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Entre los factores para tener en cuenta en las decisiones de tratamiento para pacientes con esclerosis múltiple, incluye la actividad de la enfermedad (recaídas y lesiones en resonancia magnética), características del paciente (p. ej., edad, sexo, enfermedades concomitantes y tratamientos, preferencias y factores de riesgo).
Terapias altamente efectivas generalmente se consideran para aquellos pacientes que presentan factores que sugieran un pronóstico desfavorable, documentados al inicio de la enfermedad, o que muestran signos de actividad de la enfermedad durante el tratamiento de escalonamiento. Desde esta perspectiva, se han realizado esfuerzos para identificar las formas agresivas de esclerosis múltiple (es decir, aquellas caracterizadas por una rápida progresión de la discapacidad en un corto período de tiempo. Sin embargo, la identificación de los factores pronósticos puede ser un desafío y, a menudo, se prefiere iniciar DMT en forma escalonada, siguiendo este enfoque, los pacientes comienzan con DMT seguros de eficacia moderada y cambian a inmunoterapias de alta eficacia con perfiles de seguridad más complejos en caso de presentar falla terapéutica.
Actualmente cursan dos protocolos de estudios para determinar la efectividad entre ambos enfoques : DELIVER-MS study protocol (Ontaneda D. et al. Contemp Clin Trials 2020), TREAT-MS.
Recientes estudios, han mostrado evidencia de que el inicio temprano de una terapia altamente efectiva en la EM puede proporcionar más beneficios que un enfoque escalonado para disminuir el riesgo de desarrollar progresión secundaria y acumulación de discapacidad, al menos en un mediano plazo de 5 a 6 años de seguimiento. Brown JWL, et al. JAMA 2019, Harding K et al. JAMA Neurol 2019, Prosperini L. et al. Neurotherapeutics 2020, Iaffaldano P. et a. Ther Adv Neurol Disord 2021.
Revisiones del tema: Ontaneda D, et al Lancet Neurol 2019, Filippi M et al. J Neurol 2022, Freeman L et al. CNS Drugs 2022.
El siguiente artículo, los autores realizaron una revisión sistemática y un metanálisis para sintetizar los perfiles comparativos de eficacia, seguridad y costo de las estrategias Escalonamiento ESC vs Intensiva temprana EIT.
https://doi.org/10.1016/j.msard.2023.104581
Mult. Scler. Relat. Disord. Feb 15,2023.
Cost, efficacy, and safety comparison between early intensive and escalating strategies for multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis
Leonardo Zumerkorn Pipek, João Vitor Mahler, Rafaela Farias Vidigal Nascimento, Samira Luísa Apóstolos-Pereira, Guilherme Diogo Silva, Dagoberto Callegaro
Abstract
La estrategia óptima de tratamiento de la esclerosis múltiple (EM) es un tema de debate. El enfoque clásico es la estrategia escalonada (ESC), que consiste en comenzar con fármacos modificadores de la enfermedad (DMD, por sus siglas en inglés) de eficacia baja a moderada y escalar a DMD de eficacia alta cuando se observa alguna evidencia de enfermedad activa. Otro enfoque, la estrategia temprana intensiva (EIT), comienza con DMD de alta eficiencia como terapia de primera línea. Nuestro objetivo fue comparar la efectividad, la seguridad y el costo de las estrategias ESC y EIT.
Métodos: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE y SCOPUS hasta septiembre de 2022 de estudios que compararan las estrategias EIT y ESC en participantes adultos con EM remitente-recurrente y un seguimiento mínimo de 5 años. Examinamos la Escala ampliada de discapacidad (EDSS), la proporción de eventos adversos graves y el costo en un período de 5 años. El metanálisis de efectos aleatorios resumió la eficacia y la seguridad y un modelo de Markov basado en EDSS estimó el costo.
Resultados: Siete estudios con 3467 participantes mostraron una reducción del 30 % en el empeoramiento de la EDSS en 5 años (RR 0,7; [0,59-0,83]; p<0,001) en el grupo EIT frente al grupo ESC. Dos estudios con 1118 participantes sugirieron un perfil de seguridad similar para estas estrategias (RR 1,92; [0,38-9,72]; p=0,4324). La EIT con natalizumab en dosis de intervalo prolongado, rituximab, alemtuzumab y cladribina demostraron rentabilidad en nuestro modelo.
Discusión: EIT presenta una mayor eficacia en la prevención de la progresión de la discapacidad, un perfil de seguridad similar y puede ser costo-efectiva en un plazo de 5 años.
Los criterios de inclusión incluyeron: participantes adultos ( > 18 años) con EM remitente-recurrente; un período de seguimiento de al menos 5 años; y una comparación de las estrategias EIT y ESC. Excluyeron las revisiones.
Evaluaron el riesgo de sesgo en estudios individuales utilizando la herramienta ROBINS-I (Sterne et al., 2016), así como el riesgo de sesgo de publicación con un gráfico en embudo (funnel plot). Un riesgo crítico de sesgo conduciría a la exclusión de un estudio individual en el metanálisis.
Compararon los grupos EIT y ESC a los 5 años de seguimiento. La efectividad se midió mediante el cociente de riesgos de progresión de la EDSS. La seguridad se definió y evaluó como la proporción de participantes con eventos adversos graves. Se realizó un metanálisis de efectos aleatorios debido a la gran heterogeneidad de los diferentes diseños de estudio.
Incluyeron siete estudios con un total de 3467 participantes (Barzegar et al., 2021; Buron et al., 2020; Harding et al., 2019; Iaffaldano et al., 2021; Prosperini et al., 2020; Rojas et al., 2022; Vollmer et al., 2021), 1586 en los grupos EIT y 1881 en los grupos ESC. Los participantes eran principalmente mujeres adultas con puntuaciones bajas de discapacidad (EDSS 2-4).
Discusión
EIT tuvo un 30% menos de probabilidad de progresión de EDSS a los 5 años en comparación con ESC. Documentaron un perfil de seguridad similar en los grupos EIT y ESC. Además, la estrategia de EIT demostró ser costo-efectiva si se realiza con natalizumab en dosis de intervalo prolongado, rituximab, alemtuzumab o cladribina.
Conclusión
La estrategia de EIT fue más efectiva para prevenir el empeoramiento de la EDSS, sin una mayor proporción de eventos adversos graves o costos
Dr. Carlos Navas
Neurología Clínica Universitaria Colombia
Hospital San Jose Centro
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