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Esta semana el uso de programas de inteligencia artificial aplicados con el fin de disminuir el uso de gadolinio en imagenes por Resonancia Magnetica (IRM) en el seguimiento de pacientes con Esclerosis Multiple , y adicional dos articulos recientes :
- CLIPPERS y mimics
- Revisión sistemática del impacto del sodio en la dieta en la autoinmunidad y la inflamación relacionada con la Esclerosis Múltiple
De acuerdo con las pautas descritas en el Protocolo estandarizado de imágenes por Resonancia Magnética para Esclerosis Múltiple, las imágenes por IRM con FLAIR estándar, ponderadas en T1 y pulsaciones en T2 con y sin inyección de agentes de contraste basados en gadolinio (GBCA) son actualmente la técnica preferida para el seguimiento a largo plazo de pacientes con Esclerosis Múltiple. ( AJNR Am J Neuroradiol. 2016, Nat Rev Neurol 2015). Las lesiones que realzan con el medio de contraste indican que existe una enfermedad inflamatoria activa aguda y la subsiguiente disrupción de la barrera hematoencefálica, (Rovira A, et al . Ther Adv Neurol Disord 2013),mientras que las imágenes sin contraste identifican la progresión de la carga de la lesión. Ya se ha demostrado que las nuevas lesiones generalmente resuelven después de la administración de agentes de contraste basados en gadolinio durante aproximadamente 3 a 4 semanas después de su desarrollo, (Cotton F, et al. Neurology 2003) y después de la resolución, estas lesiones se definen radiológicamente como crónicas. (Absinta M, et al. Nat Rev Neurol 2016).
La histología de las lesiones han mostrado evidencia de infiltrados inflamatorios perivasculares en lesiones crónicas en pacientes con EM, la barrera hematoencefálica permanece intacta o está solo mínimamente dañada; por lo tanto, la lesión ya no realza en la IRM.(Frischer JM, et al. Brain 2009).
Evidencia reciente demuestra que las imágenes basadas en la susceptibilidad y sin contraste se pueden usar para detectar un borde paramagnético que representa la presencia de macrófagos y otras especies inflamatorias paramagnéticas indicativas de inflamación en curso en algunas de estas lesiones crónicas. Sin embargo, todos estos estudios utilizaron imágenes de alta resolución con un escáner 7T, que actualmente se limita principalmente a protocolos de investigación.(Absinta M, et al.Ann Neurol 2013, Absinta M et al. J Clin Invest. 2016, Bianco D etal Acta Neuropathol 2017, Hametner S et al . Brain Pathol 2018).
Actualmente, el consenso es que las exploraciones de seguimiento de IRM pueden ordenarse cuando esté clínicamente indicado; (AJNR Am J Neuroradiol. 2016, Nat Rev Neurol 2015), sin embargo, el estándar de atención seguido en muchos grandes centros de Esclerosis Múltiple, es adquirir imágenes de RM con gadolinio en forma regular y programada. La intención no es solo analizar la efectividad del tratamiento sino también proporcionar evidencia para las decisiones de tratamiento, ya que estas exploraciones pueden revelar lesiones que realzan el contraste en ausencia de síntomas clínicos. Estos estudios rutinarios con contraste realzado se realizan entre 6 a 12 meses. Si bien existe una literatura aceptada sobre el riesgo de gadolinio para pacientes con insuficiencia renal grave, existe evidencia emergente de que los depósitos relacionados con gadolinio intracraneal aparecen después de la administración intravenosa de GBCA en pacientes con función renal normal después de la IRM con contraste. ( Kanda T, et al. Radiology 2014, Stojanov DA et al . Eur Radiol 2016, Kanda T et al Magn Reson Imaging 2016). Este hallazgo sugiere que exploramos evitar el uso innecesario de agentes de contraste de imágenes de RM. A la luz de estudios recientes que han demostrado que la deposición de tejido con gadolinio tiene lugar incluso en personas sin anomalías intracraneales y con función renal normal, la FDA ha publicado recientemente una advertencia de precaución en todas las GBCA (advertencia FDA 2018). Si bien esperamos los resultados de estudios sistemáticos para caracterizar mejor la naturaleza de este deposito en tejido, a partir del uso de GBCA y, lo que es más importante, para determinar si produce efectos adversos, parece prudente, mientras tanto, limitar su uso y desarrollo en nuevas estrategias para monitorear la progresión de la enfermedad en esta población potencialmente vulnerable de pacientes con Esclerosis Múltiple.
