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La terapia que previene las recaídas y modifica el curso de la enfermedad puede utilizar diferentes fármacos. Generalmente, los fármacos inmunosupresores más utilizados son la azatioprina, micofenolato y rituximab.
Recientemente, el escenario terapéutico se ha abierto a tres nuevos anticuerpos monoclonales sometidos a análisis en ensayos clínicos: eculizumab (Pittock, S.J et al. N. Engl. J. Med. 2019), inebilizumab (Cree, B.A.C.; et al. Lancet 2019,) y satralizumab (Yamamura, T.; et al. N. Engl. J. Med. 2019.).
Aunque estas nuevas estrategias inmunoterapéuticas mantienen un progreso constante en el tratamiento del NMOSD, aún no se dispone de un enfoque que logre la curacion ( como es la constante en enfermedades autoinmunes) y la gran mayoría de los pacientes tienen un control temporal de la enfermedad y requieren en algunas oportunidades, múltiples líneas de terapia modificadora de enfermedad. El trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) se ha probado con éxito en algunas series de casos en NMOSD, y se convierte en una alternativa adicional de terapia, siempre y cuando se realice adecuadamente, y por personal idoneo en el manejo de esta enfermedad, debido a que el HSCT es un procedimiento complejo que incluye la sustitución del sistema hematopoyético del huésped mediante quimio por uno nuevo, reseteando el sistema inmunológico.
Según el donante de células madre hematopoyéticas (HSCs), los procedimientos de HSCT se pueden dividir en autólogos (auHSCT) o alogénicos (alHSCT). En la auHSCT, las células de los pacientes se recolectan y congelan, y luego de un régimen de radio y / o quimioterapia, las células se reinfunden en los pacientes (que actúa tanto como donante como receptor) con el objetivo de rescatarlo de la citopenia de larga duración. El alHSCT, por otro lado, involucra a dos sujetos: el donante (sano) y el receptor (paciente). Hasta ahora, en el tratamiento de enfermedades autoinmunes graves, se ha preferido la auHSCT sobre la alHSCT principalmente debido a la menor toxicidad debido a la ausencia de alorreactividad (es decir, de enfermedad de injerto contra huésped y menor mortalidad relacionada con el trasplante, definida como muerte debida a causas no relacionadas con la enfermedad subyacente pero directamente consecuentes al procedimiento de trasplante.
El primer informe de auHSCT en NMO se remonta en China, con el equipo del Dr. Peng F. et al The Neurologist 2010, realizandolo en una paciente de 23 años con un curso de enfermedad muy grave caracterizado por compromiso de nervio optico y medular, logrando remision clinica a los 12 meses de realizado el procedimiento.
En 2014, el Grupo de Trabajo de Enfermedades Autoinmunes del Grupo Europeo de Trasplantes de Sangre y Médula (EBMT ADWP) presentó datos de un estudio multicéntrico retrospectivo con 16 pacientes diagnosticados con NMO o NMOSD tratados principalmente con BEAM (BCNU, Etopósido, Ara-C, Melfalan) -ATG seguido de infusión de HSC. Tres casos permanecieron sin progresión ni tratamiento, mientras que en 13 pacientes persistieron los anticuerpos anti-AQP-4Ab, lo que provocó una recaída que requirió tratamiento adicional. Además, un paciente falleció por progresión de la enfermedad 14 meses después del HSCT. Greco R. et al. Mult Scler 2015.
Todo esto considerado, las guías actualizadas de EBMT recientemente publicadas sobre la indicación de auHSCT en EM y otros trastornos neurológicos inmunomediados, incluyendo NMO y NMOSD, recomiendan auHSCT en pacientes con NMO refractaria (recomendación de nivel CO/II) Sharrack B. et al. Bone Marrow Transplant 2020. Significado de nivel CO/II)
Grado II: evidencia de al menos un ensayo clínico bien diseñado sin asignación al azar; estudios analíticos de cohortes o de casos controlados (preferiblemente de más de un centro); múltiples estudios de series de tiempo; o resultados dramáticos de experimentos no controlados
Opción clínica (CO): la categoría CO se aplica a las indicaciones para las cuales los resultados de cohortes de pacientes pequeñas muestran eficacia y toxicidad aceptable del procedimiento de HSCT, pero faltan estudios aleatorizados confirmatorios, a menudo como resultado de un número reducido de pacientes.
Recientemente Zhagn P et al. Bone Marrow Transplantation 2020, realizando un metaanalisis con declaracion PRISMA que concluye que el AHSCT mostró un efecto a largo plazo en pacientes con EM y NMOSD con una alta seguridad. Los regímenes de intensidad baja e intermedia y los pacientes con EMRR mostraron un beneficio óptimo del aHSCT
Lo que surge de los datos disponibles es que la auHSCT puede reducir la inflamación en la NMO, especialmente a largo plazo, pero que varios pacientes recaerán en 5 años. Los regímenes de acondicionamiento que contienen rituximab podrían mejorar el pronóstico, pero los pocos casos descritos impiden sacar conclusiones definitivas.
En el siguiente estudio, el grupo del Dr. Burton en Calgary, estudiaron el aHSCT en pacientes con NMO / NMOSD que fracasaron con la terapia inmunosupresora convencional.
Entre 2010 y 2016, realizaron un ensayo prospectivo de etiqueta abierta y en un solo centro de trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (aHSCT) en NMO / NMOSD refractario. En ese momento, no se disponía de un tratamiento específico para NMO / NMOSD, y el acceso al rituximab en Canadá es restringido.
