9 de agosto de 2020

Recomendaciones de Consenso Latinoamericano para el manejo y tratamiento del Desorden del Espectro de la Neuromielitis Óptica en la práctica clínica

Este fin de semana, como costumbre a las 3 pm MGT- 5, tuvimos en el webinar un grupo de colegas LATAM discutiendo temas relacionados con enfermedad Desmielinizante, esta vez con la discusión del panel sobre la nueva normalidad en la escogencia de los diferentes tratamientos modificadores de enfermedad (DMT) tanto en Esclerosis Múltiple y en el Espectro del Desorden de Neuromielitis Óptica. Con la participación de la Dra. Liliana Patrucco (Argentina), Dres. José Flores (México), Jefferson Becker (Brasil), Fernando Hamuy (Paraguay), Cesar Franco (Colombia). 

En esta semana en el blog, el trabajo realizado en LATAM para lograr el consenso en las recomendaciones sobre el  manejo y tratamiento de NMOSD, excelente y arduo trabajo dirigido por el Dr. Carnero Contentti.  
Adicionalmente dos articulos: Uno sobre Ofatumumab, y otro sobre seguridad en Rituximab. 

Review

Mult Scler Relat Disord . 2020 Jul 29;45:102428.
doi: 10.1016/j.msard.2020.102428.Online ahead of print.

Latin American consensus recommendations for management and treatment of neuromyelitis optica spectrum disorders in clinical practice

Edgar Carnero ContenttiJuan Ignacio RojasEdgardo CristianoVanessa Daccach MarquesJosé Flores-RiveraMarco Lana-PeixotoCarlos NavasRegina Papais-AlvarengaDouglas K SatoIbis Soto de CastilloJorge Correale.  

Abstract
Background: During the last two decades, neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) has undergone important changes, with new diagnostic markers and criteria, better recognition of clinical phenotypes, better disease prognosis and new therapeutic approaches. Consequently, the management of NMOSD patients in Latin American (LATAM) has become more complex and challenging in clinical practice. In making these consensus recommendations, the aim was to review how the disease should be managed and treated among LATAM patients, in order to improve long-term outcomes in these populations.
Methods: A panel of LATAM neurologists who are experts in demyelinating diseases and dedicated to management and care of NMOSD patients gathered virtually during 2019 and 2020 to make consensus recommendations on management and treatment of NMOSD patients in LATAM. To achieve this consensus, the RAND/UCLA methodology for reaching formal consensus was used.
Results: The recommendations focused on diagnosis and differential diagnoses, disease prognosis, tailored treatment, identification of suboptimal treatment response and special circumstances management. They were based on published evidence and expert opinions.
Conclusions: The recommendations of these consensus guidelines seek to optimize management and specific treatment of NMOSD patients in LATAM.

Mult Scler Relat Disord . 2020 Jul 29;45:102428.
doi: 10.1016/j.msard.2020.102428.Online ahead of print.

Recomendaciones de Consenso Latinoamericano para el manejo y tratamiento del Desorden del Espectro de la Neuromielitis Óptica en la práctica clínica

Edgar Carnero ContenttiJuan Ignacio RojasEdgardo CristianoVanessa Daccach MarquesJosé Flores-RiveraMarco Lana-PeixotoCarlos NavasRegina Papais-AlvarengaDouglas K SatoIbis Soto de CastilloJorge Correale  

Resumen
Antecedentes: Durante las últimas dos décadas, el Desorden del Espectro de la Neuromielitis Óptica (NMOSD) ha experimentado cambios importantes, con nuevos marcadores y criterios diagnósticos, mejor reconocimiento de los fenotipos clínicos, mejor pronóstico de la enfermedad y nuevos enfoques terapéuticos. En consecuencia, el manejo de pacientes con NMOSD en América Latina (LATAM) se ha vuelto más complejo y desafiante en la práctica clínica. Al hacer estas recomendaciones de consenso, el objetivo fue revisar cómo se debe manejar y tratar la enfermedad entre los pacientes de LATAM, con el fin de mejorar los resultados a largo plazo en estas poblaciones.
Métodos: Un panel de neurólogos de LATAM expertos en enfermedades desmielinizantes y dedicados al manejo y cuidado de pacientes con NMOSD se reunieron virtualmente durante 2019 y 2020 para hacer recomendaciones consensuadas sobre el manejo y tratamiento de pacientes con NMOSD en LATAM. Para lograr este consenso se utilizó la metodología RAND / UCLA para llegar a un consenso formal.
Resultados: Las recomendaciones se centraron en el diagnóstico y el diagnóstico diferencial, el pronóstico de la enfermedad, el tratamiento personalizado, la identificación de la respuesta al tratamiento subóptima y el manejo de circunstancias especiales. Se basaron en pruebas publicadas y opiniones de expertos.
Conclusiones: Las recomendaciones de estas guías de consenso buscan optimizar el manejo y tratamiento específico de los pacientes con NMOSD en LATAM.

