Uso de ciclofosfamida en Neuritis Óptica refractaria a corticoides en NMOSD

La presentación clásica del Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica  (NMOSD) es un ataque agudo de Neuritis Óptica (ON)  o Mielitis Transversa (MT)  bilateral o rápidamente secuencial (p. Ej., Debilidad de las extremidades, pérdida sensorial y disfunción de la vejiga). El episodio de ON y MT a menudo ocurren en estrecha proximidad temporal entre sí, pero en algunos casos pueden estar separados por muchos años y en otros casos puede haber solo ON o TM . El curso clínico típico es el de los ataques que ocurren durante días o semanas con grados variables de recuperación durante las semanas o meses siguientes. En la gran mayoría de los pacientes, hay un curso recidivante y solo el 15% es monofásico. 

La Neuritis Óptica ocurre en más del 60% de los pacientes seropositivos y es el síntoma de presentación en aproximadamente la mitad de los casos. Kang H et al . J. Neurol 2017,  Jarius S et al. J Neurol Sci 2010, Kitley J et al. Brain 2012.  La presentación clínica de NMSOD‐ON puede ser indistinguible de la desmielinizante idiopática o la Neuritis Óptica de Esclerosis Múltiple, aunque a menudo hay algunas características que nos orientan a su diagnostico diferencial. La agudeza visual durante los ataques agudos, junto con el pronóstico visual a largo plazo, es peor en pacientes con NMOSD en comparación con la Esclerosis Múltiple.  Generalmente se registrauna agudeza visual de < 20/200 en el 60% de los pacientes con ON-NMOSD. Levin M et al. Prog Retin Eye Res 2013. Cada ataque clínico progresa la discapacidad visual y neurológica en el NMOSD.

El resultado visual de NMOSD-ON es a menudo devastador, con uno o dos ataques agudos que pueden conducir a una ceguera irreversible. El régimen de tratamiento incluye rescate en la fase aguda y prevención eficaz de recaídas posteriores. El tratamiento en la fase aguda es de suma importancia y requiere medidas que funcionen rápidamente. Actualmente, las opciones clínicas disponibles incluyen metilprednisolona (MP) intravenosa, recambio plasmático (PE) o inmunoadsorción (IA), ciclofosfamida (CP), inmunoglobulina intravenosa (IgIV), rituximab y eculizumab. Carnero E et al. Mult Scler Relat Disord 2020 (consenso LATAM NMOSD).

 

En el siguiente estudio, los investigadores evaluaron efectividad y la seguridad de la ciclofosfamida intravenosa en la fase aguda de NMOSD-ON mediante el análisis de la agudeza visual mejor corregida (MAVC), el campo visual (CV) y los potenciales evocados visuales (PEV), los resultados de la tomografía de coherencia óptica (OCT) y otros índices de seguridad en cada seguimiento.

 

Front Neurol. doi: 10.3389 / fneur.2020.612097. DOI: 10.3389 / fneur.2020.612097

Efecto correctivo de la ciclofosfamida intravenosa en pacientes resistentes a los corticosteroides en la fase aguda de neuritis  óptica relacionada con el Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica 

Ling Wang, Kaiqun Liu, Xiao Tan, Lin Zhou, Yuxin Zhang, Xiaoning Liu, Yue Fu, Wei Qiu, Hui Yang

 

Resumen

 

Antecedentes: Investigar la eficacia terapéutica y la seguridad de la ciclofosfamida (CP) intravenosa en la fase aguda en pacientes con neuritis óptica relacionada con el Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica  (NMOSD-ON)  que son refractarios al tratamiento con metilprednisolona (MP) intravenosa. 

Diseño: Este estudio fue un estudio de cohorte observacional de casos y controles, retrospectivo, de un solo centro. 

Métodos: Se incluyeron 36 pacientes que tenían ataques agudos de NMOSD-ON y eran refractarios al tratamiento con MP. Los pacientes se dividieron en dos grupos: el grupo CP correctivo y el grupo MP. La agudeza visual mejor corregida (AVMC), la desviación media (DM) del campo visual (CV), la amplitud del potencial evocado visual (VEP-A), la latencia del potencial evocado visual (VEP-T) y el grosor medio del nervio retiniano Se analizaron la capa de fibra (RNFL) al inicio, 1 mes (m), 3 m y 6 m después del ataque. Los resultados de los análisis de sangre de rutina, la función hepática y renal, los resultados de los análisis de orina de rutina y el estado general se analizaron por cuestiones de seguridad en cada seguimiento. Para el análisis estadístico se utilizaron la prueba exacta de Fisher, la prueba U de Mann-Whitney, la prueba de Kruskal-Wallis y la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. 

