18 de octubre de 2020

Características de la resonancia magnética de la enfermedad asociada a MOG-Ab en adultos

En los últimos quince años se han incrementado el conocimiento e identificación de diferentes fenotipos de enfermedad desmielinizante en  Sistema Nervioso Central (SNC) mediadas por anticuerpos, que anteriormente se consideraban  variantes de la Esclerosis Múltiple.

La primera enfermedad, anticuerpo acuaporina-4 (AQP4-Ab) (Lennon V. et al  J Exp Med 2005), es una astrocitopatía primaria siendo  causa del Desorden del Espectro de la Neuromielitis Óptica (NMOSD) (Weinshenker B. et al Dis Markers 2006Wingerchuk DM Neurology  et al. al 2015). 

La enfermedad asociada a anticuerpos anti-glicoproteína de mielina del oligodentrocitos (MOGAD) descubierto recientemente, se asocia con un fenotipo clínico más amplio que incluye presentaciones clínicas como neuritis óptica y mielitis transversa, encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) y una enfermedad menos común. síndrome cortical aislado (Jurynczyk et al  BRAIN 2017Ogawa et al Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2017).

Aunque los síntomas de estas enfermedades por anticuerpos y la esclerosis múltiple pueden superponerse, existen importantes diferencias clínicas que sugieren una distinción patológica. En particular, y a diferencia de la esclerosis múltiple, las enfermedades mediadas por anticuerpos carecen de una fase progresiva, por lo que la discapacidad está únicamente relacionada con la recaída.

El siguiente articulo realiza una revisión de la literatura sobre las características radiológicas asociadas a MOGAD, según presentación clínica, en comparación con Esclerosis Múltiple y AQP4-NMOSD, y discute sus características específicas, evolución y valor pronóstico, en adultos.

 

Review

Rev Neurol (Paris).   2020 Oct 9;S0035-3787(20)30679-2.

doi: 10.1016/j.neurol.2020.06.016. Online ahead of print.


Características de la resonancia magnética de la enfermedad asociada a MOG-Ab en adultos: una actualización

N ShorR DeschampsA Cobo CalvoE MaillartH ZephirJ CironC PapeixF Durand-DubiefA RuetX AyrignacM CohenK DeivaD LaplaudB BourreB AudoinN CollonguesS Vukusic F CottonR Marignier NOMADMUS study group

Resumen

Our knowledge of the radiological spectrum of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody associated disease (MOGAD) is growing rapidly. An update on the radiological features of the disease, and its evolution is thus necessary. Magnetic resonance imaging (MRI) has an increasingly important role in the differential diagnosis of MOGAD particularly from aquaporin-4 antibody-positive neuromyelitis optica spectrum disorder (AQP4-NMOSD), and multiple sclerosis (MS). Differentiating these conditions is of prime importance because the management is different between the three inflammatory diseases, and thus could prevent further attack-related disability. Therefore, identifying the MRI features suggestive of MOGAD has diagnostic and prognostic implications. We herein review optic nerve, spinal cord and the brain MRI findings from MOGAD adult patients, and compare them to AQP4-NMOSD and MS.

Nuestro conocimiento del espectro radiológico de la enfermedad asociada a anticuerpos de glucoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOGAD) está creciendo rápidamente. Por tanto, es necesaria una actualización de las características radiológicas de la enfermedad y su evolución. La imagen por  resonancia magnética (IRM) tiene un papel cada vez más importante en el diagnóstico diferencial de MOGAD, particularmente del desorden del espectro de neuromielitis óptica positiva para anticuerpos de acuaporina-4 (AQP4-NMOSD) y la esclerosis múltiple (EM). Diferenciar estas condiciones es de suma importancia porque el manejo es diferente entre las tres enfermedades inflamatorias y, por lo tanto, podría prevenir una mayor discapacidad relacionada con el ataque. Por lo tanto, la identificación de las características de resonancia magnética que sugieren MOGAD tiene implicaciones diagnósticas y pronósticas. En este documento revisamos los hallazgos de la IRM del nervio óptico, la médula espinal y cerebral  de pacientes adultos con MOGAD y los comparamos con AQP4-NMOSD y EM.

  • Neuritis óptica

La neuritis óptica asociada a MOG (MOG-ON) es la presentación más frecuente en adultos con MOGAD. Tiene un predominio femenino leve a moderado y afecta principalmente a adultos jóvenes, incluso si se ha reportado una edad de inicio tardía (hasta 79 años). La ON es aislada (61% de 197 pacientes en el estudio MOGADOR), más raramente, se asocia con mielitis (8%). Una afectación simultánea bastante frecuente de ambos nervios ópticos (29 a 73%) y la inflamación asociada del disco óptico (70-80%) son comunes durante el primer episodio de MOG-ON.

A pesar de la severa pérdida de agudeza visual al inicio, los estudios más recientes y grandes encontraron que la discapacidad visual residual es rara.

La discapacidad visual grave (AV (0,1) puede ocurrir en el curso a largo plazo de la enfermedad en el 5% hasta el 36% de los casos. La recurrencia es una de las principales características de MOG-ON.

Hallazgos de RM de neuritis óptica

El MOG-ON típico se identifica como hinchazón del nervio óptico, con señal T2 alta y realce anormal del contraste. El MOG-ON generalmente se describe como extenso (más de la mitad de la longitud del nervio óptico), bilateral y anterior. Rara vez puede localizarse dentro del quiasma o del tracto óptico. MOG-ON a menudo se asocia con edema de la cabeza del nervio óptico (48,9% a 80%). Perineuritis óptica (OPN), no es raro en MOG-ON documentarla. 

Hallazgos de resonancia magnética asociados

En la mayoría de los casos, la resonancia magnética cerebral es normal en pacientes remitidos para MOG-ON. Aunque algunos pacientes con MOGAD cumplen con los criterios de diseminación en el espacio y el tiempo el 11%.

Más raramente, los pacientes muestran lesiones de resonancia magnética cerebral específicas de MOGAD, principalmente bilaterales, en la sustancia blanca profunda, especialmente en el tallo cerebral. La afectación silenciosa de la médula espinal también se informó al inicio en el 10% y el 12% de los pacientes con MOG-ON.

Evolución

La resonancia magnética orbitaria muestra clásicamente la regresión de la inflamación de los nervios y el realce de gadolinio después de la administración intravenosa de metilprednisolona durante la fase aguda.

En contraste con una agudeza visual bastante conservada, los datos de resonancia magnética han mostrado una importante atrofia del nervio óptico (90% al año).

  • Mielitis

La mielitis es la segunda presentación más frecuente en adultos con MOGAD. Puede ocurrir de forma aislada, como un componente de ADEM o simultáneamente con ON.

Las características clínicas que favorecen a MOGAD frente a AQP4-NMOSD y la mielitis por EM son el sexo masculino, la edad más joven, un síndrome infeccioso prodrómico (57%) y la mielitis que se presenta como un componente de ADEM.

Como hallazgo aislado en alrededor del 70% de los casos. Alta frecuencia de disfunción vesical neurogénica y / o eréctil.

Los pacientes con mielitis corta tuvieron tasas de recaída anualizadas más altas que los pacientes LETM (media: 0,35 frente a 0,13). La discapacidad residual depende de la extensión de la mielitis: los pacientes con LETM fueron más graves en comparación con los pacientes con mielitis corta.

