Desafío de " No Mejor Explicación" durante la realización del diagnostico de Esclerosis Multiple

A continuacion  el articulo recientemente publicado por Dr Massimiliano Calabrese y colbs, donde nos presenta una descripción  de las llamadas "mejores explicaciones" en el proceso diagnostico de Esclerosis Multiple en un estudio prospectivo y multicéntrico de 695 pacientes con sospecha de Esclerosis Múltiple evaluados en 22 centros italianos que fueron reclutados en el estudio durante un período de 6 meses.

El diagnóstico exacto de la  Esclerosis Múltiple (EM) sigue siendo difícil en algunos casos, ya que no existe una prueba única (incluida una biopsia) que pueda proporcionar un diagnóstico definitivo de esta enfermedad. Desde  1983 con la propuesta  de los criterios Poser (Ann Neurol 1983) como una actualización de los criterios de Schumacher para su diagnóstico y especialmente en los ultimos 18 años , la comunidad neurológica ha adoptado criterios de diagnóstico que se han modificado varias veces siguiendo las nuevas pruebas y las recomendaciones de los expertos. Estos criterios de diagnóstico incluyen pruebas clínicas y paraclínicas capaces de demostrar lesiones desmielinizantes dentro del sistema nervioso central diseminadas en el espacio (DIS) y el tiempo (DIT), y capaces de excluir diagnósticos alternativos que podrían imitar la EM clínica o radiológicamente, este ultimo punto correspondientes a criterios de exclusion , sigue siendo un factor importante en los errores diagnosticos en Esclerosis Multiple ( analisis en este blog: https://neuronavasms.blogspot.com/2019/02/esclerosis-multiple-y-el-error.html). 

Este requisito para "no debe existir una mejor explicacion" representa un desafío sustancial dadas las variadas manifestaciones clínicas de la Esclerosis Múltiple  y la ausencia de una prueba de diagnóstico que distinga fácilmente la Esclerosis Múltiple de otros trastornos similares. 

Los criterios de McDonald para el diagnóstico de Esclerosis Múltiple  siguen siendo los criterios de diagnóstico reconocidos internacionalmente para la Esclerosis Múltiple desde su introducción en 2001.(McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Ann Neurol 2001).  Las revisiones de los criterios de diagnóstico a lo largo del tiempo han dado lugar a reducciones significativas en el tiempo hasta el diagnóstico, de un promedio de 2 años por los criterios de Poser a aproximadamente 6 meses utilizando los criterios de McDonald 2010, e inclusive reduciendo aun mas con los criterios 2017 , el Dr Hintzen y colbs , en 229 pacientes encontraron que los criterios de McDonald de 2017 permitieron que el 54% de sus pacientes con CIS (sindrome clinico aislado)  fueran diagnosticados con Esclerosis Múltiple, mientras que solo el 26% de ellos habían sido diagnosticados con Esclerosis Múltiple utilizando la versión 2010 de los criterios de McDonald (  van der Vuurst de Vries RM , et al. JAMA Neurol 2018).  McNicholas N, et al. Mult Scler  2018, encontro en 250 pacientes una media  de tiempo hasta el diagnóstico según McDonald 2010  de 7,4 meses, en comparación con los 2,3 meses de McDonald 2017 en este analisis  el uso de los resultados del líquido cefalorraquídeo resultó con mayor frecuencia en una reducción del tiempo hasta el diagnóstico. Analisis en este blog (https://neuronavasms.blogspot.com/2018/10/criterios-mcdonald-2017-y-el-tiempo-de.html).

Esta mejoria en el tiempo de diagnostico tiene que estar acompañada de las recomendaciones que realiza el panel , con el fin de evitar el error el diagnostico , asi mismo de la busqueda de otras explicaciones posibles,inclusive con autores que sugieren adicionales (analisis en este blog:       

https://neuronavasms.blogspot.com/2018/11/diagnostico-erroneo-de-la-esclerosis.html) . 

Neurology. 2019 May 1. pii: 10.1212/WNL.0000000000007573. doi: 10.1212/WNL.0000000000007573. [Epub ahead of print]

"Better explanations" in multiple sclerosis diagnostic workup: A 3-year longitudinal study.

Calabrese M, Gasperini C, Tortorella C, Schiavi G, Frisullo G, Ragonese P, Fantozzi R, Prosperini L, Annovazzi P, Cordioli C, Di Filippo M, Ferraro D, Gajofatto A, Malucchi S, Lo Fermo S, De Luca G, Stromillo ML, Cocco E, Gallo A, Paolicelli D, Lanzillo R, Tomassini V, Pesci I, Rodegher ME, Solaro C; RIREMS group (Rising Italian Researchers in Multiple Sclerosis).

