Factores modificables asociados a la depresión y la ansiedad en la Esclerosis Múltiple

Esta semana un articulo sobre factores modificables que impactan en la depresión y ansiedad de los pacientes con Esclerosis Multiple . Adicionalmente al final un articulo sobre como  la optimización en la detección de autoanticuerpos en neuritis óptica autoinmune nos lleva a reclasificar los casos clinicos de CRION e idiopáticos. 

La Esclerosis Múltiple (EM), siendo  una enfermedad autoinmune, desmielinizante e inflamatoria del sistema nervioso central, tiene diversos síntomas y puede incluir deficiencias sensoriales, motoras y visuales, disfunción intestinal y vesical, deterioro cognitivo y fatiga. Otro sintomas  también estan presentes , como la  depresión que ocurre en el 50% de las personas con Esclerosis Múltiple durante su vida (Sadovnick AD, et al. Neurology 1996); La prevalencia anual de depresión se ha estimado en un 23.7%  y ansiedad 21.9% (Marrie RA et al Mult Scler 2015), aumentando a un 25% entre las personas en el rango de edad de 18 a 45 años. La comorbilidad psiquiátrica se asocia con una menor calidad de vida, mayores niveles de fatiga y una menor adherencia a la terapia modificadora de la enfermedad en la esclerosis múltiple. (Marrie RA et al. Acta Neurol Scand 2012).  Los síntomas depresivos se correlacionan tambien con las deficiencias físicas inducidas por la Esclerosis Múltiple, la pérdida de la función corporal, la incapacidad para trabajar y la falta de apoyo social.

La evidencia en el  tratamiento de la depresión en personas con Esclerosis Múltiple es limitada. El tratamiento farmacológico y psicológico es el pilar en el manejo: la prescripción de medicamentos antidepresivos para las personas con Esclerosis Múltiple está muy extendida y existe una clara necesidad de establecer la base de evidencia detrás de esta práctica (Koch MW, et al. Mult Scler. 2015 ,  Carta MG et al Expert Opin Pharmacother. 2018).

La revisión más reciente de Cochrane sobre el tratamiento farmacológico informó una tendencia hacia la eficacia de dos medicamentos antidepresivos, pero advirtió sobre los problemas metodológicos importantes de la investigación, las altas tasas de efectos adversos y los problemas relacionados con la pérdida de seguimiento que pueden afectar la generalización del resultado  (Koch Mw et al . Cochrane Database Syst Rev. 2011).

Una revisión más reciente de los ensayos clínicos recomendó la elección de medicamentos antidepresivos basada en el perfil de efectos secundarios de los medicamentos y adaptada para el individuo, ya que los efectos secundarios de los medicamentos antidepresivos pueden empeorar los síntomas comunes de la Esclerosis Múltiple , como fatiga, disfunción intestinal/vesical y sexual (Nathoo N, et al . Mult Scler Relat Disord. 2017)

La mayoría de las investigaciones no farmacológicas que investigan el manejo de la depresión en la Esclerosis Múltiple  se han centrado en las intervenciones psicológicas, en un reciente metaanálisis de la terapia cognitiva conductual mostró un efecto moderado sobre la depresión a corto plazo para las personas con Esclerosis Múltiple   (Fiest KM, et al. Mult Scler Relat Disord. 2016). 

El tratamiento basado en ejercicio fisico para la depresión es cada vez más común y efectivo en la población general (Knapen J, et al . Disabil Rehabil. 2015), y también se ha mostrado prometedor para los pacientes con  Esclerosis Múltiple   (Dalgas U, Eur J Neurol. 2015,   Giesser Barbara Ther Adv Neurol Disord. 2015), en revision Cochrane (Rietbert M et al . 2015) , estudios mostraron que  la actividad física en el tiempo libre se asoció inversamente con la fatiga percibida y la velocidad al caminar en personas con Esclerosis Multiple (Kalron A et al Disabil Rehabil. 2019) y en un reciente estudio que investigo los efectos del entrenamiento fisico  sobre la fatiga y la depresión en personas con Esclerosis Múltiple con peso normal  y con sobrepeso: confirmo  que el ejercicio es una intervención terapéutica eficaz para mejorar la fatiga, la depresión y los parámetros funcionales, independientemente del estado de peso inicial (Negaresth R et al . Explore 2019).

Un paradigma emergente que proporciona un nexo entre la prevención, la promoción de la salud y el tratamiento clínico de la depresión, es la modificación de los factores de riesgo conocidos del estilo de vida para la depresión (Sarris J, et al BMC Psychiatry 2014,  Young CL, et al. Aust N Z J Psychiatry 2018,   Dale Hannat . Mental Health Review Journal 2014). En la población general, los estudios prospectivos en adolescentes y adultos mostraron que la modificación de los factores del estilo de vida, incluidos la dieta, el ejercicio, el peso y el tabaquismo, mejoraron y previnieron la depresión (Adjibade M, et al. French NutriNet-Sante cohort. J Affect Disord. 2018,   Melnyk BM, et al. J Sch Health 2015).

Existe un consenso de que la actividad física es imprescindible para las personas con Esclerosis Múltiple (Motl RW, et al . Lancet Neurol. 2017). La evidencia clinica de estudios han demostrado que la actividad física puede optimizar la marcha, el equilibrio, la cognición, la fatiga, la depresión y la calidad de vida en los pacientes con Esclerosis Multiple ( Motl RW. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015,  Morrison JD, et al . Disabil Rehabil. 2017)  

Además, los datos recopilados por los estudios ,  indican que la actividad física y el ejercicio son terapias inmunomoduladoras potenciales dirigidas a mecanismos de señalización innatos, por lo tanto, modulan el desarrollo y la progresión de los síntomas de la Esclerosis Multiple ( Barry A, et al. Front Physiol. 2016,  Deckx N et al . Mediators Inflamm. 2016). 

