Hallazgos en el líquido cefalorraquídeo en pacientes con anticuerpos contra la glucoproteína de la mielina del oligodendrocito (MOG)

La glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG) es una proteína expresada por los oligodendrocitos en la capa más externa de la vaina de mielina. El anticuerpo anti-MOG (MOG-Ab), un autoanticuerpo contra MOG, juega un papel en la patología de la neuritis óptica, mielitis, encefalitis y síndrome similar a la encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) (Jarius  S. et al.,J Neuroinflamm 2018). 

Debido a que la mayor parte de la producción de MOG-Ab es de origen extratecal, se recomienda respaldar el diagnóstico de enfermedades asociadas a MOG-Ab en función de su presencia en el suero, no en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (Jarius  S. et al.,J Neuroinflamm 2018). 

Sin embargo, informes de casos recientes han descrito pacientes con encefalomielitis , donde los estudios serológicos en búsqueda de anticuerpo anti-MOG (MOG-Ab), son seronegativos pero con resultados positivos en liquido cefalorraquídeo (LCR) para MOG-Ab (Yanagida A. et al. J. Neurol Sci 2017, Yamamoto D. et al. Neurol. Clin. Neurosci 2017), y de pacientes con síndrome similar a ADEM en quienes se documento MOG-Ab intratecal (Kortvelyessy P. et al., Neurol. Neuroimmunol. Neuroinflamm. 2017).

 

Ahora se considera que MOG-IgG denota una entidad patológica única, distinta de la Esclerosis Múltiple clásica y de los Desordenes del Espectro NMO positivos para AQP4-IgG (NMOSD). En la actualidad las patologías relacionadas con anticuerpo anti-MOG, se conocen como encefalomielitis asociada a MOG-IgG (MOG- EM) o enfermedad autoinmune asociada a MOG-IgG.

Se dispone de datos limitados sobre el perfil del LCR en MOG-EM, con información escasa de solo un fragmento de parámetros seleccionados del LCR. 

 

A continuación, los autores de los siguientes dos artículos analizaron de forma sistemática y exhaustiva los resultados de 163 punciones lumbares (LP) de una cohorte de 100 pacientes adultos de ascendencia principalmente caucásica con EM MOG-IgG-positivo. 

 

J Neuroinflammation 2020 Sep. 3;17(1):261.  doi: 10.1186/s12974-020-01824-2.

Cerebrospinal fluid findings in patients with myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) antibodies. Part 1: Results from 163 lumbar punctures in 100 adult patients

Sven Jarius, Hannah Pellkofer, Nadja Siebert , Mirjam Korporal-Kuhnke, Martin W Hümmert , Marius Ringelstein, Paulus S Rommer, Ilya Ayzenberg, Klemens Ruprecht, Luisa Klotz, Nasrin Asgari, Tobias Zrzavy, Romana Höftberger, Rafik Tobia, Mathias Buttmann, Kai Fechner, Kathrin Schanda, Martin Weber, Susanna Asseyer, Jürgen Haas, Christian Lechner, Ingo Kleiter, Orhan Aktas, Corinna Trebst, Kevin Rostasy, Markus Reindl, Tania Kümpfel, Friedemann Paul, Brigitte Wildemann, in cooperation with the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS)

 

Resumen

Antecedentes: los ensayos basados ​​en células de nueva generación han demostrado una sólida asociación de autoanticuerpos séricos con la glucoproteína oligodendrocitaria de mielina humana de longitud completa (MOG-IgG) con neuritis óptica (en su mayoría recurrentes), mielitis y encefalitis del tronco encefálico, así como con neuromielitis óptica. Presentaciones similares a (NMO) o encefalomielitis diseminada aguda (ADEM). Sin embargo, solo se dispone de datos limitados sobre los hallazgos del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la encefalomielitis asociada a MOG-IgG (MOG-EM; también denominada enfermedad asociada a anticuerpos MOG, MOGAD).

 

Objetivo: Describir sistemáticamente el perfil de LCR en MOG-EM.

 

Material y métodos: Hallazgos citológicos y bioquímicos (incluidos recuentos y diferenciación de glóbulos blancos; frecuencia y patrones de bandas oligoclonales; concentraciones de IgG / IgM / IgA y albúmina y cocientes de LCR / suero; fracciones de IgG / IgA / IgM intratecales; IgG / IgM de producción local / Concentraciones de IgA; patrones de clases de inmunoglobulinas; reibergramas de IgG / IgA / IgM; índice de enlace; reacción de sarampión / rubéola / zóster (MRZ); otros índices de anticuerpos antivirales y antibacterianos; proteína total en LCR; L-lactato en LCR) de 163 punciones lumbares de 100 pacientes adultos , retrospectivamente,  ascendencia principalmente caucásica con MOG-EM.

 

Resultados: lo más sorprendente es que las bandas de IgG oligoclonales restringidas en LCR, un sello distintivo de la esclerosis múltiple (EM), estuvieron ausentes en casi el 90% de las muestras (N = 151), y la reacción MRZ, el marcador de laboratorio más específico de EM conocido hasta ahora. , en 100% (N = 62). Si estaba presente, la síntesis de IgG intratecal (y, más raramente, IgM) fue baja, a menudo transitoria y principalmente restringida a ataques agudos. CSF WCC se elevó en > 50% de las muestras (mediana 31 células / μl; principalmente linfocitos y monocitos; > 100 / μl en 12%). Los neutrófilos estaban presentes en> 40% de las muestras; los linfocitos activados se encontraron con menos frecuencia y los eosinófilos y / o las células plasmáticas solo en muy raras ocasiones (< 4%). La disfunción de la barrera barrera hemato- encefálica (indicada por una proporción elevada de albúmina LCR / suero) estuvo presente en el 48% de todas las muestras y al menos una vez en el 55% de todos los pacientes (N = 88) analizados. La frecuencia y el grado de alteraciones del LCR fueron significativamente mayores en pacientes con mielitis aguda que en pacientes con neuritis óptica (NO) aguda y variaron mucho según la gravedad del ataque. Los niveles de L-lactato en el LCR se correlacionaron significativamente con la carga de lesión de la médula espinal en pacientes con mielitis aguda (p < 0,0001). Al igual que la pleocitosis, la disfunción de la barrera hemato- encefálica también estuvo presente durante la remisión en un número sustancial de pacientes.

 

Conclusión: MOG-EM-IgG positiva se caracteriza por características del LCR que son distintas de las de la Esclerosis Múltiple. Nuestros hallazgos son importantes para el diagnóstico diferencial de la Esclerosis Múltiple y MOG-EM y se suman a la comprensión de la inmunopatogénesis de esta enfermedad autoinmune descrita recientemente.

