Definición del curso de la Esclerosis Múltiple Tumefacta

La Esclerosis Múltiple tumefacta (TMS) o la lesión desmielinizante tumefactiva (TDL) es una de las variantes raras de la Esclerosis Múltiple que representan un desafío diagnóstico para los neurólogos, por lo que la detección temprana y la identificación precisa son factores clave para el correcto manejo terapéutico, ya que es difícil distinguirla de una neoplasia del sistema nervioso central (SNC) u otras lesiones del SNC en Imágenes por resonancia magnética.

El TDL se define como una lesión desmielinizante aguda, de gran tamaño ( > 2 cm), similar a un tumor en el SNC que puede ocurrir con edema circundante, efecto de masa y realce en anillo. Hardy TA,. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2013. Se ha informado en la bibliografía con varios nombres que incluyen pseudotumores desmielinizantes, lesiones desmielinizantes de tipo tumoral, lesiones TDL y TMS. Todos estos nombres reflejan la tendencia de estas lesiones a imitar un tumor o absceso cerebral desde el punto de vista clínico, radiológico e incluso patológico. Algahtani H et al. Mult Scler Relat Disord 2017. 

La Esclerosis Múltiple se considera la etiología más frecuente, pero el diagnóstico diferencial engloba un amplio espectro de enfermedades, entre las que se encuentran otras enfermedades desmielinizantes como el Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica (NMOSD) o Encefalomielitis Diseminada Aguda (ADEM), así como otros trastornos neuroinflamatorios, como la neurosarcoidosis o la enfermedad de Behçet. A veces, estas lesiones se describen en la literatura como variantes raras de la Esclerosis Múltiple,  como la enfermedad de Marburg, o síndromes desmielinizantes específicos, como la enfermedad de Schilder y la esclerosis concéntrica de Balo. Tremblay M et al. J Neurol Sci 2017. 

A continuacion un estudio retrospectivo multicéntrico que describe  las características clínicas y los factores pronósticos de la Esclerosis Múltiple Tumefacta.

 

Eur J Neurol. 2020 10 de diciembre. Doi: 10.1111 / ene.14672.

Definición del curso de la Esclerosis Múltiple Tumefacta: un gran estudio multicéntrico retrospectivo

Maria Di Gregorio, Valentina Liliana Adriana Torri Clerici, Giuseppe Fenu, Lorenzo Gaetani, Antonio Gallo, Paola Cavalla, Paolo Ragonese, Pietro Annovazzi, Alberto Gajofatto, Luca Prosperini, Doriana Landi, Carolina Gabri Nicoletti, Caterina Di Carmine, Rocco Totaro, Viviana Nociti , Chiara De Fino, Diana Ferraro, Valentina Tomassini, Carla Tortorella, Isabella Righini, Maria Pia Amato, Alessia Manni, Damiano Paolicelli, Pietro Iaffaldano, Roberta Lanzillo, Marcello Moccia, Fabio Buttari, Roberta Fantozzi, Raffaella Cerqua, Sara Zagaglia, Deborah Zagaglia , Giovanna De Luca, Maria Chiara Buscarinu, Federica Pinardi, Eleonora Cocco, Claudio Gasperini, Claudio Solaro, Massimiliano Di Filippo

 

Resumen

 

Introducción: La Esclerosis Múltiple Tumefactiva (TuMS), es decir, un inicio de la Esclerosis Múltiple  que se presenta con lesiones desmielinizantes tumefactivas (TDL), es un desafío diagnóstico y terapéutico. Realizamos un estudio retrospectivo multicéntrico para describir las características clínicas y los factores pronósticos de TuMS.

 

Métodos: Se incluyeron 102 pacientes con TuMS en este estudio retrospectivo. Se recopilaron datos demográficos, clínicos, de resonancia magnética, de laboratorio y opciones de tratamiento.

 

Resultados: Se encontró que TuMS afectaba más a las mujeres que a los hombres (F: M = 2.4), con un inicio de la edad adulta temprana (edad media: 29.5 años, rango: 11-68, IQR: 38). Al inicio, el 52% de los pacientes con TuMS presentaban afectación de > 1 sistema funcional y el 24,5% de ellos con múltiples TDL. Los TDL se presentaron con mayor frecuencia con un patrón infiltrativo en la  resonancia magnética (38,7%). A menudo se demostraron bandas oligoclonales de IgG en LCR (76,6%). En el 25,3% de los casos se administró > 1 tratamiento en fase aguda  y casi la mitad de los pacientes (46,6%) fueron tratados con tratamientos de alta eficacia. Después de una mediana de seguimiento de 2,3 años (rango: 0,1-10,7, IQR: 3,4), la mediana de la EDSS fue 1,5 (rango: 0-7, IQR: 2). Los factores de riesgo independientes para alcanzar una EDSS ≥ 3 fueron: una mayor edad de inicio (OR: 1,08, IC del 95%: 1,03-1,14, p < 0,01); un mayor número de TDL (OR: 1,67, IC del 95% 1,02-2,74, p < 0,05) y la presencia de TDL infiltrantes (OR: 3,34, IC del 95% 1,18-9,5, p < 0,001) al inicio.

