Algoritmo de seguridad DMT en terapias inmunosupresoras de pulsos durante pandemia SARS-CoV-2

Los pacientes con Esclerosis Múltiple representan una población en riesgo durante esta pandemia, siendo una gran parte de ellos tratados con agentes inmunosupresores.

Siguiendo las recomendaciones recientemente publicadas por la MSIF, descritas la semana previa en el blog, se tiene especial interes como reiniciar la practica de pautas de tratamiento en esta “nueva normalidad”. 

En pacientes con Esclerosis Múltiple, se ha identificado varios factores que inciden en la morbilidad-mortalidad del Covid-19 grave, recientemente el registro Covisep, registo 347 pacientes, (Louapre C, et al. JAMA Neurology  26 Junio 2020) la discapacidad (EDSS), la edad y la obesidad como los principales factores de riesgo para la gravedad de COVID-19. 

Las diferentes asociaciones de Esclerosis Multiple: MSIF, National MS Society, respaldan la recomendación de no detener los DMT actuales y no retrasar el inicio del tratamiento en pacientes con alta actividad inflamatoria de la enfermedad, siendo estos pacientes con mayor riesgo de progresion y deterioro  por retrasar el tratamiento o retrasar el acceso a las terapias de alta eficacia, particularmente porque los riesgos de COVID-19 para pacientes inmunosuprimidos pueden manejarse con autoaislamiento y siguiendo las pautas en forma estricta para evitar el contagio por SARS-CoV-2. 

El manejo actual y pautas de terapias inmunosupresoras por pulso, se ven limitadas en parte por el desconocimiento total de la biologia del SARS-CoV-2, y conocer el estado inmunologico previo del paciente, mediante protocolos aplicables en las unidades de enfermedad desmielinizante , se convierte en una prioridad actual. 

Previamente se ha propuesto el camino SEGURO para el post-pico de pandemia, el grupo de la Universidad Naples, Italy, que definió una vía para el acceso al Centro de Esclerosis Múltiple con recomendaciones logísticas, preventivas y clínicas, y también incluyó pruebas de autoaislamiento y COVID-19 de 14 días antes de algunos tratamientos modificadores de la enfermedad.(Buonomo A,et al. Mult Scler Relat Disord. 2020 Sep; 44: 102282)

En el siguiente articulo, el grupo de Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, revisa la literatura y propone un algoritmo de seguridad, el cual es un paso adicional con el fin de poder ajustar con base a la experiencia y recursos de cada pais, estas propuestas y poder brindar mayor seguridad a nuestros pacientes. 

Neurologia  2020 Jun 8;S0213-4853(20)30138-9.

doi: 10.1016/j.nrl.2020.06.001.Online ahead of print.

Pulse Immunosuppressive Therapy for Multiple Sclerosis During the SARS-CoV-2 Lockdown De-Escalation Plan: Safety Algorithm

G Valero-López, E Carreón-Guarnizo, R Hernández-Clares, F Iniesta-Martínez, J Jiménez-Veiga, A Moreno-Docon, M A Iborra-Bendicho, A Morales-Ortiz, J E Meca-Lallana 

Resumen

Introducción: La pandemia por SARS-CoV-2 está condicionando los abordajes diagnósticos, terapéuticos y asistenciales establecidos en esclerosis múltiple (EM). Durante las fases inicial y pico de la epidemia, los fármacos modificadores del curso de la EM caracterizados por ser inmunosupresores administrados en pulsos (TIP), vieron pospuesta su administración debido a la incertidumbre sobre su influencia en la infección, principalmente en contagiados/contagiosos asintomáticos/presintomáticos. El objetivo de este trabajo es presentar un algoritmo basado en criterios de seguridad que permita reanudar los TIP durante la fase de desescalado. 

Métodos: Se elabora un algoritmo, cuya estructura se sustenta en la experiencia clínica en EM de los autores y en una revisión bibliográfica del conocimiento acumulado, que facilita la detección de contagiosos asintomáticos, presintomáticos o con síntomas leves de SARS-CoV- 2, con el objetivo de evitar la administración de TIP y contagios por contacto prolongado en hospital de día (HdD). 

Resultados: Algoritmo con doble filtro clínico-microbiológico consistente en la aplicación tele- mática de un listado de comprobación de síntomas y después realización de PCR para SARS-CoV-2 en exudado nasofaríngeo, a las 48 y 24 h antes del TIP programado respectivamente. 