 

Los autores analizaron retrospectivamente los resultados de 163 punciones lumbares (PL) en 100 pacientes adultos con MOG-IgG positivo. MOG-EM se definió como ON aguda monofásica o recidivante, mielitis, encefalitis del tronco encefálico o encefalitis asociada a IRM (imagen por resonancia magnetica) o (solo en el caso de ON) hallazgos electrofisiológicos compatibles con desmielinización del SNC y con MOG-IgG detectada por medio de ensayo basado en células (CBA) que emplea MOG de longitud completa humana como antígeno.

Noventa y siete de 100 pacientes (97%) fueron evaluados por medio de dos o más CBA independientes, incluyendo al menos un CBA vivo y un CBA fijo. Ninguno de los pacientes fue positivo para AQP4-IgG. Los resultados de la punción lumbar (PL) de seguimiento (es decir, cualquier PL realizada durante el curso de la enfermedad, pero después del primer PL) estaban disponibles para 36/100 (36%) pacientes. En total, se realizaron 63 exámenes de LCR de seguimiento (mediana 1 examen de seguimiento por paciente; rango 1-7). El primer PL se realizó después de una mediana de 10 días después del inicio de la enfermedad y la PL de seguimiento después de una mediana de 16 días del último ataque ; la proporción de muestras tomadas durante la recaída no difirió significativamente entre los dos grupos (84,2% frente a 81,1%). El intervalo de tiempo medio entre PL fue de 424 días (mediana 79 días).

• Evaluación de la respuesta inmune humoral

Las bandas oligoclonales de IgG se evaluaron mediante isoelectroenfoque y se evaluaron de acuerdo con un consenso internacional. Las inmunoglobulinas y la albúmina se midieron inmunonefelométricamente.

• Evaluación de la barrera hematoencefalica

El cociente de LCR / albúmina sérica, QAlb = AlbCSF [mg / l] / Albserum [g / l], se utilizó para evaluar la función de la hematoencefalica.

Examen citológico, proteína LCR total y L-lactato

Un recuento de glóbulos blancos> 5 / μl se clasificó como aumentado.

• Estadísticas

Se utilizaron la prueba exacta de Fisher, la prueba U de Mann-Whitney y la prueba de Kruskal-Wallis para detectar diferencias estadísticas entre los grupos.

Resultados

• Características del paciente

La mediana de edad en PL fue de 38 años (rango 18-78). La proporción de hombres a mujeres fue de 1: 1,4. El 92,6% de todas las muestras se obtuvieron de pacientes de ascendencia caucásica; 7,4% de pacientes de ascendencia árabe o asiática. La mediana de duración de la enfermedad fue ≤ 1 mes en el momento de la PL (máximo 489 meses) y 29 meses (rango 0-511) en el último seguimiento.

• Respuesta inmune celular

Se encontró un aumento en el recuento de glóbulos blancos (WCC) en el LCR en 82/159 (51,6%) muestras examinadas, con una mediana de 31 células / μl (rango, 6-463). WCC ≥ 50 células / μl, estaban presentes en el 19,1% (30/157) de las muestras. Se encontró pleocitosis grave, definida como WCC ≥ 100 células / μl, en 19/157 (12,1%) muestras (mediana, 177; rango, 108-463), 18 de las cuales se tomaron durante un ataque agudo y 13 de las cuales se obtuvieron de pacientes no tratados. CSF WCC superó las 200 células / μl solo en 7/157 (4,5%) muestras y 300 células / μl en 3 muestras (1,9%). En total, se observó pleocitosis al menos una vez en 56/99 (56,6%) pacientes con datos disponibles.

Los linfocitos, encontrados en 77/77 (100%) muestras con datos citológicos disponibles, y los monocitos, detectados en 57/77 (74%) muestras, fueron los tipos de células inmunes predominantes en el LCR. Los recuentos relativos de linfocitos oscilaron entre el 33% y el 100% (mediana del 80%; N = 53) de todas las células del LCR y los recuentos relativos de monocitos entre el 1% y el 75% (mediana del 20%; N = 47).

Sin embargo, es importante destacar que los neutrófilos estaban presentes en al menos el 42,9% (33/77) de las muestras. Los neutrófilos representaron hasta el 66% de todos los leucocitos (datos disponibles para 29 muestras) y hasta el 41% en muestras con pleocitosis (N = 19). Si solo se consideran las PL con pleocitosis y los datos citológicos disponibles, los granulocitos neutrófilos estaban presentes incluso en el 50% (22/44) de las muestras. Los neutrófilos se encontraron con mayor frecuencia durante los ataques agudos.

Por el contrario, los eosinófilos y los basófilos fueron hallazgos raros, presentes en solo 2/77 (2,6%) y 2/77 (2,6%) muestras, respectivamente. Se observaron linfocitos activados en 12/77 (15,6%) muestras y células plasmáticas en 3/77 (3,9%).

La pleocitosis fue significativamente menos común en el subgrupo de ON aguda que en el subgrupo de mielitis aguda (34% frente a 85,2%) (p < 0,000001). De manera similar, la mediana del número de células fue menor en el subgrupo de ON aguda (3, rango 0-135, frente a 45,5 células / μl, rango, 1-463) (p < 0,000001); CSF WCC ≥ 50 células / μl se encontraron casi exclusivamente en pacientes con mielitis aguda en el momento de PL  (presente en el 46,3%, o 25/54, frente al 1,9%, o 1/52, en el subgrupo de ON aguda).

La pleocitosis también fue significativamente más frecuente en las muestras obtenidas durante los ataques agudos (p < 0,005); de manera similar, el número de células fue significativamente mayor durante los ataques agudos (p < 0,0007)

• Síntesis de IgG intratecal

Los OCB restringidas en LCR fueron positivas en solo 20/151 (13,2%) muestras (patrón 2 de OCB en 14/150 o 9,3%; patrón 3 en 5/150 o 3,3%; sin datos en 1), y QIgG se elevó en solo 11/133 (8%) (mediana QIgG 4; rango 2,3-7)

En 28/150 (18,7%) muestras, OCB idéntico en suero y LCR, pero no había bandas restringidas al LCR (patrón 4). El patrón 5, que indica gammopatía monoclonal, estuvo presente en 2/150 muestras (1,3%) de dos pacientes. En general, 15/100 (15%) pacientes mostraron OCB restringido en LCR al menos una vez, y QIgG fue positivo en 9/88 (10,2%) pacientes al menos una vez. Mientras que los OCB fueron detectables con una frecuencia similar tanto durante los ataques agudos (13/112; 11,6%) como en remisión (2/24; 8,3%).