 

Conclusiones: El manejo de TuMS puede ser un desafío debido a sus características peculiares. Grandes estudios prospectivos podrían ayudar a definir las características clínicas y los mejores algoritmos de tratamiento para personas con TuMS.

Pacientes y métodos

Veintitrés centros de Esclerosis Múltiple Italianos y un centro de Esclerosis Múltiple del Reino Unido participaron en este estudio observacional, longitudinal y retrospectivo.

Las TDL se definieron en la resonancia magnética (RM) cerebral como lesiones con un diámetro mínimo ≥ 2 cm y características de tipo tumoral.

Resultados

Los autores identificaron 102 pacientes con diagnóstico de Esclerosis Múltiple tumefacta con inicio entre 2006 y 2017. De los 102 pacientes, 72 eran mujeres (70,6%) y 30 eran hombres (29,4%) (M: M = 2,4). La mediana de edad al inicio fue de 29,5 años (rango: 11-68, IQR: 38).

 

En la cohorte examinada, 53/102 pacientes (52%) tuvieron un inicio clínico que involucró > 1 sistema funcional. Cuando el inicio clínico fue polisintomático, el sistema funcional más frecuentemente afectado fue: 

• piramidal (62/102, 60,8%), 
• sensorial (44/102, 43,1%), 
• tronco cerebral (24/102, 23,5%), 
• cognitivo (21 / 102, 20,6%), 
• sistema visual (16/102, 15,7%) 
• cerebeloso (15/102, 14,7%).

En los pacientes con un inicio monosintomático, el sistema funcional más afectado fue:

• piramidal (18/102, 17,6%),
• tronco cerebral (7/102, 6,9%), 
• sensorial (6/102, 5,9%), 
• visual (6/102 , 5,9%), 
• cognitivo (4/102, 3,9%) y 
• cerebeloso (2/102, 2%).

Datos de resonancia magnética: De los 102 pacientes con Esclerosis Múltiple tumefacta: 

• 77 (75,5%) tenían una única lesión de TDL,
• 25 (24,5%) tenían múltiples TDL. 

En concreto, 11/102 pacientes (10,8%) tenían 2 TDL, 8/102 (7,8%) tenían 3 TDL, 4/102 (3,9%) tenían 4 TDL, 1/102 (1%) tenían 5 TDL sincrónicas y en 1 / Se identificaron 102 pacientes (1%) > 5 TDL al inicio.

Los TDL se localizaron con mayor frecuencia en: 

• hemisferios cerebrales (TDL hemisféricos: 151/161, 93,8%) 
• áreas infratentoriales (TDL infratentoriales: 10/161, 6,2%). 

Todos los TDL fueron hiperintensos en las imágenes T2 / T2-FLAIR; en 28/102 pacientes (27,5%), se evidenció un borde perilesional en las imágenes T2, mientras que el edema perilesional estuvo presente en 68/102 pacientes (66,7%). 

En las secuencias ponderadas en T1 poscontraste, el realce fue evidente en 82/102 pacientes (80,4%), y el patrón de captación predominante heterogeneo (36/82, 43,9%), seguido de anillo (34/82, 41,5%) y realce homogéneo (12/82, 14,6%). 

La clasificación de subtipos morfológicos según el MAGNIMS Grupo 3 estuvo disponible para 93/102 pacientes (91,2%).

• TDL infiltrantes fueron el subtipo más frecuente (36/93, 38,7%), seguido 
• TDL en anillo (24/93, 25,8%), 
• megacísticos (17/93 pacientes, 18,3%) 
• TDL similares a Balo (16/93, 17,2%). 

