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Datos recientes sugieren que la tasa de recaída aumenta durante el período posparto y, posiblemente, también durante el embarazo. Además, los pacientes con NMOSD parecen tener un mayor riesgo de aborto espontáneo que las personas sanas. Sales N et al. MSARD 2019, Wuebbolt D, et al. Obstetrics Gynecology 2018, Borisow N et al. EPMA J 2018.
A continuación, los autores realizan una revisión sistemática de toda la literatura publicada sobre embarazo y NMOSD, resultados de este e impacto sobre progresión de la enfermedad.
Front Neurol. 2020 16 de octubre; 11: 544434. doi: 10.3389 / fneur.2020.544434. eCollection 2020.
Embarazo y Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica: efectos recíprocos y recomendaciones prácticas: una revisión sistemática
Rohan D'Souza, Danielle Wuebbolt, Katarina Andrejevic, Rizwana Ashraf, Vanessa Nguyen, Nusrat Zaffar, Dalia Rotstein, Ahraaz Wyne
Resumen
Introducción: El Desorden del Espectro de la Neuromielitis Óptica (NMOSD) es un desorden inflamatorio del sistema nervioso central caracterizado por una pérdida grave de astrocitos mediada por anticuerpos con desmielinización secundaria y daño axonal, que se dirige predominantemente a los nervios ópticos y la médula espinal. Publicaciones recientes han aludido a una mayor actividad de la enfermedad durante el embarazo y a resultados adversos maternos y fetales en pacientes con NMOSD. Nuestro objetivo fue revisar sistemáticamente la literatura publicada para ayudar a aconsejar y tratar a las mujeres con NMOSD que contemplan el embarazo.
Métodos: Se realizaron búsquedas en cinco bases de datos, incluidas MEDLINE y EMBASE, en busca de publicaciones en inglés que describieran embarazos en mujeres con NMOSD. La selección de artículos, la extracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo mediante la herramienta de evaluación crítica de Joanna Briggs para informes de casos y series de casos se realizaron por duplicado. Se calcularon las incidencias agrupadas cuando fue posible y se proporcionó un resumen narrativo.
Resultados: De los 2.118 títulos identificados, se incluyeron 22 informes de casos y siete series de casos, que representan 595 embarazos en 389 mujeres. La edad media de la madre fue de 28,12 ± 5,19 años. Al menos el 20% de los casos se diagnosticaron por primera vez durante el embarazo. No hubo muertes maternas. No se pudieron obtener estimaciones agrupadas para los resultados clínicos debido a informes inadecuados. La discapacidad y las recaídas relacionadas con la NMOSD aumentaron considerablemente durante el embarazo y especialmente en el período posparto inmediato. Aunque se informó una alta proporción de pérdidas de embarazos tempranos, no se pudo establecer una asociación con la actividad de la enfermedad o las intervenciones terapéuticas. Aparte de una publicación que informó un mayor riesgo de preeclampsia, no hubo un aumento en los resultados obstétricos adversos, incluido el parto prematuro, restricción del crecimiento fetal o malformaciones congénitas. Los ataques iniciales y las recaídas se manejaron con éxito con corticosteroides e inmunosupresores orales o intravenosos, y los casos refractarios con inmunoglobulina, recambio plasmático e inmuno-adsorción.
Conclusión: El aumento de la discapacidad relacionada con el NMOSD y las recaídas durante el embarazo en el período posparto pueden responder a un manejo agresivo con corticosteroides e inmunosupresores como la azatioprina, que se administran de manera segura durante el embarazo y la lactancia. Los datos de seguridad emergentes sobre los anticuerpos monoclonales durante el embarazo hacen que estas opciones sean atractivas, mientras que la inmunoglobulina intravenosa, el recambio plasmático y la inmuno-adsorción pueden usarse de manera segura para tratar las recaídas graves. La compleja interacción entre NMOSD y los resultados del embarazo se entendería mejor mediante el análisis prospectivo de los datos recopilados a través de un registro internacional.
Selección de estudios
Tipo de estudios
Se incluyeron todos los estudios prospectivos y retrospectivos que informaron casos de NMO o NMOSD diagnosticados previamente o diagnosticados por primera vez durante el embarazo.
Características de los embarazos incluidos
Los 22 informes de casos describieron 71 embarazos en 54 mujeres y las siete series de casos describieron 524 embarazos en 335 mujeres. Por tanto, esta revisión sistemática incluyó un total de 595 embarazos en 389 mujeres con diagnóstico de NMOSD. Las publicaciones procedían principalmente de Europa, América y Asia.
Detalles demográficos
La edad materna media (durante el embarazo) para todas las pacientes incluidas fue de 28,12 ± 5,19 años.
Resultados
Resultados maternos
Los signos y síntomas neurológicos maternos notificados con más frecuencia durante el embarazo incluyeron anomalías sensoriales que incluían disestesias, parestesias, hipoestesia, alodinia y dolor neuropático, debilidad motora, síntomas visuales, incontinencia de vejiga o intestino y espasticidad. Además, hubo tres informes de "características de mielitis transversa" sin especificar signos o síntomas, entre el primer trimestre y 10 días después del parto, dos informes de síntomas respiratorios graves y una de las convulsiones.
