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La Esclerosis Múltiple puede ser difícil de diagnosticar porque no existe una prueba única que pueda determinar si una persona tiene Esclerosis Múltiple. El proceso de diagnóstico implica obtener evidencia de un examen clínico, historial médico, pruebas de laboratorio e imágenes de resonancia magnética del cerebro y, a veces, la médula espinal. Estas pruebas pretenden descartar otras causas posibles de los síntomas neurológicos de una persona y recopilar datos consistentes con la EM. Un principio clave para diagnosticar la EM es descubrir pruebas que demuestren lesiones en el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) que muestren "diseminación en el espacio" (DIS - sugerencias de daño en más de un lugar en el sistema nervioso) y "diseminación en tiempo "(DIT - sugerencias de que el daño ha ocurrido más de una vez).
Utilizando los criterios de McDonald, la EM recidivante-remitente se diagnostica en un paciente que presenta los síntomas apropiados y con evidencia clínica objetiva de una o más lesiones desmielinizantes, utilizando la evidencia radiológica o de laboratorio adicional de diseminación en el espacio (DIS) y / o diseminación en el tiempo (DIT) si es necesario. Podemos diagnosticar la EM progresiva con evidencia de al menos un año de evidencia clínica de progresión usando evidencia radiológica y / o de laboratorio adicional . El diagnóstico de la EM siempre requiere una exclusión cuidadosa de las enfermedades que podría explicar mejor los hallazgos clínicos y radiológicos y de laboratorio (Miller et al., Multiple Sclerosis Journal 2008). Cada revisión de los criterios de McDonald se ha concentrado particularmente en lo que define DIS, y DIT, con las definiciones de RM.
El síndrome clínico aislado (CIS) describe el primer episodio clínico neurológico cuando un paciente presenta síntomas y signos sugestivos de esclerosis múltiple (EM). Usualmente ocurre en adultos jóvenes que involucran el nervio óptico, el tallo cerebral o la médula espinal. La CIS es a menudo la primera manifestación de la EM. Alrededor de dos tercios de los pacientes que se presentan con CIS tendrán más episodios clínicos o nuevas lesiones en la RM y se convertirán en EM remitente-recidivante.
Las revisiones de 2010 de los criterios de McDonald para la EM (Polman C, et al Ann. Neurol 2011) introdujo cambios importantes en el enfoque clínico, con posibilidad de diagnóstico en la primera observación. De hecho, por primera vez, un único examen de RM permitió el diagnóstico de EM, si la diseminación de las lesiones en el espacio (DIS) y el tiempo (DIT) se demostraban sin una mejor explicación. Los criterios para DIS se definieron por 1 o más lesiones en al menos 2 de 4 áreas típicas del SNC (periventricular, yuxtacortical, infratentorial y médula espinal). DIT se definió por la presencia de una lesión asintomática de realce de gadolinio y una lesión T2 o una nueva lesión T2 en una resonancia magnética de seguimiento (cualquier momento).
La nueva revisión de 2017 McDonald (Thompson A.J, et al. Lancet Neurol 2017) introduce otros cambios importantes, con una mayor simplificación para el diagnóstico. El objetivo de la revisión es facilitar el diagnóstico precoz y preservar la especificidad de los criterios de McDonald 2010 que reducen la frecuencia del diagnóstico erróneo. El primer cambio importante es la introducción de la presencia de bandas oligoclonales (BOC) en el líquido cefalorraquídeo (LCR) para hacer el diagnóstico de EM en un paciente con evidencia de DIS, lo que permite la sustitución de DIT. El segundo cambio principal es que se pueden considerar lesiones con realce de gadolinio sintomáticas o asintomáticas para determinar DIS y DIT. Además, las lesiones corticales se pueden utilizar en adicción a las yuxtacorticales para apoyar DIS.
La diseminación radiológica en el espacio es el principal contribuyente a la especificidad diagnóstica en la esclerosis múltiple (Filippi M, et al Lancet Neurol 2018).