Conclusión: Considerando el balance beneficio-riesgo, la aplicación del algoritmo resulta- ría ventajosa pese a que no se conoce la proporción real de asintomáticos/presintomáticos 

Este protocolo propone un doble filtro con una primera parte clínica telemática cuyo objetivo es actuar como «triaje» en los pacientes que vayan a recibir TIP con el fin de identificar aquellos sintomáticos leves. Esto permite canalizar los pacientes hacia los circuitos establecidos para el manejo clínico de la infección por SARS-CoV-2 y evitar citas o tratamientos en pacientes potencialmente contagio 

Al observar los procedimientos de detección y monitoreo para personas con Esclerosis Multiple, las  recomendaciones previas   sugieren equilibrar cuidadosamente los riesgos y beneficios de administrar inmunosupresores por pulso, mejorando la logística de la prestación de atención médica, reduciendo el número de personas que asisten a la sala de infusión y, en general, la número de accesos al hospital, evitando la administración de TIP y contagios por contacto prolongado en hospital.

Adicionalmente quisiera mencionar :

Recientemente se ha reportado en la literatura medica de pacientes en terapias antiCD20 que no desarrrollaron respuesta inmune correspondiente a inmunoglobulinas post infeccion por  COVID-19, las implicaciones de estos hallazgos son inciertas al momento,  pero tenemos que estar vigilantes, especialmente con el tema a futuro concerniente a vacunacion. Adicionalmente se requiere el control previo a todo paciente que se llevado a infusion de anti CD20 de la cuantificacion de inmunoglobulinas Ig G, Ig A , Ig M, asi como el seguimiento de las mismas post infusion. 

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Mult Scler Relat Disord. 2020 Sep; 44: 102323. 

Published online 2020 Jun 22. doi: 10.1016/j.msard.2020.102323

Is serological response to SARS-CoV-2 preserved in MS patients on ocrelizumab treatment? A case report

Matteo Lucchini, Assunta Bianco, Paola Del Giacomo, Chiara De Fino, Viviana Nociti, and Massimiliano Mirabella

Presenta   el caso de un paciente con Esclerosis Múltiple con COVID-19 leve que desarrolló IgA específica de SARS-CoV-2 sin IgG diez semanas después de la infección. 

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Mult Scler Relat Disord. 2020

Published:June 26, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.102341

Negative SARS-CoV-2 Antibody Testing Following COVID-19 Infection in Two MS Patients Treated with Ocrelizumab

Jeanine Rempe Thornton, Asaff Harel 

Un hombre de 42 años y una mujer de 39 años con Esclerosis Múltiple desarrollaron COVID-19 mientras recibían terapia con Ocrelizumab. Ninguno de los pacientes requirió hospitalización. El hombre exhibió serología negativa a las 7 y 9 semanas después de la infección. La mujer exhibió serología negativa a las 6 y 12 semanas después de la infección.

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Mult Scler Relat Disord. 2020 Jun 20;44:102315.

doi: 10.1016/j.msard.2020.102315  .Online ahead of print.

Attenuation of Antibody Response to SARS-CoV-2 in a Patient on Ocrelizumab With Hypogammaglobulinemia

William L Conte 

Una mujer de 48 años que recibió ocrelizumab (última dosis el 24/1/2020) se presentó en un sitio de prueba de COVID-19 con dos días de fiebre, síntomas respiratorios superiores y malestar el 30 de marzo de 2020. Ella da positivo para el antígeno contra SARS-CoV-2

Debido al empeoramiento de la dificultad para respirar, una semana después se presentó en la sala de emergencias y fue ingresada para recibir atención de apoyo. La radiografía de tórax mostró neumonía en el lóbulo superior izquierdo y neumonía en la base pulmonar izquierda. Se inicio con ceftriaxona e hidroxicloroquina. Los linfocitos eran normales a 1000 / ul, la IgG era baja a 538 mg / dl, la IgM era baja a < 25 mg / dl, y la IgA era normal a 161 mg / dl.

No requirió oxígeno y fue dada de alta 3 días después de la mejoría clínica. Tuvo un período sintomático prolongado, que requirió más de 3 semanas desde el inicio para recuperarse de su dificultad para respirar y fiebre y 7 semanas para recuperarse de su malestar. A principios de junio de 2020, buscó pruebas de anticuerpos y dio negativo para la IgG de SARS-CoV-2 con el inmunoensayo Abbott. Ella tuvo un segundo espécimen probado varios días después y también resultó negativo con el mismo inmunoensayo.

Programacion de Webinar : neuronavasms

 

15 horas : GMT-5

04 de Julio:      Trastornos de la conducta alimentaria en pacientes con EM y NMOSD

11 de Julio:       Infecciones emergentes en LATAM, implicaciones DMT en EM y NMOSD

18 de Julio:       Mindfulness : Evidencia en EM / NMOSD y taller. Especial 2 horas. 

25 de Julio:       Enfermedades desmielinizantes en la adolescencia.
01 de Agosto:   Vacunas en EM y NMOSD , en era Covid-19 
08 de Agosto:   " La nueva normalidad ": DMT en EM y NMOSDD

Dr. Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

PD: Puede detallar la pagina en su extensión completa en web, adicionalmente inscribirse para recibir la información por vía email: http://feeds.feedburner.com/Esclerosis-multiple-msblog. y oprimir el ítem: Get Esclerosis-Multiple-MSblog delivered by email. 

