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30 de junio de 2019

Rituximab y Esclerosis Multiple

Con la creciente evidencia  que sugiere el incremento del uso fuera de etiqueta del Rituximab en Esclerosis Múltiple, el articulo de esta semana  es una  reciente revision por parte del grupo sueco , que hoy por hoy son los que tienen la  mayor experiencia de rituximab en Esclerosis Multiple . En Suecia, el Rituximab se ha convertido en el tratamiento modificador de la enfermedad (DMT) más utilizado para todos los subtipos de Esclerosis Múltiple,   (incluido el tratamiento de primera línea).
Adicionalmente un articulo de la Dra Nelson sobre lesion desmielinizante tumefacta y por ultimo  noticias de esta  semana sobre la autorizacion por parte de la FDA para el tratamiento NMOSD con Eculizumab.

Introduccion: 
Estudios recientes han generado  un nuevo marco conceptual en la fisiopatogenesis de la Esclerosis Múltiple. Este nuevo enfoque y comprensión se centran en la función de los anticuerpos anti-CD20. La investigación indica que las células B afectan el desarrollo y la progresión de la Esclerosis Múltiple dirigiéndose a  autoantígenos (Disanto G et al. Neurology 2012). Recientemente se documento el importante papel que tiene las celulas B en la inflamacion leptomeningea , la cual esta asociada a peor pronostico clinico (Wicken C et al. Mult Scler Relat Dis 2018). Los estudios han demostrado  que la inmunoglobulina oligoclonal (Ig) persiste en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en aproximadamente el 90% de los pacientes, lo que respalda la idea de que las células B contribuyen a la patogénesis de la EM (Siritho S, Freedman MSJ Neurol Sci. 2009Tomescu-Baciu A  et al J Neuroimmunol 2019Freedman MSet al Arch Neurol. 2005 en este blog : revision.)
El rituximab un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 que depleta  las células B, ha demostrado efectos en 2 ensayos aleatorizados controlados con placebo de fase 2 (RCTs)the Helping to Evaluate Rituxan in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis (HERMES) para Esclerosis Múltiple recurrente-remitente (EMRR) y un estudio para evaluar la seguridad y la eficacia del Rituximab en adultos con Esclerosis Múltiple Progresiva Primaria (OLYMPUS) ensayo para la esclerosis múltiple progresiva primaria (PPMS).  En el ensayo HERMES, la tasa de eventos  graves entre los pacientes en el grupo de RTX en comparación con el grupo de placebo (13% frente a 14,3%) no fue significativamente diferente. La frecuencia de eventos  graves severos en pacientes tratados con RTX en el ensayo OLYMPUS alcanzó el 8,6% .

Estos resultados  y concepto son respaldados por los recientes resultados  positivodel tratamiento con anticuerpos anti-CD20 en RRMS con 2 nuevos anticuerpos: ocrelizumab (humanizado) y Ofatumumab (humano). Tres grandes RCTs, con Ocrelizumab en EMRR (estudio de Ocrelizumab en comparación con interferón Beta 1a [Rebif] en pacientes con Esclerosis Múltiple recurrente OPERA I y II) y PPMS (estudio de Ocrelizumab en pacientes con Esclerosis Múltiple progresiva primaria ORATORIO). En estos estudios, Ocrelizumab mostró un beneficio significativo sobre el interferón-b-1a para la EMRR y sobre el placebo para la EMPP. Además, en dos estudios recientes, se demostró una eficacia superior de rituximab en comparación con fingolimod en pacientes con Esclerosis Múltiple que venian con Natalizumab y que requieren  cambio   principalmente  por presentar  serología positiva del virus JC Alping P, et al. Ann Neurol 2016, así como perfil de seguridad y eficacia en una gran cohorte de rituximab.(Salzer Jet alNeurology 2016).
Estudios Suecos publicados  , como la del grupo Dr. Granqvist M et al. JAMA Neurol 2018, que   incluyó 494 pacientes de 2 condados suecos, valoro adherencia y efectividad , demostrando significativamente mayores resultados para el rituximab en comparación con los tratamientos inyectables modificadores de la enfermedad (interferones, acetato de glatiramero), dimetil fumarato. y, en la mayoría de las comparaciones, fingolimod y natalizumab.
La Dra Langer Gould A y colbs, presentaron en la  AAN 2019 (Neurology 2019) , un estudio de 1450 pacientes con Esclerosis Multiple  o Neuromielitis óptica que recibieron tratamiento con rituximab a partir de registros electrónicos de salud de personas hospitalizadas en Kaiser Permanente Southern California entre 2008 y mediados de 2018 para evaluar el efecto y la relación entre el tratamiento con rituximab y el desarrollo de una infección grave. Además, los investigadores identificaron una cohorte de subgrupos de pacientes del registro sueco de Esclerosis Multiple. 
El estudio encontró que 85 pacientes (5,9%) fueron hospitalizados 180 veces como resultado de infecciones graves después del inicio de rituximab; Los investigadores atribuyen el 91.8% de estas hospitalizaciones a la Esclerosis Multiple  avanzada. En contraste, informaron que las infecciones estaban relacionadas con el tratamiento con rituximab en el 0.9% de los pacientes (n = 13) en la cohorte, todos los cuales se recuperaron completamente. La tasa bruta  de infección grave relacionada con rituximab fue de 4,16 por 1000 personas-año. No hubo casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva o infecciones graves debidas a patógenos de herpesviridae.
Los investigadores concluyeron que "las infecciones graves relacionadas con el rituximab son raras y hasta el momento todos los pacientes se han recuperado completamente”.

Revision de Rituximab en Esclerosis Multiple en este blog: 

Aunque existen algunos colegas que consideran el uso de rituximab tanto para EM como para NMO como terapias sin mayor respaldo ,  los datos disponibles para Esclerosis Múltiple y Rituximab , a Enero 2019 , son  48 estudios clínicos que incluyen al menos 2151 RREM / 1437 pacientes con EM progresiva (PMS) tratados con RTX que estaban disponibles en Pubmed. Estos estudios evaluaron diferentes resultados clínicos, de imagen y de biomarcadores solubles ( datos del articulo a continuacion).

Mult Scler. 2019 Jun 25:1352458519858604. doi: 10.1177/1352458519858604. [Epub ahead of print]

Rituximab treatment for multiple sclerosis.

Ineichen BV, Moridi T, Granberg T, Piehl F.

Abstract

Rituximab, a chimeric anti-CD20-antibody, attracts increasing attention as a treatment option for multiple sclerosis (MS). Apart from smaller controlled trials, an increasing number of studies in real-world populations indicate high efficacy based on clinical and neuroradiological outcomes for rituximab in relapsing-remitting MS patients. Additional evidence also demonstrates the efficacy of rituximab with the treatment of progressive MS phenotypes. In this topical review, we summarize and discuss current evidence on mechanisms of action, efficacy, safety, tolerance and other clinical aspects of rituximab in the treatment of MS. Finally, we will highlight current knowledge gaps and the need for comparative studies with other disease-modifying therapies in MS.

Tratamiento con Rituximab para la Esclerosis Múltiple.