Hallazgos de IRM de mielitis

LETM ( > 3 segmentos vertebrales) es el sello de imagen más frecuente, identificado en 61,3% a 92,9% de los casos.

La hiperintensidad T2 a menudo se limita a la sustancia gris de la médula espinal, formando un "signo H" en el plano axial y se visualiza como una línea que corre en la dirección superior-inferior en las imágenes sagitales. Cuando se presenta realce con gadolinio, normalmente es de  aspecto irregular. La pseudodilatación del canal ependimario también se ha propuesto como un rasgo característico de la mielitis MOGAD.

La mielitis corta, sugestiva de EM, se ha identificado en 38,4% a 48% durante el primer episodio de mielitis por MOGAD, y se localiza más a menudo en la región cervical que en la torácica y se asocia con afectación multifocal.

Hallazgos de resonancia magnética asociados

la mayoría (51,4%) de los pacientes tenían una resonancia magnética cerebral normal.

Evolución

De acuerdo con la buena recuperación clínica, la atrofia medular es rara.

  • Presentación del cerebro y del tronco encefálico

Los síndromes aislados de cerebro, tronco encefálico o encefalopático rara vez son de inicio (6,6% en la cohorte MOGADOR).

  • Compromiso de la sustancia blanca del cerebro

Los hallazgos distintivos de la resonancia magnética cerebral en pacientes con MOGAD incluyen la presencia de pocas lesiones de sustancia blanca "esponjosas" (mal delimitadas). El realce con gadolinio se describe comúnmente como nodular o, más raramente, del tipo "anillo abierto". Algunos casos de pacientes con desmielinización pseudotumoral.

  • Afectación del tronco encefálico

La incidencia de afectación del tronco encefálico en pacientes con MOGAD se estima entre el 10 y el 30%.

  • Lesiones corticales

La encefalitis y las convulsiones representan del 2% al 20% de los pacientes con MOGAD.

Probablemente sea una de las principales causas de encefalitis autoinmune. Estos episodios suelen estar asociados o seguidos de episodios típicos de ON y / o mielitis.

Las características radiológicas principales incluyen de manera característica hiperintensidades FLAIR corticales y / o leptomeníngeas unilaterales / asimétricas que pueden asociarse con realce con gadolinio. Cuando es unilateral, la lesión cortical hiperintensa de FLAIR en la encefalitis con convulsiones asociada a MOGAD se denomina FLAMES.


Dr. Carlos Navas 
Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
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11 de octubre de 2020

Lesiones con Borde Paramagnético y su relación con Esclerosis Múltiple

Reich lab, NIH/NINDS
En la Esclerosis Múltiple, las placas de desmielinización, sello distintivo de esta enfermedad, pueden presentarse simultáneamente en diferentes estadios patológicos. En años recientes, un tipo de lesión ha cobrado especial interés y son las lesiones activas crónicas. Las lesiones activas crónicas se caracterizan patológicamente por un núcleo desmielinizado hipocelular y un borde hipercelular de microglia / macrófagos activados relacionados con inflamación latente y degeneración axonal. Kuhlmann T, et al. Acta Neuropathol. 2017.

En la resonancia magnética, estas lesiones tienen un borde paramagnético característico; el cambio paramagnético se debe a la presencia estable de microglia / macrófagos activados cargados de hierro y, potencialmente, astrocitos reactivos, en el borde de la lesión. Dal-Bianco A, et al. Acta Neuropathol. 2017Walsh AJ, et al. Radiology. 2013.

Los bordes paramagnéticos en lesiones activas se colocalizan con realce periférico o centrípeto de gadolinio y esa persistencia de estos bordes después de la restauración de la barrera hematoencefálica (es decir, aproximadamente 3 meses después de la desmielinización inicial) predice el fracaso de la reparación tisular y remielinización. A partir de entonces, en las lesiones crónicas, se ha demostrado que los bordes son estables durante un seguimiento a corto o medio plazo (hasta 3,5 años) y no se sabe que se vean afectados por los actuales tratamientos modificadores de la enfermedad. Dal-Bianco A, et al. Eur Radiol. 2015.

En los siguientes dos artículos se relaciona la especificidad del borde paramagnético de la lesión con la patología de Esclerosis Múltiple, siendo pocas veces documentada en otras enfermedades inflamatorias desmielinizantes como el Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica.

 

J Clin Neurol2020 Oct;16(4):562-572.

 doi: 10.3988/jcn.2020.16.4.562. 

Jinhee JangYoonho NamYangsean ChoiNa Young ShinJae Young An Kook Jin Ahn Bum Soo Kim Kwang Soo Lee Woojun Kim 

 

Resumen:

 

Antecedentes y propósito: El hierro retenido por la microglía activada y los macrófagos en las lesiones de esclerosis múltiple (EM) puede servir como marcador de la activación del sistema inmunológico innato. Entre varios métodos de imágenes por resonancia magnética (IRM), ha habido un interés reciente en utilizar el mapeo cuantitativo de susceptibilidad (QSM) como una herramienta potencial para evaluar los niveles de hierro en el cerebro humano. Este estudio examinó los hallazgos de QSM en la EM y las lesiones del Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica (NMOSD) obtenidas con 3-T IRM para evaluar las características de las imágenes relacionadas con los bordes paramagnéticos alrededor de las lesiones cerebrales en la EM y el NMOSD.

 

Métodos: Este estudio incluyó 32 pacientes con EM y 21 pacientes con NMOSD seropositivos. Las imágenes de resonancia magnética se obtuvieron utilizando dos dispositivos de resonancia magnética 3-T (Ingenia, Philips Healthcare; y Magnetom Verio, Siemens Healthineers) durante los procedimientos de diagnóstico y tratamiento de rutina. Se obtuvieron imágenes de fase y magnitud de eco de gradiente de eco único y múltiple para la reconstrucción QSM. Se utilizaron imágenes QSM para caracterizar las lesiones detectadas y los hallazgos se compararon entre EM y NMOSD.

 

Resultados: Se realizaron un total de 71 y 35 resonancias magnéticas durante el período de estudio en pacientes con EM y NMOSD, respectivamente. En las imágenes QSM, se encontraron bordes paramagnéticos en 26 (81,2%) pacientes con EM y 1 (4,8%) paciente con NMOSD. Ocho de los 22 pacientes con EM y solo 1 de los 10 pacientes con NMOSD que se sometieron a una resonancia magnética de seguimiento mostraron nuevos bordes paramagnéticos. Las lesiones del borde paramagnético aparecieron después del realce o en nuevas lesiones ponderadas en T2 sin realce.

 

Conclusiones: Los bordes paramagnéticos podrían ser un hallazgo de resonancia magnética característico para la EM y, por lo tanto, tienen potencial como un marcador de imagen para el diagnóstico diferencial de la EM de NMOSD utilizando 3-T MRI.

 

Este estudio incluyó a 32 pacientes con EM (7 hombres y 25 mujeres; edad 35,0 ± 10,6 años, media ± desviación estándar) y 21 pacientes con NMOSD (2 hombres y 19 mujeres; edad 49,0 ± 14,4 años).