MSIF: El coronavirus y la Esclerosis Multiple

En esta entrega la El MSIF acaba de actualizar sus directrices internacionales de Esclerosis Múltiple en relacion a COVID-19. En color rojo estan las nuevas directrices, las cuales estan pendiente su traduccion a su version en Español de la pagina de MSIF.

Importante tener en cuenta, las recomendaciones sobre las terapias dirigidas a CD20.

A mitad de semana, dada la importancia del tema, estare anexando las recomendaciones de vacunacion en pacientes que requieran inmunosupresion.

MSIF: El coronavirus y la Esclerosis Multiple: consejos globales actualizados.

Actualmente hay evidencia limitada sobre cómo COVID-19 afecta a las personas con Esclerosis Múltiple. El siguiente consejo fue desarrollado por neurólogos de Esclerosis Múltiple y expertos en investigación de las organizaciones miembros de MSIF. Se basa en la opinión de expertos y datos preliminares que aún se están analizando, por lo que debe tomarse con precaución. Este consejo será revisado y actualizado a medida que haya más evidencia disponible sobre COVID-19.

Consejos para personas con Esclerosis Múltiple

Las personas con enfermedades pulmonares y cardíacas subyacentes y las personas mayores de 60 años tienen más probabilidades de experimentar complicaciones y enfermarse gravemente con el virus COVID-19. Este grupo incluirá a muchas personas que viven con Esclerosis Múltiple, especialmente aquellas con complicaciones de salud adicionales y problemas de movilidad.

La evidencia actual sugiere que el simple hecho de tener Esclerosis Múltiple no aumenta el riesgo de morir por COVID-19. Sin embargo, las posibles consecuencias a largo plazo de tener Esclerosis Múltiple pueden hacer que las personas sean más susceptibles a tener un caso grave de COVID-19. El riesgo de tener que ir al hospital por COVID-19 aumenta con la edad, la Esclerosis Múltiple progresiva y con niveles de  discapacidad elevados.

Se recomienda a todas las personas con Esclerosis Múltiple que sigan las pautas para reducir el riesgo de infección con COVID-19. Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud incluyen:

• Lávese las manos frecuentemente con agua y jabón o un desinfectante para manos a base de alcohol.
• Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca a menos que sus manos estén limpias
• Trate de practicar el distanciamiento social manteniendo al menos 1 metro de distancia entre usted y los demás, especialmente aquellos que están tosiendo y estornudando.
• Evita ir a lugares llenos de gente
• Al toser y estornudar, cubra su boca y nariz con un codo o pañuelo flexionado
• Practique la seguridad alimentaria utilizando diferentes tablas de cortar para carne cruda y alimentos cocidos y lávese las manos entre cada manipulación. 

Además, recomendamos que las personas con Esclerosis Múltiple deben:

• Use una máscara facial en público y asegúrese de usarla correctamente siguiendo estas instrucciones (link)
• Evite las reuniones públicas y las multitudes.
• Evite utilizar el transporte público siempre que sea posible.
• Siempre que sea posible, use alternativas a las citas médicas de rutina cara a cara (por ejemplo, citas telefónicas).

Ciertos grupos de personas con Esclerosis Múltiple pueden tener un mayor riesgo de enfermarse gravemente o morir con COVID-19. Los siguientes grupos deben tener especial cuidado para minimizar su exposición al virus:

• Personas con Esclerosis Múltiple progresiva
• Personas con Esclerosis Múltiple mayores de 60 años.
• Personas con niveles mayores de discapacidad (por ejemplo, una puntuación EDSS de 6 o superior)
• Personas con enfermedades del corazón o pulmonar.

Los cuidadores y los miembros de la familia que viven o visitan regularmente a una persona con Esclerosis Múltiple en uno de estos grupos también deben seguir estas recomendaciones para reducir la posibilidad de llevar la infección por COVID-19 al hogar.

Las medidas de cierre de fronteras vigentes en muchas partes del mundo podrían relajarse en las próximas semanas y meses. Hasta que mejore nuestra comprensión del coronavirus, las personas con  Esclerosis Múltiple en estos grupos de mayor riesgo y sus cuidadores deben seguir los consejos anteriores para reducir su riesgo de contraer COVID-19. 

