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A finales de 2019, se inicio esta pesadilla de pandemia COVID-19. Dado que los pacientes con Esclerosis Múltiple a menudo presentan discapacidad motora y reciben terapia modificadora de la enfermedad (DMT), que posee en la mayoría de casos un efecto inmunosupresor, es plausible que esto afecte la susceptibilidad y evolución de los pacientes con Esclerosis Múltiple a COVID-19.
Sin embargo, los datos actuales indican que el uso de DMT no causa un pronóstico negativo en quienes padecen COVID-19.
En el momento actual, las enfermedades autoinmunes, incluida la Esclerosis Múltiple no se consideran comúnmente propicias para la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, debe recordarse que, a diferencia de la población general, el curso de COVID-19 en pacientes con Esclerosis Múltiple se ve modificado por diversos factores. La Esclerosis Múltiple es una enfermedad crónica autoinmune y neurodegenerativa, con incremento de una mayor susceptibilidad a la infección (viral y bacteriana), y un factor adicional es la modificación de la respuesta inmune mediante el uso de DMT. , , Montgomery S, et al. Eur J Neurol. 2013 , , Winkelmann A, et al. Nat Rev Neurol. 2016, Grebenciucova E, Pruitt A. Curr Neurol Neurosci Rep. 2017. Soelberg Sorensen P. Acta Neurol Scand. 2017, Luna G et al. JAMA Neurol 2020. Jick S. et al. ACTRIMS 2020.
Pueden ser especialmente preocupantes los DMT que pueden provocar linfopenia, reducción en el número de linfocitos B, hipogamaglobulinemia, que posiblemente podrían conducir a un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2, así como a una infección más grave o curso de la enfermedad mas agresivo. Actualmente, existe una recopilación intensiva de datos sobre pacientes con Esclerosis Múltiple diagnosticados con COVID-19 con el fin de sacar conclusiones más claras y convincentes Luna G et al. JAMA Neurol 2020, M.D. Willis, N.P. Robertson. J. Neurol., 2020, J. Mares, H.P. Hartung Biomed. Pap. Med. 2020, R. Persson, et al. Mult. Scler. Relat. Disord., 2020,
En este siguiente estudio, los autores revisaron la literatura existente que investiga el impacto de las terapias modificadoras de la enfermedad sobre los riesgos de COVID-19 en pacientes con Esclerosis Múltiple.
Multiple Sclerosis and Related Disorders
Available online 29 January 2021, 102800
COVID-19 y terapias modificadoras de la enfermedad en pacientes con enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central: una revisión sistemática
Maryam Sharifian-Dorche, Mohammad Ali Sahraian, Giulia Fadda, Michael Osherov, Amirhossein Sharifian-Dorche, Maryam Karaminia, Alexander William Saveriano, Roberta La Piana, Jack P Antel, Paul Steven Giacomini.
Método
Para esta revisión sistemática, se realizaron búsquedas en PubMed desde el 1 de enero de 2020 hasta el 3 de diciembre de 2020. Se utilizaron las siguientes palabras clave: COVID-19 ”Y“ Esclerosis múltiple ”O“ Neuromielitis óptica ”. Se incluyeron artículos que evaluaban COVID-19 en pacientes con enfermedades desmielinizantes del SNC. Este estudio evalúa los diferentes aspectos de los DMT en estos pacientes durante la era COVID-19.
Resultados y conclusión
Se encontraron un total de 262 artículos. Después de eliminar los trabajos de investigación duplicados y no relacionados, un total de 84 artículos cumplieron los criterios de inclusión final en nuestro estudio. En general, se incluyeron en esta revisión las experiencias de 2493 pacientes con Esclerosis múltiple y 37 pacientes con NMOSD con COVID-19. Entre ellos, murieron 46 (1,8%) pacientes con Esclerosis múltiple (la proporción global de muerte por caso de Covid-19 se informó de aproximadamente 2,1%). Entre los DMT, rituximab tuvo la tasa de mortalidad más alta (4%). A pesar de las controversias, especialmente con respecto a las terapias con anticuerpos monoclonales anti-CD20, en muchos estudios no se encontró una relación entre el uso de DMT y el curso de la enfermedad COVID-19. Esta observación refuerza la recomendación de no suspender los DMT actuales. Otras variables como la edad, las puntuaciones más altas de la escala expandida del estado de discapacidad (EDSS), las comorbilidades cardíacas y la obesidad fueron factores de riesgo independientes para el COVID-19 grave.
