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Luego de casi 15 años, en el 2011 se inicia la revisión de los conceptos, donde finalmente se publican en el 2014 (Revision de 2013, Lublin FD, et al. Neurology 2014). Sus objetivos declarados eran reexaminar las descripciones de fenotipos de 1996, resumir el conocimiento actual, ofrecer recomendaciones y estrategias de investigación, expresando la opinión consensuada de un Comité Asesor Internacional sobre Ensayos Clínicos en Esclerosis Múltiple.
El Comité reafirmó que la Esclerosis Múltiple recae en el diagnóstico clínico, pero que las imágenes y otros estudios podrían proporcionar información valiosa para su diagnostico. Respaldaron la retención de las características básicas de las descripciones Esclerosis Múltiple recurrentes y progresivas con ciertas modificaciones y aclaraciones.
El síndrome clínicamente aislado (CIS) se reconoció formalmente como un fenotipo de Esclerosis Múltiple, porque puede representar el primer ataque de Esclerosis Múltiple recurrente. Por el contrario, el síndrome radiológicamente aislado (RIS) no se clasificó como un fenotipo de Esclerosis Múltiple.
Se observó que EMSP carece de imágenes características u otros biomarcadores.
EMPP fue reconocida como parte del espectro progresivo de Esclerosis Múltiple; las diferencias con el resto de la Esclerosis Múltiple solo se consideraron relativas. La categoría de EMPR fue oficialmente eliminada.
Surgieron varios conceptos:
- El término "discapacidad confirmada" en lugar de "discapacidad sostenida".
- Uso de “empeoramiento de la discapacidad" en lugar de "progresión de la discapacidad" al referirse a las poblaciones con EM recurrentes.
- Los pacientes con EMPR ahora se reclasificarían como EMPP. Esto significo que los pacientes con EMPP podrían tener recaídas superpuestas.
- La descripción “activo" o "no activo" debía usarse para pacientes con Esclerosis Múltiple, para describir su estado durante el último año. Lo mismo aplica a las descripciones "progresando" o "no progresando" para todos los pacientes con Esclerosis Múltiple progresiva.
- El Grupo recomendó al menos una evaluación anual de la actividad de la enfermedad por criterios clínicos y de imágenes cerebrales para la Esclerosis Múltiple recurrente.
- Para la Esclerosis Múltiple progresiva, recomendaron una evaluación clínica anual, pero no existió consenso sobre la frecuencia óptima de imagen que sería útil para las formas progresivas de Esclerosis Múltiple.
Sin embargo, las aprobaciones recientes de varias terapias modificadoras de la enfermedad, que incluyen Ocrelizumab, Siponimod y Cladribina, introdujeron variaciones y algunas discrepancias en el uso de los modificadores del curso clínico en los conceptos de las entidades regulatorias sobre estos DMT. Dicha variación en la aplicación de los modificadores del curso clínico tiene el potencial de crear cierta confusión en la práctica clínica, la realización de ensayos clínicos futuros y las decisiones de las autoridades sanitarias, las aseguradoras y las entidades relacionadas con respecto al acceso del paciente a los tratamientos aprobados. Esta situación llevo al comité a aclarar los conceptos subyacentes a estas descripciones y a reafirmar los principios utilizados en su desarrollo.
May 29, 2020 VIEWS & REVIEWS
OPEN ACCESS
Fred D. Lublin, Timothy Coetzee, Jeffrey A. Cohen, Ruth A. Marrie, Alan J. Thompson
First published May 29, 2020, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000009636
Abstract
The clinical courses of multiple sclerosis were defined in 1996 and refined in 2013 to provide a time-based assessment of the current status of the individual. These definitions have been successfully used by clinicians, clinical trialists, and regulatory authorities. Recent regulatory decisions produced variations and discrepancies in the use of the clinical course descriptions. We provide here a clarification of the concepts underlying these descriptions and restate the principles used in their development. Importantly, we highlight the critical importance of time framing the disease course modifiers activity and progression and clarify the difference between the terms worsening and progressing.
Los cursos clínicos de Esclerosis Múltiple se definieron en 1996 y se refinaron en 2013 para proporcionar una evaluación basada en el tiempo del estado actual del individuo. Estas definiciones han sido utilizadas con éxito por médicos, investigadores clínicos y autoridades reguladoras. Las decisiones regulatorias recientes produjeron variaciones y discrepancias en el uso de las descripciones de los cursos clínicos. Proporcionamos aquí una aclaración de los conceptos subyacentes a estas descripciones y reformulamos los principios utilizados en su desarrollo. Es importante destacar que destacamos la importancia crítica del tiempo que enmarca la actividad y la progresión de los modificadores del curso de la enfermedad y aclaramos la diferencia entre los términos que empeoran y progresan.