El grupo de EM era significativamente más joven que el grupo de NMOSD (p < 0,001). La primera sesión de RM con QSM se realizó cuando la duración de la enfermedad fue de una mediana de 33,1 meses [rango intercuartílico (IQR) = 3,2–66,6 meses] para EM y 20,9 meses (IQR = 0,8–109,4 meses) para NMOSD.

Se realizaron un total de 71 y 35 resonancias magnéticas durante el período de estudio en pacientes con EM y NMOSD, respectivamente.

Cincuenta (70,4%) de las 71 resonancias magnéticas en pacientes con EM se realizaron cuando estaban recibiendo tratamientos modificadores de la enfermedad. Diez (14,1%) de las 71 resonancias magnéticas en pacientes con EM se realizaron en la fase aguda, en el plazo de 1 mes después de los ataques clínicos.

Diecisiete (48,6%) de las 35 imágenes de resonancia magnética en pacientes con NMOSD se realizaron en la fase aguda. los pacientes con EM y 6,71 ± 5,89 días (rango de 1 a 21 días, mediana de 6 días) en los pacientes con NMOSD.

Borde paramagnéticas en QSM como marcador de diagnóstico por imagen

Se encontraron lesiones cerebrales mediante RM potenciada en T2 en todos los pacientes con EM y en 13 (61,9%) de los pacientes con NMOSD. En las imágenes QSM, se encontraron lesiones con bordes paramagnéticos en 27 (84,4%) de los pacientes con EM y solo 1 (4,8%) de los pacientes con NMOSD (p < 0,001).

La presencia de al menos una lesión del borde paramagnético en QSM distinguía la EM de la NMOSD con una sensibilidad del 81% [intervalo de confianza (IC) del 95% = 64-93%] y una especificidad del 95% (IC del 95% = 76-100% ). Teniendo en cuenta solo los pacientes con lesiones cerebrales se obtuvieron valores similares para la sensibilidad (84%, IC del 95% = 67–95%) y la especificidad (92%, IC del 95% = 64–100%). La presencia de nuevos bordes paramagnéticos durante el seguimiento tuvo una excelente especificidad (100%, IC del 95% = 66-100%) pero una sensibilidad baja (32%, IC del 95% = 14-55%) para el diagnóstico diferencial.

Hallazgos característicos de resonancia magnética de las lesiones del borde paramagnético

Ubicación y forma del borde paramagnético

La localización de las lesiones ponderadas en T2 con rebordes paramagnéticos varió, incluso para las lesiones características de la EM en las áreas periventricular o cortical-yuxtacortical.

No se encontraron bordes paramagnéticos en las lesiones infratentoriales. El realce del contraste estuvo presente en el 6,9% (19/275) de las lesiones sin rebordes paramagnéticos y en el 15% (35/230) de las lesiones con rebordes paramagnéticos (p = 0,0042).

En conclusión, el uso de QSM con 3-T IRM  permite utilizar los bordes paramagnéticos alrededor de las lesiones FLAIR para diferenciar la EM de la NMOSD. Los bordes paramagnéticos ocurrieron en aproximadamente un tercio de los pacientes con EM durante un seguimiento de 3 años en este estudio. Aproximadamente la mitad de las nuevas lesiones del borde paramagnético mostraron un realce del contraste antes de su desarrollo. Si bien nuestros hallazgos sugieren que los bordes paramagnéticos tienen valor diagnóstico para diferenciar la EM de la NMOSD, se observó un caso de NMOSD atípico con un borde paramagnético.

4 de octubre de 2020

Eje Intestino-Cerebro: Implicación del triptofano en Fatiga y Depresión en Esclerosis Multiple

La Esclerosis Múltiple es una enfermedad neuroinflamatoria. La depresión y la fatiga son comunes entre los pacientes con Esclerosis Múltiple. Algunos estudios están vinculados a alteraciones hipotalámicas significativas a la fatiga y la depresión (Kantorova E et al. Neurol Res 2017).

El eje cerebro-intestino sirve como conexión bidireccional entre el microbioma intestinal, la barrera intestinal y el sistema inmunológico que podría ser relevante para la fisiopatología de las enfermedades inflamatorias desmielinizantes. Se ha demostrado que las personas con Esclerosis Múltiple tienen un microbioma alterado, una mayor permeabilidad intestinal y cambios en el metabolismo de los ácidos biliares. (Pröbstel AK, et al. Neurotherapeutics 2018). La evidencia experimental sugiere que estos cambios pueden conducir a profundas alteraciones de la regulación inmunológica del sistema nervioso central y periférico. También es de destacar que las alteraciones en el intestino están relacionadas tanto con la depresión (Anderson G. et al., Advance in Protein Chemistry and Structural Biology.  2012) como con la fatiga (Maes M, Leunis JC, Neuroendocrinology Letters 2008).

Investigaciones anteriores han sugerido una conexión entre el microbioma intestinal y la inflamación del cerebro, pero se desconoce en gran medida cómo están vinculados los dos y cómo la dieta y los productos microbianos influyen en esta conexión. Quintana F, et al. Nature Medicine 2016, realizaron análisis transcripcionales de todo el genoma en astrocitos, en un modelo de ratón de esclerosis múltiple, identificando una vía molecular involucrada en la inflamación. Descubrieron que las moléculas derivadas del triptófano de la dieta (los alimentos con alto contenido de triptófano incluyen nueces, semillas, tofu, queso, pavo, pescado, avena, frijoles, lentejas y huevos) actúan en esta vía, y que cuando hay más de estas moléculas presentes, los astrocitos fueron capaces de limitar la inflamación cerebral. En muestras de sangre de pacientes con esclerosis múltiple, los autores encontraron niveles reducidos de estas moléculas derivadas del triptófano.

La vía de la quinurenina (KP) del metabolismo del triptófano es un importante regulador de la producción de compuestos neuroactivos, tanto neuroprotectores como neurotóxicos.

La siguiente revisión se centra en las vías inmunoinflamatorias, la vía quinurenina y el eje intestino-cerebro.

 

Review

 

Mult Scler Relat Disord2020 Sep 28;46:102533.

doi: 10.1016/j.msard.2020.102533.Online ahead of print.

Chronic fatigue and depression due to multiple sclerosis: Immune-inflammatory pathways, tryptophan catabolites and the gut-brain axis as possible shared pathways


Fatiga crónica y depresión por Esclerosis Múltiple: vías inmunoinflamatorias, catabolitos de triptófano y el eje intestino-cerebro como posibles vías compartidas

Heidi Ormstad Cecilia Smith Simonsen Line Broch Dr Michael Maes George Anderson Elisabeth G Celius


Resumen: 

 

La fatiga crónica y los síntomas similares a la depresión mayor (TDM) son manifestaciones comunes de la Esclerosis Múltiple (EM), ambas con un gran impacto en la calidad de vida. La depresión puede manifestarse como fatiga y los síntomas depresivos a menudo se confunden con fatiga y viceversa. Las dos condiciones a veces son difíciles de diferenciar y su relación no está clara. Aún se debate si la fatiga crónica y la depresión ocurren principalmente, secundaria o coincidentemente con las vías inmunoinflamatorias activadas en la EM. Hemos realizado una revisión descriptiva con el objetivo de obtener una comprensión más profunda de la relación entre la fatiga crónica y la depresión en la EM, y las vías compartidas que sustentan ambas condiciones. Esta revisión se centra en las vías inmunoinflamatorias, la vía quinurenina y el eje intestino-cerebro. Parece probable que las citocinas proinflamatorias, los catabolitos de triptófano (la vía KYN) y el eje intestino-cerebro estén involucrados en los mecanismos que causan fatiga crónica y síntomas similares al TDM en la EM. Sin embargo, la base de evidencia es débil y se necesita más investigación. Con el fin de avanzar en nuestra comprensión de los mecanismos patológicos subyacentes, la fatiga y la depresión relacionadas con la EM deben examinarse mediante un diseño longitudinal y deben medirse los biomarcadores de la vía KYN e inmunoinflamatorios, las características clínicas relevantes deben registrarse con criterio y los instrumentos de autoinforme para deben utilizarse tanto la fatiga como la depresión.

