Definición del curso de la Esclerosis Múltiple Tumefacta

La Esclerosis Múltiple tumefacta (TMS) o la lesión desmielinizante tumefactiva (TDL) es una de las variantes raras de la Esclerosis Múltiple que representan un desafío diagnóstico para los neurólogos, por lo que la detección temprana y la identificación precisa son factores clave para el correcto manejo terapéutico, ya que es difícil distinguirla de una neoplasia del sistema nervioso central (SNC) u otras lesiones del SNC en Imágenes por resonancia magnética.

El TDL se define como una lesión desmielinizante aguda, de gran tamaño ( > 2 cm), similar a un tumor en el SNC que puede ocurrir con edema circundante, efecto de masa y realce en anillo. Hardy TA,. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2013. Se ha informado en la bibliografía con varios nombres que incluyen pseudotumores desmielinizantes, lesiones desmielinizantes de tipo tumoral, lesiones TDL y TMS. Todos estos nombres reflejan la tendencia de estas lesiones a imitar un tumor o absceso cerebral desde el punto de vista clínico, radiológico e incluso patológico. Algahtani H et al. Mult Scler Relat Disord 2017. 

La Esclerosis Múltiple se considera la etiología más frecuente, pero el diagnóstico diferencial engloba un amplio espectro de enfermedades, entre las que se encuentran otras enfermedades desmielinizantes como el Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica (NMOSD) o Encefalomielitis Diseminada Aguda (ADEM), así como otros trastornos neuroinflamatorios, como la neurosarcoidosis o la enfermedad de Behçet. A veces, estas lesiones se describen en la literatura como variantes raras de la Esclerosis Múltiple,  como la enfermedad de Marburg, o síndromes desmielinizantes específicos, como la enfermedad de Schilder y la esclerosis concéntrica de Balo. Tremblay M et al. J Neurol Sci 2017. 

A continuacion un estudio retrospectivo multicéntrico que describe  las características clínicas y los factores pronósticos de la Esclerosis Múltiple Tumefacta.

 

Eur J Neurol. 2020 10 de diciembre. Doi: 10.1111 / ene.14672.

Definición del curso de la Esclerosis Múltiple Tumefacta: un gran estudio multicéntrico retrospectivo

Maria Di Gregorio, Valentina Liliana Adriana Torri Clerici, Giuseppe Fenu, Lorenzo Gaetani, Antonio Gallo, Paola Cavalla, Paolo Ragonese, Pietro Annovazzi, Alberto Gajofatto, Luca Prosperini, Doriana Landi, Carolina Gabri Nicoletti, Caterina Di Carmine, Rocco Totaro, Viviana Nociti , Chiara De Fino, Diana Ferraro, Valentina Tomassini, Carla Tortorella, Isabella Righini, Maria Pia Amato, Alessia Manni, Damiano Paolicelli, Pietro Iaffaldano, Roberta Lanzillo, Marcello Moccia, Fabio Buttari, Roberta Fantozzi, Raffaella Cerqua, Sara Zagaglia, Deborah Zagaglia , Giovanna De Luca, Maria Chiara Buscarinu, Federica Pinardi, Eleonora Cocco, Claudio Gasperini, Claudio Solaro, Massimiliano Di Filippo

 

Resumen

 

Introducción: La Esclerosis Múltiple Tumefactiva (TuMS), es decir, un inicio de la Esclerosis Múltiple  que se presenta con lesiones desmielinizantes tumefactivas (TDL), es un desafío diagnóstico y terapéutico. Realizamos un estudio retrospectivo multicéntrico para describir las características clínicas y los factores pronósticos de TuMS.

 

Métodos: Se incluyeron 102 pacientes con TuMS en este estudio retrospectivo. Se recopilaron datos demográficos, clínicos, de resonancia magnética, de laboratorio y opciones de tratamiento.

