Esclerosis Multiple y el Error Diagnostico

El diagnóstico erróneo de la esclerosis múltiple (EM) es un problema importante encontrado en la practica de  neurología. Los neurólogos especialistas en EM suelen encontrar pacientes que han sido mal diagnosticados con EM. En ausencia de un biomarcador clínico, de laboratorio o de imágenes que diferencie  de manera confiable la EM de otras afecciones, un diagnóstico preciso depende de la interpretación de los síntomas y signos del paciente por parte de un médico, complementada con pruebas paraclínicas. Al aceptar esta limitación, la aplicación de los criterios diagnósticos de la EM a un síndrome neurológico no típico de la EM contribuye al diagnóstico erróneo en el 65% de los casos. Solomon AJ, et al. Neurology 2016. Los criterios diagnósticos de la EM fallan en esta situación, pero a menudo se aplican en la práctica clínica. En el 60% de los casos, considerar criterios de resonancia magnetica (RM)  para la diseminación en el espacio  en un paciente con síntomas no específicos contribuye igualmente al error.  En última instancia, estos dos errores se perpetúan entre sí. Los síntomas inespecíficos adquieren atención adicional e injustificada cuando hay lesiones inespecíficas en  RM  , y se presta atención indebida a las lesiones de RM  inespecíficas en presencia de síntomas de afecciones comunes como la migraña. 

Enfermedades geneticas , trastornos metabólicos, vasculares e inflamatorias a menudo se discuten en el diagnóstico diferencial de la EM. Sin embargo, las condiciones más a menudo confundidas con la EM son: migraña, fibromialgia y los trastornos neurológicos funcionales, por lo general, cuando las imágenes de resonancia magnética realizadas para investigar estos problemas revelan lesiones de la sustancia blanca.

Estudios clínicos  han indicado que al analizar remisiones a  centros de subespecialidad en EM con respecto a confirmar el diagnostico de  EM, se determinó que entre el 30% y el 67% no padecian EM. Lamentablemente, el diagnóstico erróneo y el inicio de la terapia modificadora de la enfermedad (DMT) ya se habían producido en algunos de estos pacientes. Yamout BI, et al. Mult Scler Relat Disord 2017. Carmosino MJ, et al . Arch Neurol 2005.   Solomon AJ, et al. Neurology 2016.  Una serie de casos multicéntricos que consistía en pacientes que se habían diagnosticado incorrectamente con EM ,  reveló que más del 50% realizó el diagnóstico erróneo durante al menos 3 años, y más del 5% fueron diagnosticados erróneamente durante más de 20 años. En este estudio, el 31% incurrió en una morbilidad innecesaria como resultado directo de un diagnóstico erróneo. Las razones principales para el diagnóstico erróneo de la EM incluyeron la aplicación inadecuada de los criterios de McDonald en síndromes atípicos para la desmielinización o la falta de hallazgos clínicos objetivos compatibles con la EM, y la mala interpretación de confianza excesiva en las anomalías de la RM en el contexto de síntomas neurológicos no específicos. 

Un factor importante igualmente es la presencia de lesiones en sustancia blanca en enfermedades desmielinizantes como el Desorden del Espectro de Neuromielitis Optica (NMOSD) , que cumplen los criterios de McDonald para EM, en  un estudio publicado  ,  27%  pacientes con NMOSD fueron diagnosticados como EM . Matthews L, et al . Neurology 2013.  Los criterios de diagnóstico en NMOSD han utilizado la extensión de la lesión en más de tres segmentos vertebrales contiguos para indicar los NMOSD. Sin embargo, en pacientes con NMOSD que desarrollan mielitis aguda mientras no están en tratamiento, aproximadamente el 15% tiene lesiones más cortas que tres segmentos vertebrales, lo que puede conducir a un diagnóstico erróneo de esclerosis múltiple. Flanagan EP, et al. JAMA Neurol 2015.  En otras series 18% Hu H. et al . Mult Scler Relat Disord 2018, 15% Huh SY et al .  Mult Scler J 2017 . en LATAM. 8-10% Contentti C et al . Spinal Cord 2018.

A continuación  un reciente estudio donde los  autores determinaron la proporción de pacientes recientemente remitidos a dos centros académicos de subespecialidad EM en el transcurso de un año,  con un diagnóstico establecido de EM donde se determinó que no  presentaban dicho diagnostico . Identificaron  características clínicas y paraclínicas comunes entre estos pacientes que pueden informar los esfuerzos futuros para prevenir el diagnóstico erróneo de la EM. La investigación de la incidencia y las causas del diagnóstico erróneo de la EM puede llevar , a mejorar los enfoques diagnósticos de la EM.

Mult Scler Relat Disord. 2019 Feb 2;30:51-56. doi: 10.1016/j.msard.2019.01.048. [Epub ahead of print]

Incidence of multiple sclerosis misdiagnosis in referrals to two academic centers.

Kaisey M, Solomon AJ, Luu M, Giesser BS, Sicotte NL.

Abstract

BACKGROUND: 

Multiple Sclerosis (MS) specialists routinely evaluate misdiagnosed patients, or patients incorrectly assigned a diagnosis of MS. Misdiagnosis has significant implications for patient morbidity and healthcare costs, yet its contemporary incidence is unknown. We examined the incidence of MS misdiagnosis in new patients referred to two academic MS referral centers, their most common alternate diagnoses, and factors associated with misdiagnosis.

