Esclerosis Multiple: riesgos en el embarazo y resultados perinatales.

La esclerosis múltiple suele afectar a mujeres en edad fértil, por lo que el efecto del embarazo sobre la enfermedad es un asunto que cobra importante interés clínico. 

El embarazo en mujeres con esclerosis múltiple puede ser complejo, tanto desde la perspectiva del paciente como del médico tratante. 

La relación de afectación de la enfermedad es de 3 mujeres por 1 hombre aproximadamente, y el inicio clínico generalmente ocurre durante la edad reproductiva fértil, situándose entre los 20 y los 40 años. Se ha estimado que entre una quinta y una tercera parte de las mujeres con esclerosis múltiple, presentan embarazo posterior al inicio de la enfermedad (Runmarker B et al. Brain 1995).

Se ha establecido que el riesgo de recaída disminuye significativamente durante el embarazo, particularmente durante el tercer trimestre, sin embargo, se incrementa en cerca de tres veces, en los primeros tres o cuatro meses posteriores al parto, en comparación con el período que antecedió al embarazo. Esta reducción del 70% en la actividad de la enfermedad durante el tercer trimestre se informó por primera vez en el estudio PRIMS (Pregnancy in Multiple Sclerosis), un estudio prospectivo multicéntrico (Confavreux  C. et al., NEJM 1998). Un estudio complementario, mostro que el seguimiento posparto de 2 años y un análisis de los factores clínicos que podrían predecir la probabilidad de una recaída en los 3 meses posteriores al parto que la tasa de recaídas se mantiene similar a la del año previo al embarazo, tras un aumento en el primer trimestre posterior al parto. Las mujeres con mayor actividad de la enfermedad en el año previo al embarazo y durante el embarazo tienen mayor riesgo de recaída en los 3 meses posparto (Vukusic S et al. Brain 2004).

Otro aspecto a tener en cuenta refiere sobre el efecto de la esclerosis múltiple en los resultados del embarazo y en el pronóstico de discapacidad a largo plazo. 

Para las mujeres con esclerosis múltiple, experimentar una recaída de la enfermedad el año anterior a la concepción se asocia con un empeoramiento de la discapacidad a largo plazo en comparación con aquellas que no están embarazadas, según los resultados del conjunto de datos italiano de embarazo (Portaccio E, et al. Mult Scler 2021). Una posible explicación al resultado del grupo italiano,  señalan los autores, es que el embarazo podría retrasar la reintroducción y optimización del tratamiento, en lugar de causar un empeoramiento de la discapacidad. Posponer la optimización del tratamiento puede ser particularmente relevante en pacientes con actividad reciente de la enfermedad, dejando un período de mayor vulnerabilidad, especialmente en los meses del posparto. 

Lehmann H y colbs (Mult Scler 2021), hallaron que la actividad de lesiones en resonancia magnética antes del embarazo es un predictor fuerte y sensible de una recaída posparto temprana, independientemente de si la mujer tenía evidencia clínica de actividad de la enfermedad antes de la concepción y el parto.

Algunos estudios, han señalado mayor práctica de partos por cesárea y partos prematuros entre mujeres con EM en comparación con mujeres sin EM (Fong A et al J Matern Fetal Neonatal Med 2018). El grupo del Dr Fong usó datos de egreso hospitalario de California de 2001 a 2009 (1,185 partos en pacientes con Esclerosis múltiple de un total de 4´424.049 partos) y encontró que las tasas de infección del tracto urinario, parto por cesárea e inducción del parto aumentaron ligeramente en pacientes con Esclerosis Múltiple. 

Otro estudio por Achiron y colbs (J Neurol 2020) encontró de un total de 2.281 mujeres con EM, La paridad se asoció con una disminución del riesgo de progresión a discapacidad moderada (HR adj., 0,68; IC del 95 %, 0,54–0,85, P = 0,001), pero no a discapacidad grave (HR adj., 0,88; IC del 95 %, 0,68–1,14, P = 0,36) ). Este estudio concluyo que el parto después del inicio de la esclerosis múltiple se asocia con un menor riesgo de progresión a una discapacidad neurológica moderada

 

La realidad actual es considerar los embarazos en mujeres con Esclerosis Múltiple no son embarazos de alto riesgo per se y la EM no influye en el modo de parto o anestesia a menos que exista una discapacidad significativa.

 

Neonatos:

Con respecto a los neonatos, en una revisión sistemática reciente, se encontró resultados que apuntan a que los hijos de mujeres con Esclerosis Múltiple  presentan mayor riesgo de resultados adversos en el parto, definidos como parto prematuros, pequeño para la edad gestacional (GSA) o con bajo peso al nacer), este término se define como un peso al nacer por debajo de -2 SD o <2500 g a las 37 semanas gestacionales completas, según la definición de la OMS.

