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Uno de los sellos neuropatológicos de la inflamación crónica en la Esclerosis Múltiple se ha descrito como lesiones crónicas activas o placas humeantes (smoldering).
En un estudio patológico de 2.476 placas de sustancia blanca, se documento lesiones de expansión lenta predominantemente en la Esclerosis Múltiple progresiva y se relaciono con actividad progresiva de la enfermedad. Frischer JM , et al. Ann Neurol. 2015.
Histopatológicamente, las lesiones humeantes (smoldering), se caracterizan por un centro inactivo con pocos o ningún macrófago, rodeado por un borde de microglía / macrófagos activados que contribuyen al daño axonal crónico y la desmielinización, y se cree que evolucionan lentamente a largo plazo. Dal-Bianco A, et al. Acta Neuropathol 2017. La presencia de estas lesiones humeantes (smoldering), se asocian con una enfermedad más agresiva, ejercen un daño tisular continuo y ocurren incluso en personas tratadas con terapias eficaces para modificar la enfermedad. Absinta M et al. JAMA Neurol 2019, Colm E et al. Mult Scler 2018.
En el siguiente estudio, los autores examinaron la incidencia y el alcance de la expansión de las lesiones crónicas de la sustancia blanca en una cohorte de pacientes con Esclerosis Múltiple remitente-recurrente seguidos durante 5 años. Adicionalmente investigaron, la relación entre la expansión de la lesión y la demografía del paciente, la aparición de nuevas lesiones, la gravedad del daño tisular progresivo dentro de las lesiones preexistentes y biomarcadores clínicos y de imagen reconocidos de la progresión de la enfermedad.
Mult Scler. 20 de noviembre de 2020; 1352458520974357. doi: 10.1177 / 1352458520974357.
Samuel Klistorner, Michael H Barnett, Con Yiannikas, Joshua Barton, John Parratt, Yuyi You, Stuart L Graham, Alexander Klistorner
Resumen
Antecedentes: la inflamación de progresion lenta está supuestamente asociada con la expansión de la lesión y conduce a la pérdida progresiva de axones y al empeoramiento de la discapacidad.
Objetivo: Investigar la incidencia y extensión de la expansión crónica de la lesión de la sustancia blanca en pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR) y evaluar su relación con los biomarcadores de progresión de la enfermedad.
Métodos: Se adquirieron imágenes de T1 pre y post-gadolinio, recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) y tensor de difusión de 33 pacientes. La actividad de la lesión se analizó entre el inicio y los 48 meses utilizando un software de diseño personalizado.
Resultados: Se identificaron un total de 569 lesiones como crónicas al inicio del estudio, de las cuales 261 se estaban expandiendo, 236 estaban estables y 72 se estaban reduciendo. Además, se observaron 139 nuevas lesiones (tanto confluentes como independientes). La expansión de la lesión crónica se asoció con la edad del paciente y representó la mayor parte (67,3%) del aumento del volumen total de la lesión cerebral, mientras que solo el 32,7% fue atribuible a la formación de una nueva lesión. El cambio en el volumen de la lesión crónica se correlacionó con la tasa de atrofia cerebral (r = -0,57, p = 0,001), el cambio de la escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS; r = 0,38, p = 0,03) y un aumento de la difusividad isotrópica dentro de las lesiones ( r = 0,75, p < 0,001).
Conclusión: La expansión de las lesiones crónicas en pacientes con EMRR es el principal factor determinante del aumento de la carga total de lesiones en T2. Contribuye significativamente a la progresión de la enfermedad y conduce parcialmente la pérdida axonal dentro de las lesiones y el daño cerebral fuera del tejido lesionado.
Cincuenta pacientes consecutivos con EMRR establecido, definido de acuerdo con los criterios revisados de McDonald 2010, fueron inscritos en un estudio de tres clínicas de EM en el área metropolitana de Sydney. Los pacientes fueron sometidos a resonancia magnética (RM) y evaluación clínica a los 0, 12 y 60 meses.