Sin embargo, a pesar de esta informacion científica e independientemente de los beneficios, hasta el 78% de las personas con Esclerosis Multiple no realizan ninguna actividad física significativa (Beckerman H, et al. Phys Ther. 2010) Llama la atencion que este número de personas inactivas con Esclerosis Multiple contradictorio con el hecho de que la mayoría de las personas con Esclerosis Multiple creen que su salud y su funcionalidad mejorarían  si participaran  en actividades físicas. (plop) Ferrier S, et al  Behav Med. 2010. 

El estudio a continuacion , tiene como objetivo investigar las asociaciones entre el estilo de vida y la depresión y la ansiedad en 1500 pacientes .Factores modificables en el estilo de vida, como tabaquismo , la nutrición, el consumo de alcohol, el nivel de actividad física y el índice de masa corporal (IMC) conforman la puntuación "SNAP", un score utilizado en análisis de factores de riesgo. La puntuación SNAP (rango 0-5) es la suma de: no fumar, ingesta suficiente de frutas / vegetales, consumo de alcohol no peligroso, actividad física suficiente y indice de masa corporal saludable.

Acta Neurol Scand. 2019 May 23. doi: 10.1111/ane.13132. [Epub ahead of print]

Modifiable factors associated with depression and anxiety in multiple sclerosis.

Gascoyne CR, Simpson S Jr, Chen J, van der Mei I, Marck CH.

Abstract

OBJECTIVES: 

Modifiable lifestyle factors are implicated in multiple sclerosis (MS) symptoms but their role in mood is unclear. This study aims to investigate associations between lifestyle and depression and anxiety in Australian participants with MS.

MATERIALS & METHODS: 

Self-reported data from the Australian Multiple Sclerosis Longitudinal Study included the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and lifestyle measurements from 1,500 participants. SNAP score (range 0-5) was the sum of: non-smoking, sufficient fruit/vegetable intake, non-hazardous alcohol consumption, sufficient physical activity, and healthy BMI. Analyses by log-binomial and linear regression were adjusted for confounding.

RESULTS: 

Depression and anxiety were prevalent in 27% and 40%, respectively; 20% had both. Mean SNAP score was 2.7/5; only 3% met all healthy lifestyle recommendations. Only 10% reported adequate fruit/vegetable intake, and 22% reported a combination of unhealthy BMI, inadequate physical activity and inadequate nutrition. A healthier SNAP score was associated with lower depression prevalence (adjusted prevalence ratio 0.83 (95%CI 0.75, 0.92) per unit increase) and depression severity (adjusted β-0.44 (95%CI -0.64, -0.24)), but not with anxiety.

CONCLUSIONS: 

Modifiable lifestyle factors are associated with lower frequency and severity of depression, but not anxiety, in Australian people with multiple sclerosis. The associations between a healthier SNAP score and lower depression are likely bi-directional. SNAP risk factor prevalence and co-occurrence, especially inadequate nutrition and low physical activity, was high among Australians with MS. This article is protected by copyright. All rights reserved.

La puntuación SNAP (rango 0-5) es la suma de: no fumar, ingesta suficiente de frutas / vegetales, consumo de alcohol no peligroso, actividad física suficiente y indice de masa corporal saludable.

Estos factores de SNAP son los principales determinantes de la morbilidad, la mortalidad y la funcionalidad en la población general. La creciente evidencia sugiere que estos mismos factores de SNAP también desempeñan un papel importante en la salud mental y cerebral. No está claro si existe un efecto aditivo de cumplir con más de estos factores de SNAP, dado que pocos estudios han explorado la puntuación de SNAP en personas con EM.

El estudio actual utiliza una muestra representativa de personas con Esclerosis Multiple  en Australia.

500 participantes completaron suficientes datos para ser incluidos en este estudio. La mayoría de los participantes eran mujeres (79,5%), desempleadas (60,4%), uso de  terapias modificadoras de la enfermedad (62,4%) y tenían Esclerosis Multiple  remitente recurrente (61,9%).

Factores de SNAP

La mayoría de los participantes no fumaron (89.6%) e informaron sobre el consumo de alcohol dentro de los niveles recomendados (82.9%). Alrededor del 10% de la muestra consumió la ingesta diaria recomendada de frutas y hortalizas, el 33,1% cumplió con los objetivos de consumo de fruta y el 17,0% cumplió con los objetivos de consumo de vegetales. Un poco más de la mitad de los participantes realizaron una actividad física adecuada (52.9%), mientras que el 39% tenía un IMC saludable.

Factores de riesgo SNAP Co-ocurrencia

La combinación más común de factores de riesgo de SNAP fue el IMC poco saludable, la actividad física inadecuada y la nutrición inadecuada, observada en casi la cuarta parte de los participantes (22,2%). De aquellos con un solo factor de riesgo de SNAP, la dieta deficiente fue la más común, con un 14,0% que cumplió con todas las demás recomendaciones de factores de SNAP, excepto el consumo de la ingesta diaria recomendada de frutas y verduras.

Solo el 3.0% de la muestra cumplió con las cinco recomendaciones de factor de protección de SNAP, mientras que el 0.8% no cumplió ninguna.

Resultados:

La depresión fue común (27%) y se asoció con los factores de riesgo de SNAP, el consumo de alcohol y la inactividad física, mientras que la depresión se asoció con el hábito de fumar, la nutrición inadecuada y la inactividad física. Cada aumento de unidad en la puntuación de SNAP se asoció con una reducción del 17% en la depresión prevalente y una puntuación de depresión de HADS real inferior en 0,44 unidades. 