 

Resultados: Se encontró que TuMS afectaba más a las mujeres que a los hombres (F: M = 2.4), con un inicio de la edad adulta temprana (edad media: 29.5 años, rango: 11-68, IQR: 38). Al inicio, el 52% de los pacientes con TuMS presentaban afectación de > 1 sistema funcional y el 24,5% de ellos con múltiples TDL. Los TDL se presentaron con mayor frecuencia con un patrón infiltrativo en la  resonancia magnética (38,7%). A menudo se demostraron bandas oligoclonales de IgG en LCR (76,6%). En el 25,3% de los casos se administró > 1 tratamiento en fase aguda  y casi la mitad de los pacientes (46,6%) fueron tratados con tratamientos de alta eficacia. Después de una mediana de seguimiento de 2,3 años (rango: 0,1-10,7, IQR: 3,4), la mediana de la EDSS fue 1,5 (rango: 0-7, IQR: 2). Los factores de riesgo independientes para alcanzar una EDSS ≥ 3 fueron: una mayor edad de inicio (OR: 1,08, IC del 95%: 1,03-1,14, p < 0,01); un mayor número de TDL (OR: 1,67, IC del 95% 1,02-2,74, p < 0,05) y la presencia de TDL infiltrantes (OR: 3,34, IC del 95% 1,18-9,5, p < 0,001) al inicio.

 

Conclusiones: El manejo de TuMS puede ser un desafío debido a sus características peculiares. Grandes estudios prospectivos podrían ayudar a definir las características clínicas y los mejores algoritmos de tratamiento para personas con TuMS.

Pacientes y métodos

Veintitrés centros de Esclerosis Múltiple Italianos y un centro de Esclerosis Múltiple del Reino Unido participaron en este estudio observacional, longitudinal y retrospectivo.

Las TDL se definieron en la resonancia magnética (RM) cerebral como lesiones con un diámetro mínimo ≥ 2 cm y características de tipo tumoral.

Resultados

Los autores identificaron 102 pacientes con diagnóstico de Esclerosis Múltiple tumefacta con inicio entre 2006 y 2017. De los 102 pacientes, 72 eran mujeres (70,6%) y 30 eran hombres (29,4%) (M: M = 2,4). La mediana de edad al inicio fue de 29,5 años (rango: 11-68, IQR: 38).

 

En la cohorte examinada, 53/102 pacientes (52%) tuvieron un inicio clínico que involucró > 1 sistema funcional. Cuando el inicio clínico fue polisintomático, el sistema funcional más frecuentemente afectado fue: 

• piramidal (62/102, 60,8%), 
• sensorial (44/102, 43,1%), 
• tronco cerebral (24/102, 23,5%), 
• cognitivo (21 / 102, 20,6%), 
• sistema visual (16/102, 15,7%) 
• cerebeloso (15/102, 14,7%).

En los pacientes con un inicio monosintomático, el sistema funcional más afectado fue:

• piramidal (18/102, 17,6%),
• tronco cerebral (7/102, 6,9%), 
• sensorial (6/102, 5,9%), 
• visual (6/102 , 5,9%), 
• cognitivo (4/102, 3,9%) y 
• cerebeloso (2/102, 2%).

Datos de resonancia magnética: De los 102 pacientes con Esclerosis Múltiple tumefacta: 

• 77 (75,5%) tenían una única lesión de TDL,
• 25 (24,5%) tenían múltiples TDL. 

En concreto, 11/102 pacientes (10,8%) tenían 2 TDL, 8/102 (7,8%) tenían 3 TDL, 4/102 (3,9%) tenían 4 TDL, 1/102 (1%) tenían 5 TDL sincrónicas y en 1 / Se identificaron 102 pacientes (1%) > 5 TDL al inicio.

Los TDL se localizaron con mayor frecuencia en: 

• hemisferios cerebrales (TDL hemisféricos: 151/161, 93,8%) 
• áreas infratentoriales (TDL infratentoriales: 10/161, 6,2%). 

Todos los TDL fueron hiperintensos en las imágenes T2 / T2-FLAIR; en 28/102 pacientes (27,5%), se evidenció un borde perilesional en las imágenes T2, mientras que el edema perilesional estuvo presente en 68/102 pacientes (66,7%). 