La secuencia DWI estuvo disponible en 75/102 (73,5%) pacientes con Esclerosis Múltiple tumefacta  y en 65/75 (86,7%) las TDL mostraron una difusión restringida. Quince de 102 pacientes (14,7%) no mostraron ninguna otra lesión adicional en la RM cerebral. Por el contrario, 29/102 (28,4%), 27/102 (26,5%) y 31/102 pacientes (30,4%) tenían, respectivamente, 1-3, 4-9 y > 9 lesiones hiperintensas adicionales en T2 cerebral. / Imágenes T2-FLAIR, con morfología y localización compatibles con lesiones desmielinizantes no tumefactivas. Se detectaron lesiones medulares en 40/83 pacientes (48,2%).

Características basales de LCR y biomarcadores: El examen del LCR se realizó en 94/102 pacientes con Esclerosis Múltiple tumefacta  (92,2%). Se encontró pleocitosis linfocítica (recuento de linfocitos en LCR ≥ 10 / μL) en 9/94 casos (12,8%): 4 pacientes tenían recuento de linfocitos en LCR igual a 10-20 / μL y 5 pacientes tenían> 20 linfocitos en LCR / uL. Además, la búsqueda de OCB en LCR fue positiva en 72/94 pacientes (76,6%)

 

Características basales asociadas con el retratamiento agudo: el número de sistemas funcionales involucrados al inicio se asoció con una mayor probabilidad de retratamiento agudo en el análisis univariado (OR: 1,62, 95% 1,13 - 2,34, p < 0,01), mientras que la edad fue un factor protector (OR: 0,95, IC del 95% 0,91-1, p < 0,05).

 

Elección de tratamiento temprano: Un tratamiento con DMT se inició poco después del inicio en 73/102 (71,5%) pacientes con Esclerosis Múltiple tumefacta, mientras que 27 pacientes (26,5%) no recibieron ningún tratamiento específico.

 

De los 80 pacientes tratados, 42 (52,5%) estaban bajo DMT de eficacia leve / moderada y 38 (47,5%) bajo DMT de eficacia moderada / alta.

 

Características de los pacientes asociadas al nivel de discapacidad al final del seguimiento.

Entre las características demográficas, clínicas y de resonancia magnética, en el análisis univariado, la edad, el número de TDL al inicio del estudio y la presencia de TDL infiltrantes se asociaron con el riesgo de alcanzar una EDSS de seguimiento ≥ 3 (OR: 1,05; IC del 95%: 1,01 -1,09, p < 0,05; OR: 1,67, IC del 95% 1,02-2,74, p < 0,05; y OR: 3,34, IC del 95% 1,18-9,5, p < 0,001, respectivamente).

Conclusiones: 

• El primer episodio de Esclerosis Múltiple tumefacta  parece ser más frecuentemente multifocal y clínicamente más grave que en la Esclerosis Múltiple típica, y por lo general se trata de forma más agresiva.
• La Esclerosis Múltiple tumefacta  puede presentarse al inicio con un patrón de imagen infiltrativo que se asocia con peores resultados de discapacidad. 
• A pesar del inicio más agresivo, los autores encontraron una recurrencia relativamente baja de TDL, así como un bajo grado de discapacidad al final del seguimiento.

Dr. Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

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MOGAD y compromiso de nervio periférico

La glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG) se expresa exclusivamente en el Sistema Nervioso Central, en la superficie externa de la vaina de mielina y la membrana plasmática de oligodendrocitos.

La patología de los desordenes asociados a anticuerpos de la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOGAD) está dominada por la coexistencia de desmielinización de la sustancia blanca tanto perivenosa como confluente, con una sobrerrepresentación de lesiones desmielinizadas intracorticales en comparación con la Esclerosis Múltiple típica. Young NP, et al . Brain 2010 . No hay lesiones latentes de expansión lenta y confluentes de expansión radial en la sustancia blanca, como se observa en la Esclerosis Múltiple. En el MOGAD, predomina una reacción inflamatoria dominada por células T CD4 + con infiltración granulocítica. El depósito de complemento está presente en todas las lesiones activas de la sustancia blanca, pero no se observa una pérdida preferencial de MOG. AQP4 se conserva, con ausencia de astrocitos distróficos y destrucción variable de oligodendrocitos y axones. Höftberger R et al.  Acta   Neuropathologica 2020. 

Aunque se encuentran con escasa frecuencia en la práctica clínica, los pacientes con desordenes autoinmunitarios que afectan tanto al sistema nervioso central como al periférico, también se denominan desmielinización combinada central y periférica (CCPD).  Estas enfermedades de desmielinización que involucran los sistemas nerviosos central y periférico son etiológicamente heterogéneas, con inmunidades tanto mediadas por células como humorales que desempeñan papeles patógenos. Recientemente, autoanticuerpos contra proteínas nodales y paranodales, como neurofascina186 (NF186), neurofascina155 (NF155), contactina-1 (CNTN1), proteína asociada a contactina 1 (CASPR1) y gliomedina. Kira JI et al . Neurochemistry International 2019.