La gran mayoría de las personas con Esclerosis Multiple  no consumen el requerimiento diario recomendado de frutas y verduras (90%), siendo la ingesta adecuada de verduras la más infrecuente. Las proporciones de personas con Esclerosis Multiple  que tenían sobrepeso u obesidad (58%), tenían un consumo peligroso de alcohol (17%) o fumaban (10%).

Articulo adicional : 

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019 May 22. pii: jnnp-2019-320493. doi: 10.1136/jnnp-2019-320493. [Epub ahead of print]

Aquaporin-4 and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies in immune-mediated optic neuritis at long-term follow-up.

Petzold A et al .

OBJETIVO : Reevalúar  las muestras de suero de nuestra cohorte de pacientes de 2007 con episodio unico de neuritis optica  (SION), neuritis optica recurrente aislada  (RION), neuropatía óptica inflamatoria recurrente crónica (CRION), neuropatia optica asociada a Esclerosis Multiple (MSON) y asociada a neuromielitis óptica (NMO).

MÉTODOS: Se reevaluaron 103/114 pacientes con suero disponible en ensayos basados ​​en células vivas (ACB) para la acuaporina-4 (AQP4) -M23-IgG y la glicoproteína de mielina-oligodendrocitos (MOG) -α1-IgG. Las pruebas adicionales incluyeron bandas oligoclonales, niveles séricos de proteínas de neurofilamento y de proteina ácida fibrilar glial y S100B. Mostramos el impacto de la serología actualizada en estos pacientes.

RESULTADOS:  El nuevo análisis de nuestra cohorte original reveló que la seropositividad AQP4-IgG aumentó de 56% a 75% para NMO, 5% a 22% para CRION, 6% a 7% para RION, 0% a 7% para MSON y 5% a 6% para SION. MOG-IgG1 se identificó en 25% de RION, 25% de CRION, 10% de SION, 0% de MSON y 0% de NMO. Como resultado, los pacientes han sido reclasificados incorporando su estado de autoanticuerpos. La presentación de la agudeza visual fue significativamente peor en los pacientes que eran AQP4-IgG seropositivos (p = 0,034), pero no hubo relación entre la seropositividad del anticuerpo y la tasa de recaída ON o el resultado de la agudeza visual.

CONCLUSIONES: El número de pacientes con CRION y RION seronegativos ha disminuido debido a una mejor detección de autoanticuerpos en la última década. Sigue siendo esencial que el fenotipo clínico guíe tanto las pruebas de anticuerpos como el manejo clínico. El monitoreo cuidadoso del curso de la enfermedad es clave al considerar si se trata el tratamiento con supresión inmunológica profiláctica.

Tener en cuenta , para este articulo , uno previo de Haen Jin Lee , publicado en Journal of Neuroinflammation 2018 (https://doi.org/10.1186/s12974-018-1335-x) donde documentan de su cohorte , de 12 pacientes clasificados como  CRION: 11 pacientes eran positivos para MOG-IgG. 

Por ultimo , agradecer la infinita colaboración del Dr. Saul Palomino , que con su trabajo dedicado en la ACN , ha permitido que junto con todas las personas de la ACN, la realización de las actividades programadas este mes , con motivo del día mundial de la Esclerosis Multiple. Su participación  igualmente en las reuniones  mensuales de discusión de caso clínico del comité de Esclerosis Multiple , nos enriquecen. Muchas gracias Dr . Palomino por su labor científica en pro de la causa de los pacientes con Enfermedad Desmielinizante. 

Iniciativa para la reducción del uso de Gadolinio en Resonancia Magnética en el seguimiento de pacientes con Esclerosis Multiple

Esta semana el uso de programas de inteligencia artificial aplicados con el fin de disminuir el uso de gadolinio en imagenes por Resonancia Magnetica (IRM) en el seguimiento de pacientes con Esclerosis Multiple , y adicional dos articulos recientes : 

• CLIPPERS y mimics 
• Revisión sistemática del impacto del sodio en la dieta en la autoinmunidad y la inflamación relacionada con la Esclerosis Múltiple

De acuerdo con las pautas descritas en el Protocolo estandarizado de imágenes por Resonancia Magnética  para Esclerosis Múltiple, las imágenes por IRM con FLAIR estándar, ponderadas en T1 y pulsaciones en T2 con y sin inyección de agentes de contraste basados en gadolinio (GBCA) son actualmente la técnica preferida para el seguimiento a largo plazo de pacientes con Esclerosis Múltiple. ( AJNR Am J Neuroradiol. 2016, Nat Rev Neurol 2015). Las lesiones que realzan con el medio de contraste indican que existe una enfermedad inflamatoria activa aguda y la subsiguiente disrupción de la barrera hematoencefálica, (Rovira A, et al . Ther Adv Neurol Disord 2013),mientras que las imágenes sin contraste identifican la progresión de la carga de la lesión. Ya se ha demostrado que las nuevas lesiones generalmente resuelven  después de la administración de agentes de contraste basados en gadolinio durante aproximadamente 3 a 4 semanas después de su desarrollo, (Cotton F, et al. Neurology 2003) y después de la resolución, estas lesiones se definen radiológicamente como crónicas. (Absinta M, et al. Nat Rev Neurol 2016). 

La histología de las lesiones   han mostrado evidencia de infiltrados inflamatorios perivasculares en lesiones crónicas en pacientes con EM, la barrera hematoencefálica permanece intacta o está solo mínimamente dañada; por lo tanto, la lesión ya no realza en la IRM.(Frischer JM, et al. Brain 2009). 