Resultados: El grupo de CP de recuperación mostró una mejora significativa durante 6 m con respecto a la MAVC y la DM (P < 0,05), mientras que el grupo de MP solo mostró una mejora significativa en la DM (P < 0,05). Con respecto a la ventana de tiempo de intervención de CP correctiva, el grupo CP ≤ 30 días mostró una mejora significativa durante 6 m con respecto a la MAVC (P = 0,002), DM (P = 0,003) y VEP-A (P = 0,036), mientras que aquellos CP > El grupo de 30 días no lo hizo. Ambos subgrupos mostraron una reducción significativa del grosor de la CFNR; sin embargo, la MAVC, la DM, VEP-A, VEP-T y el grosor de la CFNR no mostraron diferencias significativas entre los dos subgrupos en ningún punto de seguimiento (P> 0,05). 

Conclusión: La CP dentro de los 30 días posteriores al inicio del ataque es segura y podría tener un grado beneficioso de eficacia terapéutica para el tratamiento de fase aguda de NMOSD-ON que es refractario al tratamiento de MP solo.

 

Materiales y métodos

Pacientes y diseño

Este estudio de cohorte observacional, retrospectivo y de un solo centro de casos y controles fue aprobado por el Comité de Ética del Centro de Oftalmología Zhongshan de la Universidad Sun Yat-sen en 2014.

En 91 pacientes NMOSD-ON admitidos en el Centro Oftalmológico de Zhongshan, Universidad Sun Yat-sen, entre junio de 2013 y marzo de 2020 después del inicio clínico de un ataque agudo, se revisó retrospectivamente la siguiente información clínica: estado de anticuerpos séricos AQP4, oftalmología y medicina general antecedentes, datos completos del examen oftálmico, examen inmunológico y examen de imágenes por resonancia magnética (IRM) craneocerebral, régimen de tratamiento y efectos del tratamiento en cada seguimiento.

Selección 

Los criterios de elegibilidad fueron los siguientes: (1) pacientes con neuritis óptica positiva para AQP4-IgG, que cumplían con los criterios de diagnóstico de NMOSD 2015; (2) no haber recaído al menos 90 días antes del ataque agudo; (3) edad ≥ 18 años o más; (4) seguimiento regular ≥ 6 m después del inicio, con registros completos de AVMC, FV, PEV y OCT en cada seguimiento; (5) registros de pruebas de función hepática y renal y análisis de sangre de rutina al inicio del estudio y en cada seguimiento; (6) no responde a un régimen de MP. La respuesta al tratamiento se evaluó 14 días después del inicio del tratamiento con MP. Los no respondedores de MP se definieron como (1) que tenían una mejora de la agudeza visual < 2 líneas de la tabla de Snellen con una agudeza visual inicial ≥ 0,1; (2) tener una mejoría < 0,1 con una agudeza visual inicial de ~ 0,02 (contando dedos o CD); (3) si la agudeza visual inicial fue peor que la CD, como ausencia de percepción de la luz (NLP), percepción de la luz (LP) o movimiento de la mano (HM), mejoría de NLP a LP, de LP a HM o de HM a CF se consideró una respuesta al tratamiento con MP. Si no hubo respuesta al tratamiento, se consideró que los pacientes eran refractarios al tratamiento con MP.

 

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) recibió tratamiento correctivo distinto de MP y CP para NMOSD-ON; (2) respondió bien a MP; (3) condiciones que hacen que los efectos secundarios de la PC sean inaceptables, por ejemplo, requisitos de fertilidad, trastornos sanguíneos previos como anemia, disfunción hepática y disfunción renal.

