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En la Esclerosis Múltiple (EM) se presenta en aproximadamente como la primera manifestación en un 50% de los pacientes (Optic Neuritis Study Group Neurology 1997, Arch Neurol 2008 ), con “ probabilidad acumulada de desarrollar EM 15 años después del inicio de la neuritis óptica fue del 50 % (intervalo de confianza del 95 %, 44 %-56 %) y está fuertemente relacionada con la presencia de lesiones cerebrales en resonancia magnética”
Recientemente la presentación de NO con seropositividad de MOG-IgG MOGAD se han caracterizado con ataques recurrentes de neuritis óptica que pueden conducir a una morbilidad visual significativa. La neuritis óptica es la manifestación más común en MOGAD y con frecuencia ocurre de forma aislada. Es recurrente o bilateral/simultánea en aproximadamente el 50 % de los casos (Chen JJ et al. Am J Ophthalmol. 2018) y, a veces, dependiente de esteroides con un fenotipo similar a la neuropatía óptica inflamatoria crónica recurrente (CRION) (Lee HJ, et al. J Neuroinflammation. 2018).
El tratamiento de la NO se basa principalmente en dosis altas de glucocorticosteroides intravenosos.
En caso de falta de eficacia, se plantea la terapia del recambio plasmático (PLEX).
La terapia de PLEX implica la filtración y el reemplazo del plasma de los pacientes. Según la Sociedad Americana de Aféresis (Guidelines edición especial 8, J Clin Apher. 2019), la PLEX se considera un tratamiento eficaz para la NMO/NMOSD o la esclerosis múltiple, actuando a través de la eliminación de los mediadores inflamatorios, especialmente en pacientes con inadecuada y escasa respuesta inicial a corticoide. Se ha relacionado mejores resultados visuales con el tratamiento temprano con PLEX en el primer ataque de neuritis óptica aislado.
En 2021 en un metaanálisis, concluyo que PLEX era efectivo para la neuritis óptica, especialmente si se administraba temprano. Sin embargo, la mayoría de los estudios eran pequeños, la cohorte de estudio más grande fue de 48 pacientes. (Zhang J et al Eur J Ophthalmol 2022).
En un reciente estudio publicado por nuestro grupo colaborativo (Clínica Colombia-Hospital San Ignacio) con 83 pacientes con neuritis optica NMOSD que recibieron 558 sesiones de PLEX, documentamos que el inicio temprano de PLEX y menor EDSS se relacionaba con mejor pronostico, siendo inversamente proporcional el pronóstico entre mayor edad del paciente. (Gonzalez C, et al. Ther Apher Dial 2022).
En el siguiente estudio se evaluó una cohorte multicéntrica internacional de pacientes con neuritis óptica que recibieron PLEX como tratamiento agudo y evaluaron las variables que pueden influir en los resultados, como la edad, el sexo, el tiempo transcurrido hasta el tratamiento y la etiología de la neuritis óptica.
Am J Ophthalmol. 21 de febrero de 2023
doi: 10.1016/j.ajo.2023.02.013. Online ahead of print
Visual Outcomes Following Plasma Exchange for Optic Neuritis: An International Multicenter Retrospective Analysis of 395 Optic Neuritis Attacks
John J Che, Eoin P Flanagan, Sean J Pittock, Nicole Caroline Stern, Nanthaya Tisavipat, M Tariq Bhatti, Kevin D Chodnicki, Deena A Tajfirouz, Sepideh Jamali, Amy Kunchok, Eric R Eggenberger, Marie A Di Nome, Elias S Sotirchos, Eleni S Vasileiou, Amanda D Henderson, Anthony C Arnold, Laura Bonelli, Heather E Moss, Sylvia Elizabeth Villarreal Navarro, Tanyatuth Padungkiatsagul, Hadas Stiebel-Kalish, Itay Lotan, Adi Wilf-Yarkoni, Helen Danesh-Meyer, Stefan Ivanov, Saif Huda , Mirasol Forcadela, David Hodge, Pascale Poullin, Julie Rode, Caroline Papeix, Samir Saheb, Marine Boudot de la Motte, Catherine Vignal, Yael Hacohen, Julie Pique, Elisabeth Maillart, Romain Deschamps, Bertrand Audoin, Romain Marignier
Propósito: Evaluar la efectividad del intercambio de plasma (PLEX) para la neuritis óptica (NO).
Métodos: Realizaron un estudio retrospectivo multicéntrico internacional que evaluó los resultados de NO después de PLEX. Los resultados se compararon con los datos sin procesar del Ensayo de tratamiento de la neuritis óptica (ONTT) utilizando un subconjunto emparejado.
Resultados: Se evaluaron un total de 395 ataques de ON tratados con PLEX de 317 pacientes. La mediana de edad fue de 37 años (rango de 9 a 75) y el 71% eran mujeres. Las causas de ON incluyeron: esclerosis múltiple (108), mielina-oligodendrocitos-glicoproteína-anticuerpo-enfermedad asociada (MOGAD) (92), acuaporina-4-IgG-positivo- -desorden del espectro neuromielitis óptica (AQP4+NMOSD) ( 75), NMOSD seronegativo (34), idiopático (83) y otros (3). El tiempo medio desde el inicio de la pérdida de visión hasta PLEX fue de 2,6 semanas (IQR, 1,4-4,0). La mediana de la agudeza visual (AV) en el momento de PLEX fue cuenta dedos (IQR, 20/200-movimiento de la mano) y la mediana de AV final fue 20/25 (IQR, 20/20-20/60) sin diferencias entre etiologías excepto MOGAD- ON que tuvo mejores resultados. En 81 (20,5%) ataques neuritis óptica, la AV final fue 20/200 o peor. Los pacientes con malos resultados eran de mayor edad (p=0,002), tenían peor AV en el momento de la PLEX (p < 0,001) y mayor tiempo demora en iniciar PLEX (p < 0,001). En comparación con el subconjunto de ONTT con neuritis óptica grave que no responde a los corticosteroides, la AV final peor de 20/40 se logró en 6/50 (12 %) en neuritis óptica tratada con PLEX frente a 6/18 (33 %) de la ONTT tratada con metilprednisolona intravenosa sin PLEX (p=0,04).
