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Los pacientes con enfermedades desmielinizantes se han considerado clínicamente vulnerables a la infección por SARS-CoV-2 desde el inicio de la pandemia de COVID-19 y basados en la población y los estudios basados en registros sugieren que los pacientes con mayor edad, discapacidad, comorbilidades asociadas y uso de ciertos DMT (antiCD20,corticoides) pueden experimentar mayores tasas significativas de hospitalización, enfermedades graves y muerte. (Sormani MP. et al. ANN NEUROL 2021,Simpson-Yap S. et al. medRxiv 2021, Salter A . et al. JAMA Neurology 2021, Money K et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2021)
Se ha demostrado que varias vacunas previenen enfermedades graves en la población general, aunque todos los ensayos clínicos hasta la fecha excluyeron a los pacientes que reciben inmunosupresión, que están en riesgo de respuesta disminuida a la vacuna. El grado al que se altera la respuesta inmune puede variar con el régimen inmunosupresor específico y la vacuna utilizada. Datos publicados en pacientes inmunosuprimidos, por ejemplo, indican respuestas humorales deterioradas a la vacunación antigripal y neumocócica, especialmente en aquellos que reciben tratamiento con rituximab. Bingham CO et al . Arthritis Rheum 2010, van Assen S et al. Arthritis Rheum 2010, Kim W et al. EAN 2013, Eisenberg R et al. J Clin Immunology 2012, Nazi I et al. Blood 2013.
Sin embargo, los datos existentes derivados de la experiencia con otros tipos de vacunas pueden no traducirse en las nuevas vacunas implementadas para COVID-19, aunque persiste posiblemente esta relación con terapias antiCD20.Spiera R et al. ARD BJM 2021, Achiron A et al . Ther Adv Neurol Disord 2021, Gallo A et al. Neurol Sci 2021, Guerrieri S et al. J Neurol 2021. Bigaut K et al. Rev Neurol 2021. Los datos arrojan que pacientes en terapias antiCD20, que tenían niveles incluso débiles de reconstitución de células B tuvieron tasas más altas de respuestas seropositivas a las vacunas, mientras que los pacientes con depleción de células B demostraron invariablemente una respuesta serológica negativa a la vacunación. Es importante destacar que la ausencia de una respuesta de anticuerpos detectable a las vacunas COVID-19 no implica la ausencia de una inmunidad con respecto a antes de la vacunación en esos pacientes.
Si bien los esfuerzos actuales de vacunas se han centrado en la inducción de anticuerpos neutralizantes contra el SARS-CoV-2, la inmunidad de células T también puede brindar protección contra infecciones. Datos experimentales sugieren que las respuestas de las células T CD8 + en particular pueden tener un papel protector en presencia de títulos de anticuerpos decrecientes o subprotectores (McMahan K et al. Nature 2020). Además, se ha reportado pacientes con agammaglobulinemia recuperados de infección de COVID-19 en ausencia de una respuesta serológica, lo que sugiere que las respuestas de las células T pueden ser suficientes para montar protección o ayudar a la recuperación de la enfermedad (Quinti I et al. J Allergy Clin Immunol 2020, Soresina A et a. Pediatr Allergy Immunol 2020). Adicionalmente se ha demostrado que la vacunación basada en ARNm del SARS-CoV-2 en seres humanos, induce una respuesta persistente de células B del centro germinal, que permite la generación de una inmunidad humoral sólida. Turner J et al. Nature 2021.
Un factor que cada día va cobrar importancia es si las diferentes plataformas de vacunas actuales o futuras contra el SARS-CoV-2, podrían tener diferencias en sus respuestas humorales o celulares que llevaran a determinar la individualización de las mismas dependiendo del tratamiento inmunosupresor que presente el paciente y con ello favorecer una respuesta mas robusta especifica.
La respuesta inmune humoral a las vacunas de ARNm ha sido bien caracterizada, la respuesta inmune celular es menos conocida y se ha caracterizado por generar una respuesta de células T CD8 + relativamente débil, que puede ser importante para generar una fuerte inmunidad a largo plazo. Bettini E et al. Vaccines 2021.Los estudios iniciales informaron principalmente sobre células T CD4 + mediante vacunas de ARNm, pero un estudio reciente indicó respuestas sólidas de células T CD8 + así como respuestas de células T CD4 + tanto en individuos vacunados como en individuos recuperados y sin tratamiento previo con SARS-CoV-2 que fueron vacunados. Aún se están realizando estudios para determinar la longevidad de las respuestas de las células T de memoria inducidas por la vacuna de ARNm, que suelen ser excepcionalmente duraderas en otros entornos de vacunas Painter M et al. bioRxiv preprint 2021.
