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En esta ocasión, voy a comentar una serie de artículos relacionados con estudios clinicos y la evidencia que se dispone sobre el impacto que tiene la dieta con respecto a la patología tipo Esclerosis Múltiple.
Adicionalmente al final hare una serie de comentarios anexando literatura , dando respuesta a una pregunta que en múltiples ocasiones los pacientes nos realizan durante la consulta, referido a la toma de suplementos alimenticios , en concordancia a un articulo ayer publicado en el diario El Espectador al respecto , el cual se cuestiona sobre la prescripción de suplementos diseñados para necesidades nutricionales especificas , y usados en forma indiscrimida.
La patogénesis de la EM es compleja y multifactorial (Thompson A. et al. The Lancet 2018). Adicionalmente a los componentes genéticos, epigenéticos e inmunológicos, varios otros factores ambientales pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la esclerosis múltiple (infección viral: virus de Epstein-Barr, aspectos nutricionales como la llamada dieta occidental, inactividad física, obesidad en la infancia y adolescencia, tabaquismo, bajos niveles de vitamina D3, etc.) Olsson T et al , Nature Reviews Neurology 2017.
Por otro lado, el ejercicio físico, la supuesta "dieta saludable" y la restauración de las concentraciones óptimas de vitamina D3 tienen un efecto antiinflamatorio y pueden mejorar el curso de muchas enfermedades inflamatorias crónicas, como la esclerosis múltiple (Marck et al., Plos One 2016). Diferentes estudios epidemiológicos y en especial un metaanálisis ha demostrado una relación entre la mortalidad de EM y el contenido de grasa en la dieta, donde la ingesta de ácidos grasos saturados, principalmente en productos grasos animales, se correlaciona positivamente con la mortalidad por EM (Esparza et al., Am J Epidemiol. 1995). Se encontró que un mayor riesgo de esclerosis múltiple se asociaba con un alto consumo calórico y de alimentos de origen animal. (Ghadirian et al., Int J Epidemiol. 1998). El mismo estudio también reveló un efecto protector de otros nutrientes, incluyendo proteína vegetal, fibra dietética, fibra de cereal, vitamina C, tiamina, riboflavina, calcio y potasio.
En contraste, otro estudio no encontró asociaciones entre la ingesta de frutas y verduras, multivitaminas, vitaminas C y E, y el riesgo de EM en las mujeres (Zhang et al., Neurology 2001).
En un estudio reciente, Azary S et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018, se sugiere que en los niños con EM, el alto consumo de energía a partir de la grasa, especialmente la grasa saturada, puede aumentar el riesgo de recaída, mientras que la ingesta de vegetales puede ser independientemente protectora. Este estudio demostró que por cada 10% de aumento en el consumo de energía de grasa aumentó el riesgo de recaída en un 56% (HR ajustado 1.56, IC 95% 1.05 a 2.31, p = 0.027), y en particular cada aumento del 10% en grasa saturada triplicado este peligro (HR ajustado: 3.37, IC 95% 1.34 a 8.43, p = 0.009). Por el contrario, cada equivalente adicional de una taza de vegetales disminuyó el riesgo de recaída en un 50% (HR ajustado: 0,50; IC del 95%: 0,27 a 0,91, p = 0,024).
Se sabe que la llamada dieta occidental contiene, además de otros, demasiada grasa, especialmente ácidos grasos saturados (SAFA). Datos provenientes de la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y el Programa Mundial de Alimentos (WFP) indica que, durante los últimos 30 años, el contenido de grasa proveniente de todas las fuentes, consumido por los estadounidenses aumentó de 119 g por capita por día a 155 g per cápita por día (85 g de grasas monoinsaturadas (MUFA)), que representan el 42% de consumo total de energía. Otros hallazgos informaron que el patrón dietético de los EE. UU. Ha cambiado, incluyendo más grasas saturadas comoresultado de una amplia disponibilidad de comidas rápidas (Huth PJ et al . Nutr J 2013). En Colombia la situación no es diferente , atraves de la información suministrada por la Encuesta Nacional de Situación Nutricional de Colombia (ENSIN) 2015: Similar a la tendencia mundial, el exceso de peso –que incluye tanto sobrepeso como obesidad– subió de 4,9% en 2010 a 6,3% en 2015. La población adulta con exceso de peso pasó de 51,2% en 2010 a 56,4% en 2015. No tengo la data del 2015 pero los datos en el 2010 : 95% de la población consume alimentos fritos, 73% consume embutidos, 69.6% consume productos de paquete y 50% consume comidas rápidas.