Conclusión: la mayoría de los ataques neuritis óptica mejoraron con PLEX y los resultados fueron mejores que los ataques con una gravedad similar en el ONTT. La presencia de pérdida severa de la visión en el punto más bajo, la edad avanzada y el retraso más prolongado hasta PLEX predijeron un peor resultado, mientras que MOGAD-ON tuvo un pronóstico más favorable.
Este fue un estudio retrospectivo observacional multicéntrico internacional de pacientes con neuritis óptica que recibieron PLEX como tratamiento agudo. Se identificaron pacientes de 11 centros en 6 países: Francia, Israel, Nueva Zelanda, Tailandia, el Reino Unido y los Estados Unidos.
Los criterios de inclusión fueron: 1) antecedentes clínicamente documentados de neuritis óptica; 2) tratamiento con PLEX; y 3) agudeza visual (AV) registrada en el momento de PLEX y al menos 3 meses después del tratamiento con PLEX (a menos que el paciente se haya recuperado 20/20 antes de esta visita). Los pacientes fueron excluidos si PLEX no se pudo completar o estaba contraindicado.
Los pacientes con neuritis óptica se dividieron en las etiologías de NMOSD AQP4-IgG positivo y seronegativo,20 MOGAD,21 MS,22 idiopático y otros. La edad, el sexo, la AV en el momento de la PLEX, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la PLEX y la etiología de la neuritis óptica se evaluaron en cuanto a su influencia en la AV final.
Los resultados se estratificaron como recuperación completa hasta 20/20, buena recuperación (20/40 o mejor), recuperación media (entre 20/40 y 20/200) y mala recuperación (20/200 o peor). Se enfocó en estos límites porque el requisito de conducción legal es 20/40 o mejor, y la ceguera legal se define como 20/200 o peor.
Los resultados se compararon con los datos sin procesar (6 meses de agudeza visual) del Ensayo de tratamiento de la neuritis óptica (ONTT) utilizando un subconjunto del ONTT y la cohorte con edad, gravedad y momento de PLEX similares.
Análisis de resultados
Un total de 475 ataques de neuritis óptica recibieron PLEX entre 376 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión
En general, los tratamientos con PLEX fueron bien tolerados. Entre los 395 tratamientos con PLEX, los efectos secundarios documentados incluyeron 3 (1 %) infecciones (todas secundarias a la colocación de una vía central y 1 de estos pacientes desarrolló una embolia pulmonar secundaria), 2 (0,5 %) anomalías electrolíticas, 1 (0,3 %) anomalías en las venas profundas trombosis y 1 (0,3%) náuseas y vómitos.
- Entre las etiologías de la neuritis óptica, la neuritis óptica MOGAD tuvo un pronóstico favorable a pesar de tener una gravedad similar de pérdida de la visión en el nadir, la edad y el tiempo hasta el tratamiento con PLEX.
- El tratamiento temprano de PLEX se asocia con mejores resultados.
- El tiempo transcurrido hasta el tratamiento con PLEX se correlacionó con los resultados con una correlación de Pearson de 0,27 (p < 0,001). La probabilidad de recuperación completa (20/20) y buena recuperación (20/40 o mejor) disminuyó con el retraso en el tratamiento con PLEX (p < 0,05).
- En 81 (20,5%) ataques de neuritis óptica, la AV final fue 20/200 o peor. Los pacientes con malos resultados de 20/200 o peores eran mayores (p=0,002), tenían peor AV en el momento de PLEX (p < 0,001) y demoraban más el inicio del tratamiento con PLEX (p < 0,001).
- El estudio encontró que los resultados visuales después de PLEX fueron peores en pacientes mayores, independientemente de la etiología y el momento del tratamiento. La mediana de edad de aquellos con un mal resultado fue más de una década mayor que aquellos con mejores resultados.
En la cohorte PLEX, el tratamiento tardío con PLEX se asoció con peores resultados, lo que fue independiente de la edad, la gravedad de la pérdida de visión y la etiología.
Al analizar las opciones de tratamiento, los costos adicionales de PLEX también deben incluirse en la toma de decisiones. Se estima que el tratamiento estándar con PLEX de 5 sesiones cuesta en dólares $ 4638, que es menos de la mitad del costo de IVIG, pero aun así casi 5 veces más que metilprednisona intravenosa IVMP $ 58,59. Sin embargo, PLEX tiene el doble de posibilidades de prevenir la ceguera en pacientes con neuritis óptica que no responden a IVMP como sugiere el estudio, el beneficio de PLEX superara los costos adicionales porque los estudios han estimado que el costo anual de la discapacidad visual es de $ 15,900 por persona y $ 26,900 para la ceguera.
Articulo semana próxima: : Cancer uterino en mujeres con Esclerosis Multiple en tratamiento DMT .
Dr. Carlos Navas
Neurología Clínica Universitaria Colombia
Hospital San Jose Centro