Evidencia reciente demuestra que las imágenes basadas en la susceptibilidad y sin contraste se pueden usar para detectar un borde paramagnético que representa la presencia de macrófagos y otras especies inflamatorias paramagnéticas indicativas de inflamación en curso en algunas de estas lesiones crónicas. Sin embargo, todos estos estudios utilizaron imágenes de alta resolución con un escáner 7T, que actualmente se limita principalmente a protocolos de investigación.(Absinta M, et al.Ann Neurol 2013,   Absinta M et al. J Clin Invest. 2016, Bianco D etal Acta Neuropathol 2017, Hametner S et al . Brain Pathol 2018).

Actualmente, el consenso es que las exploraciones de seguimiento de IRM pueden ordenarse cuando esté clínicamente indicado; (AJNR Am J Neuroradiol. 2016, Nat Rev Neurol 2015),  sin embargo, el estándar de atención seguido en muchos  grandes centros de Esclerosis Múltiple, es adquirir imágenes de RM con gadolinio en forma  regular y programada. La intención no es solo analizar la efectividad del tratamiento sino también proporcionar evidencia para las decisiones de tratamiento, ya que estas exploraciones pueden revelar lesiones que realzan el contraste en ausencia de síntomas clínicos. Estos estudios rutinarios con contraste realzado se realizan entre 6 a 12 meses. Si bien existe una literatura aceptada sobre el riesgo de gadolinio para pacientes con insuficiencia renal grave, existe evidencia emergente de que los depósitos relacionados con gadolinio intracraneal aparecen después de la administración intravenosa de GBCA en pacientes con función renal normal después de la IRM con contraste. ( Kanda T, et al. Radiology 2014, Stojanov DA et al . Eur Radiol 2016, Kanda T et al Magn Reson Imaging 2016).  Este hallazgo sugiere que exploramos evitar el uso innecesario de agentes de contraste de imágenes de RM. A la luz de estudios recientes que han demostrado que la deposición de tejido con gadolinio tiene lugar incluso en personas sin anomalías intracraneales y con función renal normal, la FDA ha publicado recientemente una advertencia de precaución en todas las GBCA  (advertencia FDA 2018).  Si bien esperamos los resultados de estudios sistemáticos para caracterizar mejor la naturaleza de este deposito en tejido, a partir del uso de GBCA y, lo que es más importante, para determinar si produce efectos adversos, parece prudente, mientras tanto, limitar su uso y desarrollo en nuevas estrategias para monitorear la progresión de la enfermedad en esta población potencialmente vulnerable de pacientes con Esclerosis Múltiple.

El siguiente articulo, se realiza un protocolo que utiliza la detección asistida por computadora (CAD) para realizar una evaluación en tiempo real de las imágenes sin contraste de recuperación de inversión atenuada por el fluido (FLAIR) y su uso en la redujo del uso innecesario de gadolinio en pacientes con esclerosis múltiple (EM).

J Am Coll Radiol. 2019 May 6. pii: S1546-1440(19)30425-9. doi: 10.1016/j.jacr.2019.04.005. [Epub ahead of print]

An Initiative to Reduce Unnecessary Gadolinium-Based Contrast in Multiple Sclerosis Patients.

Rudie JD, Mattay RR, Schindler M, Steingall S, Cook TS, Loevner L, Schnall MD, Mamourian AC, Bilello M.

Abstract

OBJECTIVE: 

Patients with multiple sclerosis (MS) routinely undergo serial contrast-enhanced MRIs. Given concerns regarding tissue deposition of gadolinium-based contrast agents (GBCAs) and evidence that enhancement of lesions is only seen in patients with new disease activity on noncontrast imaging, we set out to implement a prospective quality improvement project whereby intravenous contrast would be reserved only for patients with evidence of new disease activity on noncontrast images.

METHODS: 

To prospectively implement such a protocol, we leveraged our in-house computer-assisted-detection (CAD) software and 3-D laboratory radiology technologists to perform real-time preliminary assessments of the CAD-processed T2 or fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) noncontrast images as a basis for deciding whether to inject contrast. Before implementation, we held multidisciplinary meetings with neurology, neuroradiology, and MR technologists and distributed surveys to objectively assess opinions and obstacles to clinical implementation. We evaluated the reduction in GBCA utilization and technologist performance relative to final neuroradiologist interpretations.

RESULTS: 

During a 2-month trial period, 153 patients were imaged under the new protocol. Technologists using the CAD software were able to identify patients with new or enlarging lesions on FLAIR images with 95% accuracy and 97% negative predictive value relative to final neuroradiologist interpretations, which allowed us to avoid the use of contrast and additional imaging sequences in 87% of patients.

DISCUSSION: 

A multidisciplinary effort to implement a quality improvement project to limit contrast in MS patients receiving follow-up MRIs allowed for improved safety and cost by targeting patients that would benefit from the use of intravenous contrast in real-time. 

Una iniciativa para reducir el uso innecesario de medio de contraste a base de gadolinio en pacientes con Esclerosis Múltiple.

Resumen

OBJETIVO:

Los pacientes con Esclerosis Múltiple (EM) se someten de forma rutinaria a series de IRM con contraste. Teniendo en cuenta las inquietudes con respecto a la deposición tisular de los agentes de contraste basados en gadolinio (GBCA) y la evidencia de que el realce  de las lesiones solo se observa en pacientes con nueva actividad de la enfermedad en las imágenes sin contraste, nos propusimos implementar un proyecto prospectivo de mejora de la calidad mediante el cual el contraste intravenoso se reservaría solo para pacientes con evidencia de nueva actividad de la enfermedad en imágenes sin contraste.