Consejos sobre terapias modificadoras de la enfermedad para la EM 

Muchas terapias de modificación de la enfermedad (DMT) para la Esclerosis Múltiple funcionan suprimiendo o modificando el sistema inmunitario. Algunos medicamentos para la Esclerosis Múltiple pueden aumentar la probabilidad de desarrollar complicaciones por una infección con COVID-19, pero este riesgo debe equilibrarse con los riesgos de suspender o retrasar el tratamiento. Recomendamos que:

• Las personas con Esclerosis Múltiple que actualmente toman DMT continúen con su tratamiento.
• Las personas que desarrollan síntomas de COVID-19 o dan positivo para la infección discutan sus terapias contra la Esclerosis Múltiple con su proveedor de atención médica u otro profesional de la salud que esté familiarizado con su atención.
• Antes de comenzar con cualquier nuevo DMT, las personas con Esclerosis Múltiple discutan con su profesional de la salud qué terapia es la mejor opción para su curso de enfermedad individual y actividad de la enfermedad a la luz del riesgo de COVID-19 en la región. La siguiente información debe considerarse durante la toma de decisiones:
• Es improbable que los interferones y el acetato de glatiramero tengan un impacto negativo en la gravedad de COVID-19. Existe alguna evidencia preliminar de que los interferones pueden reducir la necesidad de hospitalización debido a COVID-19.
• La evidencia limitada disponible sugiere que las personas con Esclerosis Múltiple que toman dimetilfumarato, teriflunomida, fingolimod y siponimod no tienen un mayor riesgo de síntomas más graves de COVID-19 o de muerte.
• Las terapias dirigidas a CD20 (ocrelizumab y rituximab) pueden estar relacionadas con una mayor probabilidad de ser ingresado en el hospital o requerir tratamiento de cuidados intensivos debido a COVID-19. Este hallazgo preliminar requiere más investigación.
• Se requieren más datos sobre el uso de natalizumab, alemtuzumab y cladribina durante la pandemia de COVID-19 para evaluar su seguridad.
• Las personas con Esclerosis Múltiple que actualmente están tomando ocrelizumab, rituximab, ofatumumab o ublituximab y que viven en una comunidad con un brote de COVID-19 deben estar más vigilantes y pueden considerar el autoaislamiento para reducir su riesgo de infección.
• Las personas con Esclerosis Múltiple que actualmente están tomando alemtuzumab o cladribina y que viven en una comunidad con un brote de COVID-19 deben discutir sus recuentos de linfocitos actuales con su profesional de la salud. Si se considera que sus recuentos son bajos, deben aislarse tanto como sea posible para reducir su riesgo.

Las recomendaciones sobre el retraso de la segunda o más dosis de alemtuzumab, cladribina, ocrelizumab y rituximab debido al brote de COVID-19 difieren entre países. Las personas que toman estos medicamentos y deben recibir la próxima dosis deben consultar a su profesional de la salud sobre los riesgos y beneficios de posponer el tratamiento.

Consejos sobre aHSCT

El tratamiento autólogo de células madre hematopoyéticas (aHSCT) incluye un tratamiento intensivo de quimioterapia. Esto debilita severamente el sistema inmune por un período de tiempo. Las personas que se han sometido recientemente a un tratamiento deben extender el período de permanencia en aislamiento durante el brote de COVID-19. Las personas que deben someterse a un tratamiento deben considerar posponer el procedimiento en consulta con su profesional de la salud.

Buscar consejo médico para recaídas y otros problemas de salud. 

Las personas con Esclerosis Múltiple aún deben buscar consejo médico si experimentan cambios en su salud que puedan sugerir una recaída u otro problema subyacente, como una infección. Esto se puede hacer usando alternativas a las visitas clínicas en persona (como consultas telefónicas o por video) si la opción está disponible. En muchos casos, es posible controlar las recaídas en el hogar.

El uso de esteroides para tratar las recaídas debe considerarse cuidadosamente y solo debe usarse para recaídas graves. Siempre que sea posible, la decisión debe tomarla un neurólogo con experiencia en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple. Las personas que reciben tratamiento con esteroides para una recaída deben estar más atentos y pueden considerar el autoaislamiento durante un período de tiempo adecuado para reducir el riesgo de COVID-19.

Las personas con Esclerosis Múltiple deben continuar participando en actividades de rehabilitación y mantenerse activas tanto como sea posible durante la pandemia. Esto se puede hacer a través de sesiones remotas donde estén disponibles o en clínicas, siempre que las instalaciones tomen precauciones de seguridad para limitar la propagación de COVID-19. Las personas con inquietudes sobre su salud mental deben buscar el consejo de su profesional de la salud.

Consejos para niños o mujeres embarazadas con Esclerosis Múltiple

En este momento no existe un consejo específico para las mujeres con Esclerosis Múltiple que están embarazadas. Hay información general sobre COVID-19 y embarazo en el sitio web del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU (link).

No hay consejos específicos para niños con Esclerosis Múltiple; deben seguir los consejos anteriores para personas con Esclerosis Múltiple.

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27 de Junio:  MOG-ab , conversatorio con expertos.

04 de Julio:   Trastornos de la conducta alimentaria en pacientes con EM y NMOSD

11 de Julio:   Infecciones emergentes en LATAM, implicaciones DMT en EM y NMOSD

18 de Julio:   Mindfulness : Evidencia en EM / NMOSD y taller. Especial 2 horas. 

