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Esta semana , costo efectividad de los DMT en Esclerosis Multiple , adicionalmente la extension de la indicacion por etiqueta que otorgo la FDA recientemente al Ocrelizumab.
Introduccion al tema:
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad crónica incapacitante que impone una carga económica significativa a los pacientes y al sistema de salud . El componente de mayor costo para las personas con Esclerosis Múltiple son los medicamentos formulados , específicamente las terapias que modifican la enfermedad (DMT).
A pesar de un aumento en la cantidad y diversidad de DMT en los últimos 10 años, los costos de adquisición para todos los DMT , se han incrementado dramáticamente a tasas sustancialmente más altas que la inflación. Actualmente, los costos para la mayoría de los DMT superan los $ 70,000 dolares al año en EEUU.
Los estudios recientes sobre la eficacia en función de los costos sugieren que el costo para casi todos los DMT supera los umbrales generalmente aceptados para lo que se considera un buen valor, incluso después de calcular los reembolsos esperados. El alto costo de los DMT es un síntoma de disfunción sistémica en el mercado farmacéutico, con la compra de productos farmacéuticos, que involucra a múltiples partes interesadas, siendo una de las transacciones menos transparentes y complicadas en la atención médica. Hartung DM et al Neurology 2015, encontró que los costos de estos DMT han aumentado anualmente en tasas de 5 a 7 veces más altas que la inflación de medicamentos recetados y se mantienen altos incluso después de la introducción de nuevos medicamentos. El precio de los medicamentos que no son EM dentro de una clase biológica similar (y, por lo tanto, con costos de fabricación y distribución supuestamente similares) se incrementó a una tasa sustancialmente más baja. Los DMT más nuevos comúnmente ingresaron al mercado con un costo de 25% a 60% más alto que los DMT existentes.
En un informe de Express Scripts, MS representa la cuarta clase de terapia más costosa basada en los costos por miembro por año (PMPY), después de condiciones inflamatorias, diabetes y cáncer.
Si bien los costos del DMT son fundamentales para las cuestiones de acceso y asequibilidad, también deben considerarse en el contexto de valor. El valor en la atención médica, definido como la eficiencia con la que las intervenciones brindan resultados con respecto a sus costos (Porter ME. ¿Qué es el valor en la atención de la salud? N Engl J Med. 2010) , se mide típicamente utilizando métricas de costo-efectividad. Se ha demostrado que los DMT disponibles reducen las recaídas, disminuyen la discapacidad y mejoran la calidad de vida relacionada con la salud en diversos grados. La medida en que los DMT pueden prolongar la vida, prevenir una discapacidad prematura y mejorar la calidad de vida individual afecta el valor final de estas terapias. Los análisis de costo-efectividad facilitan las comparaciones de diferentes intervenciones de salud al estimar costos y beneficios durante un período de tiempo definido. Es importante tener en cuenta que si bien la mayoría de los ensayos clínicos de DMT son de 1 a 2 años de duración, la discapacidad de la Esclerosis Múltiple se desarrolla durante décadas. Por lo tanto, las consecuencias económicas y de salud a largo plazo de las intervenciones a menudo se proyectan a lo largo de un horizonte de tiempo prolongado utilizando modelos matemáticos.
En un estudio integral de costo-efectividad, los costos deben incluir no solo los costos directos de la intervención (por ejemplo, los costos de adquisición de DMT), sino también todos los demás costos asociados posteriores de la terapia y la condición. Estos pueden incluir los costos asociados con los daños causados por el DMT o las estrategias de prevención de daños (monitoreo de los efectos secundarios), los costos atribuidos a las recaídas y hospitalizaciones, y los costos acumulados como resultado del aumento de la discapacidad (atención domiciliaria, dispositivos de movilidad). Además, los expertos recomiendan que se tengan en cuenta los costos indirectos asociados con la pérdida de productividad del individuo. Esto es particularmente notable para las personas con Esclerosis Múltiple, que a menudo deben abandonar la fuerza laboral como resultado de una discapacidad. Para facilitar las comparaciones entre diferentes condiciones en las que los resultados son heterogéneos, los análisis de costo-efectividad generalmente usan el año de vida ajustado por calidad (QALY) para captar tanto la cantidad como la calidad de la salud esperada de las diferentes intervenciones. Los QALYs se estiman esencialmente descontando cada año adicional de vida por un peso de utilidad que se aproxima a la preferencia de un individuo por estar en un estado de salud particular.