Hubo una tendencia hacia una mayor frecuencia de OCB restringidas en LCR (patrón 2 o 3) en el subgrupo de mielitis aguda que en el subgrupo de ON aguda (14% frente a 6%; p = n.s.).

• Reacción MRZ

Los resultados de la determinación del índice de anticuerpos (AI) del virus del sarampión (M), del virus de la rubéola (R) y del virus de la varicela-zóster (Z) estuvieron disponibles para 61, 52 y 76 muestras, respectivamente. Los tres AI se probaron en 46 muestras y dos AI en 16 muestras adicionales. Un MRZR positivo, definido por la presencia de un AI IgG positivo para al menos dos de sus tres constituyentes M, R y Z (es decir, por cualquiera de las siguientes combinaciones: MR, MZ, RZ o MRZ), es detectable en alrededor del 63% de los casos en EM. Por el contrario, la reacción MRZ estuvo ausente en 62/62 (100%) muestras de 48 pacientes positivos para MOG-IgG con datos disponibles (p <0,000001 en comparación con los datos de un documento de referencia sobre MRZR en EM.

• L-lactato en LCR

Los niveles elevados de lactato se encontraron con más frecuencia durante los ataques agudos que durante la remisión (31,6% frente a 5%; p = 0,020).

• Severidad del ataque

La mayoría de los parámetros del LCR evaluados fueron más altos y / o alterados patológicamente con mayor frecuencia en pacientes clasificados como tener un ataque severo en el momento de la PL por el médico tratante que en los pacientes clasificados como con enfermedad leve o moderada en el momento de la PL.

• Estado de tratamiento

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre muestras de pacientes no tratados en el momento de PL (N = 102) y muestras de pacientes tratados con esteroides, inmunosupresores o fármacos inmunomoduladores en el momento de LP (N = 56). Los esteroides utilizados incluyeron metilprednisolona, ​​prednisona y dexametasona (N = 47); Los tratamientos inmunosupresores o inmunomoduladores utilizados incluyeron azatioprina, rituximab, fingolimod, inmunoglobulinas intravenosas, dimetilfumarato, teriflunomida, ciclofosfamida y se utilizaron solos (N = 9) o en combinación con esteroides (N = 9). Sorprendentemente, se encontraron pleocitosis, OCB restringida en LCR, QIgG elevado, daño de BHE (como lo sugiere un QAlb elevado) y un aumento en las concentraciones de TP en el LCR con igual o incluso mayor frecuencia con muestras de pacientes tratados.

• MOG-EM con OCB positivo frente a OCB negativo

Los pacientes con OCB positivas no difirieron significativamente de los pacientes con OCB negativos con respecto a la edad, el sexo, el origen o la duración de la enfermedad.

Ataques agudos versus remisión

Una frecuencia significativamente mayor de pleocitosis (94,7% frente a 13,5%; p <0,005), un CSF WCC significativamente mayor (p <0,0007) y una frecuencia significativamente mayor de elevación de L-lactato en LCR (31,6% frente a 5%; p = 0,020) en muestras de LCR obtenidas durante los ataques agudos en comparación con las muestras obtenidas durante la remisión si se tuvieron en cuenta todas las muestras.

• LCR 'normal'

Un número sustancial de muestras de LCR no presentó cambios patológicos. Si CSF WCC, OCB, QIgG, Link index, QIgM, QIgA, QAlb, CSF TP y CSF L-lactato se tienen en cuenta, 15/163 (9,2%) muestras mostraron valores exclusivamente normales.

Conclusiones

• En marcado contraste con la Esclerosis Múltiple clásica, la síntesis de IgG intratecal es rara en la Encefalitis positiva para MOG-IgG. 
• Si está presente, la síntesis de IgG intratecal es baja en la mayoría de los pacientes, a menudo transitoria y principalmente restringida a ataques agudos.
• Los hallazgos en el LCR en la mielitis aguda difieren sustancial y significativamente de los de la ON aguda (los hallazgos normales en el LCR son frecuentes en la ON y no excluyen el diagnóstico), lo cual es de gran relevancia clínica potencial.
• Los hallazgos de LCR en MOG-EM "monofásico" no son significativamente diferentes de los de MOG-EM recidivante.
• El grado de alteración del LCR depende significativamente de la actividad de la enfermedad y la gravedad del ataque.
• Los niveles de L-lactato en LCR, QAlb y los niveles de TP en LCR se correlacionaron con la carga de lesión de la médula espinal en pacientes con mielitis aguda.
• El número de glóbulos blancos en el LCR en MOG-EM puede exceder los que se observan típicamente en la Esclerosis Múltiple , en particular en la mielitis aguda (> 50 células / µl en alrededor del 50% durante la LETM aguda)
• La falta de pleocitosis, por otro lado, no descarta la condición, pero es un hallazgo frecuente (alrededor del 66% en ON aguda).
• La respuesta inmune viral policlonal  (la llamada reacción MRZ) discrimina claramente entre MOG-EM y esclerosis múltiple, y una reacción MRZ positiva en pacientes con sospecha de MOG-EM puede indicar que un resultado falso positivo de MOG-IgG es de relevancia para el diagnóstico diferencial. 
• Pleocitosis neutrofílica y concentraciones elevadas de L-lactato en LCR hacen que la afección, al igual que la NMOSD positiva para AQP4-IgG, sea un diagnóstico diferencial de laboratorio relevante de infección bacteriana (especialmente no purulenta o crónica) en un subconjunto de pacientes. 
• QAlb y WCC se elevan con relativa frecuencia también durante la remisión, lo que indica una disfunción sostenida de la barrera sanguínea del LCR y posiblemente una inflamación subclínica en pacientes con MOG-EM. En muchos aspectos, los hallazgos de LCR en MOG-EM comparten muchas más similitudes con NMOSD que con Esclerosis Múltiple.

Excelente articulo de revision de los autores.

Dr. Carlos Navas 

Neurología Bogotá 

Neurólogo Enfermedad Desmielinizante

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Encefalomielitis MOG: recomendaciones internacionales sobre diagnóstico y pruebas de anticuerpos.