25 de Julio:   EM y NMOSD en la adolescencia.

Dr. Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

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Esclerosis Múltiple Agresiva: hacia una definición del fenotipo

Se han aprobado varias terapias modificadoras de la enfermedad para el tratamiento de formas recurrentes de Esclerosis Múltiple con un éxito variable en el control del tipo temprano de eventos inflamatorios. Sin embargo, no existen tratamientos que puedan revertir el fenotipo progresivo neurodegenerativo. Los estudios han demostrado que la introducción temprana de una terapia efectiva puede evitar la fase progresiva( discusion en el blog). Uno de los grandes desafíos del tratamiento de la Esclerosis Múltiple es determinar qué pacientes se beneficiarán con un tratamiento de mayor eficacia pero generalmente implica mayor riesgo.

La identificación prospectiva de la Esclerosis Múltiple agresiva permitiría una orientación más adecuada de las terapias de mayor eficacia y mayor riesgo. Desafortunadamente, la capacidad de predecir cursos futuros de pacientes individuales es imprecisa. Sin embargo, se han reconocido varios factores de riesgo que identifican a los pacientes con mayor riesgo de enfermedad agresiva (descrito en el blog 20 de mayo de 2020. Enlace)

La falta actual de una definición aceptada y pautas de tratamiento para la Esclerosis Múltiple agresiva desencadenó un taller enfocado en 2018 del Comité Europeo de Tratamiento e Investigación en Esclerosis Múltiple (ECTRIMS) sobre Esclerosis Múltiple agresiva, siendo los resultados el articulo recientemente publicado. 

Mult Scler.  2020 Jun 12;1352458520925369.

doi: 10.1177/1352458520925369.Online ahead of print.

Aggressive Multiple Sclerosis (1): Towards a Definition of the Phenotype

Ellen Iacobaeus , Georgina Arrambide , Maria Pia Amato , Tobias Derfuss , Sandra Vukusic , Bernhard Hemmer , Mar Tintore , Lou Brundin , 2018 ECTRIMS Focused Workshop Group

Abstract

While the major phenotypes of multiple sclerosis (MS) and relapsing-remitting, primary and secondary progressive MS have been well characterized, a subgroup of patients with an active, aggressive disease course and rapid disability accumulation remains difficult to define and there is no consensus about their management and treatment. The current lack of an accepted definition and treatment guidelines for aggressive MS triggered a 2018 focused workshop of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) on aggressive MS. The aim of the workshop was to discuss approaches on how to describe and define the disease phenotype and its treatments. Unfortunately, it was not possible to come to consensus on a definition because of unavailable data correlating severe disease with imaging and molecular biomarkers. However, the workshop highlighted the need for future research needed to define this disease subtype while also focusing on its treatment and management. Here, we review previous attempts to define aggressive MS and present characteristics that might, with additional research, eventually help characterize it. A companion paper summarizes data regarding treatment and management.

Mult Scler.  2020 Jun 12;1352458520925369.

doi: 10.1177/1352458520925369.Online ahead of print.

Esclerosis múltiple agresiva (1): hacia una definición del fenotipo

Ellen Iacobaeus , Georgina Arrambide , Maria Pia Amato , Tobias Derfuss , Sandra Vukusic , Bernhard Hemmer , Mar Tintore , Lou Brundin , 2018 ECTRIMS Focused Workshop Group

Resumen

Si bien los fenotipos principales de la Esclerosis múltiple (EM) y la EM recurrente-remitente, la EM primaria y secundaria progresiva se han caracterizado bien, un subgrupo de pacientes con un curso de enfermedad activo y agresivo y acumulación rápida de discapacidad sigue siendo difícil de definir y no hay consenso sobre su manejo y tratamiento. La falta actual de una definición aceptada y pautas de tratamiento para la Esclerosis múltiple agresiva desencadenó un taller enfocado en 2018 del Comité Europeo de Tratamiento e Investigación en Esclerosis Múltiple (ECTRIMS) sobre Esclerosis múltiple agresiva. El objetivo del taller fue discutir enfoques sobre cómo describir y definir el fenotipo de la enfermedad y sus tratamientos. Desafortunadamente, no fue posible llegar a un consenso sobre una definición debido a los datos no disponibles que correlacionan la enfermedad grave con imágenes y biomarcadores moleculares. Sin embargo, el taller destacó la necesidad de futuras investigaciones necesarias para definir este subtipo de enfermedad y al mismo tiempo centrarse en su tratamiento y manejo. Aquí, revisamos los intentos anteriores para definir la Esclerosis múltiple agresiva y las características actuales que podrían, con investigaciones adicionales, eventualmente ayudar a caracterizarla. Un documento complementario resume los datos relacionados con el tratamiento y el manejo.