 

Régimen de tratamiento

En el grupo de MP, se administró un régimen de MP en pulsos por vía intravenosa: 1 g / día × 3-5 días, 0,5 g / día × 3 días, 0,25 g / día × 3 días, 0,12-0,125 g / día × 3 días, seguido por comprimidos de prednisona oral a 1–2 mg / kg de peso corporal por día, disminuyendo gradualmente durante no menos de 6 m. En el grupo de CP de recuperación, el régimen de pulsos de MP fue el mismo que en el grupo de MP, y se administró una CP de 375 mg / mm2 (0,6 g) semanales durante varios períodos (1 a 4 semanas) como tratamiento de recuperación 2 semanas después terapia de pulso MP inicial. En todos los grupos, se administró micofenolato de mofetilo (MMF) 2 mg / kg / día 1 mes después del inicio para prevenir la recaída.

Resultados

Características de línea base

Se incluyeron los 36 pacientes con NMOSD-ON agudo: 20 pacientes en el grupo de CP de recuperación y 16 pacientes en el grupo de MP

Resultado clínico

Comparación entre el grupo CP  y el grupo MP

El grupo de CP mostró una mejora significativa en la AVMC tan pronto como 1 m después del inicio. Se encontraron diferencias significativas entre 1 m y la línea de base (P = 0,002). No se encontraron diferencias significativas después de 1 m, lo que podría indicar que la MAVC mejoró rápidamente después del tratamiento de recuperación con PC y luego se estabilizó. Sin embargo, en el grupo de MP, no se encontraron diferencias significativas en ningún punto de seguimiento en comparación con el valor inicial

Conclusión

Este estudio sugirió que la ciclofosfamida podría ser una terapia de recuperación eficaz cuando la terapia de pulsos de glucocorticoides por sí sola no es eficaz en pacientes con ataques agudos de NMOSD-ON. La ciclofosfamida puede ser más eficaz 30 días después del inicio.

Dr. Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

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Seguimiento de pautas dietéticas en Esclerosis Múltiple y su relación con calidad de vida física y mental

Durante la ultima década, un creciente cuerpo de   evidencia ha demostrado el impacto sobre la progresión de los síntomas de la Esclerosis Múltiple de los factores de riesgo del estilo de vida, que incluyen la inactividad física, el tabaquismo y la mala alimentación. 

Las personas con Esclerosis Múltiple informan tasas más altas de comportamientos de estilo de vida poco saludables que la población general, y estas tasas se asocian con una mayor carga de síntomas y afecciones comórbidas con riesgos cardiometabólicos como obesidad, hipertensión e hiperlipidemia. (Fitzgerald  K et al.,  Neurology 2018; Balto J et al.,Int J MS Care  2016; Marck C. et al . Mult Scler J Exp Transl Clin 2019, Marck C et al Eur J Clin Nutr 2021).

Los riesgos cardiometabólicos, en particular, están asociados con peores resultados y pronóstico de la Esclerosis Múltiple, y mayores tasas de hospitalización. (Altowaijri et al., Curr Neurol Neurosci Rep 2017). Los ensayos controlados aleatorios han establecido la actividad física como una forma eficaz de reducir los síntomas de la Esclerosis Múltiple y el riesgo cardiometabólico, sin embargo, muy poca investigación se ha centrado en intervenciones dietéticas. 

A pesar de la falta de evidencia científica para cualquier dieta terapéutica (Evans et al.,Mult Scler Relat Disord  2019), aproximadamente el 40% de las personas con Esclerosis Múltiple informan haber realizado modificaciones en la dieta después de ser diagnosticadas (Fitzgerald  K et al.,  Neurology 2018, Russell et al., Eur J Clin Nutri 2019), a menudo con el objetivo de disminuir  la progresión de la enfermedad . Para las personas con Esclerosis Múltiple, Internet es la fuente más común de información sobre la dieta (Beckett et al., Interact J Med Res 2019), donde se promueven varias dietas específicas. Muchas de estas dietas son restrictivas, es decir, no satisfacen los requisitos mínimos de nutrientes de acuerdo con las directrices dietéticas internacionales. Las dietas restrictivas populares varían notablemente en composición e incluyen la Dieta Swank (grasas saturadas restringidas a <15 g / día; grasas insaturadas restringidas a <20-50 g / día; carnes rojas limitadas) , el programa Overcoming MS Programa de recuperación (bajo en grasas saturadas; moderado en mariscos, aguacate y nueces; sin carne, lácteos, yemas de huevo ni alimentos refinados)  y la dieta Paleo (alta en carne, verduras y frutas; sin lácteos , legumbres, huevos o cereales). Los pacientes con Esclerosis Múltiple tienen dificultades para juzgar la credibilidad de la información dietética en línea, pero generalmente confía en profesionales con títulos acreditados, como médicos (incluso cuando las dietas no se basan en pruebas) (Russell et al., Eur J Clin Nutri 2019). Aunque Internet se usa comúnmente para obtener información sobre la dieta, los neurólogos son la fuente preferida y más confiable de información de salud para pacientes con Esclerosis Múltiple (y, por lo tanto, deben estar preparados para ofrecer evidencia: consejos dietéticos basados ​​en, y / o derivar a un nutricionista con conocimiento adecuado en el manejo de pacientes con patología neuroinflamatoria cuando sea requiera.