Ineichen BV, Moridi T, Granberg T, Piehl F.
Resumen
El rituximab, un anticuerpo anti-CD20 quimérico, atrae cada vez más atención como opción de tratamiento para la esclerosis múltiple (EM). Además de los ensayos controlados más pequeños, un número cada vez mayor de estudios en poblaciones del mundo real indican una alta eficacia basada en los resultados clínicos y neurorradiológicos para el rituximab en pacientes con EM con recaídas remitentes. Evidencia adicional también demuestra la eficacia de rituximab con el tratamiento de fenotipos de EM progresivos. En esta revisión temática, resumimos y discutimos la evidencia actual sobre los mecanismos de acción, la eficacia, la seguridad, la tolerancia y otros aspectos clínicos del rituximab en el tratamiento de la EM. Finalmente, destacaremos las brechas de conocimiento actuales y la necesidad de estudios comparativos con otras terapias que modifican la enfermedad en la EM.

Excelente revision. 



Mult Scler J Exp Transl Clin. 2019 Jun 18;5(2):2055217319855755. doi: 10.1177/2055217319855755. eCollection 2019 Apr-Jun.

Tumefactive demyelination: Clinical outcomes, lesion evolution and treatments.

Brod SA, Lindsey JW, Nelson F.
Resumen
OBJETIVO:
Las lesiones desmielinizantes grandes con un posible efecto de masa (esclerosis múltiple tumefactiva o desmielinización tumefactiva) pueden confundirse con lesiones ocupantes de espacio tipo tumoral que sugieren un resultado maligno.
MÉTODOS:
Revisamos nuestra propia experiencia de sujetos con esclerosis múltiple (n = 28) con desmielinización tumefactiva para determinar la relación entre los resultados clínicos y la evolución de las lesiones, los resultados clínicos y su relación con diferentes terapias. Los pacientes con enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central se identificaron en nuestra base de datos durante los últimos 10 años.
RESULTADOS:
Ningún paciente aumentó en la escala de estado de discapacidad extendida (EDSS). En general, la regresión de la lesión se asoció con una mejora de la EDSS. La regresión de la lesión también se asoció con el tratamiento versus ningún tratamiento. Ninguna terapia específica o infusiones de corticosteroides mejoraron la EDSS a largo plazo. La ausencia de realce en el seguimiento de la resonancia magnética representó la regresión de la lesión.
CONCLUSIÓN:
La desmielinización tumefactiva puede predecir un curso general más benigno y es susceptible a los tratamientos inmunomoduladores tradicionales.

El período de observación que incluyó IRM  seriadas varió de 3 a 94 meses (media 24.9 ± SE 4.6 meses). La edad promedio fue de 39 años ± 1.88; 16 mujeres 12 hombres . La EDSS promedio al inicio de la observación fue de 2.76 ± 0.38 y al final de 1.71 ± 0.39. Ninguno de los pacientes empeoró clínicamente.


Finalmente , esta semana que paso , la FDA , aprobo basado en el trial , publicado en NEJM en Mayo 2019

N Engl J Med. 2019 May 3. doi: 10.1056/NEJMoa1900866. [Epub ahead of print]

Eculizumab in Aquaporin-4-Positive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder.

Pittock SJ, Berthele A, Fujihara K, Kim HJ, Levy M, Palace J, Nakashima I, Terzi M, Totolyan N, Viswanathan S, Wang KC, Pace A, Fujita KP, Armstrong R, Wingerchuk DM.

Abstract

El Desorden de Espectro de Neuromielitis Optica (NMOSD) es un trastorno inflamatorio, autoinmune y recidivante que afecta típicamente a los nervios ópticos y la médula espinal. Al menos dos tercios de los casos están asociados con los anticuerpos contra la acuaporina-4 (AQP4-IgG) y el daño mediado por el complemento del sistema nervioso central. En un estudio anterior pequeño, abierto, que incluyó pacientes con enfermedad positiva para AQP4-IgG, se demostró que el eculizumab, un inhibidor del complemento , reduce la frecuencia de recaída.
MÉTODOS:
En este ensayo aleatorizado, doble ciego, prueba de tiempo para el evento, 143 adultos fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 2: 1 para recibir eculizumab intravenoso (a una dosis de 900 mg por semana para las primeras cuatro dosis a partir del día 1). Seguido de 1200 mg cada 2 semanas a partir de la semana 4) o placebo . Se permitió el uso continuado de la terapia inmunosupresora de dosis estable. El punto final primario fue la primera recaída adjudicada. Los resultados secundarios incluyeron la tasa de recaída anualizada adjudicada, las medidas de calidad de vida y el puntaje en la Escala de estado de discapacidad expandida (EDSS), que varía de 0 (sin discapacidad) a 10 (muerte).
RESULTADOS:
El ensayo se detuvo después de 23 de las 24 recaídas adjudicadas previamente especificadas, dada la incertidumbre en la estimación de cuándo ocurriría el evento final. La tasa de recaída anualizada media (± SD) en los 24 meses anteriores a la inscripción fue de 1.99 ± 0.94; El 76% de los pacientes continuaron recibiendo su terapia inmunosupresora anterior durante el ensayo. Las recaídas adjudicadas ocurrieron en 3 de 96 pacientes (3%) en el grupo de eculizumab y 20 de 47 (43%) en el grupo de placebo (índice de riesgo, 0.06; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0.02 a 0.20; P <  0.001). La tasa de recaída anualizada adjudicada fue de 0,02 en el grupo de eculizumab y de 0,35 en el grupo de placebo (proporción de tasa de 0,04; IC del 95%, de 0,01 a 0,15; p < 0,001). El cambio promedio en la puntuación EDSS fue de -0.18 en el grupo de eculizumab y de 0.12 en el grupo de placebo (diferencia de medias de cuadrados mínimos, -0.29; IC del 95%, -0.59 a 0.01). Las infecciones del tracto respiratorio superior y los dolores de cabeza fueron más comunes en el grupo de eculizumab. Hubo una muerte por empiema pulmonar en el grupo de eculizumab.
CONCLUSIONES:
Entre los pacientes con AQP4-IgG positivo para NMOSD, los que recibieron eculizumab tuvieron un riesgo significativamente menor de recaída que los que recibieron placebo. No hubo diferencias significativas entre los grupos en las medidas de progresión de la discapacidad.

Eculizumab (Soliris) tiene una advertencia en un recuadro para alertar a los profesionales de la salud y a los pacientes sobre las infecciones meningocócicas mortales y que ponen en peligro la vida en pacientes tratados con Soliris, y que tales infecciones pueden llegar a ser rápidamente mortales o mortales si no se reconocen y tratan de manera temprana. Los pacientes deben ser monitoreados para detectar signos tempranos de infecciones meningocócicas y evaluarse de inmediato si se sospecha una infección. El uso debe suspenderse en pacientes que están siendo tratados por infecciones meningocócicas graves. Los profesionales de la salud deben tener cuidado al administrar Soliris a pacientes con cualquier otra infección. En el ensayo clínico de NMOSD, no se observaron casos de infección meningocócica.