La especificidad de anti-AQP-4 ab para el diagnóstico de NMO es extremadamente alta. Con mejoras metodológicas, su sensibilidad inicial de alrededor del 70% aumentó continuamente en los últimos años, cuestionando en última instancia si el diagnóstico ahora claramente definido de NMO existe sin la contribución patogénica de anti-AQP-4 ab(Levy M JAMA Neurol 2014). Este desarrollo colateralmente generó un subgrupo de pacientes diagnosticados anteriormente con NMO por criterios clínicos y radiológicos, en quienes a pesar de las pruebas exhaustivas no se pudo encontrar anti-AQP-4 ab.(Wingerchuk D,et al  et al Neurology 2015). En la búsqueda de un diagnóstico apropiado que no sea clásico AQP-4 + NMO, sino también distinto de MS, se generó la categoría general de trastornos del espectro (SD) NMO, dividida además en AQP-4 + y AQP-4- NMOSD. Sin embargo, la percepción evolutiva de la NMO clásica como una astrocitopatía mediada por ab AQP-4 plantea la cuestión de si la desmielinización del AQP-4 CNS puede parecerse realmente a la NMO de forma fisiopatológica y, en consecuencia, en qué medida la categoría de AQP-4 NMOSD es útil. Sobre la base de este dilema, despertó un gran interés que en aproximadamente un tercio de estos pacientes se podría identificar ab anti MOG.(Hamid SHM et al . J. Neurol 2017)

La distinción de un subgrupo MOG ab + de pacientes con enfermedad desmielinizante del SNC solo fue posible cuando se descubrió la sensibilidad del ensayo basado en células para detectar la enfermedad asociada a MOG ab . Antes, varios ensayos de ELISA y Western blot arrojaron resultados contradictorios. El trabajo de O'Connor (Nat Med 2007) estableció que los tetrámeros MOG t in vitro fueron capaces de detectar MOG ab en un subgrupo significativo de pacientes pediátricos con desmielinización del SNC. Este informe inicial fue seguido por muchos otros grupos que podrían reproducir en gran medida sus hallazgos. 

Basado en evidencia de (a) estudios inmunológicos que sugieren un impacto patogénico directo de MOG-IgG, (b) estudios neuropatológicos que demuestran discretas características histopatológicas, (c) estudios serológicos que informan una falta de aquaporina-4 (AQP4) -IgG en casi todos los pacientes MOG-IgG-positivos, y (d) estudios de cohortes que sugieren diferencias en presentación clínica y paraclínica, respuesta al tratamiento y pronóstico, MOG-IgG ahora se considera que denota una entidad de enfermedad en sí misma, distinta de la MS clásica y del  Desorden  del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) AQP4-IgG-positivo, que a menudo se conoce como encefalomielitis asociada a MOG-IgG (MOG-EM). (Reindl M et al . Curr Opin Neurol 2017).

Sin embargo, es importante destacar que MOG-EM y MS muestran una superposición fenotípica relevante, es decir, clínica y radiológica: al igual que la EM, MOG-EM sigue un curso recidivante en la mayoría de los casos ( Jarius S, et al . J. Neuroinflammation 2016) , al menos en adultos, y 33 y 15% de adultos los pacientes con MOG-EM cumplen con los criterios de McDonald's y Barkhof para la EM, respectivamente, al menos una vez durante el curso de la enfermedad. En consecuencia, muchos pacientes con MOG-EM fueron clasificados falsamente como con EM en el pasado. Sin embargo, dicha clasificación errónea tiene potenciales implicaciones terapéuticas: (a) similar a lo que se ha observado en NMOSD AQP4-IgG-positiva, algunos fármacos aprobados para EM pueden ser ineficaces o incluso nocivos en MOG-EM debido a diferencias en la inmunopatogenia; (b) MOG-EM se asocia con un alto riesgo de brotes después del cese del tratamiento con esteroides para los ataques agudos y, por lo tanto, puede requerir una estrecha vigilancia y una reducción gradual de los esteroides; y (c) los pacientes positivos para MOG-IgG podrían responder particularmente a los tratamientos que agotan los anticuerpos para ataques agudos como el intercambio plasmático o inmunoadsorción, a terapias a largo plazo dirigidas a células B como el rituximab, al tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) (especialmente en niños) y a tratamientos inmunosupresores. Por lo tanto, un número cada vez mayor de pacientes con EM sospechada o establecida se está evaluando actualmente para MOG-IgG. 

En este documento, los autores propone por primera vez indicaciones para las pruebas MOG-IgG basadas en el consenso de expertos. Además, proporcionan  una lista de condiciones que se consideran atípicas para MOG-EM ("señales rojas") que deberían inducir a los médicos a cuestionar la validez de un resultado positivo de la prueba MOG-IgG. Finalmente, proporcionan recomendaciones con respecto a la metodología de ensayo, el muestreo de muestras y la interpretación de datos.

J Neuroinflammation. 2018 May 3;15(1):134. doi: 10.1186/s12974-018-1144-2.

MOG encephalomyelitis: international recommendations on diagnosis and antibody testing.

Jarius S, Paul F, Aktas O, Asgari N, Dale RC, de Seze J, Franciotta D, Fujihara K, Jacob A, Kim HJ, Kleiter I, Kümpfel T, Levy M, Palace J, Ruprecht K, Saiz A, Trebst C, Weinshenker BG, Wildemann B.

Abstract

Over the past few years, new-generation cell-based assays have demonstrated a robust association of autoantibodies to full-length human myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG-IgG) with (mostly recurrent) optic neuritis, myelitis, and brainstem encephalitis, as well as with acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)-like presentations. Most experts now consider MOG-IgG-associated encephalomyelitis (MOG-EM) a disease entity in its own right, immunopathogenetically distinct from both classic multiple sclerosis (MS) and aquaporin-4 (AQP4)-IgG-positive neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD). Owing to a substantial overlap in clinicoradiological presentation, MOG-EM was often unwittingly misdiagnosed as MS in the past. Accordingly, increasing numbers of patients with suspected or established MS are currently being tested for MOG-IgG. However, screening of large unselected cohorts for rare biomarkers can significantly reduce the positive predictive value of a test. To lessen the hazard of overdiagnosing MOG-EM, which may lead to inappropriate treatment, more selective criteria for MOG-IgG testing are urgently needed. In this paper, we propose indications for MOG-IgG testing based on expert consensus. In addition, we give a list of conditions atypical for MOG-EM ("red flags") that should prompt physicians to challenge a positive MOG-IgG test result. Finally, we provide recommendations regarding assay methodology, specimen sampling, and data interpretation.

J Neuroinflammation. 2018 May 3;15(1):134. doi: 10.1186/s12974-018-1144-2.

Encefalomielitis MOG: recomendaciones internacionales sobre diagnóstico y pruebas de anticuerpos.

Jarius S, Paul F, Aktas O, Asgari N, Dale RC, de Seze J, Franciotta D, Fujihara K, Jacob A, Kim HJ, Kleiter I, Kümpfel T, Levy M, Palace J, Ruprecht K, Saiz A, Trebst C, Weinshenker BG, Wildemann B.