El siguiente articulo, se realiza un protocolo que utiliza la detección asistida por computadora (CAD) para realizar una evaluación en tiempo real de las imágenes sin contraste de recuperación de inversión atenuada por el fluido (FLAIR) y su uso en la redujo del uso innecesario de gadolinio en pacientes con esclerosis múltiple (EM).
J Am Coll Radiol. 2019 May 6. pii: S1546-1440(19)30425-9. doi: 10.1016/j.jacr.2019.04.005. [Epub ahead of print]
An Initiative to Reduce Unnecessary Gadolinium-Based Contrast in Multiple Sclerosis Patients.
Rudie JD, Mattay RR, Schindler M, Steingall S, Cook TS, Loevner L, Schnall MD, Mamourian AC, Bilello M.
Abstract
OBJECTIVE:
Patients with multiple sclerosis (MS) routinely undergo serial contrast-enhanced MRIs. Given concerns regarding tissue deposition of gadolinium-based contrast agents (GBCAs) and evidence that enhancement of lesions is only seen in patients with new disease activity on noncontrast imaging, we set out to implement a prospective quality improvement project whereby intravenous contrast would be reserved only for patients with evidence of new disease activity on noncontrast images.
METHODS:
To prospectively implement such a protocol, we leveraged our in-house computer-assisted-detection (CAD) software and 3-D laboratory radiology technologists to perform real-time preliminary assessments of the CAD-processed T2 or fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) noncontrast images as a basis for deciding whether to inject contrast. Before implementation, we held multidisciplinary meetings with neurology, neuroradiology, and MR technologists and distributed surveys to objectively assess opinions and obstacles to clinical implementation. We evaluated the reduction in GBCA utilization and technologist performance relative to final neuroradiologist interpretations.
RESULTS:
During a 2-month trial period, 153 patients were imaged under the new protocol. Technologists using the CAD software were able to identify patients with new or enlarging lesions on FLAIR images with 95% accuracy and 97% negative predictive value relative to final neuroradiologist interpretations, which allowed us to avoid the use of contrast and additional imaging sequences in 87% of patients.
DISCUSSION:
A multidisciplinary effort to implement a quality improvement project to limit contrast in MS patients receiving follow-up MRIs allowed for improved safety and cost by targeting patients that would benefit from the use of intravenous contrast in real-time.
Una iniciativa para reducir el uso innecesario de medio de contraste a base de gadolinio en pacientes con Esclerosis Múltiple.
Resumen
OBJETIVO:
Los pacientes con Esclerosis Múltiple (EM) se someten de forma rutinaria a series de IRM con contraste. Teniendo en cuenta las inquietudes con respecto a la deposición tisular de los agentes de contraste basados en gadolinio (GBCA) y la evidencia de que el realce de las lesiones solo se observa en pacientes con nueva actividad de la enfermedad en las imágenes sin contraste, nos propusimos implementar un proyecto prospectivo de mejora de la calidad mediante el cual el contraste intravenoso se reservaría solo para pacientes con evidencia de nueva actividad de la enfermedad en imágenes sin contraste.
MÉTODOS:
Para implementar este protocolo de forma prospectiva, aprovechamos nuestro software interno de detección asistida por computadora (CAD) y los tecnólogos de radiología de laboratorio en 3D para realizar evaluaciones preliminares en tiempo real del T2 procesado con CAD o la recuperación de inversión con atenuación de fluidos (FLAIR ) Imágenes sin contraste como base para decidir si se inyecta contraste. Antes de la implementación, realizamos reuniones multidisciplinares con neurólogos, neurorradiología y tecnólogos de RM, y distribuimos encuestas para evaluar objetivamente las opiniones y los obstáculos para la implementación clínica. Evaluamos la reducción en la utilización de GBCA y el rendimiento del tecnólogo en relación con las interpretaciones finales del neurorradiólogo.