A pesar de los riesgos de infección, la mayoría de los pacientes estaban dispuestos a continuar con su DMT durante la pandemia debido a una preocupación más significativa sobre el riesgo de recaída o empeoramiento de los síntomas de la Esclerosis múltiple. Después de la infección, se observó una atenuación de la respuesta inmune en los pacientes que tomaban Fingolimod y anticuerpos monoclonales anti-CD20. Este puede ser un hallazgo crítico en futuras vacunaciones.
Riesgo de infección en pacientes con DMT
Interferones beta (IFN)
Entre los DMT de la Esclerosis múltiple, el IFN-B se asocia con el menor riesgo de infección. Identificaron un total de 135 pacientes con Esclerosis múltiple en tratamiento con IFN infectados con SARS-CoV-2, todos los cuales se recuperaron por completo.
Acetato de glatiramero (GA)
No hay evidencia de un mayor riesgo de infección durante el tratamiento con GA. Encontraron 140 pacientes en GA que estaban infectados con SARS-CoV-2. Entre ellos, fallecieron 2 (1,4%) pacientes: un hombre de 71 años con Esclerosis múltiple progresivasecundaria (EMSP), antecedentes de obesidad y tromboembolismo venoso en tratamiento con anticoagulantes (Parrotta et al., 2020) y un paciente de 64 años. Hombre de 64 año de edad con Esclerosis múltiple remitente-recurrente (EMRR), una puntuación de 2 en la escala de estado de discapacidad ampliada (EDSS) sin comorbilidades conocidas. (Sormani et al., 2020)
Dimetil fumarato (DMF)
Los estudios actuales no informaron un mayor riesgo de resultado grave COVID-19 en pacientes con DMF; sin embargo, la presencia o ausencia de linfopenia no se evaluó en el curso de la enfermedad en estos pacientes.
Encontraron 314 pacientes en DMF infectados con SARS-CoV-2. Uno (0.3%) de estos pacientes murió por complicaciones de COVID-19. Era un hombre de 68 años con EMSP, EDSS de 6,0 y antecedentes médicos de enfermedad cerebrovascular e hipertensión, ambos factores de pronóstico negativos conocidos para COVID-19. (Sormani et al., 2020)
Teriflunomida
Encontraron 132 pacientes con teriflunomida y COVID-19. Ha habido informes del curso benigno de COVID-19 en muchos de estos pacientes. (Maghzi et al., 2020) Sin embargo, uno (0,7%) falleció. Esta paciente era una mujer de 55 años con EMSP, EDSS de 7,5 y un diagnóstico adicional de distrofia miotónica, lo que le confiere sus propios riesgos cardíacos.
Fingolimod
Se informó COVID-19 en 257 pacientes tratados con Fingolimod. La mayoría de los pacientes tuvieron un curso relativamente benigno a pesar de la linfopenia y mostraron una recuperación completa. Solo falleció un paciente de Fingolimod (0,3%). Era una mujer de 42 años con EMRR y EDSS: 6,0. Tenía deterioro cognitivo severo, antecedentes de estruma tratado con yodo radiactivo y se negó a ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). (Loonstra et al., 2020)
Natalizumab
Se informó ha informado 233 pacientes tratados con Natalizumab con infección por SARS-CoV-2. Tres (1,2%) de estos pacientes fallecieron. Estos pacientes tenían 60 años, 51 años y 52 años, y dos tenían otras comorbilidades subyacentes (enfermedad arterial coronaria, hipertensión y obesidad).