En el siguiente articulo se describe como en una cohorte holandesa de pacientes con Esclerosis, el seguimiento de unas pautas de dieta saludable se correlaciono con mejores índices de calidad de vida. 

 

Nutr Neurosci

doi: 10.1080 / 1028415X.2021.1885240. 

Adherence to dietary guidelines is associated with better physical and mental quality of life: results from a cross-sectional survey among 728 Dutch MS patients

 

El cumplimiento de las pautas dietéticas se asocia con una mejor calidad de vida física y mental: resultados de una encuesta transversal entre 728 pacientes holandeses con Esclerosis Múltiple

I Evers, M Heerings, N M de Roos, P J Jongen, L H Visser

PMID: 33573531 DOI: 10.1080 / 1028415X.2021.1885240

 

Resumen

Antecedentes: una dieta saludable se ha asociado con menos síntomas o progresión de la enfermedad en la esclerosis múltiple (EM). Sin embargo, se desconoce si se necesitan dietas específicas o si las recomendaciones generales de una dieta saludable son suficientes.

Objetivo: Investigar la asociación entre la calidad de la dieta, el uso de dietas y la calidad de vida (QoL) en hombres y mujeres con EM.

Métodos: La calidad de la dieta se midió con el índice Dutch Healthy Diet, que mide el cumplimiento de las Directrices holandesas para una dieta saludable. La calidad de vida se evaluó con el cuestionario MSQoL-54. Se incluyeron un total de 728 personas (623 mujeres, 105 hombres). Se utilizó regresión lineal múltiple, estratificada por género, para analizar los datos.

Resultados: En mujeres con EM, se encontró una asociación entre la calidad de la dieta y la QoL tanto física como mental después de ajustar por varios factores de confusión (Puntuación compuesta de salud física (β = 0,410; P = 0,001); Puntuación compuesta de salud mental (β = 0,462; P = 0,002)). Resultados similares fueron menos pronunciados en los hombres. Los sujetos que seguían una dieta específica tenían una dieta y una calidad de vida más altas que los sujetos que no seguían una dieta.

Conclusión: La adherencia a las pautas dietéticas holandesas se asocia con una mejor calidad de vida física y mental, especialmente en mujeres. Seguir una dieta específica para la EM puede ayudar a cumplir con estas pautas.

 

Métodos

Reclutamiento de participantes

Los sujetos fueron reclutados de la base de datos de voluntarios de la Fundación Nacional de Esclerosis Múltiple, Rotterdam, Países Bajos y a través de las redes sociales, carteles / folletos, enfermeras de EM y centros de EM. Se realizó una encuesta en línea entre mayo de 2017 y febrero de 2018 y la completaron 745 encuestados.

Características de los participantes

A través de una encuesta en línea, se preguntaron las siguientes características sociodemográficas: edad, sexo, país de nacimiento, nivel de educación y situación de vida (número de personas en el hogar). Se incluyeron preguntas sobre características clínicas, que incluían información sobre altura, peso, comorbilidades, tabaquismo, años de quejas de EM, edad al momento del diagnóstico de EM, tipo de EM, exacerbaciones y progresión de la EM. Preguntas sobre el tratamiento, incluido el uso actual de medicamentos, ejercicio supervisado por un profesional, ejercicio no supervisado, dieta supervisada por un profesional, dieta no supervisada y uso de medicamentos complementarios y alternativos.

