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El manejo de la esclerosis múltiple (EM) ha sido una historia neurológica dinámica en los últimos 25 años. Los avances en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad y mejor identificación de los fenómenos implicados en su evolución han llevado al mercado alrededor de 12 terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) en muchos países.
Los medicamentos representan la mayor proporción de los costos de la enfermedad, con pocas variaciones en los últimos 5 años; sin embargo, el aumento en el uso de nuevos productos farmacéuticos plantea un desafío para mantener el equilibrio financiero del seguro de salud, en un estudio recientemente publicado de una entidad aseguradora privada, (Muñoz et al 2018) documento que la terapia con medicamentos representó el 86.1% del costo total. Entre 2010 y 2013, los interferones representaron la mayor proporción de los costos del tratamiento farmacológico (98.5% a 53%), mientras que el fingolimod mostró un aumento y representó el 47% en 2014.
Aun así algunos pacientes no reciben DMT durante años después del diagnóstico, o se les dice que la medicación ya no puede ayudar ya que su discapacidad es severa.
La EM daña todo el cerebro y el daño comienza desde el comienzo de la enfermedad. La esclerosis múltiple daña todos los sistemas del cerebro (mielina, sustancia blanca, neuronas, axones y vasos sanguíneos). (Lucchinetti 2017). La atrofia cerebral, tanto en la corteza como en la sustancia blanca, es progresiva y se acelera con el tiempo. La evidencia de las imágenes por resonancia magnética muestra que incluso en las etapas más tempranas de la EM, las personas pierden volumen cerebral y que se pierde al mismo ritmo que alguien con una enfermedad en etapa tardía.
En un estudio observacional, el tiempo desde el inicio del síndrome clínico aislado (CIS) hasta DMT varió de 15,2 meses, para los pacientes reclutados durante el período 2002-2007, a 41,5 meses, para los reclutados durante el período 1995-2001 (Tintore et al 2015). En comparación con los datos más recientes (61,6%), la proporción de pacientes que recibieron DMT (38,3%) fue baja (Kalincik et al 2017).
Estudios recientes utilizando tejido cerebral donado encontraron que las personas que mueren con esclerosis múltiple tienen un recuento de neuronas 39% más bajo que las personas sin EM, debido al menos en parte al daño a los tractos de fibras nerviosas con la posterior degeneración neuronal retrógrada / anterógrada ( Carassiti D et al 2017).
Es por ello que el diagnostico temprano es vital , este estudio revisa el tiempo de inicio de terapia en este cohorte , asi como la presentacion de sintomas invisibles que afectan la calidad de vida de nuestros pacientes con EM ( fatiga y compromiso cognitivo ) , aun en etapas tempranas .
Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2018 Mar 1;5(3):e446. doi: 10.1212/NXI.0000000000000446. eCollection 2018 May.
von Bismarck O, Dankowski T, Ambrosius B, Hessler N, Antony G, Ziegler A, Hoshi MM, Aly L, Luessi F, Groppa S, Klotz L, Meuth SG, Tackenberg B, Stoppe M, Then Bergh F Tumani H, Kümpfel T, Stangel M, Heesen C, Wildemann B, Paul F, Bayas A, Warnke C, Weber F, Linker RA, Ziemann U, Zettl UK, Zipp F, Wiendl H, Hemmer B, Gold R, Salmen A.
Abstract
OBJECTIVE:
To assess clinical characteristics, distribution of disease-modifying treatments (DMTs), and neuropsychological symptoms in a large cohort of patients with early-stage MS.
METHODS:
The German National MS Cohort is a multicenter prospective longitudinal cohort study that has recruited DMT-naive patients with clinically isolated syndrome (CIS) and relapsing-remitting MS (RRMS) since 2010. We evaluated their baseline characteristics and the prevalence of neuropsychological symptoms.
RESULTS:
Of 1,124 patients, with a 2.2:1 female-to-male ratio and median age at onset of 31.71 years (interquartile range [IQR]: 26.06-40.33), 44.6% and 55.3% had CIS and RRMS, respectively. The median Expanded Disability Status Scale (EDSS) score at baseline was 1.5 (IQR: 1.0-2.0). A proportion of 67.8% of patients started DMT after a median time of 167.0 days (IQR 90.0-377.5) since the first manifestation. A total of 64.7% and 70.4% of the 762 patients receiving early DMT were classified as CIS and RRMS, respectively. Fatigue, depressive symptoms, and cognitive dysfunction were detected in 36.5%, 33.5%, and 14.7% of patients, respectively.
CONCLUSION:
Baseline characteristics of this large cohort of patients with early, untreated MS corroborated with other cohorts. Most patients received early DMT within the first year after disease onset, irrespective of a CIS or RRMS diagnosis. Despite the low EDSS score, neuropsychological symptoms affected a relevant proportion of patients.
Opciones de tratamiento y síntomas neuropsicológicos de una gran cohorte de EM temprana.
von Bismarck O, Dankowski T, Ambrosius B, Hessler N, Antony G, Ziegler A, Hoshi MM, Aly L, Luessi F, Groppa S, Klotz L, Meuth SG, Tackenberg B, Stoppe M, Then Bergh F Tumani H, Kümpfel T, Stangel M, Heesen C, Wildemann B, Paul F, Bayas A, Warnke C, Weber F, Linker RA, Ziemann U, Zettl UK, Zipp F, Wiendl H, Hemmer B, Gold R, Salmen A.