Discapacidad
La progresión dramática de los síntomas relacionados con NMOSD a menudo resulta en una discapacidad considerable durante el embarazo. Bourre B y col. Neurology 2012. observó un aumento considerable en la puntuación EDSS de 1,5 ± 1,7 a 2,6 ± 1,9, p = 0,027), lo que sugiere que el embarazo podría tener un mayor efecto sobre la discapacidad en el NMOSD que en la esclerosis múltiple. Huang Y y col. J Neurol Sci. 2017, informó un aumento estadísticamente significativo en las puntuaciones de la EDSS de 1,55 ± 0,38 antes de la concepción a 1,93 ± 1,41 durante el embarazo y 2,88 ± 2,14 en el período posparto. Fragoso YD, et al. J Neurol. 2013, informó un aumento en las puntuaciones de la EDSS de 1,33 ± 1,60 antes del embarazo a 3,01 ± 1,83 un año después del parto (p = 0,06). En resumen, el 42% de los casos había aumentado las puntuaciones de la EDSS durante o poco después del embarazo.
Resultados obstétricos maternos
El único resultado obstétrico prenatal informado fue el de los trastornos hipertensivos del embarazo, incluida la preeclampsia, que afectó a 17/146 (11,6%) embarazos.
La edad gestacional al momento del parto solo se mencionó en 37 embarazos, de los cuales 7 (19%) ocurrieron antes de término (antes de las 37 semanas de gestación). Dos de ellos fueron partos vaginales a las 35 semanas de gestación.
Recaídas
Los estudios han sugerido un mayor riesgo de recaída y una mayor discapacidad durante e inmediatamente después del embarazo, especialmente en aquellas que no reciben tratamiento inmunosupresor en el momento de la concepción.
Resultados neonatales
No hubo informes de muertes neonatales.
DISCUSIÓN
Esta revisión sistemática que incluyó 22 informes de casos y siete series de casos describió 595 embarazos en 389 mujeres con NMOSD.
- Primero, el embarazo y el período posparto están asociados con una mayor actividad de la enfermedad NMOSD.
De hecho, esta revisión indica que el embarazo y el período posparto parecen ser un momento de alto riesgo para la actividad de la enfermedad y las recaídas. Esto es particularmente cierto en el período posparto inmediato, donde el inicio o el aumento de la terapia inmunosupresora podría ofrecer una oportunidad para reducir las recaídas. Además, la actividad de la enfermedad también puede aumentar durante el curso del embarazo, y el aumento de la actividad de la enfermedad puede estar asociado con peores resultados del embarazo.
Esto sugiere un papel de la terapia inmunosupresora para reducir la actividad de la enfermedad y prevenir las recaídas.
- En segundo lugar, aunque no se han informado muertes maternas, las recaídas se asocian con una discapacidad considerable, tanto durante como después del embarazo, que nuevamente puede ser susceptible de iniciar o aumentar la dosis de medicamentos inmunosupresores antes del embarazo. Las anomalías neurológicas más comunes que ocurrieron durante el embarazo fueron sensoriales, aunque se informaron debilidad motora, espasticidad, síntomas visuales, alteraciones del esfínter y morbilidad respiratoria grave.
- En tercer lugar, los resultados obstétricos maternos pueden no ser diferentes de los de la población general. Aunque es difícil deducir la incidencia exacta de afecciones a partir de informes de casos y series de casos, especialmente cuando la mayoría no informó sobre afecciones obstétricas, parece que la incidencia de nacimientos prematuros espontáneos no es mayor en pacientes con NMOSD que en la población general.
El síndrome del área postrema, que se refiere a ataques de náuseas, vómitos o hipo intratables, en el contexto de una lesión en la médula dorsal, ocurre en aproximadamente el 30% de los pacientes con NMOSD y debe diferenciarse de la hiperemesis gravídica o náuseas y vómitos intensos en embarazo, que ocurre en aproximadamente el 1% de las mujeres embarazadas.
La gran mayoría de los embarazos tuvieron como resultado un parto vaginal, aunque algunos partos por cesárea se realizaron debido a la actividad de la enfermedad. A menos que esté clínicamente indicado por razones fetales o maternas, no se requiere parto por cesárea en aquellos con NMOSD.
No se pudieron sacar conclusiones con respecto al efecto del modo de parto en el curso posparto.
Las decisiones sobre la elección de la anestesia deben individualizarse e implicar la toma de decisiones compartida con un equipo multidisciplinario.
- En cuarto lugar, la alta tasa de pérdida fetal informada no puede atribuirse definitivamente a la actividad de la enfermedad NMOSD. Muchas series no distinguieron entre la pérdida del embarazo debido a un aborto espontáneo frente a la interrupción del embarazo, e incluso cuando lo hicieron, fue difícil determinar si los abortos espontáneos, que no son infrecuentes incluso en embarazos sanos, eran consecuencia de una mayor actividad de la enfermedad, co -afecciones o medicamentos autoinmunes existentes.
- En quinto lugar, es poco probable que muchos profesionales de la salud encuentren una afección tan rara como la NMOSD, y la aportación multidisciplinaria que incluya neurólogos, médicos de medicina interna, obstetras de alto riesgo, oftalmólogos, anestesiólogos y neonatólogos es vital para optimizar los resultados para la madre y el bebé.
- En sexto lugar, el tratamiento farmacológico del NMOSD durante el embarazo es muy variable y tiene como objetivo la modificación de la enfermedad o el alivio de los síntomas. Puede variar desde el manejo de apoyo con observación cercana hasta los corticosteroides orales e intravenosos (pulso y mantenimiento), varios tratamientos inmunosupresores, IgIV, intercambio de plasma y tratamiento de apoyo para los síntomas.
Esta excelente revision provee un resumen de varios medicamentos y su seguridad durante el embarazo y la lactancia.
Dr. Carlos Navas
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