 

La vía de la quinurenina (KP) y el vínculo con el sistema inmunológico

Durante la última década, la vía de la quinurenina (KP) del metabolismo del triptófano ha surgido como quizás el regulador más importante de la producción de compuestos neuroprotectores y neurotóxicos. El aminoácido esencial triptófano (TRP) se degrada a numerosos compuestos neuroactivos en una cascada enzimática conocida como vía del ácido cinurénico (KA) o catabolito de TRP (TRYCAT).

El KP puede estar activo tanto en el sistema nervioso periférico como en el central.

La activación del KP da como resultado una disminución de la disponibilidad cerebral de TRP para la síntesis de serotonina y alteraciones en las cantidades de catabolitos neuroprotectores y neurotóxicos.

La vía de la quinurenina puede tener efectos excitotóxicos y neurotóxicos e inducir síntomas de depresión o ansiedad.

El KP y posible implicación en la Esclerosis Múltiple

Un estudio reciente (Lim et al., 2017) mostró que la relación KYN / TRP (que refleja una mayor actividad de la indolamina 2,3-dioxigenasa (IDO)) estaba elevada en pacientes con Esclerosis Múltiple, lo que indica que el metabolismo de KP es desviado en la EM, lo que está de acuerdo con hallazgos anteriores (Aeinehband et al., 2016; Mancuso et al., 2015).

Además, se ha sugerido que la inducción de la KP (es decir, la regulación positiva de la IDO) puede ser inicialmente beneficiosa ya que la IDO media un efecto inmunomodulador, pero que la activación crónica de la IDO puede cambiar el equilibrio excitotóxico. aumentando la producción de ácido quinolínico y también alterando la síntesis de serotonina y melatonina en el cerebro. Esto nuevamente puede tener implicaciones y, por lo tanto, conexiones mecánicas con la fatiga y la depresión en la Esclerosis Múltiple.

El eje intestino-cerebro en la Esclerosis Múltiple

Una disminución en la producción de ácidos grasos de cadena corta, butirato, acetato y propionato, por parte del microbioma intestinal es común en la disbiosis intestinal y median muchos de los cambios asociados con la disbiosis intestinal. Una disminución del butirato puede ser de particular relevancia, dado que el butirato disminuye la desmielinización y aumenta la remielinización (Chen et al., 2019). El butirato también es un poderoso regulador epigenético, ya que es un inhibidor de histona desacetilasa (HDACi), además de amortiguar la inflamación inmunitaria, optimizar la función mitocondrial y disminuir los niveles de ceramida (Anderson et al., 2019). El butirato también ayuda a mantener la barrera intestinal, por ejemplo, al aumentar la vía melatonérgica en las células epiteliales intestinales (Jin et al., 2016).

El debilitamiento de las uniones estrechas entre las células epiteliales intestinales conduce a un "intestino permeable" y, por lo tanto, a un aumento de los lipopolisacáridos circulantes (LPS). El LPS actúa sobre el receptor tipo toll (TLR) 4 para modular la actividad de muchas células, incluidas las células inmunitarias y gliales. Como tal, el aumento de la permeabilidad intestinal puede modular las respuestas inmunitarias / gliales sistémicas y centrales y contribuir a su desregulación en la EM.

Las variaciones en la disbiosis / permeabilidad intestinal pueden ser un aspecto importante de cómo la patofisiología de la EM se asocia con un mayor riesgo de depresión y fatiga.


Fatiga en la EM

  • Papel de la inflamación y las citocinas.

Las citocinas proinflamatorias pueden influir en las funciones neuronales y neuroendocrinas e inducir síntomas conductuales denominados comportamiento de enfermedad, siendo los síntomas fiebre y fatiga, pérdida de apetito, somnolencia, abstinencia de las actividades sociales normales, dolor en las articulaciones y déficits cognitivos.

  • Papel del metabolismo de TRP / KP

El KP anormal en la EM puede conducir potencialmente a anomalías del estado de ánimo / comportamiento y del sueño, neurodegeneración inducida por excitotoxicidad y agotamiento de energía relacionado con la fatiga cognitiva en la EM. Es significativo que los datos de investigación indiquen una relación causal entre la activación del KA y el desarrollo de fatiga patológica en diferentes poblaciones.

  • Papel del eje intestino-cerebro

El aumento de la permeabilidad intestinal puede contribuir a cambios en la ceramida a través de la EM, depresión y fatiga, con LPS a través de TLR4 elevando los niveles de óxido nítrico sintasa inducible (iNOS) y superóxido, que se combinan fácilmente para formar peroxinitrito, el principal inductor de esfingomielinasa ácida y ceramida (Anderson et al., 2019). Como tal, las alteraciones en el microbioma intestinal y la permeabilidad intestinal pueden contribuir a los efectos perjudiciales de la ceramida en pacientes con EM, incluidos el estado de ánimo deprimido y la fatiga.


Depresión en la EM

La depresión es común en la EM y la experimenta alrededor del 50% de los pacientes. Las estimaciones de prevalencia son generalmente de 2 a 3 veces más altas que las de la población general. Los factores de riesgo generales de depresión, como la edad (más joven), el sexo (femenino) y los antecedentes familiares de depresión, se asocian de forma menos constante con la depresión debido a la EM que en la población general.

  • Papel de la inflamación y las citocinas.

Numerosos estudios han mostrado niveles anormales de citocinas proinflamatorias en pacientes con EM.

  • Papel del metabolismo de TRP / KP

La implicación de KP en MDD todavía está en debate porque los estudios de KP en pacientes con depresión tienen inconsistencias.

  • Papel del eje intestino-cerebro

Las alteraciones en el butirato, el LPS y la melatonina tienen impactos significativos en el sistema opioide, lo que sugiere que los cambios en el sistema opioide en el sistema inmunológico, la glía y las neuronas son importantes para la aparición de depresión y fatiga en personas que presentan EM.


Conclusiones

El intestino está emergiendo como un sitio importante en la regulación de una serie de diversas afecciones médicas y puede estar relacionado con la fisiopatología de la EM. Será importante determinar la importancia de los factores relacionados con el intestino en la aparición de la depresión y la fatiga a partir de la fisiopatología de la EM, incluida la forma en que esto actúa para regular el sistema inmunitario, la glía, la ceramida, las mitocondrias y la vía melatonérgica, así como para integrar los efectos de citocinas inflamatorias y la vía quinurenina.