RESULTADOS:
Durante un período de prueba de 2 meses, 153 pacientes tuvieron imágenes bajo el nuevo protocolo. Los tecnólogos que utilizaron el software CAD pudieron identificar pacientes con lesiones nuevas o de mayor tamaño en las imágenes FLAIR con 95% de precisión y 97% de valor predictivo negativo en relación con las interpretaciones finales del neurorradiólogo, lo que nos permitió evitar el uso de contraste y secuencias de imágenes adicionales en el 87%. de pacientes.
DISCUSIÓN:
Un esfuerzo multidisciplinario para implementar un proyecto de mejora de la calidad para limitar el contraste en pacientes con Esclerosis Múltiple que reciben IRM de seguimiento permitió mejorar la seguridad y el costo al seleccionar pacientes que se beneficiarían del uso del contraste intravenoso en tiempo real.
El esfuerzo multidisciplinario realizado en el Hospital de la Universidad de Pennsylvania en Filadelfia, combinó el software interno de CAD y los tecnólogos de radiología de laboratorio 3D para identificar si los pacientes con Esclerosis Múltiple se beneficiarían de la inyección de contraste. El método ahorró a casi el 90% de los pacientes el contraste y las secuencias de imágenes adicionales.
Antes de implementar su protocolo, realizaron un análisis retrospectivo de 138 pacientes con imágenes de seguimiento de Esclerosis Múltiple para ver si era posible determinar quién se beneficiaría o no del contraste intravenoso. De los evaluados, el 24% tenía lesiones nuevas o agrandadas en las imágenes FLAIR; esos pacientes solo se identificaron dentro del grupo de pacientes con nueva actividad de enfermedad encontrada durante la toma de imágenes FLAIR. Los investigadores concluyeron que el 76% de las personas sometidas a un seguimiento de RM tenían una enfermedad estable y ninguna lesión realzada, lo que demostró que era posible identificar quién se beneficiaría del contraste intravenoso y quién no.
En un período de prueba de dos meses, se realizaron imágenes de 153 pacientes bajo el nuevo protocolo. Al utilizar el software CAD, los tecnólogos identificaron a pacientes con lesiones nuevas o en aumento en las imágenes FLAIR con 95% de precisión y 97% de valor predictivo negativo en comparación con las interpretaciones de los neurorradiólogos.
Es importante destacar que, en el 87% de los pacientes, se evitaron el contraste y las secuencias de imágenes adicionales.
Interesante , las opiniones sobre la posible preocupación por el uso innecesario de GBCA fueron bastante diferentes entre neurorradiólogos y neurólogos. Los neurorradiólogos estaban mucho más preocupados por el uso innecesario del contraste y tenían más probabilidades de estar de acuerdo con un nuevo protocolo para limitar el uso del contraste, mientras que los neurólogos eran mucho más reacios a cambiar y no estaban tan preocupados por el uso innecesario del contraste.
Es poco probable que los pacientes con Esclerosis Múltiple sin evidencia de actividad nueva de la enfermedad en la obtención de imágenes sin contraste se beneficien al recibir contraste IV.
Es factible que los tecnólogos de laboratorio tridimensionales que usan software de computadora automatizado realicen una evaluación precisa en tiempo real de la actividad de la nueva enfermedad en imágenes sin contraste, determinando así la necesidad de uso de contraste mientras el paciente aún está en el escáner.
Este tipo de iniciativa de mejora de calidad multidisciplinaria tiene el potencial de mejorar drásticamente la atención al paciente y los costos del sistema de atención médica como parte de un futuro que utiliza diagnósticos de precisión.