La recomendación dietética recomendada actual para la ingesta de grasa en adultos varía de 20 a 35% del total diario calorías según la Organización Mundial de la Salud, Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria o las directrices dietéticas americanas. La ingesta de SAFA no debe exceder el 10% de la ingesta calórica diaria total. El rango recomendado para ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) es 6-11% del total ingesta calórica diaria (FAO 2010). En un articulo reciente , Zhornitsky et al. Mult Scler Relat Disord 2016, reviso la relación entre los niveles de colesterol y los marcadores de recambio de colesterol en circulación y / o cerebroespinal en pacientes con EM. Los estudios sugieren que los niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) circulante, colesterol total y, particularmente, apolipoproteína B y LDL oxidada se asocian con resultados clínicos y de resonancia magnética adversos en la EM. Estas relaciones se observaron inclusive en etapas tempranas como el CIS. Los estudios también sugieren que los oxiesteroles, los precursores del colesterol y la apolipoproteína E pueden ser marcadores de procesos de enfermedad específicos en la EM.
The Role of Diet in Multiple Sclerosis: Mechanistic Connections and Current Evidence.
Katz Sand I.
Abstract
El papel de la dieta en la esclerosis múltiple: conexiones mecanicistas y evidencia actual
Abstract
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:
Esta revisión busca examinar la investigación actual relacionada con el papel de la dieta en la esclerosis múltiple (EM).
HALLAZGOS RECIENTES:
Las investigaciones recientes en modelos preclínicos, estudios epidemiológicos y cohortes limitadas seguidas prospectivamente proporcionan evidencia preliminar de que los factores dietéticos influyen en la incidencia de MS, el curso de la enfermedad y la sintomatología. Se revisan las pruebas actuales de los efectos de los ácidos grasos, frutas y verduras, cereales integrales, lácteos y sal. Se discuten los patrones dietéticos que incluyen la calidad general de la dieta, la restricción calórica, la dieta de McDougall, la dieta paleolítica y la dieta mediterránea. También se presentan hipótesis con respecto a las conexiones mecanicistas potenciales subyacentes a los efectos observados. Varios componentes y patrones dietéticos individuales demuestran potencial para un impacto significativo en la EM. Las respuestas definitivas con respecto a la capacidad de la dieta para actuar como un modificador de la enfermedad en la EM en última instancia, requerirán ensayos clínicos a gran escala. La continuación de estudios prospectivos y ensayos clínicos para avanzar en esta línea de investigación está justificada.
Mecanismos de los efectos de la dieta en Esclerosis Multiple
Existen varias vías teóricas a través de las cuales los factores dietéticos pueden ejercer una influencia sistémica que produce efectos beneficiosos sobre la inflamación, la neuroprotección y la reparación en la EM. El primero es a través de efectos indirectos sobre los factores metabólicos. La dieta tiene un impacto significativo en el peso corporal, los niveles de colesterol y otros factores de riesgo vascular que afectan el riesgo de EM y el curso de la enfermedad. Separar la contribución relativa de la dieta de estos otros factores es un desafío y requerirá estudios específicos.