Las bandas oligoclonales (BOC) se pueden documentar en al menos 30 enfermedades (Petzold A . J Neuroimmunol 2013) . Por lo tanto, la especificidad diagnóstica clínica, de las bandas oligoclonales para la esclerosis múltiple disminuye del 94% (11.136 pacientes) para comparación con controles sanos y personas con enfermedades neurológicas no inflamatorias al 61% (2.331 pacientes) para la comparación con personas con enfermedades inflamatorias. El examen completo de LCR (además de bandas oligoclonales) será útil para excluir otras causas inflamatorias de enfermedad y aumentar la especificidad analítica. ( Analisis de BOC en EM en este Blog)
Previamente en el estudio basados en los criterios McDonald 2010. Brownlee WJ et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015, documento entre los pacientes con CIS en este estudio que finalmente desarrollaron Esclerosis Multiple Clinicamente Definida (CDEM), el tiempo promedio para el diagnóstico de EM se redujo a la mitad de 12 meses con los criterios de 2001 a 6.2 meses con los criterios de 2010, un aumento de tiempo de 16,9 meses en comparación con el tiempo medio de CDEM.
J Neurol. 2018 Sep 8. doi: 10.1007/s00415-018-9048-8. [Epub ahead of print]
2017 revisions of McDonald criteria shorten the time to diagnosis of multiple sclerosis in clinically isolated syndromes.
Gaetani L, Prosperini L, Mancini A, Eusebi P, Cerri MC, Pozzilli C, Calabresi P, Sarchielli P, Di Filippo M.
Abstract
OBJECTIVES:
To investigate the impact of the 2017 revisions of McDonald criteria on the diagnosis of multiple sclerosis (MS) in a cohort of patients with clinically isolated syndrome (CIS) and dissemination in space (DIS) of demyelinating lesions.
METHODS:
We retrospectively analyzed 137 patients with CIS + DIS from two Italian MS centers.
RESULTS:
Application of the 2017 revisions of McDonald criteria in our cohort led to a diagnosis of MS in 82.5% of the patients who could have not been diagnosed with MS according to the previous criteria at the time of the first demyelinating event. After a follow-up of 3.8 ± 2.9 years, 85.8% of these patients eventually satisfied also the previous (2010) criteria.
CONCLUSIONS:
Application of the 2017 revisions of McDonald criteria results in an earlier diagnosis of MS in a large percentage of CIS patients destined to convert to MS.
Gaetani L, Prosperini L, Mancini A, Eusebi P, Cerri MC, Pozzilli C, Calabresi P, Sarchielli P, Di Filippo M.
Abstract
OBJETIVOS:
Investigar el impacto de las revisiones 2017 de los criterios de McDonald en el diagnóstico de la esclerosis múltiple (EM) en una cohorte de pacientes con sindrome clinico aislado (CIS) y diseminación en el espacio (DIS) de lesiones desmielinizantes.
MÉTODOS:
Analizamos retrospectivamente 137 pacientes con CIS + DIS de dos centros italianos de EM.
RESULTADOS:
La aplicación de las revisiones de 2017 de los criterios de McDonald en nuestra cohorte llevó a un diagnóstico de EM en el 82.5% de los pacientes que no pudieron haber sido diagnosticados con EM de acuerdo con los criterios previos en el momento del primer evento desmielinizante. Después de un seguimiento de 3.8 ± 2.9 años, el 85.8% de estos pacientes eventualmente cumplieron también los criterios previos (2010).
CONCLUSIONES:
La aplicación de las revisiones de 2017 de los criterios de McDonald resulta en un diagnóstico más temprano de EM en un gran porcentaje de pacientes con CIS destinados a convertirse a EM.
Características de pacientes : Después de la aparición de CIS, 18 pacientes (13.1%) comenzaron un tratamiento temprano con fármacos inmunomoduladores (13 pacientes con interferón beta y cinco pacientes con acetato de glatiramero). Después de un período de seguimiento medio de 3,8 ± 2,9 años, 116 pacientes (84,7%) se convirtieron en McD-MS con un tiempo medio de conversión de 0,9 ± 1,6 años. La conversión se produjo clínicamente en 57/116 pacientes (49,1%) y radiológicamente en 59/116 pacientes (50,9%).