Abstract

BACKGROUND: 

The exclusion of other diseases that can mimic multiple sclerosis (MS) is the cornerstone of current diagnostic criteria. However, data on the frequency of multiple sclerosis mimics in real life are incomplete.

METHODS: 

A total of 695 patients presenting with symptoms suggestive of multiple sclerosis in any of the 22 RIREMS centers underwent a detailed diagnostic workup, including a brain and spinal cord MRI scan, CSF and blood examinations, and a 3-year clinical and radiologic follow-up.

FINDINGS: 

A total of 667 patients completed the study. Alternative diagnoses were formulated in 163 (24.4%) cases, the most frequent being nonspecific neurologic symptoms in association with atypical MRI lesions of suspected vascular origin (40 patients), migraine with atypical lesions (24 patients), and neuromyelitis optica (14 patients). MS was diagnosed in 401 (60.1%) patients according to the 2017 diagnostic criteria. The multivariate analysis revealed that the absence of CSF oligoclonal immunoglobulin G bands (IgG-OB) (odds ratio [OR] 18.113), the presence of atypical MRI lesions (OR 10.977), the absence of dissemination in space (DIS) of the lesions (OR 5.164), and normal visual evoked potentials (OR 3.550) were all independent predictors of an alternative diagnosis.

INTERPRETATION: 

This observational, unsponsored, real-life study, based on clinical practice, showed that diseases that mimicked multiple sclerosis were many, but more than 45% were represented by nonspecific neurologic symptoms with atypical MRI lesions of suspected vascular origin, migraine, and neuromyelitis optica. The absence of IgG-OB and DIS, the presence of atypical MRI lesions, and normal visual evoked potentials should be considered suggestive of an alternative disease and red flags for the misdiagnosis of multiple sclerosis.

"Mejores explicaciones" en el diagnóstico de Esclerosis Múltiple: estudio longitudinal de 3 años.

Calabrese M, Gasperini C, Tortorella C, Schiavi G, Frisullo G, Ragonese P, Fantozzi R, Prosperini L, Annovazzi P, Cordioli C, Di Filippo M, Ferraro D, Gajofatto A, Malucchi S, Lo Fermo S, De Luca G, Stromillo ML, Cocco E, Gallo A, Paolicelli D, Lanzillo R, Tomassini V, Pesci I, Rodegher ME, Solaro C; RIREMS group (Rising Italian Researchers in Multiple Sclerosis).

Resumen

La exclusión de otras enfermedades que pueden imitar la Esclerosis Múltiple (EM) es la piedra angular de los criterios diagnósticos actuales. Sin embargo, los datos sobre la frecuencia de la mímica de la Esclerosis Múltiple en la vida real son incompletos.

MÉTODOS:

Un total de 695 pacientes con síntomas sugestivos de Esclerosis Múltiple en cualquiera de los 22 centros de RIREMS se sometieron a una evaluación diagnóstica detallada, que incluyó una imagen por resonancia magnética (IRM)  del cerebro y la médula espinal, LCR y exámenes de sangre, y un seguimiento radiológico y clínico de 3 años.

RECOMENDACIONES:

Un total de 667 pacientes completaron el estudio. Se formularon diagnósticos alternativos en 163 (24,4%) casos, siendo los más frecuentes los síntomas neurológicos inespecíficos en asociación con las lesiones por IRM atípicas de origen vascular (40 pacientes), migraña con lesiones atípicas (24 pacientes) y neuromielitis optica (14 pacientes) . La Esclerosis Múltiple se diagnosticó en 401 pacientes (60,1%) según los criterios diagnósticos de 2017. El análisis multivariado reveló que la ausencia de bandas de inmunoglobulina G oligoclonal del LCR (IgG-OB) (odds ratio [OR] 18.113), la presencia de lesiones atípicas de IRM  (OR 10.977), la ausencia de diseminación en el espacio (DIS) de las lesiones (OR 5.164), y los potenciales evocados visuales normales (OR 3.550) fueron todos factores predictivos independientes de un diagnóstico alternativo.