Abstract

En los últimos años, los ensayos de nueva generación basados en células han demostrado una asociación robusta de autoanticuerpos con la mielina humana de longitud completa glicoproteína oligodendrocítica (MOG-IgG) con neuritis óptica (principalmente recurrente), mielitis y encefalitis del tallo encefálico, así como con presentaciones similares a encefalomielitis diseminada aguda (ADEM). La mayoría de los expertos ahora consideran la encefalomielitis asociada a MOG-IgG (MOG-EM) una entidad de la enfermedad en sí misma, inmunopatogenéticamente distinta de la esclerosis múltiple clásica (EM) y IgG aquaporina-4 (AQP4) -positiva del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD). Debido a una superposición sustancial en la presentación clínico-radiológica, a menudo se diagnosticaba erróneamente a MOG-EM como EM en el pasado. En consecuencia, cada vez más pacientes con EM sospechada o establecida se están evaluando para MOG-IgG. Sin embargo, la detección con biomarcadores raros de grandes cohortes no seleccionadas puede reducir significativamente el valor predictivo positivo de la prueba. Para disminuir el peligro de sobrediagnosticar MOG-EM, que puede conducir a un tratamiento inadecuado, se necesitan con urgencia más criterios selectivos para las pruebas MOG-IgG. En este documento, proponemos indicaciones para las pruebas MOG-IgG basadas en el consenso de expertos. Además, brindamos una lista de condiciones atípicas para MOG-EM ("señales rojas") que deberían inducir a los médicos a cuestionar un resultado positivo de la prueba MOG-IgG. Finalmente, proporcionamos recomendaciones con respecto a la metodología de ensayo, el muestreo de muestras y la interpretación de datos.

Recomendaciones sobre la prueba MOG-IgG

Indicaciones recomendadas para la prueba MOG-IgG en pacientes con desmielinización aguda del SNC de supuesta etiología autoinmune.
Tabla 1

1. Neuritis óptica aguda, mielitis, encefalitis cerebral, encefalitis o cualquier combinación de las mismas, monofásica o recidivante,

y

2. hallazgos radiológicos o, solo en pacientes con antecedentes de neuritis óptica, electrofisiológicos (PEV) compatibles con desmielinización del SNC,

y

3. al menos uno de los siguientes hallazgos:

MRI

a. Lesión medular longitudinal extensiva (≥3 VS, contigua) en IRM (llamada LETM) ^{a, b}

b. Atrofia de la médula espinal longitudinal extensiva (≥3 VS, contigua) en la IRM en pacientes con antecedentes compatibles con mielitis aguda^a

c. Lesiones del conus medullaris, especialmente si están presentes en el inicio^c

d. Lesión del nervio óptico extensivamente longitudinal (p. Ej.,> 1/2 de la longitud del nervio óptico pre-quiasmático, T2 o T1 / Gd)^d

e. Realce perioptico Gd durante ON agudo^e

f. IRM supratentorial normal en pacientes con ON aguda, mielitis y / o encefalitis del tallo cerebral

g. IRM cerebral anormal, pero sin lesión adyacente a un ventrículo lateral que es ovoide / redondo o asociada a una lesión en el lóbulo temporal inferior y ninguna lesión de dedos Dawson o lesión de fibra U yuxtacortical (criterios Matthews-Jurynczyk ^f)

h. Lesiones cerebrales T2 grandes y confluyentes sugestivas de ADEM

Fundoscopia

i.Papiledema prominente / papilitis / edema del disco óptico durante la fase aguda ON

CSF

j. CSF pleocitosis neutrofilica ^g o CSF WCC > 50 / μl ^h

k. Ninguna OCB restringida a CSF detectada por IEF en el primer examen ni en ningún examen de seguimiento (solo se aplica a pacientes europeos continentales)

Histopatología

l. Desmielinización primaria con complemento intralesional y depósitos de IgG

m. Diagnóstico previo de "patrón II MS" 

Hallazgos clínicos

n. ON aguda bilateral simultanea

o. Inusual alta frecuencia ON o enfermedad básicamente caracterizada por ON recurrente.

p. Particularmente déficit visual severo / ceguera en uno o ambos ojos durante o posterior a ON aguda. 

q. Episodios particularmente graves o frecuentes de mielitis aguda o encefalitis del tallo cerebral

r. Trastorno eréctil y/o esfínter permanente después de la mielitis

s. Pacientes diagnosticados con "ADEM", "ADEM recurrente", "ADEM multifásico" o "ADEM-ON"

t. Insuficiencia respiratoria aguda, alteración de la conciencia, cambios de comportamiento o ataques epilépticos (signos radiológicos de desmielinización requerida)

u.  Inicio de enfermedad a los 4 días a ~ 4 semanas posterior a vacunación

v. Por otra parte, náuseas y vómitos intratables inexplicables o hipo intratable (compatible con el síndrome de área postrema) ^a

w. Teratoma coexistente o encefalitis NMDAR (baja evidencia ^k)

Respuesta al tratamiento

x. Ataques frecuentes después de IVMP o síntomas dependientes de esteroides ^l(incluido CRION)

y. Aumento claro en la tasa de recaída después del tratamiento con IFN-beta o natalizumab en pacientes con diagnóstico de EM (baja evidencia).

Tenga en cuenta que estas recomendaciones están destinadas principalmente para su uso en adultos y adolescentes. Las indicaciones para la prueba MOG-IgG en niños pequeños no necesitan ser tan rigurosas como en adultos, ya que se cree que MOG-EM es significativamente más frecuente entre niños pequeños con enfermedad desmielinizante adquirida (hasta 70%, frecuencia que disminuye con la edad) que entre sus contrapartes adultas (≤ 1% en los países occidentales, probablemente ≤ 5% en Japón y otros países asiáticos debido a la menor prevalencia de la EM), lo que reduce los riesgos asociados a la detección de anticuerpos descritos en la Introducción

Abreviaturas: ADEM-ON encefalomielitis diseminada, ADEM-ON ADEM con ON recurrente, AQP4 aquaporin-4, sistema nervioso central SNC, CRION neuropatía óptica inflamatoria crónica recidivante, líquido cefalorraquídeo CSF, encefalomielitis EM, gadolinio Gd, inmunoadsorción IA, inmunoglobulina G G, IVMP metilprednisolona intravenosa, ojo izquierdo LE, mielitis transversa longitudinal extensiva LETM, glicoproteína mielina  oligodendrocítica MOG, resonancia magnética IMR, esclerosis múltiple MS, receptor NMDAR N-metil-D-aspartato, neuromielitis óptica NMO, bandas IgG oligoclonales OCB, ON neuritis optica, intercambio plasmático PLEX, RE ojo derecho , EM remitente recurrente RRMS, potenciales evocados visuales VEP, segmentos vertebrales VS, recuento de glóbulos WCC.