Los factores dietéticos inducen la producción de metabolitos particulares por la microbiota intestinal y afectan más indirectamente la producción de metabolitos al afectar la composición microbiana del intestino. Además de los efectos mediados por los metabolitos, la microbiota intestinal interactúa directamente con el sistema inmune residente del intestino. Los receptores de reconocimiento de patrón (por ejemplo, receptores Toll-like) en células epiteliales y dendríticas intestinales reconocen los patrones moleculares asociados a microorganismos y posteriormente influyen en la diferenciación de células T en los ganglios linfáticos mesentéricos a través de efectos sobre la presentación de antígenos.
Evidencia del papel de los componentes dietéticos específicos en la esclerosis múltiple
Grasa
Las grasas saturadas afectan directamente el sistema inmune innato a través de la activación de receptores pro-inflamatorios tipo toll, llevando a consecuencias posteriores que incluyen un aumento de NF-κB. También pueden afectar indirectamente estas vías al aumentar los niveles de endotoxinas. Los efectos sobre el sistema inmune adaptativo también son probablemente importantes. En un modelo animal de MS, los ratones alimentados con una dieta alta en grasas " tipo dieta occidental" exhibieron puntajes clínicos peores , asociados con una mayor infiltración de células T y macrófagos y expresión en la médula espinal de citoquinas proinflamatorias IL-1B, IL-6 e IFNγ.
Los ácidos grasos de cadena larga (LCFA) como los que se encuentran comúnmente en alimentos procesados presentados en dietas "occidentales" promueven la diferenciación de células Tnaive en células proinflamatorias TH1 y TH17, aparentemente mediadas por miembros de la familia de MAP quinasas, incluyendo p38 y JNK1. Por el contrario, se ha demostrado que los ácidos grasos de cadena corta (AGCC) favorecen la diferenciación de las células T reguladoras con la producción resultante de citoquinas antiinflamatorias. En lugar de ser ingeridos en la dieta, los AGCC son en gran parte producidos por la microbiota intestinal en respuesta a la ingesta dietética de alimentos ricos en fibra vegetal.
En un estudio reciente, Azary S et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018, se sugiere que en los niños con EM, el alto consumo de energía a partir de la grasa, especialmente la grasa saturada, puede aumentar el riesgo de recaída, mientras que la ingesta de vegetales puede ser independientemente protectora. Este estudio demostró que por cada 10% de aumento en el consumo de energía de grasa aumentó el riesgo de recaída en un 56% (HR ajustado 1.56, IC 95% 1.05 a 2.31, p = 0.027), y en particular cada aumento del 10% en grasa saturada triplicado este peligro (HR ajustado: 3.37, IC 95% 1.34 a 8.43, p = 0.009). Por el contrario, cada equivalente adicional de una taza de vegetales disminuyó el riesgo de recaída en un 50% (HR ajustado: 0,50; IC del 95%: 0,27 a 0,91, p = 0,024).
Grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas
Los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) se encuentran en alimentos como pescado, nueces y semillas de linaza. En particular, existe un gran interés en los ácidos grasos omega-3 (primer doble enlace en la tercera posición de carbono), especialmente el ácido alfa linolénico (ALA) derivado de las plantas y el ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico ( DHA). Los ensayos clínicos con respecto a la ingesta de PUFA han arrojado resultados inconsistentes. Las grasas monoinsaturadas (MUFA), se encuentran en alimentos como el aceite de oliva, los aguacates y ciertas nueces. Hasta la fecha, ha habido poco trabajo experimental directamente relacionado con la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados y el inicio de la EM o el curso de la enfermedad.
Lacteos
El trabajo realizado con las cohortes del Nurses’ Health Study, mostró un mayor riesgo de desarrollar EM entre las mujeres con alto consumo de leche entera durante la adolescencia. Las mujeres que consumieron leche entera 3 o más veces al día tuvieron un 47% más de riesgo de desarrollar EM en comparación con aquellas que consumieron <1 porción por día.
El estudio HOLISM (Health Outcomes in a Sample of people with MS) , 2047 pacientes con EM confirmada. Los participantes que informaron que no consumían productos lácteos tenían menos probabilidades de informar actividad reciente de la enfermedad e informaron una mayor calidad de vida relacionada con la salud en comparación con aquellos que informaron consumir productos lácteos.
