrollo de fatiga patológica en diferentes poblaciones.

• Papel del eje intestino-cerebro

El aumento de la permeabilidad intestinal puede contribuir a cambios en la ceramida a través de la EM, depresión y fatiga, con LPS a través de TLR4 elevando los niveles de óxido nítrico sintasa inducible (iNOS) y superóxido, que se combinan fácilmente para formar peroxinitrito, el principal inductor de esfingomielinasa ácida y ceramida (Anderson et al., 2019). Como tal, las alteraciones en el microbioma intestinal y la permeabilidad intestinal pueden contribuir a los efectos perjudiciales de la ceramida en pacientes con EM, incluidos el estado de ánimo deprimido y la fatiga.

Depresión en la EM

La depresión es común en la EM y la experimenta alrededor del 50% de los pacientes. Las estimaciones de prevalencia son generalmente de 2 a 3 veces más altas que las de la población general. Los factores de riesgo generales de depresión, como la edad (más joven), el sexo (femenino) y los antecedentes familiares de depresión, se asocian de forma menos constante con la depresión debido a la EM que en la población general.

• Papel de la inflamación y las citocinas.

Numerosos estudios han mostrado niveles anormales de citocinas proinflamatorias en pacientes con EM.

• Papel del metabolismo de TRP / KP

La implicación de KP en MDD todavía está en debate porque los estudios de KP en pacientes con depresión tienen inconsistencias.

• Papel del eje intestino-cerebro

Las alteraciones en el butirato, el LPS y la melatonina tienen impactos significativos en el sistema opioide, lo que sugiere que los cambios en el sistema opioide en el sistema inmunológico, la glía y las neuronas son importantes para la aparición de depresión y fatiga en personas que presentan EM.

Conclusiones

El intestino está emergiendo como un sitio importante en la regulación de una serie de diversas afecciones médicas y puede estar relacionado con la fisiopatología de la EM. Será importante determinar la importancia de los factores relacionados con el intestino en la aparición de la depresión y la fatiga a partir de la fisiopatología de la EM, incluida la forma en que esto actúa para regular el sistema inmunitario, la glía, la ceramida, las mitocondrias y la vía melatonérgica, así como para integrar los efectos de citocinas inflamatorias y la vía quinurenina.

Dr. Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

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