Un aspecto crítico de la adición de modificadores para la actividad y la progresión en 2013 fue que estos términos deben enmarcarse en tiempo. Aunque inicialmente no se especificó un marco de tiempo específico, recomendamos y reafirmamos que, como mínimo, la actividad y la progresión de la enfermedad deben evaluarse anualmente. Cuando se usan de esta manera, los modificadores representan una evaluación actual de la enfermedad y pueden permitir el monitoreo de los cambios a lo largo del tiempo.
Las caracterizaciones del fenotipo se usan ampliamente, pero hemos observado una creciente inconsistencia en la forma en que se aplican, particularmente por parte de las autoridades reguladoras. Las áreas específicas de preocupación incluyen el uso de los términos actividad, progresión y empeoramiento.
Los entes reguladores en Europa y los Estados Unidos han utilizado diferentes definiciones de actividad en autorizaciones de comercialización recientes para Ocrelizumab, Siponimod y Cladribina. Mientras que los reguladores europeos han definido la actividad como evidenciada por recaídas o características de imagen de la actividad inflamatoria, los reguladores de EE. UU. limitaron la definición de actividad a recaídas clínicas; No se mencionaron los criterios de resonancia magnética para la actividad. Estas definiciones se complican aún más por la ausencia de un marco de tiempo en las etiquetas del producto, que han incluido los términos EMSP activo o EMSP con enfermedad activa en los Estados Unidos y Europa. Sin un marco de tiempo, estos términos tienen poco significado, ya que todos los pacientes con EMSP (que por definición sigue una fase recurrente-remitente) experimentaron enfermedad activa en algún momento. La inclusión de un marco de tiempo es fundamental para la toma de decisiones clínicas efectivas. Un mejor enfoque hubiera sido que las etiquetas de los Estados Unidos para Siponimod y Cladribina (y las actualizaciones de etiquetado posteriores de otros DMT aprobados) hubieran utilizado la definición completa de actividad (es decir, actividad clínica o de resonancia magnética) e incluir un período de tiempo específico para designar actividad en aquellos que se consideran EMSP activos, como se discutió anteriormente. Esta caracterización más específica sería comprensible en base a los conceptos que habíamos propuesto y podría ser aplicada fácilmente por médicos, sistemas de salud y entidades relacionadas. La divergencia entre los reguladores europeos y estadounidenses en el uso de los descriptores de los cursos clínicos es problemática, ya que presenta una posible confusión para los desarrolladores de medicamentos, los investigadores que publican resultados, los médicos y las personas con Esclerosis Múltiple. Aunque una indicación de etiqueta más amplia puede proporcionar a los prescriptores mayor libertad para determinar Indicaciones para un agente, existe el riesgo de que, en ausencia de una definición estandarizada, los pagadores, las autoridades sanitarias y los organismos relacionados puedan utilizar esto como una oportunidad para restringir el acceso a los medicamentos necesarios.
Para fines de claridad, recomendamos que se use el término general de empeoramiento para describir cualquier aumento en el impedimento / discapacidad, independientemente de si se debe a déficits residuales después de una recaída o una discapacidad creciente, durante la fase progresiva de la enfermedad.
Recomendamos reservar el término progresión o progresión de la enfermedad para describir a aquellos en una fase progresiva de Esclerosis Múltiple.(EMPP o EMSP) que están acumulando discapacidad, independientemente de cualquier actividad de recaída.
Concluyen:
En resumen, el comité insta a los médicos, investigadores y reguladores a usar de manera consistente y completa las caracterizaciones del fenotipo de 2013 :
- Usar la definición completa de actividad, es decir, la aparición de una recaída o una nueva actividad en una resonancia magnética (una lesión con realce de gadolinio o una lesión nueva T2 / inequívocamente agrandada).
- Enmarcar la actividad y progresión en el tiempo.
- Usar los términos empeoramiento y progresión o progresión de la enfermedad con mayor precisión al describir el curso de Esclerosis Múltiple. Los términos recomendados y los plazos relevantes se definen en la tabla.
Dr. Carlos Navas
Neurología Bogotá
Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
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