En contraste, un estudio que utiliza el registro del Comité de Investigación de América del Norte (NARCOMS) observó una relación inversa entre la ingesta total de lácteos y la gravedad de la discapacidad (quintil superior vs. inferior, para discapacidad grave vs. leve OR = 0,77, p = 0,009).
Frutas, vegetales y granos enteros
Excluyendo las papas y las legumbres, un aumento de una taza equivalente en la ingesta de vegetales disminuyó el riesgo de recaídas en un 50% (cociente de riesgo 0.5, p = 0.024) Azary S et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018.
Sal
La ingesta de sodio tiene resultados de estudios contradictorios , en un estudio la ingesta de sodio en la dieta en 70 pacientes con EM remitente-recidivante que utilizan una única muestra de orina y luego los siguieron durante 2 años. Farez MF, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015. En comparación con aquellos en el grupo de baja ingesta de sodio, aquellos con ingesta media o alta tuvieron tasas de recaída clínica de 2,75 y 3,95 veces mayor, respectivamente. Se observaron resultados similares en una cohorte de validación de 52 pacientes.
Este estudio posteriormente compara diferentes tipos de patrones dietarios . Es una aproximacion interesante , teniendo en cuenta la dificultad estadistica de generar data clara y confiable .
El conocimiento de estos factores dietarios y la asesoria a los pacientes con EM. representa un metodo simple y relativamente de bajo riesgo para mejorar los resultados en pacientes , principalmente para reducir la gravedad y la duración de las recaídas, reducir la tasa de recaída, reducir la tasa de progresión y disminuir el deterioro del paciente. En general, se recomienda reducir la ingesta dietética de grasa animal saturada, no solo para pacientes con EM. Según estudios , una dieta con mayor ingesta de PUFA, del grupo n-6 (verduras, aceites de semillas), pero principalmente del grupo n-3 (EPA y DHA), alimentos ricos en fibra, suplementos con acido lipoico y la vitamina D3 podrían tener un efecto benefico en pacientes con EM.
Estudios asociados recientes en dieta y EM.
- A healthy dietary pattern associates with a lower risk of a first clinical diagnosis of central nervous system demyelination.Mult Scler. 2018 Aug 7: Conclusión:Seguir las pautas de alimentación saludable puede ser beneficioso para las personas con alto riesgo de esclerosis múltiple.
- Reported Changes in Dietary Behavior Following a First Clinical Diagnosis of Central Nervous System Demyelination.Front Neurol. 2018 Mar 20 Conclusión:una proporción considerable de la población del estudio informó haber realizado al menos un cambio en la dieta en el año posterior a un FCD, y la mayoría de los cambios se realizaron para lograr una dieta más saludable.
- Interactions between dietary inflammatory index, nutritional state and Multiple Sclerosis clinical condition. Clin Nutr ESPEN. 2018 Aug;26 Conclusion : El Índice Inflamatorio dietario (DII) puede interferir en el estado nutricional de los pacientes con EM y el estado nutricional puede afectar los niveles de discapacidad, pero es necesario establecer qué indicador nutricional puede predecir mejor la relación entre DII y el estado clínico de los pacientes con EM.
- High-dose ω-3 Fatty Acid Plus Vitamin D3 Supplementation Affects Clinical Symptoms and Metabolic Status of Patients with Multiple Sclerosis: A Randomized Controlled Clinical Trial. J Nutr. 2018 Aug 1 Conclusión: En general, tomar suplementos de ω-3 de ácidos grasos y vitamina D durante 12 semanas por pacientes con EM tuvo efectos beneficiosos sobre EDSS y el estado metabólico.
