27 de marzo de 2017

Vacuna Fiebre Amarilla y Esclerosis Multiple

Vacuna Fiebre Amarilla y Esclerosis Multiple 


Con respecto a  las  recomendaciones expedidas recientemente por Minsalud , donde se genera unas directrices de vacunación contra la fiebre amarilla , en viajeros que planeen  ir zonas de riesgo , vamos  revisar la información que se tiene al respecto de Vacuna de la Fiebre amarilla y las patologías de Esclerosis Múltiple y Neuromielitis Optica ,  a continuación lo que aparece en la pagina de Minsalud https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/PET/Paginas/Fiebre-amarilla.aspx

Recomendaciones vacunación
- Cumplimiento del esquema de vacunación en la población de 18 meses de edad.
- Vacunación a todo niño menor de 6 años que aún es susceptible; se debe asegurar que reciba o tenga en su esquema, una dosis de vacuna de fiebre amarilla.
- A todo mayor de 18 años, se le debe realizar obligatoriamente la encuesta previa a la vacunación contra la fiebre amarilla.
- Aplicar hasta los 59 años, 11 meses y 29 días de edad; no está autorizada su aplicación para personas de 60 años y más, por el riesgo que esto implica para la salud del usuario.
- Toda persona menor de 60 años y residente en los municipios categorizados como de alto riesgo, categorías (1 A y 1 B), que no tenga una dosis de vacuna contra la fiebre amarilla, debe vacunarse.  
- A personas mayores de 18 años, antes de aplicarse la vacuna, se debe realizar una encuesta de riesgo y con un solo elemento que salga positivo, no se puede aplicar la vacuna. 
-Todo viajero nacional que requiera movilizarse a municipios de alto riesgo para fiebre amarilla, categorías (1 A y 1 B, según el Plan de control de fiebre amarilla 2012),  debe tener una dosis de vacuna en cualquier etapa de su vida.
- Todo viajero nacional que requiera movilizarse a municipios de alto riesgo para fiebre amarilla debe tener una dosis de vacuna en cualquier etapa de su vida.
- Todo viajero internacional que requiera la vacuna de fiebre amarilla, puede solicitarla en la IPS autorizada para esta aplicación; la vacuna a nivel internacional tiene solo validez de diez años, hasta que el Reglamento Sanitario Internacional sea modificado.
- En caso de personas que habiendo sido informadas que por condiciones de riesgo inherentes a su salud no se deben vacunar, pero insisten en la vacunación, deben presentar la autorización del médico tratante. 
- En caso de personas que habiendo sido informadas del riesgo existente para la presencia de casos de fiebre amarilla en la zona y a pesar de ello se niegan a vacunarse, se debe recoger la firma respectiva del usuario que rechaza la vacunación. 
- La vacuna de fiebre amarilla es gratuita en todas las IPS vacunadoras del estado colombiano.
- No se revacuna, se colocan refuerzos

Departamentos de alto riesgo para fiebre amarilla
Son departamentos de alto riesgo para fiebre amarilla: Amazonas, Arauca, Caquetá, Casanare, Cesar, Guanía, Guaviare, La Guajira, Meta, Putumayo y Vichada. El departamento del Vaupés por presentar las mismas condiciones ecológicas de los departamentos vecinos, se incluye en este grupo, aunque en los antecedentes históricos no se reportan casos de fiebre amarilla, ni evidencia de circulación viral. 

Municipios específicos de alto riesgo en otros departamentos:
- Magdalena: El distrito de Santa Marta y los municipios de Ciénaga y Aracataca.
- Norte de Santander: Los municipios de Convención, El Carmen, El Tarra, Teorama, Cucutilla, Sardinata, Tibu, El Zulia, Cúcuta, Abrego, Arboledas, Bochalema, Hacari, Ocaña, Pamplonita, San Calixto, San Cayetano y Santiago.
- Santander: Los municipios de Encino, Puerto Wilches, Bucaramanga, Barrancabermeja, Charala, Coromoro, Playón, Floridablanca, Girón, Piedecuesta, Rionegro, Sabana de Torres, Socorro y Surata.
- Bolívar: Los municipios de Cantagallo, Morales, San Pablo y Simití.
- Boyacá: Los municipios de Paez y Paya.
- Huila: Los municipios de Acevedo, Algeciras, Garzón, Guadalupe y Suaza.