MÉTODOS:

Para implementar este protocolo de forma prospectiva, aprovechamos nuestro software interno de detección asistida por computadora (CAD) y los tecnólogos de radiología de laboratorio en 3D para realizar evaluaciones preliminares en tiempo real del T2 procesado con CAD o la recuperación de inversión con atenuación de fluidos (FLAIR ) Imágenes sin contraste como base para decidir si se inyecta contraste. Antes de la implementación, realizamos reuniones multidisciplinares con neurólogos, neurorradiología y tecnólogos de RM, y distribuimos encuestas para evaluar objetivamente las opiniones y los obstáculos para la implementación clínica. Evaluamos la reducción en la utilización de GBCA y el rendimiento del tecnólogo en relación con las interpretaciones finales del neurorradiólogo.

RESULTADOS:

Durante un período de prueba de 2 meses, 153 pacientes tuvieron imágenes  bajo el nuevo protocolo. Los tecnólogos que utilizaron el software CAD pudieron identificar pacientes con lesiones nuevas o de mayor tamaño en las imágenes FLAIR con 95% de precisión y 97% de valor predictivo negativo en relación con las interpretaciones finales del neurorradiólogo, lo que nos permitió evitar el uso de contraste y secuencias de imágenes adicionales en el 87%. de pacientes.

DISCUSIÓN:

Un esfuerzo multidisciplinario para implementar un proyecto de mejora de la calidad para limitar el contraste en pacientes con Esclerosis Múltiple que reciben IRM de seguimiento permitió mejorar la seguridad y el costo al seleccionar pacientes que se beneficiarían del uso del contraste intravenoso en tiempo real.

El esfuerzo multidisciplinario realizado  en el Hospital de la Universidad de Pennsylvania en Filadelfia, combinó el software interno de CAD y los tecnólogos de radiología de laboratorio 3D para identificar si los pacientes con Esclerosis Múltiple se beneficiarían de la inyección de contraste. El método ahorró a casi el 90% de los pacientes el contraste y las secuencias de imágenes adicionales.

Antes de implementar su protocolo, realizaron un análisis retrospectivo de 138 pacientes con imágenes de seguimiento de Esclerosis Múltiple para ver si era posible determinar quién se beneficiaría o no del contraste intravenoso. De los evaluados, el 24% tenía lesiones nuevas o agrandadas en las imágenes FLAIR; esos pacientes solo se identificaron dentro del grupo de pacientes con nueva actividad de enfermedad encontrada durante la toma de imágenes FLAIR. Los investigadores concluyeron que el 76% de las personas sometidas a un seguimiento de RM tenían una enfermedad estable y ninguna lesión realzada, lo que demostró que era posible identificar quién se beneficiaría del contraste intravenoso y quién no.

En un período de prueba de dos meses, se realizaron  imágenes de 153 pacientes bajo el nuevo protocolo. Al utilizar el software CAD, los tecnólogos identificaron a pacientes con lesiones nuevas o en aumento en las imágenes FLAIR con 95% de precisión y 97% de valor predictivo negativo en comparación con las interpretaciones de los neurorradiólogos.

Es importante destacar que, en el 87% de los pacientes, se evitaron el contraste y las secuencias de imágenes adicionales.

Interesante , las opiniones sobre la posible preocupación por el uso innecesario de GBCA fueron bastante diferentes entre neurorradiólogos y neurólogos. Los neurorradiólogos estaban mucho más preocupados por el uso innecesario del contraste y tenían más probabilidades de estar de acuerdo con un nuevo protocolo para limitar el uso del contraste, mientras que los neurólogos eran mucho más reacios a cambiar y no estaban tan preocupados por el uso innecesario del contraste.

Es poco probable que los pacientes con Esclerosis Múltiple sin evidencia de actividad nueva de la enfermedad en la obtención de imágenes sin contraste se beneficien al recibir contraste IV.

Es factible que los tecnólogos de laboratorio tridimensionales que usan software de computadora automatizado realicen una evaluación precisa en tiempo real de la actividad de la nueva enfermedad en imágenes sin contraste, determinando así la necesidad de uso de contraste mientras el paciente aún está en el escáner.

Este tipo de iniciativa de mejora de calidad multidisciplinaria tiene el potencial de mejorar drásticamente la atención al paciente y los costos del sistema de atención médica como parte de un futuro que utiliza diagnósticos de precisión. 

Este articulo es muy interesante , inconvenientes : La mayoría de los departamentos de radiología no utilizan CAD o AI para ayudar a interpretar las imágenes, lo que dificulta la comparación de dos puntos de tiempo de IRM 3D. Pero a medida que la IA se integra más en la radiología, el uso de estas herramientas puede convertirse en una solución viable.

Articulos recientes adicionales : 

CLIPPERS and its mimics: evaluation of new criteria for the diagnosis of CLIPPERS.

Taieb G, et al  in cooperation with the French CLIPPERS group.

Analizaron a 42 pacientes con realces puntiformes y / o lineales del cerebro posterior (< ; 3 mm de diámetro) y probaron los criterios CLIPPERS.

RESULTADOS:

Después de una media de seguimiento de 50 meses (IQR 25-82), 13 de 42 pacientes fueron CLIPPERS-imitadores: linfomas sistémicos y del sistema nervioso central (n = 7), angiitis primaria del sistema nervioso central (n = 4) y gliopatías autoinmunes  (n = 2). La sensibilidad y especificidad de los criterios de CLIPPERS fueron del 93% y 69%, respectivamente. El realce  nodular (≥ 3 mm de diámetro), considerada como una bandera roja en los criterios de CLIPPERS, estuvo presente en 4 de los 13 pacientes con CLIPPERS, pero también en 2 de los 29 pacientes con CLIPPERS, lo que explica la falta de sensibilidad. Cuatro de los 13 simuladores de CLIPPERS que inicialmente cumplieron con los criterios de CLIPPERS mostraron banderas rojas en el segundo ataque con una mediana de tiempo de 5,5 meses (mínimo 3, máximo 18), lo que explica la falta de especificidad. Uno de estos cuatro pacientes tenía anticuerpos de glicoproteína de oligodendrocito antimielina, y los tres pacientes restantes recayeron a pesar de una dosis diaria de prednisona / prednisolona  ≥ 30 mg y una biopsia dirigida a lesiones de realce atípico reveló un linfoma.