Destacar
  • Los criterios de diagnóstico de 2015 NMOSD y 2018 MOG-ab deben usarse en pacientes LATAM.
  • El panel recomienda utilizar AQP4-ab y MOG-ab utilizando un ensayo basado en células
  • Se debe aplicar un protocolo de resonancia magnética estandarizado para el diagnóstico y seguimiento.
  • Para las exacerbaciones, se deben usar esteroides intravenosos tempranos o PLEX (si no hay  respuesta a los esteroides)
  • Recomendamos el uso de rituximab o micofenolato para la prevención de recaídas a largo plazo. 
Adicionalmente se dieron respuesta a:
  • En la población de LATAM, además de la esclerosis múltiple (EM), se recomienda descartar otras enfermedades regionales (infecciones locales y enfermedades nutricionales) que puedan simular el NMOSD.
  •  AQP4-ab, anticuerpos anti-glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG-ab) y el estudio de punción lumbar. 
  • En pacientes con mielitis de segmento corto (STM) en IMR (lesiones que afectan < 3 segmentos en IMR sagital de la médula espinal) y lesiones cerebrales normales o atípicas para Esclerosis Multiple , se debe realizar la prueba APQ4-ab.
  • Factores predictores pronostico en pacientes LATAM con NMOSD
  • Descripcion de los diferentes DMT en NMOSD, efectividad , seguimieto y  factores para considerar para respuesta suboptima.
  • Recomendaciones en situaciones especiales (sobreposicion de fenotipos en enfermedad desmielinizante inflamatoria), tratamientos en pacientes en gestacion asi como las recaidas).

Excelente trabajo de neurologos LATAM  liderado por el Dr Carnero. 


Adicionalmente: 

Dos articulos esta semana para tener en cuenta: 
Se publican ya oficialmente.
N Engl J Med . 2020 6 de agosto; 383 (6): 546-557. doi: 10.1056 / NEJMoa1917246.

Ofatumumab versus teriflunomida en la Esclerosis Múltiple

Stephen L Hauser  Amit Bar-Or, Jeffrey A Cohen, Giancarlo Comi, Jorge Correale, Patricia K Coyle, Anne H Cross, Jerome de Seze, David Leppert, Xavier Montalban, Krzysztof Selmaj, Heinz Wiendl, Cecile Kerloeguen, Roman Willi, Bingbing Li, Algirdas Kakarieka, Davorka Tomic, Alexandra Goodyear, Ratnakar Pingili, Dieter A Häring, Krishnan Ramanathan, Martin Merschhemke, Ludwig Kappos, Grupos de ensayo ASCLEPIOS I y ASCLEPIOS II
PMID: 32757523 DOI: 10.1056 / NEJMoa1917246
Resumen
Antecedentes: El Ofatumumab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 subcutáneo, agota selectivamente las células B. La teriflunomida, un inhibidor oral de la síntesis de pirimidina, reduce la activación de las células T y B. Se desconocen los efectos relativos de estos dos fármacos en pacientes con esclerosis múltiple.

Métodos: En dos ensayos de fase 3, doble ciego, doble simulación, asignamos al azar a pacientes con esclerosis múltiple recidivante para recibir ofatumumab subcutáneo (20 mg cada 4 semanas después de dosis de carga de 20 mg en los días 1, 7 y 14) o teriflunomida oral (14 mg al día) hasta por 30 meses. El criterio de valoración principal fue la tasa de recaída anualizada. Los criterios de valoración secundarios incluyeron el empeoramiento de la discapacidad confirmado a los 3 o 6 meses, la mejora de la discapacidad confirmada a los 6 meses, el número de lesiones realzadas con gadolinio por resonancia magnética (IRM) ponderada en T1, la tasa anualizada de lesiones nuevas o agrandadas en T2 resonancia magnética, niveles séricos de cadenas ligeras de neurofilamentos en el mes 3 y cambio en el volumen cerebral.