a. Si los costos juegan un rol y la enfermedad es estable: primero pruebe la AQP4-IgG, ya que es más frecuente en esa condición que la MOG-IgG. Si la enfermedad está activa, lo que requiere una toma de decisiones rápida, o si los costos no juegan ningún papel: pruebe AQP4-IgG y MOG-IgG en paralelo.

b. LETM es común tanto en MOG-EM como en AQP4-NMOSD, pero rara vez ocurre en MS; como una advertencia, sin embargo, las lesiones no contiguas pueden imitar LETM en algunos pacientes con EM. N.B.: Las lesiones cortas no excluyen per se MOG-EM. La IRM muestra lesiones cortas al menos una vez durante el curso de la enfermedad en alrededor del 44-52% de todos los pacientes MOG-EM [3, 39] y alrededor del 15% de todos los pacientes con AQP4-NMOSD [40]. La longitud de la lesión también puede depender de problemas de sincronización de la IRM, con lesiones más cortas detectadas cuando la IRM se realizó al principio de la evolución de la mielitis aguda o en remisión clínica. Se deben usar imágenes del plano axial y sagital para evaluar la extensión de la lesión. También se ha demostrado que LETM está presente con frecuencia en la aparición de la enfermedad en niños positivos para MOG-IgG con manifestaciones distintas de ON aislado (32/40 o 80% de todos los casos examinados) [41].

c. Presente en 6/8 pacientes en [7] (al inicio); 4/6 en [8]; 4/11 en [35]; 3/12 en [42]; 5/26 (no todos tenían resonancia magnética lumbar) en [3]; y en 13/40 pacientes pediátricos (en el inicio) con manifestaciones distintas de las aisladas [41]

d. Ramanathan et al. (2015) informaron una longitud media de la lesión del nervio óptico de 23,1 mm (IQR 18-33) en ON relacionado con MOG-IgG (N = 19); esto se compara con una mediana de longitud de lesión de 9.9 mm (IQR 6.6-19.8; N = 13) en ON relacionada con EM observada en el mismo estudio [43] y de 10.5 mm en un segundo estudio independiente (N = 26) [44 ] Datos recientes sugieren que también afecta (T2, T1 / Gd o inflamación del nervio óptico)> 6/12 segmentos del nervio óptico (RE / LE orbital anterior, RE / LE orbital posterior, RE / LE canalicular, RE / LE intracraneal, quiasma derecho / mitad izquierda, tracto óptico derecho / lado izquierdo) puede asociarse con mayores probabilidades pre-prueba para MOG-IgG (observado en 6/19 [32%] pacientes con ON positivos a MOG-IgG pero en ninguno de 13 [0%] Pacientes con MS-ON) [43]. También se observaron lesiones extensas longitudinales que incluían al menos 4 de 5 segmentos (segmento intraorbital anterior, segmento intraorbital posterior, canalicular, intracraneal, quiasmático) en> = 50% de los pacientes positivos para MOG-IgG en [45]. Por el contrario, las lesiones en ON relacionada con EM se extendieron solo a más de 1 (70%) o 2 (30%) de 9 segmentos (RE / LE intraorbital, RE / LE canalicular, RE / LE intracraneal, quiasma, tracto óptico derecha / izquierda ) en [44], y una extensión media de solo 2.2 / 10 segmentos (RE / LE orbital, RE / LE canalicular, RE / LE intracraneal, quiasma derecha / mitad izquierda, tracto óptico derecha / izquierda) se observó en MS- NO en [46]. Longitudinal extensas lesiones que abarcan más de la mitad de la distancia entre la cabeza del nervio óptico y el quiasma también se informó en 3/3 pacientes en [47] y en 6/10 (60%) en [3]. Finalmente, 9/10 pacientes Han de MOG-ON (90%) mostraron afectación de los tres segmentos del nervio óptico pre-quiasmático (intraorbital, canalicular, intracraneal) en [48], en 6 de los cuales el quiasma y el compromiso del tracto óptico fue notado adicionalmente. 

e. Observado en 11/28 pacientes durante ON aguda en [3], en 6/18 en [49], y en 6/8 en [48], pero no usualmente en MS. La hiperintensidad T2 perioptica sola no cuenta.

f. Positivo en ≥ 90% de pacientes con EMRR [37, 36, 50]. Por el contrario, las lesiones ovoides / redondas adyacentes a un ventrículo lateral, las lesiones adyacentes a un ventrículo lateral en asociación con una lesión del lóbulo temporal y las lesiones del dedo de Dawson estaban ausentes en 21/21 (100%) pacientes MOG-IgG-positivos en una cohorte de adultos mixtos (n = 15) y pediátricos (n = 6) [36, 37] y lesiones de la fibra U yuxtacortical en 20/21 (95.2%). Recientemente, se ha confirmado la ausencia de lesiones del dedo de Dawson en pacientes MOG-IgG-positivos en una cohorte exclusivamente pediátrica (ausente en 68/69 [98,6%]; el único paciente positivo para lesiones de dedos de Dawson tenía EM típica y fue negativo para MOG-IgG en la segunda prueba); Las lesiones de la fibra U estaban ausentes en 65/69 (94,2%) pacientes pediátricos MOG-IgG-positivos en el mismo estudio [41]

g. Presente al menos una vez en el 64% de los pacientes con pleocitosis [3] (mediana del 22% de todos los leucocitos, rango 3-69%), pero típicamente ausente en la EM. N.B .: pleocitosis neutrófila también se encuentra con frecuencia en NMOSD AQP4-IgG-positiva [51]

h. Se observó en el 43% (14/36) de los pacientes positivos para MOG-IgG con pleocitosis (valores máximos) [3], pero solo en raras ocasiones en pacientes con EM (≤ 2% de acuerdo con [52], 1/71 paciente ≥ 15 años de edad [rango 15-29] en [53])

i. Se han notificado bandas oligoclonales (OCB) en hasta el 98% de los pacientes con EM en el centro y norte de Europa [53], pero solo en alrededor del 12-13% de los pacientes con MOG-EM en dos estudios recientes en Europa Central [3, 54] ; de notar, muchos pacientes MOG-EM previamente diagnosticados falsamente con EM fueron atípicos en que no tenían OCB en un reciente estudio multicéntrico [3]. Como advertencia, debe tenerse en cuenta que los OCB positivos NO excluyen MOG-EM [3] y que la frecuencia de OCB en MS puede ser menor en pacientes asiáticos (p. Ej., 40-80% en Japón), así como en algunas regiones en Europa, como Cerdeña (84% en un estudio reciente [55]), posiblemente en función de factores genéticos. "Sin OCB restringido por CSF" se refiere a la presencia de patrones OCB 1 (sin OCB), 4 (patrón de espejo sin bandas de IgG adicionales presentes exclusivamente en el CSF), o 5 (banda de IgG monoclonal presente tanto en el CSF como en el suero) [56]