Dr. Carlos Navas 
Neurologia Bogota 
Neurologo Enfermedad Desmielinizante

17 de septiembre de 2018

NHS : Algoritmo de tratamiento para la Esclerosis Múltiple con Terapias modificadoras de la enfermedad

Siguiendo con la publicación de  los Algoritmos de tratamiento y consensos de manejo para Esclerosis Múltiple, previamente referidos en este blog: AAN (Academia Americana de Neurología) y EAN (Academia Europea de Neurología) recientemente fue publicado el algoritmo de tratamiento para Esclerosis Múltiple: tratamientos modificadores de Enfermedad (DMT) del Servicio Nacional de Salud (NHS Inglaterra).
“El propósito de este algoritmo es proporcionar un marco para ayudar a la toma de decisiones para los especialistas y pacientes de esclerosis múltiple (EM), para ayudar a reducir la variación excesiva en la práctica y garantizar la prescripción segura y efectiva. Se entiende que puede haber situaciones en las que no existe un enfoque terapéutico único "correcto" o "incorrecto", y diferentes expertos pueden razonablemente mantener diferentes puntos de vista” NHS 2018
“El paciente debe estar en el centro de cualquier servicio de terapias modificadoras de la enfermedad. Estos servicios deben organizarse para optimizar el acceso oportuno y equitativo a las personas con EM a las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT)” NHS 2018

Definiciones : tomadas de paper previo (NHS Inglaterra 2014)

Recaída clínicamente significativa:todas las recaídas son clínicamente significativas, pero en la práctica habitual, las recaídas que contribuyen a la elegibilidad para las terapias modificadoras de enfermedades son:
  • Cualquier recaída motora
  • Cualquier recaída en el tallo cerebral
  • Una recaída sensorial si conduce a un deterioro funcional
  • Recaída que conduce a la disfunción del esfínter
  • Neuritis óptica
  • Dolor intrusivo que dura más de 48 horas.
Recaída incapacitante:una recaída que incapacita se define como cualquier recaída que cumple uno o más de los siguientes criterios:
  • Afecta la vida u ocupación social del paciente o, de lo contrario, el paciente la considera incapacitante 
  • Afecta las actividades de la vida diaria del paciente según lo evaluado por un método apropiado
  • Afecta la función motora o sensorial lo suficiente como para afectar la capacidad o reserva para cuidar ellos mismos u otros
  • Necesita tratamiento / admisión en el hospital.
Enfermedad altamente activa: pacientes con una tasa de recaída con cambios o aumentada o recaídas graves en comparación con el año anterior a pesar del tratamiento con interferón beta. La evaluación de NICE sobre cladribina ofrece una definición ligeramente diferente: "definido como 1 recaída en el año anterior  y evidencia  de actividad  documentada por resonancia magnética  (IRM) "[De NICE Technical Advice (TA) 254: Fingolimod para el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente recidivante altamente activa]
Enfermedad remitente recidivante (RES) de evolución rápida: definida por dos o más recaídas incapacitantes en un año y una o más lesiones con realce de gadolinio en la resonancia magnética cerebral o un aumento significativo en la carga de la lesión T2 en comparación con una resonancia magnética previa. [De NICE Technical Advice (TA) 127: Natalizumab para el tratamiento de adultos con esclerosis múltiple recaída-remisión altamente activa].
Los criterios de inicio de tratamiento (comunes a todos los DMT)
En general, el tratamiento debe recomendarse tan pronto como un paciente sea elegible. Para que un paciente sea elegible para cualquier DMT, debe cumplir los siguientes criterios:
La discapacidad sostenida debida a la esclerosis múltiple es menor a 7 en la Escala de estado de discapacidad expandida (EDSS), es decir, al menos con posibilidad de deambulación con dos muletas. (Los pacientes que experimentan una recaída pueden tener una discapacidad transitoria mayor que EDSS 7.0, si se recuperan a un EDSS sostenido menor que 7.0, son elegibles para DMT)
No hay evidencia de esclerosis múltiple progresiva no recidivante.
Es importante que, al inicio del tratamiento, el paciente comprenda que el tratamiento puede interrumpirse si no es efectivo, si surgen eventos adversos intolerables, si la paciente queda embarazada o desarrolla una enfermedad progresiva o una discapacidad fija superior a EDSS 6.5.
Criterios de suspender DMT (comunes para todos los DMT)
El DMT actual debe detenerse si se cumple alguno de los siguientes criterios:
  1. No hay reducción en la frecuencia o gravedad de las recaídas en comparación con la fase de pretratamiento después de una exposición adecuada a los DMT (que varía para cada DMT, pero debe ser un mínimo de 6 meses)
  2. Efectos adversos intolerables de la droga
  3. Desarrollo de la incapacidad para caminar (EDSS 7.0), persistente durante más de 6 meses debido a EM
  4. Enfermedad progresiva secundaria confirmada con un aumento observable de la discapacidad durante más de un período de 12 meses, en ausencia de actividad de recaída, y una EDSS de 6.0 o mayor (excepto por el raro fenotipo de "esclerosis múltiple progresiva recidivante").
Los Criterios 1 y 2 pueden llevar a cambiar a DMT alternativos. Los criterios 3 y 4 llevarán a detener todos los DMT.
Los criterios anteriores incluyeron el embarazo, la lactancia o el intento de concepción, pero el aumento de la evidencia muestra que algunos DMT pueden considerarse seguros en estas situaciones.
La interrupción de los DMT debería conducir a la atención continua dentro del equipo de EM o la transferencia de atención a los servicios que pueden proporcionar el apoyo adecuado, como la neurorehabilitación.
Si un medicamento se suspende por una razón que no sea la intolerancia o la falta de eficacia, entonces puede ser reiniciado en una fecha posterior, a pesar de que el paciente puede no haber "recalificado" a través de nuevas lesiones.
Esto puede aplicarse, por ejemplo, a personas que se salgan de un medicamento durante el embarazo o que tomen un medicamento experimental en un ensayo.
Principios generales para el switching de DMT
El cambio se puede hacer por razones de intolerancia (que incluye modos de administración) o actividad de la enfermedad. Ninguna de las drogas promete una eficacia del 100% y algunos pacientes y médicos pueden optar por tolerar alguna actividad de la enfermedad sin cambiar los medicamentos.
La actividad de la enfermedad debe provocar la consideración del cambio solo si ha habido una exposición adecuada, con buena adherencia, al DMT (que varía para cada DMT, pero debe ser un mínimo de 6 meses).
La evidencia de la actividad de la enfermedad que debería impulsar la consideración del cambio para todos los DMT es la recaída clínica; La evidencia de MRI de la actividad de la enfermedad complementa de forma útil esta evaluación. NICE ha aprobado el uso de alemtuzumab en base solo a la actividad radiológica de la enfermedad; sugerimos que esto signifique 2 o más nuevas lesiones de MS en MRI durante un año.

DMT inapropiados
Los corticosteroides y el intercambio de plasma (plasmaferesis) tienen un papel en el tratamiento de recaídas agudas de esclerosis múltiple pero no tienen eficacia modificadora de la enfermedad a largo plazo.
La inmunoglobulina intravenosa no tiene cabida en el tratamiento de la esclerosis múltiple.

A continuación el documento .  
Tratamientos modificadores de Enfermedad (DMT) del Servicio Nacional de Salud (NHS Inglaterra).



Iniciar a tiempo el   DMT  o escalonamiento en el tiempo e indicacion  adecuada , es lo que debe primar en el tratamiento idoneo del paciente con Esclerosis Multiple , bajo ningun motivo debe ser calificado  como agresivo , todas las guias , consensos y literatura cientifica lo respaldan .