El papel del anticuerpo anti-MOG, y su papel en estos desordenes de desmielinización combinada central y periférica es desconocido. 

En el siguiente articulo, el Grupo de Estudio MOG de Australia y Nueva Zelanda identifican 19 pacientes con síntomas sugestivos de afectación del sistema nervioso periférico (SNP) de una gran cohorte de pacientes adultos de Australasia con MOGAD. 

Neurol Neuroinmunol Neuroinflamm. 2020 

doi: 10.1212 / NXI.0000000000000924.

Síndromes superpuestos del sistema nervioso central y periférico en los desordenes asociados a anticuerpos MOG

Simon Rinaldi, Alexander Davies, Janev Fehmi, Heidi N Beadnall, Justine Wang, Todd A Hardy, Michael H Barnett, Simon A Broadley, Patrick Waters, Stephen W Reddel, Sarosh R Irani, Fabienne Brilot, Russell C Dale, Sudarshini Ramanathan, Grupo de Estudio MOG de Nueva Zelanda y el Australiano.

 

Resumen

 

Objetivo: Los anticuerpos contra la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG) están asociados con la desmielinización del SNC, incluida la neuritis óptica (ON) y la mielitis transversa (TM). Para examinar si la participación del sistema nervioso periférico (SNP) está asociada con desordenes  asociados a anticuerpos MOG (MOGAD), realizamos una caracterización detallada de una cohorte de MOGAD de Australasia.

 

Métodos: Utilizando un ensayo basado en células vivas, diagnosticamos a 271 adultos con MOGAD (2013-2018) y realizamos una caracterización clínica e inmunológica detallada en aquellos con probable afectación del SNP.

 

Resultados: Identificamos 19 adultos con afectación de MOGAD y SNP sin MT previa. Todos los pacientes tenían afectación del SNC, incluida ON (bilateral [n = 3], unilateral [n = 3] y recurrente [n = 7]), una lesión cortical (n = 1), meningoencefalitis (n = 1) y MT posterior (n = 4). El fenotipado clínico y la neurofisiología fueron consistentes con polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (n = 1), mieloradiculitis (n = 3), neuropatía motora multifocal (n = 1), neuritis braquial (n = 2), neuritis sensorial migrante (n = 3), y parestesia y / o dolor radicular del miembro (n = 10). El inicio de la columna por resonancia magnética fue consistente con mielorradiculitis con realce de la raíz nerviosa en 3/19 y normal en 16/19. La inmunoterapia dio como resultado una resolución parcial / completa de los síntomas del SNP en 12/15 (80%) (esteroides y / o inmunoglobulina intravenosa n = 9, rituximab n = 2 y plasmaféresis n = 1). Identificamos anticuerpos séricos dirigidos a neurofascina 155, proteína 2 asociada a contactina o GM1 en 4/16 pacientes con MOGAD PNS en comparación con 0/30 controles (p = 0,01). No hubo unión a nuevos antígenos de superficie celular usando un modelo de cocultivo neuronal sensorial mielinizante in vitro.

 

Conclusiones: La mieloradiculitis, los síndromes combinados de desmielinización central y periférica y las neuropatías inflamatorias pueden estar asociadas con MOGAD y pueden responder a la inmunoterapia. Identificamos un subgrupo que puede tener patología mediada por autoanticuerpos coexistentes.

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Métodos

Diseño del estudio, reclutamiento de pacientes y control

De 2013 a 2018, nuestro laboratorio fue remitido a 4.820 muestras de suero de adultos para realizar pruebas de anticuerpos MOG e identificó a 271 adultos como seropositivos utilizando un ensayo basado en células vivas.

Con respecto a estos 271 pacientes adultos seropositivos se envio un cuestionario para identificar a aquellos que tenían síntomas sensoriales y motores prominentes compatibles con la afectación del SNP.