Dr. Carlos Navas 
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27 de septiembre de 2020

Esclerosis Múltiple, Embarazo y COVID-19

Un componente crítico en el manejo de las infecciones es la identificación y cuidado de  de las poblaciones vulnerables. Es conocido  que las mujeres embarazadas se ven afectadas de manera desproporcionada por enfermedades respiratorias, que están asociadas con un aumento de la morbilidad infecciosa y altas tasas de mortalidad materna. Aunque la mayoría de las infecciones por coronavirus humanos son leves, las epidemias de coronavirus causadas por el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) Wong S.F., et al. Am J Obstet Gynecol. 2004 y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) Alfaraj S.H., et al-J Microbiol Immunol Infect. 2019de las últimas dos décadas han sido especialmente graves, con aproximadamente un cuarto  de las mujeres embarazadas infectadas falleciendo por la enfermedad.

En el siguiente  artículo, las autoras realizan una  revisión sobre  las características clínicas de  mujeres embarazadas Esclerosis Múltiple y   COVID-19,  en  un marco pragmático e integrado que aborda las complejidades obstétricas del manejo de esta enfermedad durante el embarazo.

Mult Scler. 2020 Sep;26(10):1137-1146. doi: 10.1177/1352458520949152.Epub 2020 Aug 17.

Topical Review 

EM, embarazo y COVID-19

Charmaine Yam, Vilija Jokubaitis, Kerstin Hellwig and Ruth Dobson 

Abstract: Las preocupaciones con respecto a la infección con el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 que conduce al COVID-19 son particularmente marcadas para las mujeres embarazadas con enfermedades autoinmunes como la Esclerosis Múltiple (EM). En la actualidad, existe una relativa escasez de información para orientar el asesoramiento y el tratamiento clínico de estos individuos. Gran parte de los datos limitados disponibles sobre COVID-19 y el embarazo se derivan de la literatura obstétrica y, como tal, es posible que los neurólogos no estén familiarizados con los principios generales que subyacen a los consejos actuales. En este artículo, discutimos el impacto de una posible infección en la mujer embarazada, el impacto en su bebé, el impacto de la pandemia actual en la atención prenatal y la interacción entre COVID-19, Esclerosis Múltiple y embarazo. Esta revisión proporciona un marco para que los neurólogos lo utilicen para guiar los consejos individualizados que se brindan tanto a las mujeres embarazadas con Esclerosis Múltiple como a las mujeres con Esclerosis Múltiple que están considerando quedarse embarazadas. Esto incluye evidencia derivada de infecciones anteriores por coronavirus nuevo y evidencia emergente de la pandemia actual.

Las respuestas a las infecciones virales difieren en las mujeres embarazadas y, en general, las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de infección respiratoria. Algunas infecciones, como la influenza, pueden ser más graves (Investigadores de ANZIC, BMJ 2010). 

COVID-19 en el embarazo

Susceptibilidad al COVID-19 durante el embarazo: resultados maternos

El sistema inmunológico innato y adaptativo se somete a varias adaptaciones de fluidos durante el embarazo que están programadas con precisión para promover el éxito del embarazo. Estos incluyen ambientes proinflamatorios localizados durante la implantación, adaptaciones tolerogénicas durante el crecimiento y desarrollo fetal en el primer y segundo trimestre, seguidas de una segunda fase proinflamatoria en preparación para el parto en el tercer trimestre. La respuesta inmune preferencial Th2 en el primer y segundo trimestre deja a la madre más vulnerable a las infecciones virales, que generalmente están contenidas en el sistema inmune Th1.

Se han reportado tasas más altas de enfermedad crítica en MERS y SARS con 41% y 35% de las mujeres embarazadas afectadas que requieren ventilación mecánica, respectivamente, y una mortalidad materna del 25% y 18%, respectivamente. Por el contrario, mientras que la mayoría de las mujeres embarazadas con COVID-19 tenían evidencia radiológica de neumonía (radiografía o tomografía computarizada), no ha habido un aumento significativo de las muertes maternas en comparación con las personas no embarazadas con COVID-19, aunque la evidencia emergente sugiere un mayor riesgo de ingreso en cuidados intensivos.

Resultados del embarazo y neonatales después de la infección por COVID-19

Ha habido una alta tasa de nacimientos prematuros asociados con COVID-19. Las tasas notificadas de nacimientos prematuros han oscilado entre el 18% y el 43%, y la neumonía neonatal se ha documentado hasta en un 30%, aunque una revisión sistemática calculó una tasa más baja del 8% y muchos casos de infección respiratoria neonatal se informaron como "no debido a COVID- 19. " La tasa de nacimientos prematuros es potencialmente más alta que la documentada previamente en MERS y SARS-CoV (27% y 25%, respectivamente), mientras que las tasas de retraso de crecimiento intrauterino son comparables (9% vs 9% y 13% en MERS y SARS-CoV, respectivamente). Hubo pocos abortos espontáneos, mortinatos o muertes neonatales (2% o menos).

Los estudios patológicos del tejido placentario de mujeres con infección comprobada por SARS-CoV2 han demostrado una mayor tasa de características de mala perfusión vascular materna, que incluyen aterosis y necrosis fibrinoide, e hipertrofia mural de las arteriolas.

Hasta el momento, no hay evidencia de que los recién nacidos que están infectados sufran de neumonía por COVID-19 tengan malos resultados, pero factores como la prematuridad, la asfixia y la sepsis bacteriana contribuyen más a los casos críticamente enfermos.

Atención prenatal y perinatal

Cuidado prenatal.

Dada la doble preocupación de las altas tasas de mujeres infectadas asintomáticamente y el impacto potencial de la falta de atención prenatal, se deben realizar consultas "virtuales" cuando sea apropiado.

El Royal College of Obstetricians and Gynecologists establece recomendaciones para el manejo de mujeres embarazadas con COVID-19 sintomático presunto o confirmado.

Opciones de parto 

Dado que no hay evidencia clara de transmisión vertical del SARS-CoV-2, no existen contraindicaciones específicas para el parto vaginal en el contexto de una infección materna, a menos que haya un deterioro materno o compromiso fetal. La inducción del trabajo de parto debe reducirse al mínimo para indicaciones que no sean estrictamente necesarias para minimizar las estancias hospitalarias. Además, una serie de casos no mostró evidencia de COVID-19 en muestras de secreción vaginal, lo que sugiere que la transmisión al recién nacido a través del contacto con las mucosas durante el parto vaginal es poco probable.

Consideraciones sobre la lactancia y el posparto 

Preocupaciones generales sobre la lactancia.

Los riesgos de transmisión potencial del virus asociado con la lactancia materna deben sopesarse con los beneficios madre-bebé.

En general, se debe alentar a las mujeres durante la pandemia de COVID-19 a que amamanten cuando deseen hacerlo, con las precauciones adecuadas en caso de infección asintomática.

Las pautas actuales de los CDC para mujeres con COVID-19 confirmado recomiendan usar una cubierta facial de tela mientras amamantan y lavarse las manos antes de cada toma.

Impacto de COVID-19 en la EM durante el embarazo

Actualmente, no hay datos suficientes para confirmar o refutar cualquier asociación entre la infección por COVID-19 y el aumento de la tasa de recaída de la EM durante el embarazo o en el período de "recuperación" posparto (o en cualquier otro momento);

Actualmente, existe evidencia limitada en torno a los riesgos asociados con COVID-19 durante el tratamiento modificador de la enfermedad (DMT). En el contexto del embarazo, las decisiones sobre la suspensión o la continuación de los DMT ya deberían haberse discutido antes o poco después de la concepción: generalmente interferón beta, acetato de glatiramero o natalizumab. actualmente no se suspenden de forma rutinaria en respuesta a la pandemia de COVID-19.