En las secuencias ponderadas en T1 poscontraste, el realce fue evidente en 82/102 pacientes (80,4%), y el patrón de captación predominante heterogeneo (36/82, 43,9%), seguido de anillo (34/82, 41,5%) y realce homogéneo (12/82, 14,6%). 

La clasificación de subtipos morfológicos según el MAGNIMS Grupo 3 estuvo disponible para 93/102 pacientes (91,2%).

• TDL infiltrantes fueron el subtipo más frecuente (36/93, 38,7%), seguido 
• TDL en anillo (24/93, 25,8%), 
• megacísticos (17/93 pacientes, 18,3%) 
• TDL similares a Balo (16/93, 17,2%). 

La secuencia DWI estuvo disponible en 75/102 (73,5%) pacientes con Esclerosis Múltiple tumefacta  y en 65/75 (86,7%) las TDL mostraron una difusión restringida. Quince de 102 pacientes (14,7%) no mostraron ninguna otra lesión adicional en la RM cerebral. Por el contrario, 29/102 (28,4%), 27/102 (26,5%) y 31/102 pacientes (30,4%) tenían, respectivamente, 1-3, 4-9 y > 9 lesiones hiperintensas adicionales en T2 cerebral. / Imágenes T2-FLAIR, con morfología y localización compatibles con lesiones desmielinizantes no tumefactivas. Se detectaron lesiones medulares en 40/83 pacientes (48,2%).

Características basales de LCR y biomarcadores: El examen del LCR se realizó en 94/102 pacientes con Esclerosis Múltiple tumefacta  (92,2%). Se encontró pleocitosis linfocítica (recuento de linfocitos en LCR ≥ 10 / μL) en 9/94 casos (12,8%): 4 pacientes tenían recuento de linfocitos en LCR igual a 10-20 / μL y 5 pacientes tenían> 20 linfocitos en LCR / uL. Además, la búsqueda de OCB en LCR fue positiva en 72/94 pacientes (76,6%)

 

Características basales asociadas con el retratamiento agudo: el número de sistemas funcionales involucrados al inicio se asoció con una mayor probabilidad de retratamiento agudo en el análisis univariado (OR: 1,62, 95% 1,13 - 2,34, p < 0,01), mientras que la edad fue un factor protector (OR: 0,95, IC del 95% 0,91-1, p < 0,05).

 

Elección de tratamiento temprano: Un tratamiento con DMT se inició poco después del inicio en 73/102 (71,5%) pacientes con Esclerosis Múltiple tumefacta, mientras que 27 pacientes (26,5%) no recibieron ningún tratamiento específico.

 

De los 80 pacientes tratados, 42 (52,5%) estaban bajo DMT de eficacia leve / moderada y 38 (47,5%) bajo DMT de eficacia moderada / alta.

 

Características de los pacientes asociadas al nivel de discapacidad al final del seguimiento.

Entre las características demográficas, clínicas y de resonancia magnética, en el análisis univariado, la edad, el número de TDL al inicio del estudio y la presencia de TDL infiltrantes se asociaron con el riesgo de alcanzar una EDSS de seguimiento ≥ 3 (OR: 1,05; IC del 95%: 1,01 -1,09, p < 0,05; OR: 1,67, IC del 95% 1,02-2,74, p < 0,05; y OR: 3,34, IC del 95% 1,18-9,5, p < 0,001, respectivamente).

Conclusiones: 

• El primer episodio de Esclerosis Múltiple tumefacta  parece ser más frecuentemente multifocal y clínicamente más grave que en la Esclerosis Múltiple típica, y por lo general se trata de forma más agresiva.
• La Esclerosis Múltiple tumefacta  puede presentarse al inicio con un patrón de imagen infiltrativo que se asocia con peores resultados de discapacidad. 
• A pesar del inicio más agresivo, los autores encontraron una recurrencia relativamente baja de TDL, así como un bajo grado de discapacidad al final del seguimiento.

Dr. Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

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