No se encontró un riesgo significativamente mayor de anomalías congénitas o muerte fetal en ninguno de los estudios actuales, que, sin embargo, a menudo los estudios, no tuvieron suficiente poder estadístico para estudiar este resultado. Con respecto al desenlace de anomalías congénitas, este no es un desenlace muy bien descrito en la literatura disponible y, junto con el desenlace de muerte fetal, ningún estudio tuvo el poder estadístico necesario para concluir sobre las estimaciones de riesgo calculadas. Concluye los autores de la revisión sistemática que ninguno de los presentes estudios tiene el poder estadístico para concluir sobre el riesgo de anomalías congénitas o muerte fetal con certeza (Andersen MT et al. Clin Epidemiol 2023)

 

Lactancia:

El estudio PRIMS no encontró diferencias en la ARR en los primeros 3 meses posparto entre mujeres que no amamantaron (ARR 1.3) y aquellas que lo hicieron por cualquier duración (ARR 1.2).  Varios otros estudios, incluido un metanálisis, indican que la lactancia materna, independientemente de su duración, en realidad podría tener un efecto protector sobre la tasa de recaída posparto y retrasar el momento de una recaída (Pakpoor J et al. J Neurol 2012, Portaccio E, et al. Neurology 2011, Lander-Gould A et al. Mult Scler 2013). La relación entre la actividad de la enfermedad y la lactancia ha sido claramente demostrada y muestra que la ocurrencia de una recaída posparto se relaciona solo con la actividad de la enfermedad antes de la concepción y prenatal, pero no con la lactancia.

 

Sobre el papel de la lactancia materna en el momento se debe alentar a las mujeres con EM a amamantar con un posible efecto favorable de la lactancia materna exclusiva. Para evitar el riesgo de recaídas posparto, se puede recomendar la reintroducción temprana de tratamiento modificador de enfermedad (DMT). 

 

Sobre este último tema, algunos estudios han abordado el efecto de los tratamientos modificadores de la enfermedad para la Esclerosis Múltiple en los resultados del embarazo y el parto y en el curso de la enfermedad. Existe alguna evidencia de que las mujeres embarazadas expuestas a DMT durante el embarazo o en los 2 años anteriores a la concepción tienen menos probabilidades de tener recaídas posparto (Hughes S et al. Mult Scler  2014). Otro estudio que corrobora este hallazgo es de la Dra Fragoso YD y colbs,  Clin Neurol Neurosurg 2013, quien reporto en 89 embarazos ocurrieron sin ninguna exposición a medicamentos para la EM, mientras que 61 embarazos ocurrieron con al menos ocho semanas de exposición a medicamentos inmunomoduladores para la EM. La tasa de complicaciones obstétricas y neonatales fue similar en ambos grupos, excepto por el peso y la talla del recién nacido, que fue menor para las madres que recibían medicamentos. La tasa de recaída posparto de las madres y las puntuaciones EDSS en el período de seguimiento fueron significativamente mayores en ausencia de tratamiento.

 

Mult Scler.  18 de abril de 2023

doi: 10.1177/13524585231161492. 

Multiple sclerosis, disease-modifying drugs and risk for adverse perinatal and pregnancy outcomes: Results from a population-based cohort study

Esclerosis múltiple, fármacos modificadores de la enfermedad y riesgo de resultados perinatales y del embarazo adversos: resultados de un estudio de cohorte basado en la población

 

Katharina Fink, Agnes Gorczyca, Peter Alping, Simon Englund, Susan Farmand, Annette M Langer-Gould, Fredrik Piehl, Kyla McKay, Thomas Frisell, Neda Razaz 

 

Abstract

Antecedentes: Hay escasez de información sobre la esclerosis múltiple (EM) materna y el riesgo de resultados adversos en el embarazo y el perinatal.

Objetivo: El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre la EM y los riesgos de resultados adversos en el embarazo y perinatales en mujeres con EM. En mujeres con EM, también se investigó la influencia de la exposición a la terapia modificadora de la enfermedad (DMT).

Métodos: estudio de cohorte retrospectivo basado en la población sobre nacimientos únicos de madres con EM y madres libres de EM emparejadas de la población general en Suecia entre 2006 y 2020. Las mujeres con EM fueron identificadas a través de los registros de atención médica suecos, con inicio de EM antes del nacimiento del niño.

Resultados: De 29.568 nacimientos incluidos, 3418 nacimientos fueron de 2310 madres con EM. En comparación con los controles sin EM, la EM materna se asoció con mayores riesgos de cesáreas electivas, parto instrumentado, infección materna y hemorragia anteparto/desprendimiento de placenta. En comparación con los hijos de mujeres sin EM, los recién nacidos de madres con EM tenían un mayor riesgo de parto prematuro por indicación médica y de nacer pequeños para la edad gestacional. La exposición a DMT no se asoció con un mayor riesgo de malformaciones.