Resultados: En total, se asignaron 946 pacientes para recibir ofatumumab y 936 para recibir teriflunomida; la mediana de seguimiento fue de 1,6 años. Las tasas de recaída anualizadas en los grupos de ofatumumab y teriflunomida fueron 0,11 y 0,22, respectivamente, en el ensayo 1 (diferencia, - 0,11; intervalo de confianza [IC] del 95%, -0,16 a -0,06; P < 0,001) y 0,10 y 0,25 en el ensayo 2 (diferencia, -0,15; IC del 95%, -0,20 a -0,09; P < 0,001). En los ensayos agrupados, el porcentaje de pacientes con empeoramiento de la discapacidad confirmado a los 3 meses fue del 10,9% con ofatumumab y del 15,0% con teriflunomida (índice de riesgo, 0,66; P = 0,002); el porcentaje con empeoramiento de la discapacidad confirmado a los 6 meses fue de 8,1% y 12,0%, respectivamente (razón de riesgo, 0,68; P = 0,01); y el porcentaje con mejora de la discapacidad confirmada a los 6 meses fue 11,0% y 8,1% (índice de riesgo, 1,35; P = 0,09). El número de lesiones realzadas con gadolinio por resonancia magnética ponderada en T1, la tasa anualizada de lesiones en la resonancia magnética ponderada en T2 y los niveles séricos de cadenas ligeras de neurofilamentos, pero no el cambio en el volumen cerebral, estaban en la misma dirección que el criterio de valoración principal . Las reacciones relacionadas con la inyección se produjeron en un 20,2% en el grupo de ofatumumab y en un 15,0% en el grupo de teriflunomida (inyecciones de placebo). Se produjeron infecciones graves en el 2,5% y el 1,8% de los pacientes de los respectivos grupos.

Conclusiones: entre los pacientes con esclerosis múltiple, ofatumumab se asoció con tasas de recaída anualizadas más bajas que la teriflunomida.

El segundo articulo a tener en cuenta: 
Annals of Clinical and Translational Neurology. https://doi.org/10.1002/acn3.51136

Serious safety events in rituximab‐treated multiple sclerosis and related disorders

Brandi L. Vollmer ,Asya I. Wallach ,John R. Corboy ,Karolina Dubovskaya ,Enrique AlvarezIlya Kister
First published: 06 August 2020

Dra Brandi Vollmer y colaboradores, publican el analisis de seguridad de Rituximab en pacientes con Esclerosis Multiple, Desorden del Espectro de Neuromielitis Optica y desordenes asociados en dos centros en EEUU (Rocky Mountain MS Center y el New York University MS Care Center. Se incluyeron mil pacientes que comprenden 907 EM, 77 NMOSD y 16 trastornos relacionados. Los pacientes tuvieron un seguimiento medio de 31,1 meses y una dosis acumulada media de rituximab de 4012 mg.
La tasa de incidencia bruta por 1000 personas-año (PY) de linfopenia fue 19,2, neutropenia 5,6 e hipogammaglobulinemia 17,8. Las infecciones que resultaron en hospitalización, antibióticos intravenosos o uso de antibióticos ≥ 14 días ocurrieron a una tasa de 38,6 / 1000 PY. 
Los factores de riesgo de infección fueron:
  • la duración de la terapia, 
  • el sexo masculino, 
  • el aumento de la discapacidad, 
  • la exposición previa a inmunosupresión / quimioterapia, 
  • linfopenia,
  • hipogammaglobulinemia. 

En particular, los pacientes en silla de ruedas tenían 8,56 veces más probabilidades de contraer infecciones. Las tasas brutas de incidencia de cáncer maligno fueron 3,5, nueva enfermedad autoinmune 2,3, evento tromboembólico 3,1 y mortalidad de 5,4 por 1000 PY.

Este estudio contrasta con un estudio previo sueco con tasas menores pero con pacientes mas jovenes, menos discapacidad y menor tiempo de seguimiento.  
El rituximab como todos los medicamentos DMT tanto en EM y NMOSD, se deben mantener en seguimiento periodico con el fin de evitar y prevenir complicaciones derivadas de su uso continuado. Vital que el paciente sea conciente de su papel en su seguimiento periodico  y mantenimiento de estilos de vida que disminuyan el riesgo de infeccion y cancer. 
15 horas : GMT-5
22 de Agosto:  Infecciones en EM y NMOSD

Dr. Carlos Navas 
Neurología Bogotá 
Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
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