Calidad de la dieta

La calidad de la dieta se midió con el índice holandés de dieta saludable (índice DHD), un puntaje de calidad dietética que incluye ocho componentes de la dieta que representan las directrices holandesas para una dieta saludable. Para cada componente, el puntaje varía entre cero y diez, lo que resulta en un puntaje total entre cero (sin adherencia) y 80 (adherencia completa). Los ocho componentes son vegetales, frutas, fibra, pescado, grasas saturadas, grasas trans, sal y alcohol.

Calidad de vida

La calidad de vida se midió mediante un cuestionario específico para la EM, llamado Calidad de vida de la esclerosis múltiple-54 (MSQoL-54)

Seguimiento de una dieta

Se preguntó a los pacientes si estaban siguiendo una dieta o si habían realizado cambios dietéticos para el manejo de la enfermedad. Si los pacientes seguían una dieta, se les pedía que eligieran esa dieta de la lista, que era la más cercana a la dieta que estaban siguiendo. Las posibles opciones de dieta eran una 'dieta baja en carbohidratos', 'dieta alta en carbohidratos', 'dieta alta en fibra', 'dieta sin gluten', 'dieta sin azúcar', 'dieta vegana', 'dieta vegetariana', 'dieta Atkins', 'Dieta Jelinek' y 'Dieta Paleo'. También tenían la opción de completar "otros". Solo se informan las dietas que fueron informadas por un mínimo de 20 pacientes.

Resultados

Características de la población de estudio

Un total de 745 sujetos iniciaron el cuestionario de selección.

Calidad de la dieta

Las mujeres tenían un índice DHD de 57,9, que era 2,9 puntos más alto que el índice DHD de los hombres (p = 0,005). Las mujeres en los terciles más altos del índice DHD tenían un nivel educativo más alto (p = 0,002), tenían un IMC normal (p < 0,001), no fumaban (p < 0,001) y cumplían con la pauta de actividad física (p = 0,004) con mayor frecuencia en comparación con las personas en los terciles más bajos del índice DHD

Bienestar

El bienestar general se calificó con un 6,8 sobre 10 en hombres y un 7,0 sobre 10 en mujeres. Las puntuaciones compuestas de salud mental (MHCS) del cuestionario MSQoL-54 fueron más altas que las puntuaciones compuestas de salud física (PHCS), 67,2 (hombres) y 69,0 (mujeres) frente a 53,8 (hombres) y 56,6 (mujeres) respectivamente. Aunque las mujeres obtuvieron puntajes ligeramente más altos, estas diferencias no fueron significativas.

Asociación calidad de la dieta y calidad de vida

La puntuación del índice DHD predijo significativamente la calidad de vida física y mental en el análisis univariado en mujeres: PHCS (β = 0,498; p < 0,001); MHCS (β = 0,548; p < 0,001). Después de ajustar por los factores de confusión edad, nivel de educación, tabaquismo, actividad física e IMC, la asociación siguió siendo significativa.

Dietas específicas para el manejo de enfermedades

Más de un tercio de los encuestados indicó seguir una dieta, que con mayor frecuencia estaba restringida en carbohidratos . Sorprendentemente, los seguidores de una dieta tenían un índice DHD 7 puntos más alto en comparación con los pacientes que no seguían una dieta (p < 0,001). Los pacientes que seguían una dieta eran con mayor frecuencia mujeres, con estudios superiores, no fumadores y más activos físicamente. La dieta Jelinek, que es específica para pacientes con EM, fue mencionada por menos del 5% de los encuestados, pero obtuvo la puntuación más alta en la calidad de la dieta: en promedio, más de 10 puntos más que los pacientes que no siguen una dieta. El QoL mental más alta se encontró en pacientes que siguieron una "dieta alta en fibra", mientras que las personas que siguieron una "dieta vegetariana" tuvieron la QoL físico más alto.

Discusión

Una mejor adherencia a las pautas dietéticas, medida como una puntuación más alta en el índice DHD, se asoció con una mejor calidad de vida física y mental en mujeres con Esclerosis Múltiple después de ajustar por múltiples factores de confusión. Estos resultados fueron menos pronunciados en los hombres. Las verduras, las frutas, el pescado y las grasas saturadas fueron los principales factores discriminatorios en el índice DHD, mientras que las grasas trans y el alcohol fueron bastante similares en todos los niveles del índice en ambos sexos. Los pacientes que seguían una dieta específica para el tratamiento de la Esclerosis Múltiple tenían una dieta de mayor calidad y una mayor calidad de vida que los pacientes que no seguían una dieta específica.