Este articulo es muy interesante , inconvenientes : La mayoría de los departamentos de radiología no utilizan CAD o AI para ayudar a interpretar las imágenes, lo que dificulta la comparación de dos puntos de tiempo de IRM 3D. Pero a medida que la IA se integra más en la radiología, el uso de estas herramientas puede convertirse en una solución viable.
Articulos recientes adicionales :
Taieb G, et al in cooperation with the French CLIPPERS group.
Analizaron a 42 pacientes con realces puntiformes y / o lineales del cerebro posterior (< ; 3 mm de diámetro) y probaron los criterios CLIPPERS.
RESULTADOS:
Después de una media de seguimiento de 50 meses (IQR 25-82), 13 de 42 pacientes fueron CLIPPERS-imitadores: linfomas sistémicos y del sistema nervioso central (n = 7), angiitis primaria del sistema nervioso central (n = 4) y gliopatías autoinmunes (n = 2). La sensibilidad y especificidad de los criterios de CLIPPERS fueron del 93% y 69%, respectivamente. El realce nodular (≥ 3 mm de diámetro), considerada como una bandera roja en los criterios de CLIPPERS, estuvo presente en 4 de los 13 pacientes con CLIPPERS, pero también en 2 de los 29 pacientes con CLIPPERS, lo que explica la falta de sensibilidad. Cuatro de los 13 simuladores de CLIPPERS que inicialmente cumplieron con los criterios de CLIPPERS mostraron banderas rojas en el segundo ataque con una mediana de tiempo de 5,5 meses (mínimo 3, máximo 18), lo que explica la falta de especificidad. Uno de estos cuatro pacientes tenía anticuerpos de glicoproteína de oligodendrocito antimielina, y los tres pacientes restantes recayeron a pesar de una dosis diaria de prednisona / prednisolona ≥ 30 mg y una biopsia dirigida a lesiones de realce atípico reveló un linfoma.
CONCLUSIONES:
El estudio destaca que (1) el realce nodular debe considerarse más como un hallazgo inusual que como una bandera roja que excluye el diagnóstico de CLIPPERS; (2) pueden aparecer banderas rojas hasta 18 meses después del inicio de la enfermedad; (3) a diferencia de los imitadores de CLIPPERS, no se produce recaída cuando la dosis diaria de prednisona / prednisolona es ≥ 30 y (4) la biopsia cerebral debe apuntar a una lesión de realce atípico cuando las investigaciones no invasivas no sean concluyentes.
(para este articulo , importante haber leido Tobin WO, et al. Diagnostic criteria for chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS). Brain 2017)
A Systematic Review of the Impact of Dietary Sodium on Autoimmunity and Inflammation Related to Multiple Sclerosis.
Probst Y et al
Abstract
Esta revisión tuvo como objetivo determinar el papel del sodio como factor de riesgo para el aumento de la autoinmunidad y la inflamación en relación con la patogénesis de la Esclerosis Multiple . Esta revisión sistemática buscó en las bases de datos científicas de Scopus, MEDLINE y PubMed estudios relacionados con la Esclerosis Multiple y el sodio. Los estudios se incluyeron si abordaban la ingesta de sodio y la Esclerosis Multiple, pero no se limitaban a un tipo de enfermedad o al diseño del estudio. La calidad del estudio se evaluó mediante el uso de la lista de verificación de la calidad de la Academia de Nutrición y Dietética. Se incluyeron un total de 12 estudios en la revisión, incluidos estudios en humanos, animales y celulares. Los estudios relacionados con el efecto proinflamatorio del sodio, la barrera hematoencefálica y un efecto sobre la autoinmunidad. Los datos presentados a lo largo de esta revisión proporcionan información sobre la base de evidencia emergente para la ingesta de sodio como un factor de riesgo para la progresión de la enfermedad de la Esclerosis Multiple y la posible aparición de la enfermedad.
Finalmente , a todos los participantes que hicieron posible la reunion el sabado previo , en el marco de la celebracion del dia mundial de la Esclerosis Multiple: Pacientes , organizaciones de pacientes , panelistas , ACN y su junta directiva. Gracias .
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