j. Algunos pacientes diagnosticados con lesiones de "patrón II MS", que se caracterizan por IgG y depósitos del complemento, demostraron que los criterios de histopatología actuales no son suficientemente específicos para distinguir entre MS y MOG. -EM [24, 57, 58]

k. Los pacientes con teratoma y estado serológico MOG-IgG positivo han sido identificados en dos cohortes hasta el momento (2/74, 3%) [3, 4, 59]; la expresión de CNPasa, un marcador de oligodendrocitos, se ha descrito en teratomas maduros, y pueden surgir oligodendrogliomas en teratomas maduros. Se recomiendan pruebas adicionales para anticuerpos NMDAR en pacientes con teratoma y síntomas neurológicos [60]. Los informes recientes, aunque preliminares, sugieren que la encefalopatía MOG-EM y NMDAR puede coexistir ocasionalmente [61]. Recurrencia de los síntomas después del estrechamiento de los esteroides orales [3, 18, 20, 22, 62].

Recomendaciones sobre metodología, parámetros de prueba, muestreo de muestras e interpretación de datos (tabla 3)

Tipos de ensayo

Ensayos basados en células(IFT / FACS): Recomendado (gold standard actual); debe emplear MOG humana de longitud completa como antígeno diana; uso de anticuerpos secundarios específicos de Fc (o IgG1 específicos [63]) altamente recomendados para evitar la reactividad cruzada con anticuerpos IgM e IgA específicos (o no específicamente) [11, 63]

Inmunohistoquímica: actualmente no se recomienda (menos sensible que los ensayos basados en células, los datos limitados disponibles sobre la especificidad [11, 64], la sensibilidad depende de las especies donantes de tejidos [64]); si se usa,se requiere  anticuerpos secundarios específicos de Fc adsorbidos contra IgG de donantes de tejido necesarios para evitar la reactividad cruzada con IgM e IgA o con IgG de donantes unidos a tejidos.

ELISA basado en péptidos, Western blot: Insuficientemente específico, obsoleto

Biomaterial

Suero: Recomendado (muestra de elección); el envío a 4 ° C o en hielo seco es aconsejable si las muestras no llegan dentro de 1-2 días.

Líquido cefalorraquídeo: por lo general no es necesario, ya que MOG-IgG se produce principalmente por vía extrathecal, lo que da como resultado un CSF más bajo que los títulos séricos [2]; potencialmente útil en casos raros, seleccionados (p. ej., fondo fuerte debido a anticuerpos de suero de alto título que no son MOG coexistentes); envío a 4 ° C o en hielo seco aconsejable

Clases de inmunoglobulina

Pruebas para MOG-IgG: recomendado

Pruebas para MOG-IgM y / o MOG-IgA: actualmente no recomendado; se han descrito anticuerpos MOG-IgM y MOG-IgA adicionales en algunos pacientes positivos para MOG-IgG [1, 2]; se desconoce la relevancia clínica de los resultados aislados de MOG-IgM o -IgA; la prueba de anticuerpos de la clase IgM requiere la eliminación de IgG total de la muestra para evitar los resultados falsos negativos (debido a IgM de alta afinidad de desplazamiento de IgG) y falsos positivos (debido a IgM anti-IgGFc factores) [65]

Informes de datos

La clase de inmunoglobulina detectada, el tipo de ensayo, el sustrato antigénico y el biomaterial utilizado, el título/concentración / unidades, los puntos de corte específicos del ensayo y el laboratorio de realización deben estar documentados (p. Ej., "MOG-IgG sérica 1: 1280 [punto de corte ≥ 1: 160^a; ensayo: CBA vivo, laboratorio de Innsbruck; antígeno: MOG humano de longitud completa] ")

Interpretación de datos

Al igual que con todas las pruebas de laboratorio, los resultados positivos de las pruebas siempre deben interpretarse en el contexto de la presentación general del paciente; si hay "banderas rojas" como se define en la Tabla 4, se recomienda realizar una nueva prueba de la muestra de suero positiva (o, si ya no está disponible, al menos la prueba de una muestra de suero de seguimiento); para reducir el riesgo potencial de reproducir resultados falsos positivos debido a problemas inherentes al mismo método empleado, es aconsejable el uso de un segundo (y, en el caso de resultados discrepantes, el tercero) un ensayo basado en células metodológicamente diferente; si tiene dudas, busque el consejo de un centro especializado

Problemas de tiempo

Las concentraciones séricas de MOG-IgG dependen de la actividad de la enfermedad (con concentraciones medianas más altas durante los ataques agudos que durante la remisión) y el estado del tratamiento (con concentraciones más bajas durante la inmunosupresión) y pueden desaparecer transitoriamente después del intercambio plasmático [3]; si MOG-IgG es negativo pero aún se sospecha MOG-EM, se vuelve a realizar la prueba durante ataques agudos, durante intervalos sin tratamiento, o 1-3 meses después del intercambio plasmático (o IVIGb) - Nota: algunos casos de MOG-monofásico positivo EM / ADEM en pacientes adultos se han descrito en el que MOG-IgG desapareció de forma permanente después de la recuperación clínica [2-4, 33-35].

Abreviaturas: EDEM aguda diseminada EM, CBA ensayo basado en células, líquido cefalorraquídeo CSF, ELISA ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas, EM encefalomielitis, FACS células  activadas por fluorescencia , IgG / A / M inmunoglobulina G/A/M, IFT prueba de fluorescencia indirecta , Inmunoglobulinas intravenosas IVIG, glicoproteína oligodendrocítica mielina MOG, intercambio de plasma PEX

a. Tenga en cuenta que el punto de corte dado aquí es solo un ejemplo; los valores de corte reales dependen del ensayo.

b. Generalmente, el pretratamiento con IgIV puede producir resultados falsos negativos y falsos positivos en ensayos de anticuerpos [66-68]; si alguna de las pruebas actualmente utilizadas para detectar MOG-IgG se ven afectadas por el pretratamiento con IgIV no se ha investigado hasta el momento.

"Banderas rojas": condiciones que deben incitar a los médicos a cuestionar un resultado positivo (considere volver a analizar al paciente, idealmente utilizando una alternativa, es decir, un ensayo basado en células metodológicamente diferente; en caso de duda, considere buscar el consejo de un centro especializado).tabla 4

Curso de enfermedad

Enfermedad progresiva crónica (muy rara en pacientes positivos para MOG-IgG [3]), incluido SPMS (especialmente SPMS sin recaídas) y PPMS^a

Inicio repentino de los síntomas, p. Ej., <4 h desde el inicio hasta el máximo (considerar la causa isquémica), o empeoramiento continuo de los síntomas durante semanas (considerar tumor, sarcoidosis, etc.)