Resultados
Treinta y tres pacientes completaron el estudio. Quince pacientes fueron tratados con terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) de baja potencia, mientras que 17 pacientes recibieron DMT de alta potencia durante la mayor parte del estudio (un paciente no recibió tratamiento).
Se identifico 569 lesiones como crónicas al inicio del estudio (15 lesiones realze con gadolinio (GAD) o aparecieron recientemente en comparación con las exploraciones previas al estudio y, por lo tanto, se excluyeron del análisis). Las lesiones se clasificaron de la siguiente manera:
- 261 (46%) lesiones crónicas se expandieron,
- 236 (42%) lesiones crónicas se mantuvieron estables y
- 72 (12%) lesiones crónicas se redujeron.
Además, se detectaron 139 nuevas lesiones y confluentes.
En total, 31 pacientes tenían al menos una lesión en expansión, mientras que 22 pacientes tenían al menos una lesión en contracción.
Hubo una asociación significativa entre la incidencia de lesiones en expansión y la edad del paciente (r = 0.53, p = 0.002), y los pacientes mayores mostraron una mayor proporción de lesiones en expansión. Se observó un equilibrio entre las lesiones en expansión y las que no se expandieron (es decir, lesiones estables y que se contrajeron juntas) a los 46 años de edad.
El análisis basado en lesiones demostró una tendencia hacia un tamaño de lesión más grande al inicio del estudio en el grupo de lesiones en expansión en comparación con las lesiones en contracción (análisis de varianza (ANOVA): p = 0,063).
El porcentaje de cambio de volumen de la lesión crónica se correlacionó significativamente con la edad del paciente (r = 0,52, p = 0,002; mientras que el volumen de nuevas lesiones fue independiente de la edad), pero no con la duración de la enfermedad (p = 0,5) o el volumen de la lesión inicial (p = 0,7 ).
Discusión
- Casi la mitad (46%) de las lesiones crónicas identificadas en esta cohorte de EMRR aumentaron significativamente durante 48 meses de seguimiento. Por el contrario, solo una pequeña proporción (12%) de las lesiones crónicas mostró contracción, generalmente en un volumen menor. La expansión de la lesión, por lo tanto, fue el principal determinante del cambio de volumen de la lesión crónica durante el curso del estudio.
- Se documento que el aumento en el volumen de las lesiones crónicas alcanzó hasta un 30% -40% en algunos individuos. Se encontraron lesiones crónicas agrandadas en la mayoría de los pacientes, y se observó un aumento sustancial (> 10%) en el volumen total de lesiones crónicas en aproximadamente un tercio de la cohorte de pacientes, lo que está en línea con la tasa de lesiones latentes detectadas patológicamente .
- El estudio mostró que la expansión de las lesiones crónicas está impulsando, al menos parcialmente, la progresión de la enfermedad al predecir la evolución de los biomarcadores tradicionales de imágenes (atrofia cerebral) y clínicos (aumento de EDSS).
- La expansión de la lesión crónica dominó la actividad de la lesión durante el período de seguimiento (que comprende un 67% del aumento total de la carga de la lesión en T2), lo que presumiblemente magnifica su impacto en la neurodegeneración global y la progresión de la enfermedad.
- En la cohorte EMRR, la evolución de las lesiones crónicas y agudas de la sustancia blanca fue independiente, lo que implica que es probable que diferentes mecanismos sean responsables de la inflamación aguda y la inflamación lenta. Esto se ve respaldado además por el hecho de que la tasa de expansión de la lesión fue independiente del tipo de tratamiento.
- Otro hallazgo novedoso de este estudio es una correlación observada entre el grado de cambio de volumen de la lesión crónica y un aumento en la difusión de agua isotrópica dentro de las lesiones crónicas.
- El estudio también reveló una asociación significativa entre la expansión de la lesión y la edad del paciente. Tanto la incidencia de lesiones en expansión como el grado de expansión de la lesión fueron mayores en los pacientes mayores. Este hallazgo está en consonancia con la progresión acelerada de la discapacidad en pacientes mayores.
Dr. Carlos Navas