Nuestros hallazgos en esta muestra de la población holandesa de pacientes con Esclerosis Múltiple confirman los de un estudio transversal internacional, en el que las dietas caracterizadas por grandes cantidades de verduras, frutas, fibra y grasas saludables se asociaron con una mejor salud física y mental Hadgkiss EJ.et al Nutr Neurosci. 2015. Se encontraron asociaciones positivas similares entre la ingesta de frutas y verduras y la discapacidad y la gravedad de los síntomas en una encuesta que incluyó a casi 7000 pacientes con EM en los EE. UU. Fitzgerald  K et al.,  Neurology 2018. Aproximadamente un tercio de los pacientes informaron seguir una dieta para controlar su enfermedad. Sorprendentemente, estos pacientes en promedio obtuvieron puntuaciones más altas en la calidad de la dieta que los pacientes que no siguieron una dieta específica. 

Los pacientes que siguieron una dieta "rica en fibra" obtuvieron una puntuación alta en la calidad de vida mental. Recientemente, ha ganado atención el interés en cómo la dieta influye en la función cerebral a través del microbioma intestinal y el papel de una dieta alta en fibra . Aunque se necesita más investigación sobre estas vías específicas, nuestros resultados apoyan este prometedor campo de interés. Los pacientes que siguieron la dieta Jelinek específica para la EM obtuvieron la puntuación más alta en la calidad de la dieta, que fue 10 puntos más alta que los pacientes que no siguieron una dieta. Esta dieta se centra en una alta ingesta de ácidos grasos omega-3 y ácidos grasos omega-6 bajos. En consecuencia, la ingesta de pescado, frutas y verduras son importantes en esta dieta, que son categorías en línea con el índice DHD. Por lo tanto, aunque los profesionales de la salud generalmente no abogan por las dietas para la Esclerosis Múltiple, seguir patrones de dieta saludable con ejercicio físico, incrementar la ingesta de frutas, verduras, legumbres, granos esta relacionado con incremento de la calidad de vida del paciente con Esclerosis Multiple.

Dr. Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

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DMT alta efectividad en Esclerosis múltiple y el COVID-19: implicaciones en la vacunación

La gravedad y la mortalidad de COVID-19 han variado mucho, pero parecen estar fuertemente influenciadas por la edad, las comorbilidades preexistentes y, por lo tanto, asociadas con ciertas terapias, en particular por los tratamientos inmunosupresores (Guan W et al. New Engl J Med 2020., Zhou F. et al. Lancet 2020). En general, la edad ≥ 65 años parece ser el factor de riesgo demográfico más importante para la gravedad y la mortalidad de COVID-19 .

Aunque la Esclerosis Múltiple se diagnostica típicamente en adultos jóvenes, un número considerable de personas con Esclerosis Múltiple tiene más de 60 años, una población con un mayor riesgo demostrado de morbilidad y mortalidad graves por COVID-19. Las estimaciones indican que entre el 10% y el 20% de los pacientes con EM tienen 65 años o más. Minden S. et al. Neurorehabilitacion. 2004.

Las terapias utilizadas en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple (DMT: Terapias modificadoras de Enfermedad) del tipo inmunomoduladoras y, en particular, las terapias inmunosupresoras, alteran cualitativa y cuantitativamente los componentes del sistema inmunológico y, en cierta medida, se asocian con un mayor riesgo de infección. Grebenciucova E, Pruitt A. Curr Neurol Neurosci.2017.

La evidencia con respecto a la morbilidad y la mortalidad específicas de COVID-19 en pacientes con Esclerosis Múltiple con o sin DMT es escasa. Existen varias publicaciones de casos sobre el curso de COVID-19 en pacientes con Esclerosis Múltiple, incluidos algunos de los DMT de uso común, lo que sugiere que los pacientes con Esclerosis Múltiple no tienen un mayor riesgo de contraer COVID-19 sintomático o de muerte por COVID-19 en comparación con la población en general, adicionalmente generalmente no muestran una propensión a una mayor morbilidad o mortalidad por otros patógenos virales Berger JR, et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflammation. 2020. 