Abstract
OBJETIVO:
Evaluar las características clínicas, la distribución de los tratamientos modificadores de la enfermedad (DMT) y los síntomas neuropsicológicos en una gran cohorte de pacientes con EM en estadio temprano.
MÉTODOS:
La Cohorte Nacional Alemana de EM es un estudio de cohorte longitudinal prospectivo multicéntrico que ha reclutado pacientes sin DMT con síndrome clínico aislado (CIS) y EM recurrente-remitente (EMRR) desde 2010. Evaluamos sus características basales y la prevalencia de síntomas neuropsicológicos.
RESULTADOS:
De 1.124 pacientes, con una proporción de mujeres por sexo de 2,2: 1 y una edad media al inicio de 31,71 años (rango intercuartílico [IQR]: 26,06-40,33), el 44,6% y el 55,3% tenían CIS y RRMS, respectivamente. El puntaje de la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS) mediana al inicio del estudio fue de 1.5 (IQR: 1.0-2.0). Una proporción de 67.8% de los pacientes comenzó DMT después de una mediana de tiempo de 167.0 días (IQR 90.0-377.5) desde la primera manifestación. Un total de 64.7% y 70.4% de los 762 pacientes que recibieron DMT temprana se clasificaron como CIS y RRMS, respectivamente. La fatiga, los síntomas depresivos y la disfunción cognitiva se detectaron en 36.5%, 33.5% y 14.7% de los pacientes, respectivamente.
CONCLUSIÓN:
Las características basales de esta gran cohorte de pacientes con EM temprana no tratada corroboraron con otras cohortes. La mayoría de los pacientes recibieron DMT precoz dentro del primer año después del inicio de la enfermedad, independientemente de un diagnóstico de CIS o RRMS. A pesar del bajo puntaje EDSS, los síntomas neuropsicológicos afectaron a una proporción relevante de pacientes.
El objetivo de este estudio fue evaluar las características clínicas de una gran cohorte de pacientes con CIS o EM recurrente-recurrente (EMRR), comportamiento DMT y síntomas neuropsicológicos .
Un total de 1.212 pacientes fueron reclutados e incluidos entre agosto de 2010 y diciembre de 2014.
Tratamiento modificador de la enfermedad
Un total de 67.8% de los pacientes iniciaron DMT después de una mediana de tiempo de 167.0 días (IQR: 90.0-377.5) después de la primera manifestación. En la población tratada, 324 pacientes tenían CIS, mientras que 438 tenían RRMS, lo que resulta en una frecuencia de 64,7% y 70,4% de los pacientes con CIS y RRMS, respectivamente, que recibieron DMT. Disección de los intervalos de tiempo desde la primera manifestación hasta el inicio del DMT para el diagnóstico, el intervalo medio para el grupo CIS fue 107.0 días (IQR: 72.0-212.0), pero 242.0 días (IQR: 120.0-466.0) para el grupo RRMS. Por el contrario, el intervalo medio desde el diagnóstico de EMRR hasta el inicio de DMT fue de 88,0 días (IQR: 52.0-167.0).
Distribución de DMT
Demostrando una proporción de 80.2% con inyectables establecidos (interferón-β o acetato de glatiramer). Esta proporción fue ligeramente mayor en el grupo CIS (87.0%). Sin embargo, una pequeña proporción de pacientes fueron tratados precozmente con agentes altamente efectivos , como alemtuzumab, fingolimod, mitoxantrona, natalizumab e incluso rituximab (off label ) , como terapia de primera línea.
Hallazgos neuropsicológicos
A pesar del puntaje general bajo de EDSS en esta cohorte, aproximadamente el 36.5% de los pacientes informaron al menos síntomas leves de fatiga. Casi la cuarta parte de los pacientes informaron fatiga moderada, mientras que 13.5% de los pacientes informaron fatiga severa en estas etapas tempranas de la enfermedad. Además, aproximadamente el 33.5% de los pacientes mostraron "al menos síntomas depresivos mínimos", que se definieron por 9 o más puntos en BDI-II. Un total de 14.7% de los pacientes exhibieron déficits neurocognitivos detectables con la batería de tamizaje aplicada.
Discusión
Este análisis exhaustivo describe a los pacientes en las primeras etapas de la EM en la mayor cohorte prospectiva alemana de EM de 22 centros académicos. El principal hallazgo del estudio actual fue la frecuente aparición temprana de fatiga, síntomas depresivos y disfunción cognitiva, que se observó en 36.5%, 33.5% y 14.7% de los pacientes, respectivamente. Esto subraya que la EM afecta en gran medida los síntomas no motores y la calidad de vida, incluso en sus etapas iniciales.
Aunque, hasta el momento, las intervenciones neuropsiquiátricas en la EM no están muy desarrolladas, el aumento de la conciencia y la sensibilidad de la evaluación para una sintomatología clínicamente relevante podrían ayudar aún más al desarrollo del tratamiento.