Los DMT de inducción, "linfodepletores", que pueden usarse algunos meses antes del embarazo para inducir la remisión de la enfermedad antes de intentar concebir, incluyen ocrelizumab, alemtuzumab, rituximab y cladribina. Actualmente se recomienda precaución al iniciar estos tratamientos; sin embargo, el consejo está cambiando a medida que aumenta la evidencia; la evidencia más reciente, disponible, indica que puede haber un riesgo potencialmente mayor de COVID-19 grave en aquellos tratados con anticuerpos monoclonales anti-células B. Las decisiones de tratamiento deben individualizarse de acuerdo con la actividad de la enfermedad y el riesgo de recaída, el número de ciclos ya tomados y las comorbilidades asociadas con posibles complicaciones después de la infección por COVID-19, como tabaquismo, inmovilidad y  edad. 

Tratamiento de recaídas

Se sabe que las recaídas de la Esclerosis Múltiple son más comunes en el período posparto, y el uso de corticosteroides en dosis altas para tratarlas puede generar preocupaciones sobre una mayor susceptibilidad a las infecciones. Los riesgos de la pulsación de esteroides en las recaídas de la Esclerosis Múltiple posparto, donde las opciones de DMT son limitadas, deberán sopesarse con la discapacidad actual y potencial.

Registros para embarazadas con COVID, junto con registros MS COVID

Dado el número relativamente pequeño de mujeres embarazadas con Esclerosis Múltiple al mismo tiempo, es vital que se las incluya en todos los esfuerzos de registro como un subgrupo de interés.

Recomendaciones y conclusiones

  • Los datos actuales parecen indicar un mayor riesgo de parto prematuro en mujeres embarazadas con COVID-19.
  • Las mujeres embarazadas no parecen tener un mayor riesgo de infección por COVID-19; Si bien el riesgo de cuidados intensivos parece aumentar en relación con la población general, no parece haber una tasa de mortalidad significativamente más alta.
  • Integrar la atención siempre que sea posible para minimizar las visitas al hospital.

Dr. Carlos Navas 
Neurología Bogotá 
Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
PD: Puede detallar la pagina en su extensión completa en web, adicionalmente inscribirse para recibir la información por vía email: http://feeds.feedburner.com/Esclerosis-multiple-msblog. y oprimir el ítem: Get Esclerosis-Multiple-MSblog delivered by email

20 de septiembre de 2020

Hallazgos en el líquido cefalorraquídeo en pacientes con anticuerpos contra la glucoproteína de la mielina del oligodendrocito (MOG)

La glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG) es una proteína expresada por los oligodendrocitos en la capa más externa de la vaina de mielina. El anticuerpo anti-MOG (MOG-Ab), un autoanticuerpo contra MOG, juega un papel en la patología de la neuritis óptica, mielitis, encefalitis y síndrome similar a la encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) (Jarius  S. et al.,J Neuroinflamm 2018). 

Debido a que la mayor parte de la producción de MOG-Ab es de origen extratecal, se recomienda respaldar el diagnóstico de enfermedades asociadas a MOG-Ab en función de su presencia en el suero, no en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (Jarius  S. et al.,J Neuroinflamm 2018). 

Sin embargo, informes de casos recientes han descrito pacientes con encefalomielitis , donde los estudios serológicos en búsqueda de anticuerpo anti-MOG (MOG-Ab), son seronegativos pero con resultados positivos en liquido cefalorraquídeo (LCR) para MOG-Ab (Yanagida A. et al. J. Neurol Sci 2017Yamamoto D. et al. Neurol. Clin. Neurosci 2017), y de pacientes con síndrome similar a ADEM en quienes se documento MOG-Ab intratecal (Kortvelyessy P. et al., Neurol. Neuroimmunol. Neuroinflamm. 2017).

 

Ahora se considera que MOG-IgG denota una entidad patológica única, distinta de la Esclerosis Múltiple clásica y de los Desordenes del Espectro NMO positivos para AQP4-IgG (NMOSD). En la actualidad las patologías relacionadas con anticuerpo anti-MOG, se conocen como encefalomielitis asociada a MOG-IgG (MOG- EM) o enfermedad autoinmune asociada a MOG-IgG.

Se dispone de datos limitados sobre el perfil del LCR en MOG-EM, con información escasa de solo un fragmento de parámetros seleccionados del LCR. 

 

A continuación, los autores de los siguientes dos artículos analizaron de forma sistemática y exhaustiva los resultados de 163 punciones lumbares (LP) de una cohorte de 100 pacientes adultos de ascendencia principalmente caucásica con EM MOG-IgG-positivo. 

 

J Neuroinflammation 2020 Sep. 3;17(1):261.  doi: 10.1186/s12974-020-01824-2.

Cerebrospinal fluid findings in patients with myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) antibodies. Part 1: Results from 163 lumbar punctures in 100 adult patients

Sven JariusHannah PellkoferNadja Siebert Mirjam Korporal-KuhnkeMartin W Hümmert Marius RingelsteinPaulus S RommerIlya AyzenbergKlemens RuprechtLuisa KlotzNasrin AsgariTobias ZrzavyRomana HöftbergerRafik TobiaMathias ButtmannKai FechnerKathrin SchandaMartin WeberSusanna AsseyerJürgen HaasChristian LechnerIngo KleiterOrhan AktasCorinna TrebstKevin RostasyMarkus ReindlTania KümpfelFriedemann PaulBrigitte Wildemannin cooperation with the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS)

 

Resumen

Antecedentes: los ensayos basados ​​en células de nueva generación han demostrado una sólida asociación de autoanticuerpos séricos con la glucoproteína oligodendrocitaria de mielina humana de longitud completa (MOG-IgG) con neuritis óptica (en su mayoría recurrentes), mielitis y encefalitis del tronco encefálico, así como con neuromielitis óptica. Presentaciones similares a (NMO) o encefalomielitis diseminada aguda (ADEM). Sin embargo, solo se dispone de datos limitados sobre los hallazgos del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la encefalomielitis asociada a MOG-IgG (MOG-EM; también denominada enfermedad asociada a anticuerpos MOG, MOGAD).

 

Objetivo: Describir sistemáticamente el perfil de LCR en MOG-EM.

 

Material y métodos: Hallazgos citológicos y bioquímicos (incluidos recuentos y diferenciación de glóbulos blancos; frecuencia y patrones de bandas oligoclonales; concentraciones de IgG / IgM / IgA y albúmina y cocientes de LCR / suero; fracciones de IgG / IgA / IgM intratecales; IgG / IgM de producción local / Concentraciones de IgA; patrones de clases de inmunoglobulinas; reibergramas de IgG / IgA / IgM; índice de enlace; reacción de sarampión / rubéola / zóster (MRZ); otros índices de anticuerpos antivirales y antibacterianos; proteína total en LCR; L-lactato en LCR) de 163 punciones lumbares de 100 pacientes adultos , retrospectivamente,  ascendencia principalmente caucásica con MOG-EM.