Igualmente tenemos documentación donde la presencia de mayor discapacidad neurológica , la edad y obesidad , se describen como factores de riesgo de las formas graves de COVID-19 en un estudio de cohorte de 347 pacientes con Esclerosis Múltiple, pero no se encontró asociación entre la exposición a DMT y la gravedad de COVID-19 Louapre C, et al. JAMA Neurol 2020.

 

Con la vacuna contra el SARS-CoV-2 disponible, se debe advertir a los pacientes con Esclerosis Múltiple que ciertas terapias pueden interferir con el desarrollo de una respuesta inmune protectora a la vacuna y que puede ser necesaria la confirmación serológica de una respuesta después de la vacunación. También deben saber que la mayoría de las terapias para la Esclerosis Múltiple son incompatibles con las vacunas vivas. 

A continuación de las diferentes vacunas actualmente con aceptación de las diferentes entes regulatorios y otras que están ya en fase de aprobación.

En siguiente articulo se plantea una revision de la vacunacion en terapias inmuno depletoras 

Review Vaccines (Basilea). 28 de enero de 2021; 9 (2): 99. doi: 10.3390 / vacunas9020099.

Vacuna contra la Esclerosis Múltiple y el SARS-CoV-2: consideraciones para las terapias inmuno-depletoras

Johann Sellner, Paulus S Rommer

PMID: 33525459 DOI: 10.3390 / vacunas9020099

Resumen: 

Se han planteado varias preocupaciones sobre el uso de agentes inmunodepletores, incluidos alemtuzumab, cladribina y anticuerpos reductores de CD20 en personas con esclerosis múltiple (pwMS) durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus (COVID) 2019. Como el fin de la pandemia aún no está a la vista, la vacunación contra el coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) puede ser una estrategia elegante para superar los peligros potenciales asociados con el inicio y la continuación del tratamiento con agentes inmunodeficientes. En esta revisión, resumimos los efectos inmunológicos de la terapia de depleción inmunológica y las consideraciones subyacentes de las recomendaciones hasta ahora existentes que sugieren un uso restringido de terapias de supresión inmunológica durante la pandemia. Además, discutimos críticamente las cuestiones abiertas sobre la vacunación en general y contra el SARS-CoV-2 en pwMS.

Estudios de casos,  cohortes pequeñas y registros están confirmando gradualmente las preocupaciones sobre factores adicionales relacionados con la Esclerosis Múltiple que pueden contribuir a un resultado desfavorable. La edad, la obesidad y el mayor nivel de discapacidad fueron factores de riesgo independientes de COVID-19 grave en un gran estudio de cohorte basado en un registro . Otro estudio informó que los pacientes con Esclerosis Múltiple con un curso de COVID-19 más grave no solo eran mayores y tenían un mayor grado de discapacidad, sino que también tenían más probabilidades de sufrir un fenotipo progresivo . Chaudhry, F et al. J. Neurol. Sci. 2020

El articulo trae una revisión corta sobre los efectos inmunológicos de las terapias inmuno-depletoras aprobadas para el tratamiento de la Esclerosis Múltiple y sus complicaciones infecciosas descritas, seguido de la respuesta inflamatorio del SARS-CoV-2.

Medicamentos modificadores de la enfermedad y COVID-19: ¿Restricción para las terapias inmunodepletoras?

El control efectivo e individualizado de la enfermedad con atención al riesgo de efectos secundarios es la consideración principal en la toma de decisiones para la DMT en la Esclerosis Múltiple. Mientras tanto, varias asociaciones profesionales nacionales e internacionales, así como organizaciones de pacientes, han emitido una guía práctica DMD durante la pandemia, siendo actualizadas recientemente, National MS Society ,  MS Society UK, CMSC, MSIF.

Consideraciones para la vacunación en el contexto de las terapias inmunodepletoras

La vacunación mundial contra el SARS-CoV-2 en combinación con las medidas de prevención primaria establecidas para reducir la transmisión de persona a persona será la herramienta fundamental para controlar la pandemia . Además, una vacuna genera esperanzas legítimas de que estas terapias depletoras, que se clasifican como DMT de alta eficacia y, por lo tanto, son una herramienta indispensable en el arsenal para controlar la actividad en la Esclerosis Múltiple, se puedan utilizar más ampliamente antes del final de la pandemia. Sin embargo, existen consideraciones generales al respecto.