CONCLUSIONES:

El  estudio destaca que (1) el realce nodular debe considerarse más como un hallazgo inusual que como una bandera roja que excluye el diagnóstico de CLIPPERS; (2) pueden aparecer banderas rojas hasta 18 meses después del inicio de la enfermedad; (3) a diferencia de los imitadores de CLIPPERS, no se produce recaída cuando la dosis diaria de prednisona / prednisolona es ≥ 30  y (4) la biopsia cerebral debe apuntar a una lesión de realce  atípico cuando las investigaciones no invasivas no sean concluyentes. 

(para este articulo , importante haber leido Tobin WO, et al. Diagnostic criteria for chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS). Brain 2017)

Adv Nutr. 2019 May 11. 

A Systematic Review of the Impact of Dietary Sodium on Autoimmunity and Inflammation Related to Multiple Sclerosis.

Probst Y et al 

Abstract

Esta revisión tuvo como objetivo determinar el papel del sodio como factor de riesgo para el aumento de la autoinmunidad y la inflamación en relación con la patogénesis de la Esclerosis Multiple . Esta revisión sistemática buscó en las bases de datos científicas de Scopus, MEDLINE y PubMed estudios relacionados con la Esclerosis Multiple y el sodio. Los estudios se incluyeron si abordaban la ingesta de sodio y la Esclerosis Multiple, pero no se limitaban a un tipo de enfermedad o al diseño del estudio. La calidad del estudio se evaluó mediante el uso de la lista de verificación de la calidad de la Academia de Nutrición y Dietética. Se incluyeron un total de 12 estudios en la revisión, incluidos estudios en humanos, animales y celulares. Los estudios relacionados con el efecto proinflamatorio del sodio, la barrera hematoencefálica y un efecto sobre la autoinmunidad. Los datos presentados a lo largo de esta revisión proporcionan información sobre la base de evidencia emergente para la ingesta de sodio como un factor de riesgo para la progresión de la enfermedad de la Esclerosis Multiple y la posible aparición de la enfermedad. 

Finalmente ,  a todos los participantes que hicieron posible la reunion el sabado previo , en el marco de la celebracion del dia mundial de la Esclerosis Multiple:  Pacientes , organizaciones de pacientes , panelistas , ACN y su junta directiva. Gracias . 

Cadenas ligeras libres Kappa , herramienta en el diagnóstico de Esclerosis Multiple?

En esta ocasion , un articulo muy interesante realizado en 18 centros de Europa sobre la utilidad o no del analisis de las cadenas ligeras libres Kappa en el diagnostico de Esclerosis Multiple . Adicional el articulo reciente de los resultados favorables , estudio fase II del  evobrutinib en Esclerosis Multiple .

Anexo la invitacion para este proximo 18 de Mayo , reunion con motivo del dia Mundial de la Esclerosis Multiple . link:  Reunion 

Intro: 

La investigación del liquido cefalorraquideo (LCR) es indispensable en el proceso de diagnóstico de Esclerosis Múltiple y la detección de bandas oligoclonales de inmunoglobulina G (IgG) (BOC) volvió a ganar importancia en los criterios diagnósticos recientemente revisados de la Esclerosis Múltiple (Thompson AJ, et al Lancet Neurol 2018). Hasta el momento, los OCB son la prueba de LCR más utilizada para respaldar o descartar el diagnóstico de Esclerosis Múltiple, asi como ofrecer información pronóstica sobre el desarrollo de la Esclerosis Múltiple después de un primer evento clínico sugestivo, conocido como síndrome clínico aislado (CIS) Petzold A et al. J Neuroimmunol. 2013,  Tintore M et al Neurology 2008, Stangel M, et al .  Nat Rev Neurol. 2013, Freedman M et al. Arch Neurol 2005. 

Sin embargo, la determinación de BOC mediante el enfoque isoeléctrico (IEF) en geles seguido de inmunotransferencia exige una experiencia metodológica considerable y requiere mucho trabajo y es difícil de estandarizar (Csako G . Methods Mol Biol 2012). Un avance prometedor parece ser la determinación de las cadenas ligeras libres kappa (KFLC) en LCR (Ramsden DB. Annals of Clinical Biochemistry 2017, Desplat-Jégo S, et al  Journal of Clinical Immunology 2005).

Las moléculas de IgG humana contienen dos cadenas pesadas idénticas y dos cadenas ligeras idénticas, que existen como isotipos kappa o lambda y están unidas a las cadenas pesadas por enlaces covalentes y no covalentes (Kaplan B, et al Sci World J. 2011).

Durante la producción de inmunoglobulinas intactas, las células B producen un exceso de cadenas ligeras kappa y lambda, que se secretan como cadenas ligeras libres (FLC) (es decir, no se unen a cadenas pesadas dentro de una Ig) (Hopper JE, Papagiannes E. Cell Immunol. 1986). Estas FLC pueden existir como monómeros (22–27 kDa, generalmente kappa) o dímeros (44–55 kDa, generalmente lambda) (Abraham RS, et al. Clin Chem. 2002), y pueden detectarse en muchos fluidos biológicos, incluido el suero, la orina, el fluido sinovial y también en el LCR.