Espero les sea util¡¡ 

4 de junio de 2018

Existe alguna enfermedad , en que tratar tarde , sea mejor ? NO.... y La Esclerosis Multiple no es la excepción¡¡


En el contexto de una adecuada terapéutica en la Esclerosis múltiple (EM) esta debería contener el  enfoque orientado hacia la minimización de recaídas, lesiones inflamatorias y atrofia cerebral en todas las etapas de la enfermedad. Esto es especialmente importante en las etapas tempranas de la enfermedad, cuando es posible reducir el número de nuevas lesiones y la cantidad de inflamación cerebral, lo que conduce inexorablemente a la presentación de atrofia cerebral. Este enfoque tiene como objetivo maximizar la salud cerebral, la productividad y la calidad de vida.
Desde la revisión de los criterios de McDonald en 2010 (Polman 2011), la EM se puede diagnosticar en el momento de un primer ataque clínico cuando la resonancia magnética (IRM) muestra la presencia de lesiones focales en la sustancia blanca en el sistema nervioso central, que se consideran típicas para la EM en términos de distribución, morfología, evolución y anormalidades de la señal en las secuencias de IRM convencionales (Filippi 2016).
Un Consenso de expertos han recomendado iniciar medidas tempranas, ya que "tratar el primer ataque clínico puede ser la estrategia más efectiva para controlar la progresión de la enfermedad" (Freedman 2014). Los lineamientos revisados de la the Association of British Neurologists (Scolding 2015) y NHS England (NHS England 2014) sugieren que se debe recomendar tratamiento a los pacientes dentro de los 12 meses de un primer ataque si la MRI establece un diagnóstico de EM según los criterios McDonald 2010 o existe una alta probabilidad de recurrencia de ataques. El beneficio de comenzar un tratamiento temprano con medicamentos modificadores de la enfermedad (DMT) ha sido demostrado por ensayos clínicos el resultado de un retraso del segundo ataque en participantes que recibieron interferones beta (ETOMS, CHAMPS , BENEFIT, REFLEX yTOPIC) o acetato de glatiramero (PreCISe) en comparación con placebo.
Los (DMT), actualmente disponibles, los cuales tienen propiedades inmunomoduladoras o inmunosupresoras, mejoran el curso en el tipo recaída remisión en esclerosis múltiple, el fenotipo más común de la enfermedad. Sin embargo, los DMT actuales no tienen mayor impacto en las fases progresivas de la enfermedad (SPMS EM secundaria progresiva) en la que los mecanismos neurodegenerativos asumen una importancia clínica primordial. Se ha recomendado el tratamiento precoz con DMT para controlar la actividad inflamatoria clínica y subclínica, pero también han aparecido nuevos riesgos asociados con el tratamiento, que incluyen infecciones tipo leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP -infección del sistema nervioso central por la mutación del virus John Cunningham (JCV)) o el desarrollo de autoinmunidad secundaria.
Los diversos perfiles de eficacia y seguridad de los DMT han dado como resultado un mayor énfasis en los enfoques "personalizados" que adaptan las decisiones sobre el tratamiento a las características y preferencias de la enfermedad del paciente. Sin embargo, la falta de biomarcadores pronósticos y terapéuticos continúa obstaculizando el desarrollo de estrategias biológicas.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la comparación de efectividad a largo plazo de DMT en tratamiento temprano después del primer síntoma de EM vs inicio tardío de la terapia para alcanzar EDSS 6 o la muerte en los pacientes de dos cohortes danesas.  Adicionalmente la eficacia del tratamiento estratificada por sexo.

Eur J Neurol. 2018 May 30. doi: 10.1111/ene.13692. [Epub ahead of print]
Chalmer TBaggesen LMNørgaard MKoch-Henriksen NMagyari MSorensen PSDanish Multiple Sclerosis Group.
Abstract
OBJECTIVE: 
To assess long-term treatment effectiveness of disease-modifying therapy (DMT) initiated in early disease course versus later treatment start.
METHODS: 
We included all Danish multiple sclerosis (MS) patients treated with DMT through two nationwide population-based MS registries. Patients were categorized as early treated if treatment started within two years after the first MS symptom (n=2,316) and later treated patients if treatment started between two and eight years after clinical onset (n=1,479). We compared time from treatment start to progression to Expanded Disability Status Scale (EDSS) 6 and mortality between cohorts as hazard ratio (HR) using a Cox proportional hazards model with adjustment for the stabilized inverse probability of treatment weights. Several sensitivity analyses were conducted.
RESULTS: 
Median follow-up time of 3,795 patients was 7.0 years (range 0.6-19.5) for the EDSS 6 outcome and 10.4 years (range 1.2-20.1) for the mortality outcome. Patients with later treatment start showed 42% increased hazard rate of reaching EDSS 6 compared with the early treated patients (HR 1.42; 95% CI 1.18-1.70; p<0.001). When stratified by sex the increased hazard among later treated women persisted (HR 1.53; 95% CI 1.22-1.93; p<0.001), while the HR was lower in men (1.25; 95% CI 0.93-1.69; p=0.15). Mortality was 38% increased in later starters (HR 1.38; 95% CI 0.96-1.99; p=0.08).
CONCLUSION: 
Patients who started treatment with DMT later had a shorter time to reach EDSS 6 compared with patients who started early, and the delay showed a tendency to shorten time to death. Our results support the use of early treatment. 

Eur J Neurol. 2018 May 30. doi: 10.1111/ene.13692. [Epub ahead of print]

El inicio de tratamiento temprano versus posterior  en la esclerosis múltiple un estudio de cohortes basado en registros.

Chalmer TBaggesen LMNørgaard MKoch-Henriksen NMagyari MSorensen PSDanish Multiple Sclerosis Group.
Abstract
OBJETIVO:
Evaluar la eficacia del tratamiento a largo plazo de la terapia modificadora de la enfermedad (DMT) iniciada en el curso temprano de la enfermedad versus el inicio del tratamiento posterior.
MÉTODOS:
Se incluyeron todos los pacientes daneses de esclerosis múltiple (EM) tratados con DMT a través de dos registros nacionales de EM basados en la población. Los pacientes se clasificaron como tratados tempranamente si el tratamiento comenzaba dentro de los dos años posteriores al primer síntoma de MS (n = 2,316) y pacientes de tratamiento posterio si el tratamiento comenzaba entre dos y ocho años después del inicio clínico (n = 1,479). Comparamos el tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la progresión con la escala expandida del estado de discapacidad (EDSS) 6 y la mortalidad entre cohortes como hazard ratio (HR) usando un modelo de riesgos proporcionales de Cox con ajuste para la probabilidad inversa estabilizada del peso de cada brazo de tratamiento. Se realizaron varios análisis de sensibilidad.
RESULTADOS:
La mediana del tiempo de seguimiento de 3.795 pacientes fue de 7.0 años (rango 0.6-19.5) para el resultado EDSS 6 y de 10.4 años (rango 1.2-20.1) para el resultado de la mortalidad. Los pacientes con inicio de tratamiento posterior mostraron un 42% de aumento de la tasa de riesgo de alcanzar EDSS 6 en comparación con los pacientes tratados temprano (HR 1.42, IC 95% 1.18-1.70, p <0.001). Cuando se estratificó por sexo, persistió el mayor riesgo entre las mujeres tratadas posteriormente (HR 1,53, IC del 95%: 1,22-1,93; p <0,001), mientras que la HR fue menor en los hombres (1,25; IC del 95%: 0,93-1,69; p = 0,15). La mortalidad aumentó un 38% en los iniciadores posteriores (HR 1,38; IC del 95%: 0,96-1,99; p = 0,08).
CONCLUSIÓN:
Los pacientes que comenzaron el tratamiento con DMT más tarde tuvieron un tiempo más corto para llegar a EDSS 6 en comparación con los pacientes que comenzaron temprano, y el retraso mostró una tendencia a acortar el tiempo hasta la muerte. Nuestros resultados respaldan el uso del tratamiento temprano de DMT. 