Conclusiones: Si bien la EM materna se asoció con un pequeño aumento del riesgo de pocos resultados adversos en el embarazo y el recién nacido, la exposición a DMT cerca del embarazo no se asoció con resultados adversos importantes.

 

Participantes del estudio

Las mujeres con inicio de la enfermedad de EM antes de un nacido vivo entre el 1 de enero de 2006 y el 12 de diciembre de 2020 se identificaron mediante la vinculación del Registro sueco de EM, el Registro nacional de pacientes y el MBR.

Exposición a fármacos modificadores de la enfermedad

Usando información del Registro de Medicamentos Recetados y el registro sueco de EM, pudimos evaluar la exposición a DMT en mujeres con EM. El grupo expuesto consistió en nacimientos de mujeres con EM expuestas a interferón beta, fingolimod, natalizumab, acetato de glatiramero y dimetilfumarato dentro de los 3 meses antes de la concepción y durante el embarazo. Dados los efectos biológicos prolongados de rituximab, se definió una ventana de exposición de 6 meses para las mujeres expuestas a rituximab antes de la concepción y durante el embarazo. Para natalizumab y rituximab, las fechas de infusión se obtuvieron del registro sueco de EM. El grupo no expuesto consistió en nacimientos de mujeres con EM no expuestas a ningún DMT dentro de los 12 meses anteriores al embarazo.

Otras covariables

Las características maternas incluyeron edad al momento del parto, región de origen, nivel educativo, convivencia con pareja, paridad, talla, índice de masa corporal (IMC, kg/m2), tabaquismo durante el embarazo, año del parto y condiciones crónicas preexistentes maternas, tales como diabetes pregestacional e hipertensión

Resultados

La muestra final incluyó 29.568 embarazos, de esos 3418 embarazos fueron de 2310 mujeres con EM y 26.150 embarazos de mujeres sin EM. Un total de 1172 (34 %) embarazos con EM estuvieron expuestos a DMT dentro de los 3 meses (6 meses para rituximab) antes y durante el embarazo. De los expuestos, 536 embarazos estuvieron expuestos a interferón beta, 138 a acetato de glatiramero, 225 a rituximab, 302 a natalizumab y 35 a fingolimod.

• En comparación con las mujeres sin EM, las mujeres con EM eran, en promedio, mayores en el momento del parto, nulíparas, nacidas en los países nórdicos, fumadoras o usuarias de rapé durante el embarazo y tenían una educación superior
• La EM materna se asoció con mayores riesgos de cesárea electiva, parto instrumentado, infección materna y hemorragia anteparto/desprendimiento de placenta, en comparación con embarazos en mujeres sin EM. 
• Los recién nacidos de mujeres con EM tenían riesgos significativamente más altos de parto prematuro, parto prematuro (< 37 semanas) y pequeño para la edad gestacional en comparación con los recién nacidos de mujeres no afectadas.
• Los recién nacidos de mujeres expuestas a DMT no tenían un mayor riesgo de malformación congénita en comparación con los hijos no expuestos
• De los 52 casos de malformación congénita mayor identificados en la cohorte expuesta a DMT, 34 casos fueron expuestos a interferón beta/acetato de glatiramero, 1 a fingolimod, 10 a rituximab y 7 a natalizumab. 
• Los hijos de mujeres expuestas a DMT tuvieron una mayor frecuencia de dificultad respiratoria (5,0 % frente a 3,1 %) en comparación con los hijos no expuestos. 

Las recaídas durante el embarazo solo se asociaron con mayores riesgos de partos prematuros, pero no se observó un mayor riesgo de resultados neonatales adversos, en comparación con aquellos sin recaída.

En comparación con las mujeres con hallazgos normales/leves en el examen neurológico, las mujeres con deterioro moderado/grave tuvieron una mayor frecuencia de: 

• cesárea electiva,cesárea de emergencia y parto instrumentado. 

La frecuencia de parto por cesárea de emergencia, parto instrumentado y distocia laboral fue mayor entre los embarazos de mujeres con EM progresiva primaria en comparación con las mujeres con EM remitente-recurrente.

Muy pronto  Youtube: canales  en  neuronavasms
Facts in Brain Health: real data (análisis de estudios científicos sobre diversos factores que impactan la salud cerebral).
Healthy Brain Cook Channel: Canal orientado a la preparación de recetas de productos saludables para la salud cerebral, con un análisis de sabores basados  por Flavor Matrix

Dr. Carlos Navas 

Neurología Clínica Universitaria Colombia

Hospital San Jose Centro

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

Inmunonutrición

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