Alemtuzumab
Se ha informado 37 pacientes con alemtuzumab y COVID-19. La mayoría tuvo un curso benigno y se recuperó por completamente. Ninguno de ellos murió. (Guevara et al., 2020)
Cladribina
Hasta la fecha se ha informado de 91 pacientes con EM que reciben cladribina infectados con COVID-19. Jack y col. (Jack et al., 2020), no se han notificado casos mortales de COVID-19 en pacientes tratados con cladribina.
Anticuerpos monoclonales anti-CD20 (Ocrelizumab y Rituximab)
Encontraron informes de 306 pacientes con EM con COVID-19 tratados con Ocrelizumab. Sin embargo, es probable que este resultados se superpongan con el informe de la base de datos de seguridad de Roche. (Suwanwongse y Shabarek, 2020) Tres (0,9%) pacientes murieron debido a complicaciones de COVID-19. Uno de ellos era un hombre de 66 años con EMSP y antecedentes de cáncer de próstata. (Parrotta et al., 2020) El otro paciente era un hombre de 59 años con EMSP y EDSS de 5,5, con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y que rechazó el ingreso en la UCI. (Loonstra et al., 2020) El tercero fue una mujer de 50 años con EMSP y EDSS de 6, sin comorbilidad significativa. (Sormani et al., 2020)
En el grupo de Rituximab, encontraron 113 pacientes con EM y 20 pacientes con NMOSD infectados con SARS-CoV-2. Entre estos pacientes, nueve pacientes fallecieron o ingresaron en la UCI debido a complicaciones del COVID-19.
Sormani y col. (Sormani et al., 2020) encontraron que después de ajustar por edad, sexo y curso progresivo de la EM, la terapia anti-CD20 (Ocrelizumab o Rituximab) se asoció significativamente con un mayor riesgo de curso grave de COVID-19.
Otros medicamentos
Sormani MP y col. (Sormani et al., 2020) mostró que el uso reciente (<1 mes) de metilprednisolona se asoció con un peor resultado en pacientes con EM con COVID-19.
Sin medicación
En general, se informó que 379 pacientes con EM con COVID-19 no recibieron ningún medicamento. En este grupo fallecieron 14 (3,6%) pacientes. La edad media de los pacientes fallecidos fue de 64,2 (rango: 50-84) años. La EDSS media fue de 7,2 (rango 4-9) (se informó EDSS en 12 casos). Además de ser mayores y tener puntuaciones de discapacidad más altas, la mayoría de estos pacientes también tenían comorbilidades subyacentes, lo que los haría más vulnerables a las complicaciones del COVID-19. Estas comorbilidades incluyeron: cardiopatía congestiva, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiomegalia y obesidad.
Preocupaciones sobre la eficacia de la vacuna COVID-19 en pacientes con EM que reciben DMT
Los virus vivos y atenuados están contraindicados en pacientes inmunosuprimidos y, en estas circunstancias, las vacunas de ADN-ARN serán útiles en pacientes que reciben agentes inmunosupresores. (Baker et al., 2020)
En un artículo de revisión, Ciotti JR et al. (Ciotti et al., 2020) evaluaron la respuesta inmune a las vacunas existentes en pacientes con diferentes DMT para inferir los resultados potenciales de una vacuna contra el SARS-CoV-2. Demostraron que había respuestas inmunes adecuadas en pacientes que tomaban interferón beta. Sin embargo, se informó una respuesta inmunitaria reducida después de tratamientos con GA (no estadísticamente significativa en algunos estudios), teriflunomida, fingolimod, siponimod, natalizumab y anticuerpos monoclonales anti-CD20. (Ciotti et al., 2020) Un estudio reciente de Bar-Or A et al. (Bar-Or et al., 2020) proporciona evidencia de Clase II que confirma que la respuesta humoral a las vacunas no vivas en pacientes con EMRR después del tratamiento con Ocrelizumab se atenuó en comparación con los pacientes no tratados o tratados con Interferón-beta; sin embargo, se puede esperar que sean protectores. (Bar-Or et al., 2020)
Era predecible una respuesta a la vacuna relativamente pobre en pacientes tratados con DMT, especialmente en pacientes tratados con terapias anti-CD20. (Ciotti et al., 2020).
Dr. Carlos Navas