El estudio incluyó datos de todos los pacientes daneses tratados con DMT desde la aprobación del primer fármaco en 1996 hasta octubre de 2015 (n = 8991 pacientes). La cohorte se consideró representativa de la población total de MS danesa tratada con DMT ya que el sistema de salud en Dinamarca tiene una base impositiva universal, lo que significa que a todos los pacientes con EM se les ofrece tratamiento con DMT sin cargo en una de las 13 clínicas de MS en hospitales públicos. y los DMT no se pueden prescribir fuera de estas clínicas de EM. Existen directrices nacionales para la prescripción de DMT en Dinamarca, garantizando la igualdad de acceso.
Este estudio evaluó la efectividad del tratamiento con DMT usando datos del mundo real de los registros de EM en Dinamarca y es el primer estudio poblacional nacional que muestra un efecto beneficioso del tratamiento temprano versus el tratamiento posterior con DMT. Las guías de tratamiento estadounidenses (AAN) y europeas (ECTRIMS / EAN) recientemente publicadas concuerdan que los pacientes con EM se les debe ofrecer el tratamiento lo antes posible. Estos resultados muestran que el inicio del tratamiento posterior se asocia con una tasa de riesgo significativamente mayor del 42% de EDSS 6. De interés, el beneficio del tratamiento fue más convincente en las mujeres que en los hombres, aunque las pruebas de interacción entre sexo y tratamiento posterior no fueron significativas. El efecto atenuado en los hombres podría deberse a un error aleatorio en el tamaño de muestra reducido cuando se estratifica por sexo. Un inicio de tratamiento posterior también mostró una tendencia hacia un mayor de mortalidad, pero el resultado no alcanzó significación estadística. Además, la curva de supervivencia de Kaplan Meier no indicó una diferencia convincente entre los grupos.
Este estudio documenta una asociación entre el tratamiento temprano y un riesgo reducido de EDSS 6, pero no existe una asociación clara entre el tratamiento temprano y el riesgo de muerte.

En conclusión, estos resultados apoyan el uso del tratamiento temprano para evitar la acumulación de discapacidad permanente.
Finalmente , recientemente la Dra Coyle este fin de semana , en el marco del CMSC realizado en Nashville , considero : La EM es el único trastorno neurológico con DMT establecidos, incluidos terapias inyectables (interferones beta y acetato de glatiramero), terapia oral (teriflunomida, dimetilfumarato) y terapias intravenosas: monoclonales, natalizumab (Tysabri), alemtuzumab (Lemtrada), ocrelizumab (Ocrevus). 
Todos fueron aprobados para formas recurrentes de EM y en 2017, ocrelizumab se convirtió en el primer agente aprobado por la FDA/EMA para la EM primaria progresiva (PPMS).
Las guías de práctica de la American Academy of Neurology (AAN) recomiendan ofrecer DMT a todos los pacientes con diagnostico reciente de síndrome clínico aislado (CIS) con dos o más lesiones en IRM cerebrales (nivel de evidencia B) y pacientes con EM recurrente con presencia de recaídas recientes o evidencia de actividad en IRM (nivel B).
En general, entre mas temprano se trate a los pacientes con EM, mayormente incidiremos en control de lesiones silentes, características en etapas tempranas en la EM tanto en cerebro, médula espinal y el nervio óptico.

Sabemos que la EM implica un daño continuo, permanente y acumulativo en el sistema nervioso central y queremos intervenir lo más temprano posible para minimizar ello dijo, prácticamente todos los estudios que comparan los resultados entre los pacientes tratados temprano y los que recibieron el tratamiento diferido al grupo de tratamiento temprano presentan mejor pronostico.
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30 de abril de 2018

Resumen de recomendaciones de guías de práctica: terapias modificadoras de la enfermedad para adultos con Esclerosis Múltiple: Academia Americana de Neurología (AAN)

Esta ocasión en Neurology 2018 Rae-Grant y colegas publican el informe sobre la terapéutica de Esclerosis Múltiple (EM) en nombre del Subcomité de Desarrollo, Difusión e Implementación de Lineamientos de la AAN. El informe es un resumen de las recomendaciones de las guías de práctica sobre los DMT para adultos con EM. Las directrices de práctica fueron impulsadas por razones clínicas, a partir de las cuales se desarrollaron declaraciones de recomendación basadas en la premisa de cumplir al menos 1 de los 4 criterios: conclusiones basadas en evidencia de la revisión sistemática, principios de atención generalmente aceptados, evidencia sólida de condiciones relacionadas, e inferencias deductivas de otras premisas, seguidas de un consenso del comité.
La revisión sistemática integral resume más de 50 ensayos clínicos en EM que se han llevado a cabo en gran medida en los últimos 20 años. Estos incluyen estudios pivotales de fase III financiados por la industria, así como estudios dirigidos por académicos, e incluyen tanto la aprobación de la agencia en Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), como medicamentos comúnmente usados ​​fuera de etiqueta para la EM. La revisión comienza resumiendo la reducción en la tasa de recaída anualizada utilizando la diferencia de media para cada fármaco en comparación con placebo u otros DMT. Los autores evalúan la evidencia según el diseño del estudio y el tamaño de la muestra. Este resumen proporciona una escala útil que puede informar las decisiones clínicas. Las medidas de resultado clínicas adicionales que se evaluaron incluyeron el riesgo de recaída en la EM progresiva secundaria (SPMS) y la conversión a EM de síndromes clínicamente aislados (CIS). Una vez más, no todos los medicamentos fueron evaluados para estos resultados, aunque muchos son de uso clínico común en estas indicaciones basadas en principios científicos y perspicacia clínica. Por lo tanto, la ausencia de una prueba definitiva no constituye necesariamente una prueba de ausencia.

La guía de práctica se enfoca en declaraciones que parecen provenir de problemas comunes encontrados en la práctica clínica, tales como cómo y cuándo discutir el uso de DMT con pacientes, cuándo iniciar DMT y cuándo cambiar. Estas incluidas   declaraciones que abordan los eventos adversos, la adherencia y las preferencias del paciente en relación con la elección de DMT, factores que probablemente impulsen gran parte de la toma de decisiones para la elección de MS DMT. Las declaraciones están calificadas por los grados A, B y C, que se traducen en recomendaciones "debe, debería y puede", respectivamente. Los aspectos más importantes de la atención de la EM incluyen la determinación e incorporación y la revisión de las preferencias relativas a administración, estilo de vida, costo, eficacia, efectos adversos comunes y tolerabilidad en la elección de DMT en personas con EM; participación en un diálogo continuo con respecto a las decisiones de tratamiento; y aconsejar a los pacientes que notifiquen a los médicos sobre síntomas nuevos o que empeoran.

Neurology. 2018 Apr 24;90(17):789-800. doi: 10.1212/WNL.0000000000005345.
Rae-Grant ADay GSMarrie RARabinstein ACree BACGronseth GSHaboubi MHalper JHosey JPJones DELisak RPelletier DPotrebic SSitcov CSommers RStachowiak JGetchius TSDMerillat SAPringsheim T.