 

Resultados: lo más sorprendente es que las bandas de IgG oligoclonales restringidas en LCR, un sello distintivo de la esclerosis múltiple (EM), estuvieron ausentes en casi el 90% de las muestras (N = 151), y la reacción MRZ, el marcador de laboratorio más específico de EM conocido hasta ahora. , en 100% (N = 62). Si estaba presente, la síntesis de IgG intratecal (y, más raramente, IgM) fue baja, a menudo transitoria y principalmente restringida a ataques agudos. CSF WCC se elevó en > 50% de las muestras (mediana 31 células / μl; principalmente linfocitos y monocitos; > 100 / μl en 12%). Los neutrófilos estaban presentes en> 40% de las muestras; los linfocitos activados se encontraron con menos frecuencia y los eosinófilos y / o las células plasmáticas solo en muy raras ocasiones (< 4%). La disfunción de la barrera barrera hemato- encefálica (indicada por una proporción elevada de albúmina LCR / suero) estuvo presente en el 48% de todas las muestras y al menos una vez en el 55% de todos los pacientes (N = 88) analizados. La frecuencia y el grado de alteraciones del LCR fueron significativamente mayores en pacientes con mielitis aguda que en pacientes con neuritis óptica (NO) aguda y variaron mucho según la gravedad del ataque. Los niveles de L-lactato en el LCR se correlacionaron significativamente con la carga de lesión de la médula espinal en pacientes con mielitis aguda (p < 0,0001). Al igual que la pleocitosis, la disfunción de la barrera hemato- encefálica también estuvo presente durante la remisión en un número sustancial de pacientes.

 

Conclusión: MOG-EM-IgG positiva se caracteriza por características del LCR que son distintas de las de la Esclerosis Múltiple. Nuestros hallazgos son importantes para el diagnóstico diferencial de la Esclerosis Múltiple y MOG-EM y se suman a la comprensión de la inmunopatogénesis de esta enfermedad autoinmune descrita recientemente.

 

Los autores analizaron retrospectivamente los resultados de 163 punciones lumbares (PL) en 100 pacientes adultos con MOG-IgG positivo. MOG-EM se definió como ON aguda monofásica o recidivante, mielitis, encefalitis del tronco encefálico o encefalitis asociada a IRM (imagen por resonancia magnetica) o (solo en el caso de ON) hallazgos electrofisiológicos compatibles con desmielinización del SNC y con MOG-IgG detectada por medio de ensayo basado en células (CBA) que emplea MOG de longitud completa humana como antígeno.

Noventa y siete de 100 pacientes (97%) fueron evaluados por medio de dos o más CBA independientes, incluyendo al menos un CBA vivo y un CBA fijo. Ninguno de los pacientes fue positivo para AQP4-IgG. Los resultados de la punción lumbar (PL) de seguimiento (es decir, cualquier PL realizada durante el curso de la enfermedad, pero después del primer PL) estaban disponibles para 36/100 (36%) pacientes. En total, se realizaron 63 exámenes de LCR de seguimiento (mediana 1 examen de seguimiento por paciente; rango 1-7). El primer PL se realizó después de una mediana de 10 días después del inicio de la enfermedad y la PL de seguimiento después de una mediana de 16 días del último ataque ; la proporción de muestras tomadas durante la recaída no difirió significativamente entre los dos grupos (84,2% frente a 81,1%). El intervalo de tiempo medio entre PL fue de 424 días (mediana 79 días).

  • Evaluación de la respuesta inmune humoral

Las bandas oligoclonales de IgG se evaluaron mediante isoelectroenfoque y se evaluaron de acuerdo con un consenso internacional. Las inmunoglobulinas y la albúmina se midieron inmunonefelométricamente.

  • Evaluación de la barrera hematoencefalica

El cociente de LCR / albúmina sérica, QAlb = AlbCSF [mg / l] / Albserum [g / l], se utilizó para evaluar la función de la hematoencefalica.

Examen citológico, proteína LCR total y L-lactato

Un recuento de glóbulos blancos> 5 / μl se clasificó como aumentado.

  • Estadísticas

Se utilizaron la prueba exacta de Fisher, la prueba U de Mann-Whitney y la prueba de Kruskal-Wallis para detectar diferencias estadísticas entre los grupos.


Resultados

  • Características del paciente

La mediana de edad en PL fue de 38 años (rango 18-78). La proporción de hombres a mujeres fue de 1: 1,4. El 92,6% de todas las muestras se obtuvieron de pacientes de ascendencia caucásica; 7,4% de pacientes de ascendencia árabe o asiática. La mediana de duración de la enfermedad fue ≤ 1 mes en el momento de la PL (máximo 489 meses) y 29 meses (rango 0-511) en el último seguimiento.

  • Respuesta inmune celular

Se encontró un aumento en el recuento de glóbulos blancos (WCC) en el LCR en 82/159 (51,6%) muestras examinadas, con una mediana de 31 células / μl (rango, 6-463). WCC ≥ 50 células / μl, estaban presentes en el 19,1% (30/157) de las muestras. Se encontró pleocitosis grave, definida como WCC ≥ 100 células / μl, en 19/157 (12,1%) muestras (mediana, 177; rango, 108-463), 18 de las cuales se tomaron durante un ataque agudo y 13 de las cuales se obtuvieron de pacientes no tratados. CSF WCC superó las 200 células / μl solo en 7/157 (4,5%) muestras y 300 células / μl en 3 muestras (1,9%). En total, se observó pleocitosis al menos una vez en 56/99 (56,6%) pacientes con datos disponibles.

Los linfocitos, encontrados en 77/77 (100%) muestras con datos citológicos disponibles, y los monocitos, detectados en 57/77 (74%) muestras, fueron los tipos de células inmunes predominantes en el LCR. Los recuentos relativos de linfocitos oscilaron entre el 33% y el 100% (mediana del 80%; N = 53) de todas las células del LCR y los recuentos relativos de monocitos entre el 1% y el 75% (mediana del 20%; N = 47).

Sin embargo, es importante destacar que los neutrófilos estaban presentes en al menos el 42,9% (33/77) de las muestras. Los neutrófilos representaron hasta el 66% de todos los leucocitos (datos disponibles para 29 muestras) y hasta el 41% en muestras con pleocitosis (N = 19). Si solo se consideran las PL con pleocitosis y los datos citológicos disponibles, los granulocitos neutrófilos estaban presentes incluso en el 50% (22/44) de las muestras. Los neutrófilos se encontraron con mayor frecuencia durante los ataques agudos.

Por el contrario, los eosinófilos y los basófilos fueron hallazgos raros, presentes en solo 2/77 (2,6%) y 2/77 (2,6%) muestras, respectivamente. Se observaron linfocitos activados en 12/77 (15,6%) muestras y células plasmáticas en 3/77 (3,9%).

La pleocitosis fue significativamente menos común en el subgrupo de ON aguda que en el subgrupo de mielitis aguda (34% frente a 85,2%) (p < 0,000001). De manera similar, la mediana del número de células fue menor en el subgrupo de ON aguda (3, rango 0-135, frente a 45,5 células / μl, rango, 1-463) (p < 0,000001); CSF WCC ≥ 50 células / μl se encontraron casi exclusivamente en pacientes con mielitis aguda en el momento de PL  (presente en el 46,3%, o 25/54, frente al 1,9%, o 1/52, en el subgrupo de ON aguda).