METHODS: 

Demographic data, comorbidities, neurological examination findings, radiographic and laboratory results, a determination of 2010 McDonald Criteria fulfillment, and final diagnoses were collected from all new patient evaluations completed at the Cedars-Sinai Medical Center and the University of California, Los Angeles MS clinics over twelve months.

RESULTS: 

Of the 241 new patients referred with an established diagnosis of MS, 17% at Cedars-Sinai and 19% at UCLA were identified as having been misdiagnosed. The most common alternative diagnoses were migraine (16%), radiologically isolated syndrome (9%), spondylopathy (7%), and neuropathy (7%). Clinical syndromes and radiographic findings atypical for MS were both associated with misdiagnosis. The misdiagnosed group received approximately 110 patient-years of unnecessary MS disease modifying therapy.

CONCLUSION: 

MS misdiagnosis is common; in our combined cohort, almost 1 in 5 patients who carried an established diagnosis of MS did not fulfill contemporary McDonald Criteria and had a more likely alternate diagnosis.

BASE

Los especialistas en esclerosis múltiple (EM) evalúan de forma rutinaria a los pacientes mal diagnosticados o a los pacientes a los que se les asignó incorrectamente un diagnóstico de EM. El diagnóstico erróneo tiene implicaciones significativas para la morbilidad de los pacientes y los costos de atención médica, aunque se desconoce su incidencia contemporánea. Examinamos la incidencia de diagnósticos erróneos de EM en pacientes nuevos remitidos a dos centros académicos de derivación de EM, sus diagnósticos alternativos más comunes y factores asociados con diagnósticos erróneos.

MÉTODOS:

Los datos demográficos, las enfermedades concomitantes, los hallazgos del examen neurológico, los resultados radiográficos y de laboratorio, la determinación del cumplimiento de los Criterios McDonald 2010 y los diagnósticos finales se recopilaron de todas las evaluaciones de pacientes nuevas completadas en el Centro Médico Cedars-Sinai y en la Clínica de la Universidad de California, Los Ángeles por más de doce meses.

RESULTADOS:

De los 241 pacientes nuevos remitidos con un diagnóstico establecido de EM, el 17% en Cedars-Sinai y el 19% en UCLA se identificaron como diagnosticados erróneamente. Los diagnósticos alternativos más comunes fueron migraña (16%), síndrome radiológicamente aislado (9%), espondilopatía (7%) y neuropatía (7%). Los síndromes clínicos y los hallazgos radiográficos atípicos para la EM se asociaron con un diagnóstico erróneo. El grupo mal diagnosticado recibió aproximadamente 110 pacientes-años de terapia modificadora de la enfermedad innecesaria por EM.

CONCLUSIÓN:

El diagnóstico erróneo de EM es común; en nuestra cohorte combinada, casi 1 de cada 5 pacientes que tenían un diagnóstico establecido de EM no cumplían los criterios de McDonald contemporáneos y tenían un diagnóstico alternativo más probable.

14 pacientes (74%) del grupo del error diagnostico de Cedars-Sinai y 16 (67%) del grupo UCLA presentaron un síndrome clínico atípico para la EM, incluida la cefalea. 15 (79%) del grupo de Cedars-Sinai y 20 (83%) del grupo de UCLA tenían una bandera roja radiológica, incluidos 6 pacientes con RM  cerebral normal. Tres pacientes diagnosticados erróneamente en cada centro, 16% y 13% en Cedars-Sinai y UCLA, respectivamente, tuvieron un examen neurológico normal.

32 (74%) de los pacientes mal diagnosticados se sometieron a un análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) antes de su evaluación en nuestros centros de EM, y 2 (4,7%) como parte de nuestra evaluación.

26 (60%) de los pacientes mal diagnosticados recibieron tratamiento con DMT aprobado por la FDA; 5 de estos pacientes recibieron además rituximab, ciclofosfamida y micofenolato off label , pero ninguno fue tratado solo con medicamentos no incluidos en la etiqueta. 

En una regresión logística univariada, la presentación con un síndrome clínico atípico para la EM y las banderas rojas radiográficas se asociaron con el diagnóstico erróneo de la EM en ambos centros.

“El diagnóstico erróneo parece estar asociado con una aplicación incorrecta de los criterios diagnósticos de la EM, específicamente con un exceso de confianza en los hallazgos radiográficos en pacientes con síndromes atípicos para la EM o con una interpretación errónea de los mismos. Muchos síndromes imitan la EM, y la aplicación de los Criterios de McDonald se basa en numerosas evaluaciones clínicas; El diagnóstico preciso puede ser un reto. El problema de los diagnósticos erróneos de EM se puede remediar parcialmente con una educación adicional sobre el uso adecuado de los Criterios de diagnóstico de McDonald, en particular la identificación de síndromes de EM típicos, pero este estudio destaca las limitaciones reales de los Criterios de McDonald. Los biomarcadores altamente específicos y objetivos para la EM son una necesidad insatisfecha importante para garantizar un diagnóstico preciso (Solomon, 2019).

Necesitamos una vigilancia continua para los  pacientes con un diagnóstico de EM existente. Debemos siempre preguntarnos cada vez que vemos a un paciente naive o control ¿realmente es EM ?