Abstract
OBJECTIVE: 
To review evidence on starting, switching, and stopping disease-modifying therapies (DMTs) for multiple sclerosis (MS) in clinically isolated syndrome (CIS), relapsing-remitting MS (RRMS), and progressive MS forms.
METHODS: 
Relevant, peer-reviewed research articles, systematic reviews, and abstracts were identified (MEDLINE, CENTRAL, EMBASE searched from inception to November 2016). Studies were rated using the therapeutic classification scheme. Prior published Cochrane reviews were also used.
RESULTS: 
Twenty Cochrane reviews and an additional 73 full-text articles were selected for data extraction through an updated systematic review (completed November 2016). For people with RRMS, many DMTs are superior to placebo (annualized relapses rates [ARRs], new disease activity [new MRI T2 lesion burden], and in-study disease progression) (see summary and full text publications). For people with RRMS who experienced a relapse on interferon-β (IFN-β) or glatiramer acetate, alemtuzumab is more effective than IFN-β-1a 44 μg subcutaneous 3 times per week in reducing the ARR. For people with primary progressive MS, ocrelizumab is probably more effective than placebo (in-study disease progression). DMTs for MS have varying adverse effects. In people with CIS, glatiramer acetate and IFN-β-1a subcutaneous 3 times per week are more effective than placebo in decreasing risk of conversion to MS. Cladribine, immunoglobulins, IFN-β-1a 30 μg intramuscular weekly, IFN-β-1b subcutaneous alternate day, and teriflunomide are probably more effective than placebo in decreasing risk of conversion to MS. Suggestions for future research include studies considering comparative effectiveness, usefulness of high-efficacy treatment vs stepped-care protocols, and research into predictive biomarkers.

Resumen de la revisión sistemática integral: terapias modificadoras de la enfermedad para adultos con esclerosis múltiple: Informe del Subcomité de Desarrollo, Difusión e Implementación de la Guía de la Academia Americana  de Neurología.

Abstract
OBJETIVO:
Revisar la evidencia sobre el inicio, cambio y suspensión de terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) para la esclerosis múltiple (EM) en el síndrome clínicamente aislado (SIC), la EM remitente recidivante (EMRR) y las formas progresivas de EM.
MÉTODOS:
Se identificaron artículos de investigación relevantes, revisados ​​por pares, revisiones sistemáticas y resúmenes (MEDLINE, CENTRAL, EMBASE buscado desde su inicio hasta noviembre de 2016). Los estudios se clasificaron utilizando el esquema de clasificación terapéutica. También se utilizaron revisiones Cochrane publicadas anteriormente.
RESULTADOS:
Se seleccionaron veinte revisiones Cochrane y 73 artículos de texto completo adicionales para la extracción de datos a través de una revisión sistemática actualizada (finalizada en noviembre de 2016). Para las personas con EMRR, muchos DMT son superiores al placebo (tasas de recaídas anualizadas [RRA], nueva actividad de la enfermedad [nueva carga de lesión MRI T2] y progresión de la enfermedad en el estudio) (ver publicaciones resumidas y de texto completo). Para las personas con EMRR que experimentaron una recaída en interferón-β (IFN-β) o acetato de glatirámero, alemtuzumab es más eficaz que IFN-β-1a 44 μg subcutáneo 3 veces por semana para reducir la ARR. Para las personas con esclerosis múltiple progresiva primaria, el ocrelizumab es probablemente más efectivo que el placebo (progresión de la enfermedad en el estudio). Los DMT para MS tienen diversos efectos adversos. En personas con CIS, el acetato de glatiramer y el IFN-β-1a por vía subcutánea 3 veces por semana son más efectivos que el placebo para disminuir el riesgo de conversión a EM. Cladribina, inmunoglobulinas, IFN-β-1a 30 μg intramuscular por semana, IFN-β-1b subcutáneo día alterno y teriflunomida son probablemente más eficaces que el placebo en la disminución del riesgo de conversión a EM. Las sugerencias para futuras investigaciones incluyen estudios que consideran la efectividad comparativa, la utilidad del tratamiento de alta eficacia frente a los protocolos de cuidado escalonado y la investigación sobre biomarcadores predictivos.


Este artículo presenta las recomendaciones y sugerencias para futuras investigaciones de una guía de práctica de la Academia Americana de Neurología (AAN) sobre la eficacia y la seguridad de las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) en la esclerosis múltiple (EM).


Neurology. 2018 Apr 24;90(17):777-788. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347.
Rae-Grant ADay GSMarrie RARabinstein ACree BACGronseth GSHaboubi MHalper JHosey JPJones DELisak RPelletier DPotrebic SSitcov CSommers RStachowiak JGetchius TSDMerillat SAPringsheim T.

Abstract
OBJECTIVE: 
To develop recommendations for disease-modifying therapy (DMT) for multiple sclerosis (MS).
METHODS: 
A multidisciplinary panel developed DMT recommendations, integrating findings from a systematic review; followed an Institute of Medicine-compliant process to ensure transparency and patient engagement; and developed modified Delphi consensus-based recommendations concerning starting, switching, and stopping DMTs pertinent to people with relapsing-remitting MS, secondary progressive MS, primary progressive MS, and clinically isolated syndromes of demyelination. Recommendations were supported by structured rationales, integrating evidence from one or more sources: systematic review, related evidence (evidence not from the systematic review), principles of care, and inference from evidence.
RESULTS: 
Thirty recommendations were developed: 17 on starting DMTs, including recommendations on who should start them; 10 on switching DMTs if breakthrough disease develops; and 3 on stopping DMTs. Recommendations encompassed patient engagement strategies and individualization of treatment, including adherence monitoring and disease comorbidity assessment. The panel also discussed DMT risks, including counseling about progressive multifocal leukoencephalopathy risk in people with MS using natalizumab, fingolimod, rituximab, ocrelizumab, and dimethyl fumarate; and made suggestions for future research to evaluate relative merits of early treatment with higher potency DMTs vs standard stepped-care protocols, DMT comparative effectiveness, optimal switching strategies, long-term effects of DMT use, definitions of highly active MS, and effects of treatment on patient-specified priority outcomes. This guideline reflects the complexity of decision-making for starting, switching, or stopping MS DMTs. The field of MS treatment is rapidly changing; the Academy of Neurology development process includes planning for future updates.

Resumen de recomendaciones de la guía de práctica: terapias modificadoras de la enfermedad para adultos con esclerosis múltiple: Informe del Subcomité de Desarrollo, Difusión e Implementación de Guías de la Academia Americana de Neurología.

Abstract
OBJETIVO:
Desarrollar recomendaciones para la terapia de modificación de la enfermedad (DMT) para la esclerosis múltiple (EM).
MÉTODOS:
Un panel multidisciplinario desarrolló recomendaciones de DMT, integrando los hallazgos de una revisión sistemática; siguió un proceso conforme al Instituto de Medicina para garantizar la transparencia y la participación del paciente; y desarrolló recomendaciones modificadas basadas en el consenso de Delphi sobre el inicio, el cambio y la detención de DMT pertinentes para personas con EM remitente-recidivante, EM progresiva secundaria, EM progresiva primaria y síndrome clinico aislado .  Las recomendaciones fueron respaldadas por fundamentos estructurados, integrando la evidencia de una o más fuentes: revisión sistemática, evidencia relacionada (evidencia no proveniente de la revisión sistemática), principios de cuidado e inferencia de la evidencia.
RESULTADOS:
Se desarrollaron treinta recomendaciones: 17 sobre el inicio de DMT, incluidas recomendaciones sobre quién debería iniciarlas; 10 cambio de DMT si se desarrolla falla terapeutica  y 3  en  detener DMT. Las recomendaciones abarcaron las estrategias de participación del paciente y la individualización del tratamiento, incluido el seguimiento de la adherencia y la evaluación de la comorbilidad de la enfermedad. El panel también discutió los riesgos de DMT, incluido el asesoramiento sobre el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva en personas con EM que usan natalizumab, fingolimod, rituximab, ocrelizumab y dimetilfumarato; e hizo sugerencias para futuras investigaciones para evaluar los méritos relativos del tratamiento temprano con DMT de mayor potencia versus protocolos estándar de cuidado escalonado, eficacia comparativa DMT, estrategias de cambio óptimas, efectos a largo plazo del uso de DMT, definiciones de MS altamente activa y efectos del tratamiento sobre los resultados prioritarios especificados por el paciente. Esta guía refleja la complejidad de la toma de decisiones para iniciar, cambiar o detener MS DMT. El campo del tratamiento de la EM está cambiando rápidamente; el proceso de desarrollo de la Academia de Neurología incluye la planificación de futuras actualizaciones.