Multiple Sclerosis and Related Disorders
online 4 May 2021. https://doi.org/10.1016/j.msard.2021.102990
A Pilot Trial of Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplant in Neuromyelitis Optic Spectrum Disorder
Un ensayo piloto de trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas en el Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica.
Resumen
El autotrasplante de células madre hematopoyéticas (AHSCT) se ha convertido en un tratamiento estándar en la esclerosis múltiple. El papel del AHSCT para el trastorno del desorden de la neuromielitis óptica (NMO / NMOSD) no está claro. Estudiamos el AHSCT en pacientes con NMO / NMOSD que no han respondido a la terapia inmunosupresora convencional.
Métodos
Los pacientes elegibles recibieron AHSCT con ciclofosfamida, globulina antitimocítica de conejo y rituximab y se les dio seguimiento durante ≥ cinco años. El resultado primario fue el estado libre de recaídas al tercer año. Los resultados adicionales incluyeron el estado de recaída a los cinco años, la tasa de recaída, la EDSS, la actividad de la resonancia magnética y la supervivencia general.
Resultados
Entre 2010-2016, se inscribieron tres pacientes. Un paciente no ha tenido evidencia de actividad de la enfermedad durante 10 años, otro tuvo una mejoría en la tasa de recaída y EDSS, pero tuvo un avance clínico y radiológico que requirió rituximab en el año cinco, y el tercero murió en el año 3.5 debido a recaídas incontrolables de NMOSD y acumulación de discapacidad marcada.
Conclusión
En nuestro ensayo, el AHSCT pareció seguro y moderadamente efectivo con dos de tres pacientes que mostraron una mejoría en la actividad de la enfermedad y la discapacidad. Se deben realizar estudios futuros para determinar el acondicionamiento ideal del AHSCT y las características de los pacientes que probablemente entrarán en remisión a largo plazo.
Metodo
Este fue un ensayo no aleatorizado de un solo centro y un solo brazo de AHSCT en pacientes con NMO basado en la Clínica de Esclerosis Múltiple y el Programa de Trasplante de Médula Ósea de la Universidad de Calgary, aprobado por la Junta de Ética de Investigación Conjunta de Calgary y Health Canada. El apoyo financiero general fue proporcionado por la Universidad de Calgary
Pacientes
Los pacientes elegibles fueron identificados por sus médicos en la Clínica de EM de la Universidad de Calgary, y tenían entre 18 y 65 años de edad con un diagnóstico de NMO basado en los criterios en ese momento10 y una puntuación EDSS <= 6.5. Deben haber fallado al menos un inmunosupresor NMO convencional en los últimos 12 meses. Deben haber tenido una recaída documentada en los últimos 12 meses y dos recaídas en los últimos 24 meses a pesar de la terapia. Se excluyó a las pacientes si estaban embarazadas, en período de lactancia o si no podían usar un método anticonceptivo adecuado. Los pacientes también fueron excluidos si tenían antecedentes de neoplasias distintas del cáncer de piel no melanoma, carcinoma in situ del cuello uterino o de la mama, o cualquier neoplasia maligna tratada > cinco años antes sin evidencia de recurrencia.
Régimen de trasplante
Luego, los pacientes se sometieron a movilización de células madre hematopoyéticas con ciclofosfamida 2,0 g/m2, rituximab 375 mg/m2, dexametasona y filgrastim. A esto le siguió el acondicionamiento con ciclofosfamida 200 mg/kg, globulina antitimocitos de conejo (ATG, timoglobulina) 4,5 mg/kg, rituximab 375 mg/m2 e infusión de células madre descongeladas. Después del trasplante, la prednisona se redujo sin reanudar la inmunoterapia de mantenimiento a menos que el tratamiento fracasara. Los pacientes fueron monitoreados durante un mínimo de cinco años.
Resultados
El resultado primario fue la proporción de pacientes que no tuvieron recaídas a los tres años. Los resultados secundarios incluyeron: proporción libre de recaídas a los cinco años, tasa anualizada de recaídas en los años tres y cinco, EDSS en los años tres y cinco, y la necesidad de reiniciar la terapia inmunosupresora.
Entre 2010 y 2014, evaluaron a seis pacientes, pero solo tres cumplieron con los criterios de inscripción y aceptaron el AHSCT (dos mujeres y un hombre). El ensayo se cerró en 2016 debido a problemas con el reclutamiento. La edad media fue 34 años (28-39), la duración media de la enfermedad fue 8,3 años (3-13), la EDSS media fue 4 (3-4,5) y la ARR media en el año anterior al trasplante fue 3,4 (1,3-5). Dos de los tres pacientes dieron positivo para anticuerpos AQP4 según las pruebas realizadas en ese momento (ELISA), y los tres habían fallado al menos dos tratamientos inmunosupresores de mantenimiento para NMO
DISCUSIÓN
Este ensayo piloto de AHSCT no ablativo en NMO, aunque es demasiado pequeño para obtener conclusiones formales, sugiere que los pacientes con NMO / NMOSD pueden beneficiarse del AHSCT y que es relativamente seguro. Los eventos adversos del trasplante fueron leves en los tres, y dos de los tres pacientes mostraron una mejora notable en la actividad de la enfermedad, uno que permanece libre de recaídas después de la inmunoterapia 10 años después del trasplante. La mediana del período de seguimiento fue de nueve años (3,5-10 años).
Coloquio Nocturno
El próximo jueves 27 de Mayo 2021 a las 19:30 horas UTC-5, se realizara el coloquio nocturno, donde se discutirá el tema Problemas dermatológicos en Esclerosis Múltiple / Neuromielitis Óptica un enfoque multidisciplinario.
La transmisión se realizara por neuronavasms: YouTube, Facebook live, Periscope, Twitch
Dr.Carlos Navas
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