Ahora bien, conversemos algo sobre la relación de la vacuna de fiebre amarilla y pacientes con Esclerosis Múltiple ( EM )  y Neuromielitis Optica (NMOSD)
Enfoquemos en lo que está en literatura sobre el tema y las recomendaciones que surgen por ello:

Vaccination against infection in patients with multiple sclerosis.

Loebermann M, Winkelmann A, Hartung HP, Hengel H, Reisinger EC, Zettl UK.

Nat Rev Neurol. 2012 Jan 24;8(3):143-51. doi: 10.1038/nrneurol.2012.8.

“Debido al riesgo de efectos adversos graves, la vacuna contra la fiebre amarilla está en gran medida contraindicada en pacientes inmunosuprimidos, incluidos los pacientes con EM que se someten a tratamiento inmunomodulador……Un pequeño estudio en EM mostró un aumento significativo en las tasas de exacerbación en los 3 meses siguientes a la vacunación Con tasas de exacerbación previa a la vacunación.  A la luz de estas pruebas, las vacunas contra la fiebre amarilla no se recomiendan en pacientes con EM.”

El estudio que hace referencia, donde participa el Dr Correale  :

Yellow fever vaccination and increased relapse rate in travelers with multiple sclerosis.

Farez MF, Correale J.

Arch Neurol. 2011 Oct;68(10):1267-71. doi: 10.1001/archneurol.2011.131. Epub 2011 Jun 13.

En este estudio, con número de pacientes 7 (Esclerosis Múltiple Recaída Remisión), aunque pequeño en muestra y con todo lo que esto implica en metodología, da un   resultado: La tasa de exacerbación anual de recaídas durante los periodos de riesgo después de la vacunación fue de 8,57, mientras que la tasa de recaídas fuera del período de riesgo fue de sólo 0,67 (rate ratio = 12,778; P< 0,001). Tres meses después de la inmunización, los pacientes mostraron un aumento significativo en nuevas lesiones T2 y +incremento de tamaño, así como lesiones nuevas con realce de gadolinio, en comparación con 12 meses antes de la vacunación y 9 meses después de la inmunización.
Annual exacerbation rate during the at-risk period (ARP) and nonrisk period.
Las recomendaciones de la National Multiple Sclerosis Society , con la tabla que muestro a continuación , sobre las recomendaciones de vacunación en pacientes con Esclerosis Múltiple .
Adapted from  Williamson EML, Chahin S, Berger JR. Vaccines in multiple sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep 2016; 16:36. DOI 10.1007/s11910-016-0637-6
Como vemos , la vacuna contra la fiebre amarilla , puede que no sea segura, en pacientes con EM  dado que podría incrementar la tasa de recaídas en ellos. Existe informes sobre sus riesgos en pacientes inmunosuprimidos .  Sobre la conveniencia de ir a sitios endémicos de fiebre amarilla , el paciente con EM , tiene que tomar una decisión con base a la información recibida , dado que corre el riesgo que sin la protección de la vacuna , en caso de contraer fiebre amarilla , esta pondría en riesgo su vida (mortalidad cerca del 50% en  pacientes con presentación grave de la enfermedad  , cifras de las OMS) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs100/es/.

Que sabemos de Vacuna Fiebre Amarilla y Neuromielitis Optica?


NMOSD triggered by yellow fever vaccination - An unusual clinical presentation with segmental painful erythema.

Schöberl F, Csanadi E, Eren O, Dieterich M, Kümpfel T.

Mult Scler Relat Disord. 2017 Jan;11:43-44. doi: 10.1016/j.msard.2016.11.009. Epub 2016 Nov 27.

Describen  a un paciente que desarrolló NMOSD después de una vacunación contra la fiebre amarilla. Con sindrome doloroso en region toraxica  T7-9 desencadenado por el tacto en la zona de la piel debido a una lesión de la médula espinal cervical que afecta a las partes dorsolateral de C6 / 7. Hasta donde sabemos, este es el primer caso de la NMOSD con una presentación clínica de este tipo NMOSD. Es importante tener en cuenta que una vacuna contra la fiebre amarilla puede desencadenar la NMOSD.


A-     Zona hiperalgesia en territorio T7 con eritema doloroso en dicha región , que se presenta al tacto
B-    MRI contrastada con muestra lesion mielitis C6C7
C-    MRI lesion hiperintensa en región bilateral área postrema
Dado que la mayoria de los pacientes de NMOSD , estan en tratamientos inmunosupresores , tendrian igualmente contraindicado la vacunacion .
Espero que les haya servido la información , si mantienen dudas, consulten a su neurologo tratante , que seguramente les guiara en la decision 







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