En un articulo reciente en Apostildis S. et al.medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2021.06.23.21259389. Examinaron el impacto de la terapia con anticuerpos monoclonales anti-CD20 (aCD20) en las respuestas a la vacunación con ARNm del SARS-CoV-2, reclutaron a 20 pacientes con esclerosis múltiple tratados con aCD20 (MS-aCD20) y compararon sus respuestas inmunes inducidas por la vacuna a 10 sujetos sanos de control dentro del Sistema de Salud de la Universidad de Pennsylvania. Los resultados que publican (en red, pero todavía pendiente revisión de pares), la mayoría de los pacientes con Esclerosis Múltiple tratados con aCD20 (MS-aCD20) produjeron anticuerpos de unión a Spike detectables y un 50% produjeron anticuerpos de dominio de unión al receptor (RBD) detectables, los títulos de anticuerpos fueron más bajos y aminorados en comparación con los sujetos de control sanos. Todos los pacientes tratados con MS-aCD20 desarrollaron respuestas de células T CD4 específicas de Spike, aunque estas respuestas fueron de menor magnitud en comparación con los controles sanos. Por el contrario, las respuestas de las células T CD8 fueron más sólidas en los pacientes con MS-aCD20, especialmente después de la segunda dosis de vacuna. Finalmente, la comparación de los subconjuntos de pacientes con MS-aCD20 que generaron y no generaron respuestas IgG anti-RBD reveló diferencias importantes en la coordinación de la respuesta inmune, con una reducción sustancial en las respuestas de cTfh (célula T ayudador folicular circulante) inducidas por la vacuna y aumentos recíprocos en las respuestas de células T CD8 en aquellos que no pudo generar anticuerpos anti-RBD. Por tanto, estos datos demuestran la inducción eficaz de la inmunidad de las células T en pacientes con MS-aCD20 después de la vacunación con ARNm del SARS-CoV-2 incluso en ausencia de inducción de anticuerpos.
Tambien existe preocupación con respecto a los pacientes que reciben terapia moduladora de S1PR (Fingolimod, Siponimod, Ozanimod) y la respuesta inmune a la vacuna contra el SARS-CoV-2. Estudios han sido publicados con resultados que lo sugieren. Achiron A et al . Ther Adv Neurol Disord 2021. El estudio observacional examinó datos de 125 pacientes con Esclerosis Múltiple y 47 sujetos sanos que recibieron la vacuna Pfizer-BioNTech en Israel. El grupo de Esclerosis Múltiple estaba compuesto por pacientes con recaídas-remitente(60,8%), secundaria progresiva (14,4%), primaria progresiva (19,2%) y RIS / CIS (5,6%). Se realizó un inmunoensayo ELISA anti-SARS-CoV-2 IgG 4-6 semanas después de la segunda dosis de vacuna. Los pacientes del grupo de fingolimod (n = 26) estaban actualmente en tratamiento durante el período de vacunación de acuerdo con la guía de vacunas actual. La mediana de edad fue de 44,9 años; El 46,2% eran mujeres; la duración media de la enfermedad fue de 15,7 años; y la puntuación media de la EDSS fue de 2,0. La proporción de pacientes con una respuesta protectora de anticuerpos IgG fue del 3,8%. En el momento de la vacunación, el 88,5% de los sujetos tratados con fingolimod tenían un recuento absoluto de linfocitos (ALC) < 1,0 x 109 / L; la mediana de ALC fue de 0,5. El ALC fue < 0,5 en 38,5%, el 50% tuvo ALC 0,5 a 1,0 y el 11,5% tuvo ALC > 1,0. No se detectó respuesta de anticuerpos en los tres pacientes con ALC > 1,0.
Otro estudio Bigaut K et al. Reveu Neurologique 2021, incluyó 28 pacientes con Esclerosis Múltiple en el grupo de la vacuna COVID-19 y 61 pacientes con Esclerosis Múltiple en el grupo COVID-19. El estudio mostró una respuesta humoral reducida después de la vacuna COVID-19 en pacientes con Esclerosis Múltiple tratados con mAb anti-CD20 o modulador S1PR en comparación con otros pacientes.
En el siguiente articulo a pesar de un numero pequeño de muestra , aprecian los autores como pacientes con terapia moduladora de S1PR dependiendo de la vacuna (vector viral) mostraron diferencias con respecto a ARNm.
Mult Scler 2021 Aug 13;13524585211039128.
doi: 10.1177/13524585211039128.
SARS-CoV-2 antibodies in multiple sclerosis patients depending on the vaccine mode of action?
, , ,
El análisis interim de los pacientes tratados con moduladores de S1PR muestra que la seroconversión se produjo en el 100% (4/4) después de la infección por SARS-CoV-2, solo el 55,6% (10/18) después de la vacunación con ARNm y un notable 83% (5/6) después de recibir una vacuna de vector. Los títulos de anticuerpos después de la vacunación con el vector fueron más altos que después de la vacunación con ARNm, pero más bajos que después de la infección.
Surge la pregunta de si diferentes tecnologías de vacunas podrían tener diferentes efectos en la modulación de S1PR y es posible que las vacunas de vectores logren una mayor tasa de protección en pacientes seleccionados.
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Coloquio Nocturno:P
El próximo miércoles 18 de Agosto 2021 a las 19:30 horas UTC-5, se realizara el coloquio nocturno, donde se discutirá el tema Esclerosis múltiple y enfermedades autoinmunes
Miércoles 24 de Agosto 2021: Tercera dosis de vacuna contra SARS-CoV-2 en pacientes con enfermedad desmielinizante
Jueves 02 de Septiembre 2021: Cefalea y EM/NMOSD : nuevos tratamientos
La transmisión se realizara por neuronavasms: YouTube, Facebook live, Periscope, Twitch
Dr.Carlos Navas
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