La pleocitosis también fue significativamente más frecuente en las muestras obtenidas durante los ataques agudos (p < 0,005); de manera similar, el número de células fue significativamente mayor durante los ataques agudos (p < 0,0007)

  • Síntesis de IgG intratecal

Los OCB restringidas en LCR fueron positivas en solo 20/151 (13,2%) muestras (patrón 2 de OCB en 14/150 o 9,3%; patrón 3 en 5/150 o 3,3%; sin datos en 1), y QIgG se elevó en solo 11/133 (8%) (mediana QIgG 4; rango 2,3-7)

En 28/150 (18,7%) muestras, OCB idéntico en suero y LCR, pero no había bandas restringidas al LCR (patrón 4). El patrón 5, que indica gammopatía monoclonal, estuvo presente en 2/150 muestras (1,3%) de dos pacientes. En general, 15/100 (15%) pacientes mostraron OCB restringido en LCR al menos una vez, y QIgG fue positivo en 9/88 (10,2%) pacientes al menos una vez. Mientras que los OCB fueron detectables con una frecuencia similar tanto durante los ataques agudos (13/112; 11,6%) como en remisión (2/24; 8,3%).

Hubo una tendencia hacia una mayor frecuencia de OCB restringidas en LCR (patrón 2 o 3) en el subgrupo de mielitis aguda que en el subgrupo de ON aguda (14% frente a 6%; p = n.s.).

  • Reacción MRZ

Los resultados de la determinación del índice de anticuerpos (AI) del virus del sarampión (M), del virus de la rubéola (R) y del virus de la varicela-zóster (Z) estuvieron disponibles para 61, 52 y 76 muestras, respectivamente. Los tres AI se probaron en 46 muestras y dos AI en 16 muestras adicionales. Un MRZR positivo, definido por la presencia de un AI IgG positivo para al menos dos de sus tres constituyentes M, R y Z (es decir, por cualquiera de las siguientes combinaciones: MR, MZ, RZ o MRZ), es detectable en alrededor del 63% de los casos en EM. Por el contrario, la reacción MRZ estuvo ausente en 62/62 (100%) muestras de 48 pacientes positivos para MOG-IgG con datos disponibles (p <0,000001 en comparación con los datos de un documento de referencia sobre MRZR en EM.

  • L-lactato en LCR

Los niveles elevados de lactato se encontraron con más frecuencia durante los ataques agudos que durante la remisión (31,6% frente a 5%; p = 0,020).

  • Severidad del ataque

La mayoría de los parámetros del LCR evaluados fueron más altos y / o alterados patológicamente con mayor frecuencia en pacientes clasificados como tener un ataque severo en el momento de la PL por el médico tratante que en los pacientes clasificados como con enfermedad leve o moderada en el momento de la PL.

  • Estado de tratamiento

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre muestras de pacientes no tratados en el momento de PL (N = 102) y muestras de pacientes tratados con esteroides, inmunosupresores o fármacos inmunomoduladores en el momento de LP (N = 56). Los esteroides utilizados incluyeron metilprednisolona, ​​prednisona y dexametasona (N = 47); Los tratamientos inmunosupresores o inmunomoduladores utilizados incluyeron azatioprina, rituximab, fingolimod, inmunoglobulinas intravenosas, dimetilfumarato, teriflunomida, ciclofosfamida y se utilizaron solos (N = 9) o en combinación con esteroides (N = 9). Sorprendentemente, se encontraron pleocitosis, OCB restringida en LCR, QIgG elevado, daño de BHE (como lo sugiere un QAlb elevado) y un aumento en las concentraciones de TP en el LCR con igual o incluso mayor frecuencia con muestras de pacientes tratados.

  • MOG-EM con OCB positivo frente a OCB negativo

Los pacientes con OCB positivas no difirieron significativamente de los pacientes con OCB negativos con respecto a la edad, el sexo, el origen o la duración de la enfermedad.

Ataques agudos versus remisión

Una frecuencia significativamente mayor de pleocitosis (94,7% frente a 13,5%; p <0,005), un CSF WCC significativamente mayor (p <0,0007) y una frecuencia significativamente mayor de elevación de L-lactato en LCR (31,6% frente a 5%; p = 0,020) en muestras de LCR obtenidas durante los ataques agudos en comparación con las muestras obtenidas durante la remisión si se tuvieron en cuenta todas las muestras.

  • LCR 'normal'

Un número sustancial de muestras de LCR no presentó cambios patológicos. Si CSF WCC, OCB, QIgG, Link index, QIgM, QIgA, QAlb, CSF TP y CSF L-lactato se tienen en cuenta, 15/163 (9,2%) muestras mostraron valores exclusivamente normales.


Conclusiones

  • En marcado contraste con la Esclerosis Múltiple clásica, la síntesis de IgG intratecal es rara en la Encefalitis positiva para MOG-IgG. 
  • Si está presente, la síntesis de IgG intratecal es baja en la mayoría de los pacientes, a menudo transitoria y principalmente restringida a ataques agudos.
  • Los hallazgos en el LCR en la mielitis aguda difieren sustancial y significativamente de los de la ON aguda (los hallazgos normales en el LCR son frecuentes en la ON y no excluyen el diagnóstico), lo cual es de gran relevancia clínica potencial.
  • Los hallazgos de LCR en MOG-EM "monofásico" no son significativamente diferentes de los de MOG-EM recidivante.
  • El grado de alteración del LCR depende significativamente de la actividad de la enfermedad y la gravedad del ataque.
  • Los niveles de L-lactato en LCR, QAlb y los niveles de TP en LCR se correlacionaron con la carga de lesión de la médula espinal en pacientes con mielitis aguda.
  • El número de glóbulos blancos en el LCR en MOG-EM puede exceder los que se observan típicamente en la Esclerosis Múltiple , en particular en la mielitis aguda (> 50 células / µl en alrededor del 50% durante la LETM aguda)
  • La falta de pleocitosis, por otro lado, no descarta la condición, pero es un hallazgo frecuente (alrededor del 66% en ON aguda).
  • La respuesta inmune viral policlonal  (la llamada reacción MRZ) discrimina claramente entre MOG-EM y esclerosis múltiple, y una reacción MRZ positiva en pacientes con sospecha de MOG-EM puede indicar que un resultado falso positivo de MOG-IgG es de relevancia para el diagnóstico diferencial. 
  • Pleocitosis neutrofílica y concentraciones elevadas de L-lactato en LCR hacen que la afección, al igual que la NMOSD positiva para AQP4-IgG, sea un diagnóstico diferencial de laboratorio relevante de infección bacteriana (especialmente no purulenta o crónica) en un subconjunto de pacientes. 
  • QAlb y WCC se elevan con relativa frecuencia también durante la remisión, lo que indica una disfunción sostenida de la barrera sanguínea del LCR y posiblemente una inflamación subclínica en pacientes con MOG-EM. En muchos aspectos, los hallazgos de LCR en MOG-EM comparten muchas más similitudes con NMOSD que con Esclerosis Múltiple.
Excelente articulo de revision de los autores.


Dr. Carlos Navas 
Neurología Bogotá 
Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
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