Los esfuerzos anteriores para caracterizar la Esclerosis Múltiple severa o agresiva se centraron en el grupo de pacientes con enfermedad altamente activa (recaídas frecuentes y severas, empeoramiento rápido) y alta actividad inflamatoria y neurodegenerativa, generalmente aquellos con mal pronóstico y resultados en períodos de tiempo relativamente cortos.

Basado en la discusión mantenida durante el taller ECTRIMS sobre Esclerosis Múltiple agresiva y en resultados recientes de estudios retrospectivos con datos recolectados prospectivamente, creemos que varias características clínicas y de imagen identificadas, posiblemente junto con niveles elevados de NfL en liquido  cefalorraquideo y/o suero, podrían considerarse como las características más prometedoras de la Esclerosis Múltiple altamente activa.

Los autores señalan en el manuscrito, la lista de "banderas rojas" actuales para la enfermedad agresiva está lejos de ser completa, no por ello es un aporte importante en la caracterizacion de la enfermedad altamente activa. 

El articulo hace enfasis, que, si bien los estudios recientes se basan en los hallazgos al inicio de la enfermedad o durante el primer año de la enfermedad, los posibles factores de riesgo deben evaluarse a lo largo de la evolución de la enfermedad. La Esclerosis Múltiple puede volverse muy activa después de años de estabilidad en algunos pacientes, y las personas con una alta reserva funcional pueden tardar más en desarrollar discapacidad. Si bien los marcadores objetivos para la severidad de la enfermedad de la Esclerosis Múltiple son deseables, no se puede ignorar el valor del juicio clínico, independientemente de la presencia o ausencia de marcadores, especialmente en el contexto de pacientes seguidos por el mismo médico a lo largo del tiempo.

Excelente aporte por 2018 ECTRIMS Focused Workshop Group

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20 de Junio:  Cefalea en pacientes con EM y NMOSD

27 de Junio:  MOG-ab , conversatorio con expertos.

04 de Julio:  Trastornos de la conducta alimentaria en pacientes con EM y NMOSD

11 de Julio:   Infecciones emergentes en LATAM, implicaciones DMT en EM y NMOSD

18 de Julio:   Mindfulness : Evidencia en EM / NMOSD y taller. Especial 2 horas. 

25 de Julio:   EM y NMOSD en la adolescencia 

Dr. Carlos Navas 

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Síndrome Radiológico Aislado: Estimación de riesgo a 10 años a un evento clínico

Con el uso cada vez mas extendido de realizar  imágenes de resonancia magnética cerebral (IRM) por parte de médicos e investigadores, el hallazgo de anormalidades intracraneales asintomáticas de potencial importancia clínica, ha aumentado notoriamente. Aunque los hallazgos incidentales que podrían interpretarse como lesiones inflamatorias / desmielinizantes parecen ser relativamente raras (<  0.1% si se excluyen las hiperintensidades de la sustancia blanca de origen cerebrovascular Morris Z,et al. BMJ 2009),  conduciendo al incremento de hallazgos  de  IRM  sugestivos de Esclerosis Múltiple (EM) en general. Por lo tanto, la presencia de hallazgos de IRM que cumplen con los criterios de Barkhof para el diagnóstico de Esclerosis Múltiple en sujetos sin ningún síntoma sugestivo de Esclerosis Múltiple (carente de todo registro de eventos historicos desmielinizantes)  y hallazgos neurológicos normales se ha caracterizado recientemente como el síndrome radiologico aislado (RIS), una entidad compleja en evolucion de definicion y caracterizacion. 

RIS ha sido ampliamente debatido y se ha investigado el riesgo de que RIS evolucione a Esclerosis Múltiple.  Según los datos existentes, varios sujetos con RIS evolucionan a Esclerosis Múltiple con el tiempo, lo que demuestra que RIS, al menos en algunos casos, representa una etapa preclínica de Esclerosis Múltiple. 

Okuda y sus colegas definieron esta entidad nosológica como síndrome radiologico aislado (RIS)  (Okuda DT, et al. Neurology 2009), un término que se ha utilizado ampliamente en los últimos años. Proporcionaron criterios fácilmente aplicables que se centran en los hallazgos estructurales de IRM, al tiempo que excluyen hallazgos clinicos y enfermedades  que podrían explicar las anomalías paraclínicas observadas.

En términos de características de IRM,  los criterios de Okuda consideran lesiones ovoides y bien circunscritas con o sin afectación del cuerpo calloso, que miden mayor de  3 mm y cumplen al menos tres de cuatro criterios para diseminación en el espacio (DIS).

Posteriormente, el grupo MAGNIMS sugirio cambios en los criterios de IRM para el diagnóstico de Esclerosis Múltiple,  estos criterios se centran en la ubicación de la lesión en lugar del recuento de lesiones para la evaluación de DIS y ese criterio identico  de IRM para DIS deberia  aplicarse para el diagnóstico de síndrome radiologico aislado y Esclerosis Múltiple. (Filippi M et al. Lancet Neurol 2016).  Además, el cumplimiento de los criterios de McDonald para la diseminación de IRM en el tiempo (DIT) (lesiones con realce de  gadolinio [Gd] y / o nuevas lesiones T2).

