Tratamiento farmacológico de la Fatiga en Esclerosis Multiple: efectividad controvertida .....

En individuos sanos, la fatiga sirve como respuesta protectora al estrés físico o mental. Por el contrario, en pacientes con enfermedades crónicas, la fatiga puede ser muy debilitante y, por tanto, tener un impacto en la calidad de vida y las actividades diarias.

Entre los pacientes con Esclerosis Múltiple, la fatiga es el síntoma más comúnmente informado y uno de los más debilitantes. Con una prevalencia estimada de hasta el 83%, la fatiga es uno de los síntomas más comunes en la Esclerosis Múltiple y ejerce el mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes. Penner IK, Friedemann P.  et al. Nat Rev Neurol 2017, Turc C. Curr Treat Options Neurol 2016.

La fatiga, por tanto, representa uno de los problemas clínicos más urgentes en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple.

El tratamiento de la fatiga en la Esclerosis Múltiple implica la exclusión inicial de causas no relacionadas con la Esclerosis Múltiple, por ejemplo, anemia, hipotiroidismo o alteraciones del sueño como la apnea obstructiva del sueño.

En el tratamiento de la fatiga asociada a Esclerosis Múltiple, incluimos ejercicio, conservación de energía, crioterapia, dieta y asesoramiento cognitivo conductual. Cuando recurrimos a tratamientos farmacológicos, existe evidencia contradictoria acerca de si los medicamentos comúnmente recetados para la fatiga por esclerosis múltiple son efectivos. En el siguiente articulo el Dr. Nourbakhsh (Johns Hopkins University,) y sus colegas informan los resultados de un ensayo clínico que compara la eficacia de la amantadina, el modafinilo y el metilfenidato, con placebo.  El estudio fue aleatorizado, doble ciego, de cuatro secuencias, de cuatro períodos cruzados. ensayo en personas con Esclerosis Múltiple que tenían una puntuación total de la escala de impacto de fatiga modificada (MFIS) superior a 33.

Los autores concluyen que la amantadina, el modafinilo y el metilfenidato no fueron mejores que el placebo para mejorar la fatiga entre las personas con Esclerosis Múltiple y que los medicamentos generaron mayor efecto secundario que el placebo. También observaron la mejora clínicamente significativa desde el inicio en la puntuación total media de MFIS para todos los tratamientos, incluido el placebo. Sugieren que los beneficios informados por los pacientes cuando se recetan estos medicamentos están relacionados en gran medida con un efecto placebo y recomiendan que los médicos reduzcan el uso de estos medicamentos para tratar la fatiga por esclerosis múltiple.

El efecto placebo ha sido un tema controvertido y candente dentro de la psiconeuroinmunología. Sin embargo, estudios recientes han arrojado luz considerable sobre los posibles mecanismos de las respuestas al placebo y su papel en los resultados de salud. El efecto placebo es un fenómeno ampliamente reconocido en la investigación clínica, con una percepción negativa de que podría ocultar el "verdadero" efecto del fármaco. 

Lancet Neurol. 2020 23 de noviembre; S1474-4422 (20) 30354-9. doi: 10.1016 / S1474-4422 (20) 30354-9.

Seguridad y eficacia de amantadina, modafinilo y metilfenidato para la fatiga en la Esclerosis Múltiple: un ensayo cruzado, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo 

Bardia Nourbakhsh, Nisha Revirajan, Bridget Morris, Christian Cordano, Jennifer Creasman, Michael Manguinao, Kristen Krysko Alice Rutatangwa, Caroline Auvray, Salman Aljarallah, Chengshi Jin, Ellen Mowry, Charles McCulloch, Emmanuelle Waubant

 

Resumen

Antecedentes: el metilfenidato, el modafinilo y la amantadina son medicamentos comúnmente recetados para aliviar la fatiga en la esclerosis múltiple; sin embargo, la evidencia que respalda su eficacia es escasa y contradictoria. Nuestro objetivo era comparar la eficacia de estos tres medicamentos entre sí y con placebo en pacientes con fatiga por esclerosis múltiple.