Las células plasmáticas secretan KFLC (Nakano T, et al. Clinica Chimica Acta. 2011), que están presentes en el LCR en caso de actividad intratecal de células B. La determinación del índice de KFLC (relación KFLC CSF / suero dividida por la proporción de albúmina CSF / suero) se introdujo en el diagnóstico de Esclerosis Múltiple: Presslauer S, et al . Journal of Neurology. Oct 2008. Presslaur S et al. Mult Scler 2016. El grupo de (Valencia-Vera E et al . Clin Chem Lab Med 2018) incluyo  la posibilidad de algoritmo  y punto de corte , encontrando en su estudio una  mediana en  LCR de KFLC fue de 1.66 mg / L en el grupo de Esclerosis Multiple , mientras que en otras enfermedades del sistema nervioso central, la KFLC no mostró un aumento general o solo moderado en el LCR (mediana de 0.10 mg / L). El índice KFLC mostró una diferencia significativa entre los grupos. El análisis de ROC para la concentración de KFLC en LCR y los índices de KFLC fueron 91.88% y 93.94%, respectivamente. El mejor valor de corte para el índice KFLC fue de 2.91 para el diagnóstico de Esclerosis Multiple (sensibilidad: 83.78%; especificidad: 85.88%). El algoritmo propuesto mostró alta sensibilidad (89.19%) y especificidad (84.71%).  Senel M et al Front Immunol 2019,  encontrando sensibilidad y especifilidad diagnostica la presencia de KFLC en LCR , aunque sin llegar a remplazar las BOC. 

Las diferencias metodológicas en los estudios publicados anteriormente dificultan la transferencia de los resultados de estudios anteriores a la rutina clínica.

Usando el ensayo de cadenas ligeras libres (FLC), estudios recientes demostraron que tanto los niveles de KFLC de LCR como el índice de KFLC aumentan en pacientes con CIS o EM recurrente-remitente (RRMS) en comparación con los controles. El uso de una medida de índice es necesario, para incluir la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. El índice KFLC tiene una sensibilidad y especificidad comparables a las de OCB para el diagnóstico de MS y CIS. Sin embargo, faltan estudios a gran escala que comparen el rendimiento diagnóstico de los dos métodos y que definan el corte de FLC. 

El objetivo principal del siguiente   estudio fue validar los índices de KFLC y LFLC como biomarcador de diagnóstico en la Esclerosis Múltiple en comparación con OCB en un gran estudio multicéntrico que incluye muestras de 18 centros de EM en toda Europa. 

Mult Scler. 2019 May 8:1352458519845844. doi: 10.1177/1352458519845844. [Epub ahead of print]

Kappa free light chains is a valid tool in the diagnostics of MS: A large multicenter study.

Leurs CE, Twaalfhoven H, Lissenberg-Witte BI, van Pesch V, Dujmovic I, Drulovic J, Castellazzi M, Bellini T, Pugliatti M, Kuhle J, Villar LM, Alvarez-Cermeño JC, Alvarez-Lafuente R, Hegen H, Deisenhammer F, Walchhofer L, Thouvenot E, Comabella M, Montalban X, Vécsei L, Rajda C, Galimberti D, Scarpini E, Altintas A, Rejdak K, Frederiksen JL, Pihl-Jensen G, Jensen P, Khalil M, Voortman MM, Fazekas F, Saiz A, La Puma D, Vercammen M, Vanopdenbosch L, Uitdehaag B, Killestein J, Bridel C, Teunissen C.

OBJECTIVE: 

To validate kappa free light chain (KFLC) and lambda free light chain (LFLC) indices as a diagnostic biomarker in multiple sclerosis (MS).

METHODS: 

We performed a multicenter study including 745 patients from 18 centers (219 controls and 526 clinically isolated syndrome (CIS)/MS patients) with a known oligoclonal IgG band (OCB) status. KFLC and LFLC were measured in paired cerebrospinal fluid (CSF) and serum samples. Gaussian mixture modeling was used to define a cut-off for KFLC and LFLC indexes.

RESULTS: 

The cut-off for the KFLC index was 6.6 (95% confidence interval (CI) = 5.2-138.1). The cut-off for the LFLC index was 6.9 (95% CI = 4.5-22.2). For CIS/MS patients, sensitivity of the KFLC index (0.88; 95% CI = 0.85-0.90) was higher than OCB (0.82; 95%CI = 0.79-0.85; p < 0.001), but specificity (0.83; 95% CI = 0.78-0.88) was lower (OCB = 0.92; 95% CI = 0.89-0.96; p < 0.001). Both sensitivity and specificity for the LFLC index were lower than OCB.

CONCLUSION: 

Compared with OCB, the KFLC index is more sensitive but less specific for diagnosing CIS/MS. Lacking an elevated KFLC index is more powerful for excluding MS compared with OCB but the latter is more important for ruling in a diagnosis of CIS/MS.

Las cadenas ligeras libres de Kappa son una herramienta válida en el diagnóstico de la EM :  estudio multicéntrico.

Resumen

OBJETIVO:

Validar los índices de la cadena ligera libre kappa (KFLC) y la cadena ligera libre lambda (LFLC) como biomarcador de diagnóstico en la Esclerosis Múltiple (EM).

MÉTODOS:

Realizamos un estudio multicéntrico que incluyó a 745 pacientes de 18 centros (219 controles y 526 pacientes con síndrome clínico aislado (CIS) / MS) con un estado conocido de la banda de IgG oligoclonal (BOC). KFLC y LFLC se midieron en muestras de liquido  cefalorraquídeo (CSF) y suero. Se usó el modelado de mezcla gaussiana para definir un corte para los índices KFLC y LFLC.