En RiS, es imprescindible realizar un diagnóstico diferencial extenso.

¿Cuáles son las implicaciones clínicas de los datos disponibles actualmente? Estos datos sugieren que RIS puede ser un precursor de la Esclerosis Múltiple;  sin embargo, RIS probablemente representa un grupo algo heterogéneo, donde  es imprescindible realizar un diagnóstico diferencial extenso.

Tener herramientas que nos permitan predecir que pacientes con RIS presentar mayor riesgo de conversion a Esclerosis Múltiple, es necesario. 

Existen dato de progresion de pacientes con RIS, que posteriormente finalizan con fenotipos progresivos de Esclerosis Múltiple (Kantarci O, et al. Ann Neurol 2016).

Previamente el estudio de 451 pacientes con RIS , se identifico los factores de riesgo a conversion a 5 años de RIS a evolucionar al primer síntoma clinico:  edad <  37 años,  sexo masculino y la afectación de la médula espinal parecen ser los predictores independientes más importantes de aparición de síntomas, en el seguimiento de esta cohorte (Okuda D, et al. PLoS One 2014).

En el siguiente estudio  retrospectivo (10 años), identifican los factores de riesgo para el desarrollo de un evento clínico en pacientes con RIS.

Ann Neurol 2020 Jun 4. doi: 10.1002/ana.25799. Online ahead of print.

Radiologically Isolated Syndrome: 10-Year Risk Estimate of a Clinical Event

Christine Lebrun-Frenay , Orhun Kantarci , Aksel Siva , Maria Pia Sormani , Daniel Pelletier , Darin T Okuda , 10-year RISC study group on behalf of SFSEP, OFSEP 

·    DOI: 10.1002/ana.25799

Objective: We have previously identified male sex, younger age, and the presence of spinal cord lesions as independent factors that increase the 5-year risk for evolution from radiologically isolated syndrome (RIS) to multiple sclerosis. We investigate here risk factors for the development of a clinical event using a 10-year, multi-national, retrospectively identified RIS dataset.

Methods: RIS subjects were identified according to 2009 RIS criteria and longitudinally followed as part of a worldwide cohort study. We analyzed data from 21 individual databases from 5 different countries. Associations between clinical and MRI characteristics, and the risk of developing a first clinical event were determined using multivariate Cox regression models.

Results: Additional follow-up data was available in 277/451 RIS subjects (86% female). Mean age at RIS diagnosis was 37.2 y (range:11-74 y) with a median clinical follow-up of 6.7 years. The cumulative probability of a first clinical event at 10 years was 51.2%. Age, positive CSF, infratentorial lesions on MRI, and spinal cord lesions, were baseline independent predictors associated with a subsequent clinical event. The presence of gadolinium enhancing lesions during follow-up was also associated with the risk of a seminal event. Reason for MRI and gadolinium enhancing lesions at baseline did not influence the risk of a subsequent clinical event.

Interpretation: Approximately half of individuals with RIS experience a first clinical event within 10 years of the index MRI. The identification of independent predictors of risk for symptom onset may guide education and clinical management of individuals with RIS. 

Ann Neurol 2020 Jun 4. doi: 10.1002/ana.25799. Online ahead of print.

Síndrome radiológico  aislado: estimación de riesgo a 10 años a un evento clínico

Christine Lebrun-Frenay , Orhun Kantarci , Aksel Siva , Maria Pia Sormani , Daniel Pelletier , Darin T Okuda , 10-year RISC study group on behalf of SFSEP, OFSEP 

·    DOI: 10.1002/ana.25799

Objetivo: Hemos identificado previamente el sexo masculino, la edad más joven y la presencia de lesiones de la médula espinal como factores independientes que aumentan el riesgo a 5 años de evolución del síndrome radiológico aislado (RIS) a la Esclerosis Múltiple. Investigamos aquí los factores de riesgo para el desarrollo de un evento clínico utilizando un conjunto de datos RIS de 10 años, multinacional, identificado retrospectivamente.

Métodos: los sujetos RIS se identificaron según los criterios síndrome radiologico aislado RIS  2009 y se siguieron longitudinalmente como parte de un estudio de cohorte mundial. Analizamos datos de 21 bases de datos individuales de 5 países diferentes. Las asociaciones entre las características clínicas y de resonancia magnética y el riesgo de desarrollar un primer evento clínico se determinaron mediante modelos de regresión de Cox multivariados.