En mayo de 2015, el subcomité de directrices de AAN convocó un panel multidisciplinario para realizar una revisión sistemática y desarrollar recomendaciones de directrices con respecto a DMT para EM. La revisión sistemática se completó en noviembre de 2016; su metodología y resultados se describen en una revisión sistemática complementaria. El panel desarrolló recomendaciones, fundadas en la revisión sistemática, sobre el inicio, el cambio y la detención de los DMT.
Cuando hay suficiente evidencia para apoyar una inferencia para el uso de una intervención (es decir, el balance de beneficios y daños favorece la intervención), el panel de desarrollo asigna 1 de 3 designaciones de recomendación: A, B o C. Cada designación corresponde el nivel de la fuerza de la recomendación. El nivel A es el nivel de recomendación más fuerte. Estas recomendaciones son raras, ya que se basan en la alta confianza en la evidencia y requieren una gran magnitud de beneficio y bajo riesgo. El nivel B corresponde a recomendaciones más comunes, ya que los requisitos son menos estrictos, pero aún se basan en la evidencia y el perfil beneficio-riesgo. El nivel C, que corresponde el nivel de recomendación más bajo que la AAN considera útil dentro del alcance de la práctica clínica y puede acomodar el grado más alto de variación de la práctica.

Iniciar DMT: recomendaciones
Inicio: Recomendación 1
Los médicos deben aconsejar a las personas con EM recientemente diagnosticada acerca de las opciones de tratamiento específicas con DMT en una visita de tratamiento dedicada (Nivel B).
Inicio: Recomendación 2
Declaración 2a
Los médicos deben determinar e incorporar / revisar las preferencias en términos de seguridad, vía de administración, estilo de vida, costo, eficacia, efectos adversos comunes (EA) y tolerabilidad en la elección de DMT en personas con EM que se consideran para DMT (Nivel A).
Declaración 2b
Los médicos deben participar en un diálogo continuo con respecto a las decisiones de tratamiento a lo largo del curso de la enfermedad con personas con EM (Nivel A).
Inicio: Recomendación 3
Declaración 3a
Los médicos deben aconsejar a las personas con EM que la prescripcion de DMT es para reducir las recaídas y la actividad nueva  de la lesión por resonancia magnética. Los DMT no se prescriben  para la mejora de los síntomas en personas con EM (Nivel B).
Declaración 3b
Los médicos deben aconsejar a las personas con EM sobre los DMT que notifiquen a los médicos sobre síntomas nuevos o que empeoran (Nivel A).
Inicio: Recomendación 4
Los médicos deben evaluar la disposición o la reticencia a iniciar DMT y aconsejar sobre su importancia en personas con EM que son candidatas para iniciar DMT (Nivel B).
Inicio: Recomendación 5
Los médicos deben aconsejar sobre enfermedades comórbidas, conductas de salud adversas y posibles interacciones del DMT con medicamentos concomitantes cuando las personas con EM inician DMT (Nivel B).
Inicio: Recomendación 6
Declaración 6a
Los médicos deben evaluar las barreras para la adherencia a DMT en personas con EM (Nivel B).
Declaración 6b
Los médicos deben aconsejar sobre la importancia de la adherencia al DMT cuando las personas con EM inician DMT (Nivel B).
Inicio: Recomendación 7
Declaración 7a
Los médicos deben analizar los beneficios y los riesgos de los DMT para personas con un único evento clínico desmielinizante con 2 o más lesiones cerebrales que tienen características de imagen compatibles con EM (Nivel B).
Declaración 7b
Después de discutir los riesgos y beneficios, los médicos deben recetar DMT a las personas con un solo evento clínico desmielinizante y 2 o más lesiones cerebrales características de la EM que deciden que quieren esta terapia (Nivel B).
Inicio: Recomendación 8
Los médicos pueden recomendar seguimiento seriado de  imágenes al menos anualmente durante los primeros 5 años y un seguimiento cercano en lugar de iniciar DMT en personas con CIS o formas recurrentes de EM que no están en DMT, no han tenido recaídas en los 2 años anteriores, y no presentan lesiones activas nuevas  en MRI en imágenes recientes (Nivel C).
Inicio: Recomendación 9
Los médicos deben ofrecer DMT a personas con formas recurrentes de EM con recaídas clínicas recientes o actividad de MRI  (Nivel B).
Inicio: Recomendación 10
Declaración 10a
Los médicos deben controlar la adherencia a la medicación, los eventos adversos, la tolerabilidad, la seguridad y la eficacia de la terapia en personas con EM en DMT (Nivel B).
Declaración 10b
Los médicos deben realizar un seguimiento anual o según las estrategias específicas de evaluación y mitigación de riesgos (REMS), específico de la medicación en personas con EM en DMT (Nivel B).
Inicio: Recomendación 11
Los médicos deben monitorear los planes reproductivos de las mujeres con EM y el asesoramiento sobre los riesgos reproductivos y el uso de anticonceptivos durante el uso de DMT en mujeres en edad fértil que tienen EM (Nivel B).
Inicio: Recomendación 12
Los médicos deben aconsejar a los hombres con EM sobre sus planes reproductivos con respecto a las implicaciones del tratamiento antes de iniciar el tratamiento con teriflunomida o ciclofosfamida (Nivel B)
Inicio: Recomendación 13
Debido a la alta frecuencia de reacciones adversas graves, los médicos no deben recetar mitoxantrona a las personas con EM a menos que los beneficios terapéuticos potenciales superen en gran medida los riesgos (Nivel B).
Inicio: Recomendación 14
Los médicos deben recetar alemtuzumab, fingolimod o natalizumab para las personas con EM con EM muy activa (Nivel B).
Inicio: Recomendación 15
Declaración 15a
Los médicos pueden orientar a las personas con EM que son candidatas a DMT para apoyar programas (Nivel C).
Declaración 15b
Los médicos pueden recomendar azatioprina o cladribina para las personas con formas recurrentes de EM que no tienen acceso a DMT aprobados (Nivel C).
Inicio: Recomendación 16
Los médicos pueden iniciar el tratamiento con natalizumab en personas con EM con índices positivos de anticuerpos anti-JCV por encima de 0,9 solo cuando existe una posibilidad razonable de beneficio en comparación con el riesgo bajo pero grave de LMP (leucoencefalopatia multifocal progresiva)  (Nivel C).
Inicio: Recomendación 17
Los médicos deben ofrecer ocrelizumab a las personas con PPMS que probablemente se beneficien de esta terapia a menos que existan riesgos de tratamiento que superen los beneficios (Nivel B).