Métodos: En este ensayo aleatorizado, controlado con placebo, de cuatro secuencias, cuatro períodos, cruzado, doble ciego, se reclutó a pacientes con esclerosis múltiple que informaron fatiga y tenían una puntuación de la Escala de Impacto de Fatiga Modificada (MFIS) de más de 33 en dos centros académicos de esclerosis múltiple en Estados Unidos. Los participantes recibieron amantadina oral (hasta 100 mg dos veces al día), modafinilo (hasta 100 mg dos veces al día), metilfenidato (hasta 10 mg dos veces al día) o placebo, cada uno administrado por hasta 6 semanas. Todos los pacientes debían recibir los cuatro medicamentos del estudio, a su vez, en una de cuatro secuencias diferentes con períodos de lavado de 2 semanas entre medicamentos. Un bioestadístico preparó un programa de asignación oculto, estratificado por sitio, asignando al azar una secuencia de medicamentos en una proporción aproximada de 1: 1: 1: 1, en bloques de ocho, a una serie consecutiva de números. El estadístico y los farmacéuticos no tuvieron ningún papel en la evaluación de los participantes o la recopilación de datos, y los participantes, los cuidadores y los evaluadores estaban enmascarados a la asignación. La medida de resultado primaria fue el MFIS medido mientras se tomaba la dosis más alta tolerada en la semana 5 de cada período de medicación, analizada mediante el uso de un modelo de regresión lineal de efectos mixtos. Este ensayo está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT03185065 y está cerrado.

Hallazgos: entre el 4 de octubre de 2017 y el 27 de febrero de 2019, de 169 pacientes evaluados, 141 pacientes fueron inscritos y asignados al azar a una de las cuatro secuencias de administración de medicamentos: 35 (25%) pacientes a amantadina, placebo, modafinilo y metilfenidato. secuencia; 34 (24%) pacientes a la secuencia de placebo, metilfenidato, amantadina y modafinilo; 35 (25%) pacientes a la secuencia de modafinilo, amantadina, metilfenidato y placebo; y 37 (26%) pacientes a la secuencia de metilfenidato, modafinilo, placebo y amantadina. Los datos de 136 participantes estaban disponibles para el análisis por intención de tratar del resultado primario. Los valores medios estimados de las puntuaciones totales del MFIS al inicio del estudio y la dosis máxima tolerada fueron los siguientes: 51 · 3 (95% CI 49 · 0-53 · 6) al inicio, 40 · 6 (38 · 2-43 · 1) con placebo, 41 · 3 (38 · 8-43 · 7) con amantadina, 39 · 0 (36 · 6-41 · 4) con modafinilo y 38 · 6 (36 · 2-41 · 0) con metilfenidato (p = 0 · 20 para el efecto general de la medicación en el modelo de regresión lineal de efectos mixtos). En comparación con placebo (38 [31%] de 124 pacientes), proporciones más altas de participantes informaron eventos adversos mientras tomaban amantadina (49 [39%] de 127 pacientes), modafinilo (50 [40%] de 125 pacientes) y metilfenidato (51 [40%] de 129 pacientes). Durante el estudio ocurrieron tres eventos adversos graves (embolia pulmonar y miocarditis mientras tomaba amantadina, y una exacerbación de esclerosis múltiple que requirió ingreso hospitalario mientras tomaba modafinilo).

Interpretación: La amantadina, el modafinilo y el metilfenidato no fueron superiores al placebo para mejorar la fatiga de la esclerosis múltiple y provocaron eventos adversos más frecuentes. Los resultados de este estudio no apoyan un uso indiscriminado de amantadina, modafinilo o metilfenidato para el tratamiento de la fatiga en la esclerosis múltiple.

Dr. Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

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