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En Colombia , Muñoz-Galindo IM et al, Value Health Reg Issues 2018, mostro que el costo promedio anual por paciente para el país fue de $ 29,339 (2010), $ 20,956 (2011), $ 23,892 (2012), $ 24,148 (2013) y $ 22,688 (2014). La farmacoterapia representó el 86.1% del costo total. Entre 2010 y 2013, los interferones representaron la mayor proporción de los costos del tratamiento farmacológico (98.5% a 53%), mientras que fingolimod mostró un aumento y representó el 47% en 2014. Igualmente se demostro del impacto que presento en este precio , la medida de regulacion de precios adoptada por el gobierno , desafortunadamente esta medida no la aplico a todos los DMT…
El impacto de los altos costos de DMT en el sistema de atención médica es difícil de exagerar. El rápido aumento en los costos de DMT impone una carga económica sustancial sobre los pacientes con Esclerosis Múltiple, sus familias y terceros. Si los costos del DMT continúan aumentando a las tasas actuales, el costo promedio anual por paciente con Esclerosis Múltiple puede llegar a más de $ 100,000 para 2022. La Esclerosis Múltiple es una enfermedad de por vida que no tiene cura al dia de hoy. La mayoría de los pacientes en la actualidad reciben tratamiento con DMT en una etapa temprana del curso de la enfermedad y actualmente no tenemos pruebas o estudios que comprueben si detener el DMT es seguro o no. En consecuencia, es común que los pacientes permanezcan tratados en etapas avanzadas de la Esclerosis Múltiple. Siendo la expectativa de vida de pacientes con Esclerosis Multiple entre 7 a 14 años menor que pacientes que no la padecen (Ann Marrie R et al Neurology 2015) y dadas las estimaciones actuales de la dramática escalada de los costos del DMT y el gasto general en atención de salud para las personas con Esclerosis Múltiple, el paciente con Esclerosis Múltiple recién diagnosticado enfrenta una carga de costo potencial individual de por vida de más de dos millones dolares.
El siguiente articulo analiza los diferentes DMT disponibles para la Esclerosis Múltiple e intenta extraer algunas conclusiones sobre su costo-efectividad . También considera los costos y beneficios de la carga frontal del costo del tratamiento para la Esclerosis Múltiple al usar un tratamiento más costoso y eficaz en forma temprana.
J Neurol Sci. 2019 Jul 9;404:19-28. doi: 10.1016/j.jns.2019.07.009. [Epub ahead of print]
Cost of disease-modifying therapies for multiple sclerosis: Is front-loading the answer?
Batcheller L, Baker D.
Abstract
There are now over a dozen disease-modifying therapies (DMTs) available to treat multiple sclerosis (MS). They vary in efficacy and safety as well as in cost. The literature on the cost-effectiveness of these is often confusing and contradictory. There is a lack of quality evidence enabling the comparison of different DMTs. There are scarce randomized controlled trials which look at one DMT compared with another that is not IFN or GA. There is also a lack of systematic reviews comparing the efficacy and safety of different DMTs. This makes it difficult to perform good quality cost-effectiveness analyses (CEAs). Furthermore, CEAs in and of themselves are difficult to interpret or compare due to the variation in methods and cost estimations as well as the use of outcome measures which cannot be proven over a reasonable timeframe. This review looks at the different DMTs available for MS and attempts to draw some conclusions on their cost-effectiveness. It also considers the costs and benefits of front-loading the cost of treatment for MS by using more expensive and effective treatment earlier on.