• Como se muestra en los ensayos clínicos sobre la eficacia de estas vacunas, la inmunización no proporcionará una protección completa.

Hasta el momento, no hay ensayos de vacunas contra el SARS-CoV-2 que evalúen la eficacia con ciertos DMT aprobados para la EM. En el estudio VELOCE, los receptores de ocrelizumab con depleción periférica de células B presentaron respuestas humorales atenuadas a antígenos vacunales clínicamente relevantes Bar-Or, A.; et al. The VELOCE study. Neurology 2020. Entre los DMT más eficaces, se ha probado la eficacia de la vacunación para los moduladores del receptor S1P, natalizumab y alemtuzumab. Una revisión sistemática reveló que la mayoría de los ensayos incluyeron sólo un pequeño número de personas y los resultados no fueron uniformes Ciotti, J.R.; et al. Mult. Scler. Relat. Disord. 2020. De hecho, algunos estudios informaron un desarrollo más lento de anticuerpos y una menor tasa de protección. En el contexto de la EM, hasta ahora no se han publicado ensayos de vacunación con cladribina. Por lo tanto, se puede concluir que la vacunación debe completarse preferiblemente antes del inicio de los DMT mencionados anteriormente.

Las medidas para confirmar una protección suficiente basadas en los títulos de anticuerpos son razonables para los pacientes vacunados durante la terapia con DMT. Para este último, se justifican estudios bien diseñados que establezcan el momento ideal para la vacunación. Para la vacunación en pwMS y cuando la terapia con agentes inmunodepletores ya está establecida, se puede considerar, y si está clínicamente justificado, retrasar el tratamiento hasta después de la vacunación.

Es necesario dedicar más investigación a una mejor comprensión y métodos de evaluación de la inmunidad persistente funcionalmente relevante para prevenir decisiones de tratamiento basadas en la presencia falsa de inmunidad adaptativa contra el SARS-CoV-2.

• Las vacunas en la EM generalmente se consideran seguras. 

Las vacunas vivas deben evitarse durante la terapia inmunosupresoras . Sin embargo, las vacunas contra el SARS-Cov2 representan nuevos tipos de vacunas. Las vacunas de ARNm ya se han mencionado y deben considerarse seguras para las personas con enfermedades autoinmunes, aunque en este momento no se puede descartar al 100% la autoinmunidad debida a la respuesta inflamatoria (p. ej., interferones de tipo I). De manera similar, las vacunas de vectores representan un nuevo tipo de vacunación. Aquí, los componentes de la cepa viral de vacunación se implantan en un virus inofensivo (vector). Al igual que con las vacunas de ARNm, no hay replicación del virus .

Para ambas estrategias de vacunación, y especialmente en la pandemia, la experiencia es limitada y los médicos tratantes deben estar atentos a los nuevos informes y análisis de subgrupos. Las terapias inmunodepletoras presentan un riesgo de infección. Evitar dicha terapia debido al riesgo de infección y la infección por SARS-Cov2 son factores de riesgo para un peor resultado en pwMS; la vacunación puede ser una solución a ambos riesgos.

Conclusiones

Los neurólogos que tratan a personas con agentes inmunosupresores e inmunomoduladores deben equilibrar el riesgo de infección por SARS-CoV-2 y su curso potencialmente mortal con una posible progresión de la afección subyacente. El modo de acción y la evidencia del mundo real hasta ahora implica que no todos los DMT se asocian con el mismo riesgo de infección grave por SARS-Cov2 en pwMS . Dado que aún no se vislumbra el final de la pandemia, la vacunación contra el virus se conviete en  una estrategia  para superar los peligros potenciales asociados con los agentes que debilitan el sistema inmunológico y el posterior uso restringido de estas terapias. Además, se espera que el punto de vista sobre el riesgo aceptable con respecto a la pérdida del control de la enfermedad frente a la protección contra COVID-19 cambie en el curso posterior de la pandemia. En la etapa actual, muchas preguntas sobre las respuestas inmunes innatas y adaptativas contra el SARS-CoV-2 y la protección persisten.

Dr. Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

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