INTERPRETACIÓN:

Este estudio observacional, no patrocinado, de la vida real, basado en la práctica clínica, mostró que las enfermedades que imitaban la Esclerosis Múltiple eran muchas, pero más del 45% estaban representadas por síntomas neurológicos inespecíficos con lesiones atípicas de IRM de origen vascular sospechoso, migraña y neuromielitis optica. La ausencia de IgG-OB y DIS, la presencia de lesiones atípicas de IRM y los potenciales evocados visuales normales deben considerarse indicativos de una enfermedad alternativa y señales de alerta para el diagnóstico erróneo de la Esclerosis Múltiple. 

El Dr . Calabrese proporciona una visión útil del espectro de diagnósticos alternativos en pacientes que están siendo evaluados en la practica clinica diaria. Un total de 695 pacientes con sospecha de Esclerosis Múltiple fueron evaluados en 22 centros italianos el estudio durante un período de 6 meses. El diagnostico definitivo estuvo sustentado en su evolucion clinica. Todos los pacientes se sometieron a IRM cerebral y> 85% se sometieron a IRM de la médula espinal, punción lumbar, potenciales evocados visuales (VEP) o pruebas de laboratorio completas. Al final de un período de seguimiento de 3 años, se llegó a un diagnóstico alternativo (además de la Esclerosis Múltiple  o el síndrome clinico aislado) en 163 pacientes (25% de toda la cohorte). Después de considerar todos los hallazgos clínicos, de IRM y de laboratorio, los mejores predictores de un diagnóstico alternativo fueron las anomalías de IRM que no cumplían con los criterios de McDonald para la diseminación en el espacio, las lesiones atípicas (no específicas o vasculares) en la IRM, la ausencia de bandas oligoclonales de LCR y las PEV normales. Los autores sugieren que estas deben ser señales de advertencia para un diagnóstico alternativo en los pacientes evaluados por sospecha de Esclerosis Múltiple. La ausencia de diseminación en el espacio en la IRM tuvo un alto valor predictivo positivo para un diagnóstico alternativo, pero el valor predictivo positivo de los otros hallazgos fue solo moderado.

Se realizaron un total de 24 diagnósticos alternativos diferentes, lo que refleja el amplio diagnóstico diferencial de la Esclerosis Múltiple. Sin embargo, en casi la mitad de los pacientes, el diagnóstico final fue lesiones de sustancia  blanca atípicas (no específicas o vasculares 24.5% ) en el contexto de síntomas neurológicos no localizados o migraña( 14.7%). Un constante hallazgo,  donde la IRM  cerebral, en lugar de la presentación clínica, generan  un posible diagnóstico  de Esclerosis Múltiple ( imagen atipica es una alerta de diagostico diferencial). El escrutinio cuidadoso de los hallazgos de IRM es esencial para determinar si hay lesión de la sustancia blanca.

Los principales síntomas atípicos fueron migraña, artralgia y mialgia.

Predictores de diagnósticos alternativos.

El análisis multivariado reveló que la ausencia de IgG-OB (odds ratio [OR] 18.113, 95% intervalo de confianza [IC] 15.123–21.463), la presencia de lesiones atípicas de IRM (OR 10.977, 95% IC 9.011–13.103), ausencia de DIS de las lesiones (p = 0.002, OR 5.164, IC 95% 3.226–7.338), y potenciales evocados visuales normales (p = 0.008, OR 3.550, IC 95% 2.011–5.121) fueron todos factores predictivos independientes de un diagnóstico alternativo y deben considerarse banderas rojas para el diagnóstico erróneo de Esclerosis Múltiple.

En este estudio el  número relativamente alto de pacientes remitidos para un estudio de Esclerosis Múltiple que finalmente tuvieron un diagnóstico alternativo resalta la necesidad de que los neurólogos permanezcan atentos para obtener mejores explicaciones. Si bien los hallazgos de IRM normales o inespecíficos, las bandas oligoclonales de LCR negativas y las PEV normales apuntan a un diagnóstico alternativo, debe destacarse el valor de la historia clínica y el examen físico para identificar trastornos alternativos.

Para finalizar , excelente la convocatoria realizada para el II Preceptor Neurologia en Urgencias , realizado el 04 de Mayo 2019 en Bogota , en anexos de este blog,  podran encontrar las dos conferencias dictadas : Neuritis Optica, y la segunda : Enfermedad de Sustancia Blanca . 

El dia 18 de Mayo , realizaremos la reunion con motivo del mes de Esclerosis Multiple , junto con la ACN en el centro de Compensar Avenida 68 a partir de las 2 pm, esperamos que nos acompañen .  #MiinvisibleEM