Cambio (Switch)  de DMT: recomendaciones
Cambio (Switch) : Recomendación 1
Recomendacion 1a
Los médicos deben monitorear la actividad de la enfermedad de MRI desde el inicio clínico de la enfermedad para detectar la acumulación de nuevas lesiones con el fin de informar las decisiones de tratamiento en personas con EM que usan DMT (Nivel B).
Recomendacion  1b
Los médicos deben reconocer que las recaídas o las nuevas lesiones detectadas por MRI pueden desarrollarse después del inicio de un DMT y antes de que el tratamiento sea  efectivo en personas con EM que usan DMT (Nivel B).
Recomendacion  1c
Los médicos deben discutir el cambio de un DMT a otro en personas con EM que han estado usando un DMT el tiempo suficiente  para que el tratamiento tenga efecto  y presenten adherencia   a su terapia , cuando experimentan 1 o más recaídas, 2 o más lesiones en MRI detectadas de manera inequívoca,  o aumento de la discapacidad en el examen, durante un período de 1 año de uso de un DMT (Nivel B)
Cambio (Switch) : Recomendación 2
Los médicos deben evaluar el grado de actividad de la enfermedad, la adherencia, los perfiles de eventos adversos (EA) y el mecanismo de acción de los DMT cuando se cambian los DMT en personas con EM con una actividad de falla terapeutica con  el uso de DMT (Nivel B).
Cambio (Switch) : Recomendación 3
Los médicos deben analizar un cambio a los DMT inyectables a  no inyectables o con menos frecuencia en personas con EM que reportan intolerable incomodidad o fatiga con las inyecciones  en los DMT inyectables (Nivel B).
Cambio (Switch) : Recomendación 4
Declaración 4a
Los médicos deben consultar acerca de EA de medicamentos con personas con EM que están tomando un DMT e intentar manejar  estos EA, según corresponda (Nivel B).
Declaración 4b
Los médicos deben analizar un cambio de medicación con personas con EM para quienes estos EA influyen negativamente en la adherencia (Nivel B).
Cambio (Switch) : Recomendación 5
Declaración 5a
Los médicos deben monitorizar las anomalías de laboratorio encontradas en la vigilancia de laboratorio requerida (como se describe en el inserto del medicamento) en personas con EM que están usando un DMT (Nivel B).
Declaración 5b
Los médicos deben discutir el cambio de DMT o la reducción de la dosis o frecuencia (cuando hay datos sobre diferentes dosis [por ejemplo, interferones, teriflunomida, azatioprina]) cuando hay anormalidades persistentes en el laboratorio (Nivel B).
Cambio (Switch) : Recomendación 6
Declaración 6a
Los médicos deben aconsejar a las personas con EM que consideren natalizumab, fingolimod, rituximab, ocrelizumab y dimetilfumarato sobre el riesgo de LMP asociado con estos agentes (Nivel B).
Declaración 6b
Los médicos deben analizar el cambio a un DMT con un menor riesgo de LMP con personas con EM que se aplican  natalizumab que sean positivos o se seroconviertan en anticuerpos de JCV+ , especialmente con un índice de más de 0.9 mientras están en terapia (Nivel B).
Cambio (Switch) : Recomendación 7
Declaración 7a
Los médicos deben aconsejar que los nuevos DMT sin datos de seguridad a largo plazo tengan un riesgo indefinido de malignidad e infección para las personas con EM que comienzan o usan nuevos DMT (Nivel B).
Declaración 7b
Si un paciente con EM desarrolla una neoplasia maligna mientras usa un DMT, los médicos deben discutir rápidamente el cambio a un DMT alternativo, especialmente para personas con EM que usan azatioprina, metotrexato, micofenolato, ciclofosfamida, fingolimod, teriflunomida, alemtuzumab o dimetilfumarato  (Nivel B) .
Declaración 7c
Las personas con EM con infecciones graves potencialmente relacionadas con su DMT deben cambiar DMT (no pertenece a la administración de PML en personas con EM que usan DMT) (Nivel B).
Cambio (Switch) : Recomendación 8
Declaración 8a
Los médicos deben verificar los anticuerpos de natalizumab en personas con EM que tienen reacciones a la infusión antes de las infusiones siguiente , o en personas con EM que experimentan una actividad de falla terapeutica con el uso de natalizumab (Nivel B).
Declaración 8b
Los médicos deben cambiar de DMT en personas con EM que tienen anticuerpos contra natalizumab persistentes (Nivel B).
Cambio (Switch) : Recomendación 9
Declaración 9a
Los médicos deben aconsejar a las personas con EM que consideran la interrupción del natalizumab que existe un mayor riesgo de recaída de la EM o actividad de la enfermedad detectada por MRI dentro de los 6 meses posteriores a la interrupción (Nivel A).
Declaración 9b
Los médicos y las personas con EM que eligen cambiar de natalizumab a fingolimod deben iniciar el tratamiento dentro de las 8-12 semanas posteriores a la interrupción del natalizumab (por motivos distintos al embarazo o planificación del embarazo) para disminuir el retorno de la actividad de la enfermedad (Nivel B).
Cambio (Switch) : Recomendación 10
Declaración 10a
Los médicos deben aconsejar a las mujeres que detengan su DMT antes de la concepción para los embarazos planificados a menos que el riesgo de actividad de la EM durante el embarazo supere el riesgo asociado con el DMT específico durante el embarazo (Nivel B).
Declaración 10b
Los médicos deben interrumpir los DMT durante el embarazo si se produce una exposición accidental a menos que el riesgo de actividad de la EM durante el embarazo supere el riesgo asociado con el DMT específico durante el embarazo (Nivel B).
Estado 10c
Los médicos no deben iniciar DMT durante el embarazo a menos que el riesgo de actividad de la EM durante el embarazo supere el riesgo asociado con el DMT específico durante el embarazo (Nivel B).

Detener DMT: recomendaciones
Detener DMT: recomendacion 1
Declaración 1a
En las personas con RRMS que son estables con DMT y desean suspender el tratamiento, los médicos deben aconsejar a las personas sobre la necesidad de un seguimiento continuo y una reevaluación periódica de la decisión de suspender el DMT (Nivel B).
Declaración 1b
Los médicos deben recomendar que las personas con EM estable (es decir, sin recidivas, sin progresión de la discapacidad, imágenes estables) con DMT continúen su DMT actual a menos que el paciente y el médico decidan que se justifica un ensayo de retiro de  terapia (Nivel B).
Detener DMT: recomendacion 2
Declaración 2a
Los médicos deben evaluar la probabilidad de recaída futura en individuos con SPMS evaluando la edad del paciente, la duración de la enfermedad, el historial de recaída y la actividad detectada por MRI (p. Ej., frecuencia, gravedad, tiempo desde la última recaída o lesión realzada con gadolinio) (Nivel B) .
Declaración 2b
Los médicos pueden recomendar la interrupción de DMT en personas con SPMS que no tienen recaídas continuas (o lesiones realzadas  con gadolinio en la actividad de MRI) y no presenta deambulacion (EDSS 7 o superior) durante al menos 2 años (Nivel C).
Detener DMT: recomendacion 3
Declaración 3
Los médicos deben revisar los riesgos asociados de la continuidad de los DMT frente a los de suspender los DMT en personas con CIS que usan DMT que no han sido diagnosticados con EM (Nivel B).


En general, estos 2 artículos de AAN reflejan la complejidad de la gestión de la EM en la era actual del tratamiento y abogan por la experiencia en la gestión de la EM para una atención óptima. Estas declaraciones sirven como pautas para la atención del paciente con EM; sin embargo, no reemplazan la relación clínico-paciente en la que descansa la decisión más informada.

PD : ya llega el mes de Esclerosis Multiple y la celebracion del dia mundial de Esclerosis Multiple , este año con el mensaje : acercandonos a la investigacion de EM .  


El 26 de Mayo realizaremos una de las multiples actividades programadas 
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