Resumen
Actualmente hay más de una docena de terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) disponibles para tratar la Esclerosis Múltiple (EM). Varían en eficacia y seguridad, así como en costo. La literatura sobre la costo-efectividad de estos es a menudo confusa y contradictoria. Hay una falta de evidencia de calidad que permita la comparación de diferentes DMT. Hay pocos ensayos controlados aleatorios que analicen un DMT en comparación con otro que no sea IFN o GA. También hay una falta de revisiones sistemáticas que comparen la eficacia y la seguridad de diferentes DMT. Esto dificulta la realización de análisis de costo-efectividad de buena calidad (CEA). Además, como en sí mismos son difíciles de interpretar o comparar debido a la variación en los métodos y las estimaciones de costos, así como al uso de medidas de resultados que no se pueden probar en un plazo razonable. Esta revisión analiza los diferentes DMT disponibles para la Esclerosis Múltiple e intenta extraer algunas conclusiones sobre su rentabilidad. También considera los costos y beneficios de la carga anticipada del costo del tratamiento para la Esclerosis Múltiple al usar un tratamiento más costoso y efectivo en forma temprana.
Impacto :
La EM tiene un efecto en la capacidad de las personas para trabajar a tiempo completo y, en la mayoría de los casos, eventualmente conduce al desempleo. Un estudio sobre el costo de la enfermedad realizado en 2017 que analiza los datos de 16,808 personas con Esclerosis Múltiple en 16 países europeos encontró que el promedio general de desempleo era del 68%. Esto representa un costo significativo para la sociedad, ya que la gran mayoría de las personas con Esclerosis Múltiple están en edad laboral.
Las recaídas pueden ser incapacitantes para las personas con Esclerosis Múltiple y costosas para los sistemas de salud. En el estudio europeo de 2017, el 13% de las personas había sufrido una recaída y el 7,5% había ingresado en el hospital como paciente hospitalizado en los últimos 3 meses. En general, el 57% de las personas estaba usando DMT, con un uso que varía según el país, de 26 a 79%.
Terapias de primera línea.
Las terapias inyectables de primera línea fueron los primeros DMT desarrollados para la Esclerosis Múltiple, y siguen siendo los más utilizados. Se ven favorecidos, ya que tienen un buen perfil de seguridad y han estado en uso clínico durante más tiempo. Sin embargo, son menos efectivos que la mayoría de los DMT más nuevos.
Un metanálisis mostró que, si bien el IFN y la GA estaban generalmente entre los DMT menos efectivos al considerar la Tasa de recaída anualizada (ARR) y la Acumulación sostenida de la discapacidad (SAD) a los 3 meses, el IFNb1b resultó ser el más efectivo para reducir el riesgo de SAD a los 6 meses, y el IFNb1a pegilado fue tercero en la lista para reducir los SAD a los 6 meses. Aún así, los modelos de costo-efectividad muestran consistentemente menos QALYs obtenidos con IFN y GA en comparación con otros DMT, aunque estos modelos generalmente toman en cuenta tanto ARR como SAD. Los DMT orales de primera línea incluyen teriflunomida y dimetil fumarato. Estos tienen la ventaja de no ser inyectados, sin embargo, requieren un monitoreo regular de la prueba de sangre. La teriflunomida fue rentable en comparación con los inyectables de primera línea y el dimetil fumarato en algunos CEA. Sin embargo, también hubo CEA que encontraron que el dimetil fumarato es más rentable que la teriflunomida y los DMT inyectables de primera línea. Es difícil decir cuál de los DMT de primera línea es más rentable, sin embargo, en general están dominados por terapias de segunda línea cuando se incluyen en CEA (analisis de costo efectividad).
Terapias de segunda linea
Fingolimod resultó ser tan efectivo como los tratamientos de primera línea en un metanálisis, sin embargo, esto se basó en dos ECA controlados con placebo, de los cuales el único mostró un efecto significativo sobre la SAD. En términos de costo-efectividad, fingolimod se comporta generalmente peor que otras terapias de segunda línea en CEAs.