Identificamos 19 pacientes (15 mujeres [79%], la mediana de edad al inicio de 34 años, rango de 9 a 68 años) de 271 adultos con MOGAD que cumplieron con nuestros criterios de inclusión y llevaron a cabo una caracterización clínica detallada a partir de registros clínicos y revisión de estudios neurofisiológicos, radiológicos y resultados serológicos en colaboración con sus médicos tratantes

 

Resultados

Fenotipado clínico

Dieciséis de los 19 pacientes de la cohorte MOGAD SNP tuvieron un curso clínico recidivante cuando se tuvieron en cuenta las manifestaciones centrales y periféricas de su enfermedad neurológica. Tres de 19 tenían una presentación monofásica con compromiso concurrente del SNC y SNP, 11/19 tenían desmielinización del SNC como presentación inicial y 5/19 tenían compromiso del SNP como presentación inicial.

Análisis serológicos y de LCR

Se analizaron anticuerpos en suero y / o LCR dirigidos a anticuerpos contra acuaporina 4 en 13/19 pacientes y fueron negativos.

Los análisis de LCR se realizaron en 13/19 pacientes y revelaron una pleocitosis linfocítica mononuclear en 4/13, un nivel elevado de proteínas en 4/13 y bandas oligoclonales intratecales en 3/13. Los niveles más altos de proteína en el LCR estuvieron presentes en los 3 pacientes con LETM + polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP) (n = 1, 3,95 g / L) y mieloradiculitis (n = 2–0,68 g / L y 2 g / L). Seis de 13 pacientes tuvieron análisis de LCR sin complicaciones.

Caracterización neurofisiológica y radiológica

Las investigaciones neurofisiológicas estuvieron disponibles en 16/19 pacientes, incluidos estudios de conducción nerviosa (NCS) y EMG solo (7/16), potenciales evocados somatosensoriales (SSEP) solo (4/16) y tanto NCS / EMG como potenciales evocados (5/16 ). En 7 pacientes, la neurofisiología fue compatible con un diagnóstico final de:

• AIDP (n = 1), 
• neuropatía motora multifocal (MMN, n = 1), 
• neuropatía sensitivomotora axonal (n = 1), 
• mieloradiculitis (n = 2) y 
• neuritis braquial (n = 2).

En 1 paciente con miembro distal y dolor radicular / parestesia (paciente 15), a pesar de la resonancia magnética repetida no indicativa de MT y sin características clínicas de mielitis, los SSEP de las extremidades inferiores 2 años después del inicio de los síntomas del SNP fueron compatibles con una lesión de la médula espinal con los SSEP están dentro de los límites normales.

 

Caracterización del síndrome de SNP

Las manifestaciones de SNP de 6/19 pacientes fueron diagnosticadas como AIDP (n = 1), mieloradiculitis (n = 2), MMN (n = 1) y neuritis braquial (n = 2). Los 13/19 pacientes restantes tenían manifestaciones de SNP, que eran más difíciles de caracterizar.

No hubo diferencias significativas en la edad media de inicio entre los pacientes.

Respuesta y resultados de la inmunoterapia

 La inmunoterapia se probó para el tratamiento de los síndromes de SNP en 15/19 pacientes con mejoría sintomática documentada en 12/15 (80%) tratados con esteroides más inmunoglobulina intravenosa (IgIV) (n = 2), esteroides solos (n = 6), IgIV (n = 1), rituximab (n = 2) y plasmaféresis (n = 1). Las respuestas de los pacientes a la inmunoterapia variaron desde una resolución completa (3/15) y una resolución parcial (9/15) hasta que no respondieron (3/15) según los informes del paciente y del médico.

 

Evaluación de neuropatías periféricas asociadas a anticuerpos

Se identificaron anticuerpos asociados con neuropatías periféricas mediadas por autoanticuerpos en 4/16 pacientes con MOGAD PNS y 0/30 controles (p = 0,01).

 

Esta cohorte permite la discusión de la participación del SNP en pacientes con MOGAD. Específicamente, los anticuerpos MOG deben considerarse como parte del estudio diagnóstico de los pacientes que presentan realce o engrosamiento de la raíz nerviosa periférica, mieloradiculitis y CCPD. En pacientes con MOGAD conocido, ahora reconocemos síntomas sensoriales desafiantes que son atribuibles al SNP, que a menudo responden a la inmunoterapia y pueden estar asociados en un subgrupo con autoanticuerpos específicos del SNP como parte de un síndrome de superposición. Un mayor conocimiento del dolor autoinmune, una investigación detallada con neurofisiología, la consideración de realizar biopsia de piel o nervio y una prueba de inmunoterapia en pacientes seleccionados pueden traducirse en un mejor control de los síntomas y la calidad de vida en estos pacientes y agregar a la literatura sobre las causas del dolor autoinmune.

Dr. Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

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