Para finalizar , con respecto al articulo publicado ayer en El Espectador , “Algunas farmacéuticas han implementado estrategias publicitarias para vender productos nutricionales que inquietan a especialistas. Dicen que están tratando de capturar consumidores que no los necesitan” por Sergio Silva
El problema que denuncian en el diario El Espectador , son suplementos dietarios , que bajo la nueva clasificacion del INVIMA después de una evaluación, cambiaron de categoría. Pasaron a la sala de alimentos y bebidas y, tras una serie de discusiones, los incluyeron en un nuevo grupo. Alimentos con propósitos médicos especiales, APME. En especial sobre el producto en el cual hace mencion El Espectador , del suplemento con versiones para poblacion infantil y para personas con necesidades nutricionales de la poblacion adulta, En el 2015 , la comision revisora, del INVIMA conceptuo “ En la discusión técnica de cada solicitud, se consideró la publicidad de los productos pautados en medios de comunicación masivos, dirigidos a la población en general.
Los productos no corresponden a alimentos para propósitos médicos especiales, porque no se ajustan a la descripción establecida en la norma del Codex Stan 180/1991, puesto que una gran parte de la población a la que se dirigen los productos son personas sanas y no pacientes que requieren de atención y supervisión médica, para su formulación y consumo“. La Real Academia de la Lengua Española, define “paciente” como: “Persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atención médica”.
Esta situacion presenta un cambio , en Marzo 2018 , donde la comision revisora. del INVIMA en esta ocasion, conceptúa que el producto XXX mencionado en El Espectador , dirigido a adultos que requieren intervención médica para recuperar/ mantener su masa corporal magra ..... , corresponde a un alimento para propósitos médicos especiales. Realiza igualmente una anotacion importante : En la denominación se indica que el producto es base de proteína; sin embargo revisada la composición se observa que el producto es a base de maltodextrina, almidón de maíz hidrolizado y sacarosa.
Bueno para anexar algo a la discusion , dado que veo con preocupacion que cada vez formulan estos suplementos en forma muy generalizada a nuestros pacientes , y al ver el video de promocion , reviso nuevamente la indicacion que se encuentra , la cual es la siguiente : dirigido a adultos que requieren intervención médica para recuperar/ mantener su masa corporal magra debido a sarcopenia, caquexia asociada a enfermedades debilitantes (neurológicas, oncológicas, SIDA, cirugías mayores, traumas), que no logran suplir sus requerimientos nutricionales con una alimentación normal o modificada, corresponde a un alimento para propósitos médicos especiales.
Me tome el tiempo de buscar las referencias bibliograficas del video promocional de este producto , que aparece en horario televisivo: sobre todo que refiere clinicamente comprobado , y sobre el tema de proteina que menciona. Sigo en la busqueda de literatura medica indexada en pubmed sobre ensayos clinicos de este producto y las enfermedades que refieren debilitantes ...
- Berton L et al. Effect of Oral Beta-Hydroxy-Beta-Methylbutyrate (HMB) Supplementation on Physical Performance in Healthy Old Women Over 65 Years: An Open Label Randomized Controlled Trial. Plos One . PLoS One. 2015 Nov 3;10(11):e0141757 Ochenta mujeres sanas que asistían a un programa de ejercicio dos veces por semana se dividieron en dos grupos iguales de 40, y 32 de las mujeres tratadas y 33 de control completaron el estudio. En este ensayo aleatorizado, controlado y abierto, evaluaron si un suplemento oral que contiene 1,5 g de hidroxi-beta-metilbutirato (HMB) de calcio durante 8 semanas podría mejorar el rendimiento físico y los parámetros de la fuerza muscular en un grupo de mujeres sanas mayores que viven en la comunidad. En conclusión, un suplemento nutricional que contiene 1,5 g de HMB de calcio durante 8 semanas en mujeres sanas de edad avanzada no tuvo efectos significativos sobre Batería de rendimiento físico corto (SPPB) , pero sí mejoró significativamente varios parámetros de fuerza muscular y rendimiento físico.
- Macaluso A, De Vito G .Muscle strength, power and adaptations to resistance training in older people.Eur J Appl Physiol. 2004 Apr;91(4):450-72.
Ustedes saquen sus propias conclusiones .
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