Resultados: datos de seguimiento adicionales estaban disponibles en 277/451 sujetos RIS (86% mujeres). La edad media al diagnóstico de RIS fue de 37,2 años (rango: 11-74 años) con una mediana de seguimiento clínico de 6,7 años. La probabilidad acumulada de un primer evento clínico a los 10 años fue del 51,2%. La edad, el LCR (liquido cefalorraquideo) positivo, las lesiones infratentoriales en la RM y las lesiones de la médula espinal fueron predictores independientes basales asociados con un evento clínico posterior. La presencia de lesiones que realzan con el gadolinio durante el seguimiento también se asoció con el riesgo de un evento seminal. La razón de la RM y las lesiones que realzan con el gadolinio al inicio del estudio no influyeron en el riesgo de un evento clínico posterior.

Interpretación: Aproximadamente la mitad de las personas con RIS experimentaron un primer evento clínico dentro de los 10 años de la resonancia magnética índice. La identificación de predictores independientes de riesgo de aparición de síntomas puede guiar la educación y el manejo clínico de las personas con RIS.

Se incluyeron en este análisis 451 de los sujetos incluidos en la cohorte RIS original informada en 2014. Los sujetos se originaron en 21 sitios en 5 países. Todos los sujetos tenían estudios iniciales de resonancia magnética cerebral con fecha posterior a 1990 que revelaron anomalías incidentales sugestivas de enfermedad desmielinizante que cumplían los criterios de 2009 para el síndrome radiologico aislado (es decir, criterios de 2005 para DIS). En todos los individuos, las características demográficas, los antecedentes familiares de Esclerosis Múltiple,  los datos clínicos históricos y actuales detallados, los resultados completos de los exámenes neurológicos, los hallazgos de IRM del cerebro y la médula espinal y el análisis del LCR se recogieron al ingreso al estudio.

Características clínicas

La cohorte de estudio de 451 sujetos con RIS estaba compuesta principalmente por mujeres (86.5%) que eran en su mayoría blancas (86%). La edad media al diagnóstico de síndrome radiologico aislado fue de 37,2 años (a) (SD: 11,1 a).

Doce individuos (2.6%) fueron diagnosticados con RIS a la edad menor de <  18 años.

Las razones para la resonancia magnética cerebral índice que condujeron al diagnóstico de síndrome radiologico aislado fueron diversas, siendo el dolor de cabeza el más común (42%).

Entre estos 194 individuos, 59 tenían BOC ( bandas oligoclonales)  positivas, 15 tenían solo un índice de IgG elevado y 120 tenían resultados positivos para ambas pruebas (6 se informaron positivos sin detalles).

La probabilidad acumulada de un evento clínico a los 10 años fue del 51,2% (error estándar = 2,5%). De los 173 pacientes que desarrollaron síntomas, 21 individuos (11.7%; 62% mujeres) cumplieron los criterios para la Esclerosis Múltiple primaria progresiva (edad media al inicio del estudio: 43.8 años; rango: 20-74). No encontramos ningún factor predictivo que pudiera predecir un curso clínico PP versus RR.

En el análisis univariado, los factores asociados con un mayor riesgo de un primer evento clínico fueron una edad más joven en el momento del diagnóstico del síndrome radiologico aislado, un LCR positivo y la presencia de lesiones infratentoriales o de la médula espinal.

La actividad radiológica durante el seguimiento también se asoció con un mayor riesgo de un evento clínico (HR = 1.81, 1.31-2.52, p < 0.001). A diferencia de los hallazgos informados previamente a los 5 años, el sexo ya no era un factor pronóstico para la evolución clínica. Se observó una historia familiar positiva (pariente de primer grado) para la Esclerosis Múltiple en el 10.0% del grupo de estudio y no fue predictiva de evolución clínica.

En el análisis multivariado ajustado por el centro y la fecha de la resonancia magnética del índice RIS, el riesgo de un evento clínico aumentó con la edad más joven en el momento del diagnóstico RIS [HR: 0,96 (IC 95%: 0,95-0,98); p < 0.001.

LCR positivo [HR = 2,17 (IC 95%: 1,40-3,36), p = 0,004], presencia de lesiones infratentoriales [HR: 1,39 (1.00-1.95); p = 0,048] y presencia de lesiones de la médula espinal [HR: 2,33 (1,66-3,27);p < 0.001] también se identificaron como predictores independientes de evolución a síntomas clínicos en modelos ajustados.

Conclusion

El riesgo estimado a 10 años desde el diagnóstico RIS hasta un primer evento clínico, definido como el desarrollo de un episodio agudo o un empeoramiento neurológico progresivo, fue del 51,2%. Esta tendencia hacia la evolución de los síntomas también pareció extenderse más allá de los 10 años. Se han identificado cuatro factores de riesgo clave en el diagnóstico que aumentan el riesgo de evolución a síntomas clínicos:

• una edad más joven, 

• un perfil positivo de LCR, 

• la presencia de lesiones de médula espinal o infratentorial 

• la aparición de lesiones que realzan  con el gadolinio durante el seguimiento.

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Dr. Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

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