RESULTADOS:

El valor de corte para el índice KFLC fue de 6.6 (intervalo de confianza (IC) del 95% = 5.2-138.1). El valor de corte para el índice LFLC fue de 6.9 (IC del 95% = 4.5-22.2). Para los pacientes con CIS / MS, la sensibilidad del índice KFLC (0,88; IC del 95% = 0,85-0,90) fue mayor que la de BOC (0.82; 95%CI = 0.79-0.85; p < 0.001), pero con especificidad  (0.83; 95% CI = 0.78-0.88) fue menor  (OCB = 0.92; 95% CI = 0.89-0.96; p < 0.001).Tanto la sensibilidad como la especificidad para el índice LFLC fueron inferiores a las de BOC.

CONCLUSIÓN:

Comparado con BOC, el índice KFLC es más sensible pero menos específico para diagnosticar CIS / MS. La falta de un índice KFLC elevado es más potente para excluir Esclerosis Multiple en comparación con BOC, pero este último es más importante para determinar un diagnóstico de CIS / EM.

En este estudio multicéntrico se incluyeron muestras combinadas de LCR y suero de un total de 745 pacientes. Los grupos de pacientes (n = 526) consistieron en 242 pacientes con CIS y 284 pacientes con Esclerosis Multiple . El grupo control (n = 219). El grupo control fue mayor en edad  (media  = 42 ± 12 años ) que el grupo de pacientes con CIS / EM (media= 35 ± 10 años , p < 0.001). No hubo una diferencia significativa en la distribución por sexo entre los dos grupos (p = 0.20). Solo el 7,7% del grupo de control tenía un estado de BOC positivo. Los diagnósticos de estos pacientes son los siguientes: Sindrome de Tolosa Hunt  (n = 2), meningitis (n = 1), neurosarcoidosis (n = 2), lupus (n = 1), amnesia global transitoria (n = 1), accidente cerebrovascular (n) = 1), mielitis postinfecciosa (n = 1), mielitis (n = 1), encefalitis (n = 1), epilepsia (n = 1), ADEM (n = 1), neurodegeneración (n = 1), INDC , diagnóstico exacto desconocido (n = 2), y neuritis óptica (n = 1).

Las concentraciones de CSF KFLC y CSF LFLC aumentaron significativamente en el LCR de los pacientes con CIS / EM en comparación con los controles (ambos p < 0.001). Además, las concentraciones de KFLC y LFLC en el LCR fueron más altas en pacientes con EM que en pacientes con CIS (ambos p < 0.001).

Las concentraciones séricas de KFLC y LFLC fueron significativamente más altas en el grupo de control que en CIS / MS (ambos, p = 0,001) pero no difirieron significativamente entre CIS y EM (KFLC p = 0,33, LFLC p = 1,00).

Para el índice LFLC, una distribución bimodal produjo un corte óptimo para el índice log-LFLC de 1.9 (IC del 95% = 1.5–3.1), que corresponde a un índice de LFLC de 6.9 (IC del 95% = 4.5–22.2).

En comparación con BOC, el índice KFLC es más sensible al costo de una especificidad más baja. Esta compensación dio como resultado un mayor NPV para el índice KFLC en comparación con BOC, pero un PPV más bajo. Además, nuestros resultados indican que el índice LFLC no es una prueba válida para diagnosticar CIS / EM.

El corte en este estudio se calculó utilizando un enfoque de modelado de mezcla gaussiana basado en datos. Se determinó un valor de corte de 6.6 para los índices anormales de KFLC y de 6.9 para los índices anormales de LFLC.

Para la práctica clínica, el índice KFLC es más preciso al excluir CIS / MS en comparación con BOC, pero para determinar un diagnóstico de CIS / MS, el análisis de BOC parece ser más preciso. Si reemplazamos  la BOC  por el KFLC en la práctica diagnóstica, existe una posibilidad ligeramente mayor de que un paciente con un diagnóstico diferente de la EM reciba el diagnóstico de EM y posiblemente esté expuesto innecesariamente a posibles efectos secundarios negativos del tratamiento temprano. Dado que el índice KFLC es más sensible al costo de una especificidad más baja, debemos enfatizar que la sustitución de BOC  por el índice KFLC no es óptima para llegar a una alta certeza diagnóstica. Sin embargo, con la mayor sensibilidad de KFLC, se puede considerar un inicio temprano del tratamiento. Si es una opción comenzar el tratamiento en función del resultado de KFLC y los hallazgos clínicos / de resonancia magnética según los nuevos criterios de McDonald o si el tratamiento puede adoptarse después de una evaluación de primer año, está sujeto a más estudios y discusiones.

Adicionalmente : la publicacion en Journal de la informacion que fue divulgada en ECTRIMS 2018 (y  en este blog ) 

N Engl J Med. 2019 May 10. doi: 10.1056/NEJMoa1901981. [Epub ahead of print]

Placebo-Controlled Trial of an Oral BTK Inhibitor in Multiple Sclerosis.

Montalban X, Arnold DL, Weber MS, Staikov I, Piasecka-Stryczynska K, Willmer J, Martin EC, Dangond F, Syed S, Wolinsky JS; Evobrutinib Phase 2 Study Group.

 

Conclusiones: Los pacientes con Esclerosis Múltiple recurrente que recibieron 75 mg de evobrutinib una vez al día tuvieron significativamente menos lesiones con realce GD  durante las semanas 12 a 24 que aquellos que recibieron placebo. No hubo diferencias significativas con el placebo para la dosis de evobrutinib de 25 mg una vez al día o de 75 mg dos veces al día, ni en la tasa de recaída anualizada o la progresión de la discapacidad en ninguna dosis. Se requieren ensayos más largos y más grandes para determinar el efecto y los riesgos del evobrutinib en pacientes con Esclerosis Múltiple.

Los esperamos este sabado 18 de Mayo 2019 .  Auditorio Compensar Av 68 . Salon S3B y zona verde CSDE. 

Cupos limitados

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