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“El propósito de este algoritmo es proporcionar un marco para ayudar a la toma de decisiones para los especialistas y pacientes de esclerosis múltiple (EM), para ayudar a reducir la variación excesiva en la práctica y garantizar la prescripción segura y efectiva. Se entiende que puede haber situaciones en las que no existe un enfoque terapéutico único "correcto" o "incorrecto", y diferentes expertos pueden razonablemente mantener diferentes puntos de vista” NHS 2018
“El paciente debe estar en el centro de cualquier servicio de terapias modificadoras de la enfermedad. Estos servicios deben organizarse para optimizar el acceso oportuno y equitativo a las personas con EM a las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT)”
Recaída clínicamente significativa:todas las recaídas son clínicamente significativas, pero en la práctica habitual, las recaídas que contribuyen a la elegibilidad para las terapias modificadoras de enfermedades son:
- Cualquier recaída motora
- Cualquier recaída en el tallo cerebral
- Una recaída sensorial si conduce a un deterioro funcional
- Recaída que conduce a la disfunción del esfínter
- Neuritis óptica
- Dolor intrusivo que dura más de 48 horas.
Recaída incapacitante:una recaída que incapacita se define como cualquier recaída que cumple uno o más de los siguientes criterios:
- Afecta la vida u ocupación social del paciente o, de lo contrario, el paciente la considera incapacitante
- Afecta las actividades de la vida diaria del paciente según lo evaluado por un método apropiado
- Afecta la función motora o sensorial lo suficiente como para afectar la capacidad o reserva para cuidar ellos mismos u otros
- Necesita tratamiento / admisión en el hospital.
Enfermedad altamente activa: pacientes con una tasa de recaída con cambios o aumentada o recaídas graves en comparación con el año anterior a pesar del tratamiento con interferón beta. La evaluación de NICE sobre cladribina ofrece una definición ligeramente diferente: "definido como 1 recaída en el año anterior y evidencia de actividad documentada por resonancia magnética (IRM) "[De NICE Technical Advice (TA) 254: Fingolimod para el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente recidivante altamente activa]
Enfermedad remitente recidivante (RES) de evolución rápida: definida por dos o más recaídas incapacitantes en un año y una o más lesiones con realce de gadolinio en la resonancia magnética cerebral o un aumento significativo en la carga de la lesión T2 en comparación con una resonancia magnética previa. [De NICE Technical Advice (TA) 127: Natalizumab para el tratamiento de adultos con esclerosis múltiple recaída-remisión altamente activa].
Los criterios de inicio de tratamiento (comunes a todos los DMT)
En general, el tratamiento debe recomendarse tan pronto como un paciente sea elegible. Para que un paciente sea elegible para cualquier DMT, debe cumplir los siguientes criterios:
La discapacidad sostenida debida a la esclerosis múltiple es menor a 7 en la Escala de estado de discapacidad expandida (EDSS), es decir, al menos con posibilidad de deambulación con dos muletas. (Los pacientes que experimentan una recaída pueden tener una discapacidad transitoria mayor que EDSS 7.0, si se recuperan a un EDSS sostenido menor que 7.0, son elegibles para DMT)
No hay evidencia de esclerosis múltiple progresiva no recidivante.
Es importante que, al inicio del tratamiento, el paciente comprenda que el tratamiento puede interrumpirse si no es efectivo, si surgen eventos adversos intolerables, si la paciente queda embarazada o desarrolla una enfermedad progresiva o una discapacidad fija superior a EDSS 6.5.
Criterios de suspender DMT (comunes para todos los DMT)
El DMT actual debe detenerse si se cumple alguno de los siguientes criterios:
- No hay reducción en la frecuencia o gravedad de las recaídas en comparación con la fase de pretratamiento después de una exposición adecuada a los DMT (que varía para cada DMT, pero debe ser un mínimo de 6 meses)
- Efectos adversos intolerables de la droga
- Desarrollo de la incapacidad para caminar (EDSS 7.0), persistente durante más de 6 meses debido a EM
- Enfermedad progresiva secundaria confirmada con un aumento observable de la discapacidad durante más de un período de 12 meses, en ausencia de actividad de recaída, y una EDSS de 6.0 o mayor (excepto por el raro fenotipo de "esclerosis múltiple progresiva recidivante").
Los Criterios 1 y 2 pueden llevar a cambiar a DMT alternativos. Los criterios 3 y 4 llevarán a detener todos los DMT.
Los criterios anteriores incluyeron el embarazo, la lactancia o el intento de concepción, pero el aumento de la evidencia muestra que algunos DMT pueden considerarse seguros en estas situaciones.
La interrupción de los DMT debería conducir a la atención continua dentro del equipo de EM o la transferencia de atención a los servicios que pueden proporcionar el apoyo adecuado, como la neurorehabilitación.
Si un medicamento se suspende por una razón que no sea la intolerancia o la falta de eficacia, entonces puede ser reiniciado en una fecha posterior, a pesar de que el paciente puede no haber "recalificado" a través de nuevas lesiones.
Esto puede aplicarse, por ejemplo, a personas que se salgan de un medicamento durante el embarazo o que tomen un medicamento experimental en un ensayo.
Principios generales para el switching de DMT
El cambio se puede hacer por razones de intolerancia (que incluye modos de administración) o actividad de la enfermedad. Ninguna de las drogas promete una eficacia del 100% y algunos pacientes y médicos pueden optar por tolerar alguna actividad de la enfermedad sin cambiar los medicamentos.
La actividad de la enfermedad debe provocar la consideración del cambio solo si ha habido una exposición adecuada, con buena adherencia, al DMT (que varía para cada DMT, pero debe ser un mínimo de 6 meses).
La evidencia de la actividad de la enfermedad que debería impulsar la consideración del cambio para todos los DMT es la recaída clínica; La evidencia de MRI de la actividad de la enfermedad complementa de forma útil esta evaluación. NICE ha aprobado el uso de alemtuzumab en base solo a la actividad radiológica de la enfermedad; sugerimos que esto signifique 2 o más nuevas lesiones de MS en MRI durante un año.
DMT inapropiados
Los corticosteroides y el intercambio de plasma (plasmaferesis) tienen un papel en el tratamiento de recaídas agudas de esclerosis múltiple pero no tienen eficacia modificadora de la enfermedad a largo plazo.
La inmunoglobulina intravenosa no tiene cabida en el tratamiento de la esclerosis múltiple.
A continuación el documento .
Tratamientos modificadores de Enfermedad (DMT) del Servicio Nacional de Salud (NHS Inglaterra).Iniciar a tiempo el DMT o escalonamiento en el tiempo e indicacion adecuada , es lo que debe primar en el tratamiento idoneo del paciente con Esclerosis Multiple , bajo ningun motivo debe ser calificado como agresivo , todas las guias , consensos y literatura cientifica lo respaldan .
Espero les sea util¡¡
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