Si bien se encontró que el Natalizumab fue uno de los tratamientos más efectivos en un metanálisis cuando se analizó la SAD, se basó en los resultados de un ECA de 2006 que se comparó solo con el placebo. Con £ 14,730 al año, es uno de los DMT menos costosos para la EM. Sin embargo, esto no tiene en cuenta el costo de cualquier monitoreo adicional requerido. De hecho, para un CEA, el precio por QALY ganado pasó de 38,000 EUR (£ 32,000) al considerar solo los costos directos de atención médica, a 59,000 EUR (£ 50,000) al tomar en cuenta el monitoreo adicional requerido debido al riesgo de Leucoencefalopatia multifocal progresiva (LMP). Esto no tiene en cuenta el costo potencial de un caso real de PML, que sería un costo considerable en vista de las necesidades de atención y la pérdida de productividad, así como el impacto en la calidad de vida.
Alemtuzumab de acuerdo con un metaanálisis, es el tratamiento más eficaz para la EMRR cuando se observan resultados como la mejora de la ARR y la prevención de la progresión de la discapacidad. Se necesita un monitoreo significativo ya que el riesgo de autoinmunidad secundaria es tan alto como el 50% de los tratados con dos cursos anuales. El costo de estas posibles complicaciones es alto, ya que incluyen la autoinmunidad tiroidea, la PTI (púrpura trombocitopénica inmune) y la enfermedad de la membrana basal antiglomerular renal.
Ocrelizumab, actualmente, se administra cada 6 meses; sin embargo, el estudio de extensión de fase II sugiere que, al igual que el alemtuzumab y la cladribina oral, el ocrelizumab puede tener potencial de terapia de inducción con un beneficio a largo plazo de los cursos cortos de terapia. Sin embargo, en la actualidad todavía se administra cada 6 meses y, por lo tanto, la relación costo-efectividad se verá afectada en comparación con los DMT con efecto sostenido después del tratamiento de inducción, como alemtuzumab y cladribine. Aunque se acepta el valor de costo-beneficio de ocrelizumab, este agente aún debe considerarse no suficientemente costoefectivo para el tratamiento de la EMPP.
La cladribina oral es posiblemente el agente oral más efectivo para la EM. En un reciente análisis costo-efectivo (CEA), se encontró que la cladribina es más rentable que el alemtuzumab y el natalizumab.
Rentabilidad y carga frontal de costos.
Existe evidencia que sugiere que el tratamiento temprano en el curso de la enfermedad es más efectivo. Las terapias de segunda línea tienden a dominar las CEA en las que están incluidas, a pesar de ser más costosas y tener un mayor riesgo de eventos adversos graves. En general, se encuentra que alemtuzumab y ocrelizumab son más rentables en los CEA en los que están incluidos, y alemtuzumab también domina a ocrelizumab cuando se incluyen ambos, aunque hay pocos CEA que incluyeron ambos.
Además, el tratamiento agresivo temprano en la enfermedad para lograr la NEDA puede reducir las visitas al hospital y las admisiones, reduciendo aún más el costo para los sistemas de salud y la sociedad. De hecho, un estudio de cohorte retrospectivo que analiza la relación entre los costos de atención médica y la progresión de la enfermedad en Italia encontró que un mayor gasto en atención se asoció con una progresión reducida en un período de 14 años.
Conclusión
Las terapias de primera línea son relativamente seguras y baratas, pero menos efectivas en comparación con las terapias de segunda línea. Actualmente, los medicamentos con el mayor beneficio tienden a ser los que tienen el mayor riesgo y el precio más alto. A pesar de esto, los CEA apoyan la idea de que puede valer la pena usar medidas más agresivas antes, ya que el costo de la carga anticipada significa que se reduce el costo de la progresión de la discapacidad a largo plazo.
El 16 de Julio 2019 , la FDA (link de acceso) , amplio la etiqueta del uso de Ocrelizumab en Esclerosis Multiple , incluyendo el Sindrome Clinico Aislado , y EM Secundaria Progresiva Activa .
Quedando como el primer DMT con aprobacion FDA en todo el espectro fenotipico de la Esclerosis Multiple .
Dr. Carlos Navas
Neurologia Bogota
Neurologo Enfermedad Desmielinizante
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