MRI

Lesión adyacente a un ventrículo lateral que es ovoide / redonda o asociada a una lesión del lóbulo temporal inferior, o lesión dedos de Dawson. IRM cerebral activa a lo largo del tiempo con aumento silencioso de la carga de la lesión entre recaídas (evidencia limitada)

CSF

Reacción MRZ biespecífica o triespecífica^b(considerar EM)

Serología

Niveles MOG-IgG en o justo por encima del corte^cespecífico del ensayo, especialmente (pero no exclusivamente) si el cuadro clínico es atípico 

Resultado positivo MOG-IgM y / o MOG-IgA con MOG-IgG negativa (significado clínico desconocido)

La positividad de MOG-IgG en el CSF, pero no en el suero^d(MOG-IgG normalmente se produce extratecamente)

Resultados de la prueba AQP4-IgG / MOG-IgG "doblemente positivos" (extremadamente raros, deberían solicitar una nueva prueba para ambos anticuerpos)^e

Otros

Hallazgos clínicos o paraclínicos que sugieren diagnósticos distintos de MOG-EM, NMOSD o MS (p. Ej., Neurotuberculosis, neuroborreliosis, neurosífilis, neurosarcoidosis, síndrome de Behçet, degeneración combinada subaguda de la médula espinal, neuropatía óptica hereditaria de Leber, vasculitis, linfoma del SNC, gliomatosis cerebri, trastornos neurológicos paraneoplásicos^f, PRES, PML y evidencia de infección del SNC^g)

Desmielinización combinada central y periférica [69] (MOG no se expresa en el sistema nervioso periférico)^h

Abreviaturas: AQP4 aquaporina-4, sistema nervioso central SNC, líquido encefalorraquídeo CSF, encefalomielitis EM, inmunoglobulina Ig, glucoproteína mielina oligodendrocítica, MRZ, virus de la rubéola, sarampión y zoster, esclerosis múltiple MS, receptor N-metil-D-aspartato NMDAR, NMOSD Desorden  del espectro neuromielitis óptica , EM progresiva primaria PPMS, leucoencefalopatía multifocal progresiva PML, síndrome de encefalopatía posterior reversible PRES, EM progresiva secundaria SPMS, recuento de glóbulos blancos WCC

a. Solo un resultado límite de MOG-IgG encontrado entre 290 pacientes con PPMS (n = 174) o SPMS (n = 116) en un estudio reciente [29]

b. Sarampion  (M), rubeola (R) y zoster (Z) reacción: síntesis intratecal contra al menos dos de estos tres agentes virales (es decir, contra M + R, M + Z, R + Z o M + R + Z); parte de la reacción inmunológica humoral intratecal poliespecífica en la EM; presente en alrededor del 70% de los pacientes con EM, pero no en absoluto, o solo muy raramente, en pacientes con IgG MOG o AQP4-IgG (MOG-EM: 0/11; NMO: 1/42; "ADEM": 1/26 ) [3, 70, 71]

c. Excepto en pacientes que previamente eran positivos a niveles claramente superiores al límite, en cuyo caso los resultados de bajo título pueden reflejar un declive verdadero (espontáneo o relacionado con el tratamiento) en los niveles de anticuerpos

d. Puede ser válido en los raros casos en que los autoanticuerpos séricos coexistentes obstaculizan el análisis de suero, pero no el análisis de CSF (prueba de suero falso negativo)

e. Si se confirma en un segundo ensayo y se cumplen los criterios de IPND para NMOSD, se debe asumir la coexistencia de MOG-EM y AQP4-NMOSD.

f. Tenga en cuenta, sin embargo, que los informes preliminares sugieren una coincidencia ocasional de MOG-EM y la encefalitis NMDAR [61]; en tales pacientes, el teratoma debe ser excluido [60]

g. Tenga en cuenta que los hallazgos de LCR en MOG-EM (así como en AQP4-NMOSD) pueden imitar la infección del SNC con pleocitosis de neutrófilos, deterioro de la función de barrera CSF-sangre y la falta de bandas oligoclonales restringidas a CSF [3, 40, 51]. Los recuentos de glóbulos blancos en MOG-EM variaron entre 6 y 306 células / μl (mediana 33, rango de cuartiles 13-125) en un estudio europeo reciente [2]; WCC ≥ 100 células / μl estuvieron presentes al menos una vez en 9/32 (28.1%) pacientes; granulocitos neutrófilos estuvieron presentes al menos una vez en 9/14 (64.3%) pacientes con pleocitosis y datos disponibles (mediana 22% de todos los leucocitos, rango 3-69%)

h. Puede ser verdadero positivo en los raros casos en que coexisten MOG-EM y neuropatía periférica no relacionada de otra causa.

Criterios de diagnóstico para MOG-EM

Existe una necesidad insatisfecha de criterios de diagnóstico para MOG-EM. Sin embargo, aún no se han identificado hallazgos clínicos o radiológicos específicos (excepto por el requerimiento general de una lesión desmielinizante del SNC) que están presentes en todos los pacientes MOG-IgG-positivos y que, por lo tanto, representarían un sine qua non diagnóstico. La falta de lesiones tipo dedos de Dawson y lesiones ovoides / redondas en la resonancia magnética cerebral se han propuesto como típicas para MOG-EM, pero esto espera la confirmación en cohortes independientes y de mayor tamaño.

Proponemos que, por el momento, se debe diagnosticar MOG-EM en todos los pacientes que cumplan con todos los siguientes criterios:

1. ON aguda, mielitis, encefalitis cerebral o encefalitis aguda monofásica o recidivante, o cualquier combinación de estos síndromes

2. Resonancia magnética o electrofisiológicos (potenciales evocados visuales en pacientes con ON aislado) hallazgos compatibles con desmielinización del SNC

3. Seropositividad para MOG-IgG detectada mediante un ensayo basado en células que emplea MOG humana de longitud completa como antígeno diana

En pacientes con condiciones consideradas "señales de alerta" como se define en la Tabla 4 y en quienes MOG-IgG aún no se ha confirmado en un segundo (y tercero si es necesario), un ensayo basado en células metodológicamente diferente, un diagnóstico de "posible MOG-EM" "Debe hacerse, especialmente en el contexto de los estudios clínicos y ensayos de tratamiento.

Espero que sea util este blog con la informacion aportada , y que nos brinda los autores del articulo (consenso de expertos) , un importante aporte para la identificacion y diagnostico de la patologia MOG-EM