Efectos de nuevos criterios de diagnóstico en la línea de base en pacientes con CIS y DIS
En esta cohorte, la inclusión de lesiones s-Gd+ ( lesiones no sintomaticas ) en el recuento de lesiones para DIT y de CSF OCB como sustituto de DIT condujo a un diagnóstico de MS en 113 de 137 pacientes (82,5%) en el momento del primer evento desmielinizante . De hecho, ocho pacientes (5,8%) tenían una lesión s-Gd + sin CSF OCB, 55 pacientes (40,2%) tenían CSF OCB sin lesiones s-Gd + y 50 pacientes (36,5%) tenían OCB s-Gd + y CSF. De estos 113 pacientes, 97 (85.8%) desarrollaron nuevas recaídas y / o nuevas / lesiones de resonancia magnética durante el seguimiento, satisfaciendo así también la versión anterior (2010) de los criterios DIT.
En este grupo, la inclusión de la lesión s-Gd + y / o CSF OCB para la demostración de DIT condujo a una anticipación media del diagnóstico de 10.7 ± 19.4 meses.
Discusion:
En esta cohorte de pacientes, la aplicación de las revisiones de 2017 de los criterios de McDonald llevó al diagnóstico de EM después del primer evento desmielinizante en un gran porcentaje de pacientes (82.5%) que no pudieron haber sido diagnosticados con EM de acuerdo con el anterior criterio McDonald 2010. La gran mayoría de estos pacientes (85.8%) finalmente desarrollaron McD-MS durante el seguimiento, y es posible suponer que, con un tiempo de seguimiento más largo disponible, este porcentaje podría ser incluso mayor. Al considerar el tiempo ganado con un diagnóstico tan temprano, encontramos que la inclusión de lesiones s-Gd + en la demostración de DIT y / o CSF OCB como sustituto de DIT, se asoció con una ganancia de aproximadamente 10 meses en promedio en el diagnóstico de MS, con implicaciones potenciales en términos de tratamiento temprano.
Finalmente , es preocupante , que la mesa de enfermedades huérfanas del Ministerio de Salud , donde se incluye la Esclerosis Multiple , incluyera en los requisitos para el ingreso de Sivigila a los pacientes con diagnostico de Esclerosis Multiple , como pruebas confirmatorias de la enfermedad lo siguiente : Estudio molecular gen PDCD1, HLA-DRB1, HLA-DQB1, y TNFRSF1A.
En ningún protocolo del mundo , existe tal requerimiento para el diagnostico , los criterios mundialmente aceptados son los McDonald 2017 (en la actualidad) , estos estudios genéticos que solicitan como requisito , son de susceptibilidad para padecer la enfermedad y de ninguna manera son parte de los criterios diagnósticos (los genetistas que asesoran esta mesa , deberían haber hecho una simple llamada o email a la ACN , donde seguramente los habrían asesorado ¡¡).
Igual suerte corre el Desorden del Espectro de Neuromielitis Optica seronegativo ( link de criterios diagnósticos : enfermedad de Devic ), dado que piden prueba confirmatoria y en un porcentaje no despreciable de pacientes este es negativo ( por la técnica diagnostica disponible en nuestros países) .
Es indispensable que las organizaciones académicas y de pacientes , soliciten el cambio de este requisito , el cual atenta con la atencion oportuna y adecuada de los pacientes con Esclerosis Multiple.
Mientras tanto , quien responde por este lío?
Para terminar , felicitaciones Dr Rodriguez
Excelente artículo por parte del grupo de trabajo del Dr Jesus Rodriguez ,
Para terminar , felicitaciones Dr Rodriguez
Excelente artículo por parte del grupo de trabajo del Dr Jesus Rodriguez ,
Mult Scler Relat Disord. 2018 Sep 22;26:192-200. doi: 10.1016/j.msard.2018.09.014. [Epub ahead of print]
Salas PAO, Parra CO, Florez CEP, Goez LM, Velez-van-Meerbeke A, Rodriguez JH.
Comparan el perfil de seguridad hepática del interferón β (IFNβ) y la teriflunomida en pacientes con esclerosis múltiple. Se realizó un metanálisis siguiendo la metodología de la Colaboración Cochrane.
Conclusiones
No hubo diferencias significativas al comparar IFN β y teriflunomida en términos de insuficiencia hepática o elevación de transaminasas.
