Guias ECTRIMS / EAN sobre el tratamiento farmacológico a pacientes con Esclerosis Múltiple

Nuevamente de regreso , luego de una corta interrupcion , ocasionada por la preparacion en la maestria en Inmunonutricion . 

Iniciamos este año con el articulo publicado en Eur J Neurol ,  sobre las guias de la Academia Europea de Neurologia  (EAN)  y El Comité Europeo de Tratamiento e Investigación en Esclerosis Múltiple ( ECTRIMS ) 

Adicionalmente semanalmente no solo estare anexando la informacion actualizada sobre EM , NMO y Leucodistrofia , sino adicionalmente en la barra lateral derecha podran encontrar analisis tambien de articulos sobre inmunonutricion . 

Un placer volver a bloguear con mi grupo de compañeros (as )  neurologos (as)  , pacientes y cuidadores de pacientes con enfermedad desmielinizante . 

Eur J Neurol. 2018 Jan 19. doi: 10.1111/ene.13536. [Epub ahead of print]

ECTRIMS/EAN guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis.

Montalban X, Gold R, Thompson AJ, Otero-Romero S, Amato MP, Chandraratna D, Clanet M, Comi G, Derfuss T, Fazekas F, Hartung HP, Havrdova E, Hemmer B, Kappos L, Liblau R, Lubetzki C, Marcus E, Miller DH, Olsson T, Pilling S, Selmaj K, Siva A, Sorensen PS, Sormani MP, Thalheim C, Wiendl H, Zipp F.

Background and purpose: Multiple sclerosis (MS) is a complex disease of the central nervous system. As new drugs are becoming available, knowledge on diagnosis and treatment must continuously evolve. There is therefore a need for a reference tool compiling current data on benefit and safety, to aid professionals in treatment decisions and use of resources across Europe. The European Committee of Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) and the European Academy of Neurology (EAN) have joined forces to meet this need. The objective was to develop an evidence-based clinical practice guideline for the pharmacological treatment of people with MS to guide healthcare professionals in the decision-making process.

Methods: This guideline has been developed using the GRADE methodology and following the recently updated EAN recommendations for guideline development. Clinical questions were formulated in PICO format (patient, intervention, comparator, outcome) and outcomes were prioritized according to their relevance to clinical practice. An exhaustive literature search up to December 2016 was performed for each question and the evidence is presented narratively and, when possible, combined in a meta-analysis using a random- effects model. The quality of evidence for each outcome was rated into four categories – very high, high, low and very low according to the risk of bias. GRADE evidence profiles were created using GRADE profiler (GRADE pro) software (Version 3.6). The recommendations with assigned strength (strong, weak) were formulated based on the quality of evidence and the risk benefit balance. Consensus between the panelists was reached by use of the modified nominal group technique.

Results: A total of 10 questions have been agreed, encompassing treatment efficacy, response criteria, strategies to address suboptimal response and safety concerns and treatment strategies in MS and pregnancy. The guideline takes into account all disease-modifying drugs approved by the European Medicine Agency at the time of publication. A total of 20 recommendations were agreed by the guideline working group members after three rounds of consensus.

Antecedentes y propósito: La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad compleja del sistema nervioso central. A medida que estén disponibles nuevos medicamentos, el conocimiento sobre diagnóstico y tratamiento debe evolucionar continuamente. Por lo tanto, se necesita una herramienta de referencia que recopile datos actuales sobre beneficios y seguridad para ayudar a los profesionales en las decisiones de tratamiento y el uso de los recursos en toda Europa. El Comité Europeo de Tratamiento e Investigación en Esclerosis Múltiple (ECTRIMS) y la Academia Europea de Neurología (EAN) se han unido para satisfacer esta necesidad. El objetivo fue desarrollar una guía de práctica clínica basada en la evidencia para el tratamiento farmacológico de personas con EM para guiar a los profesionales de la salud en el proceso de toma de decisiones.

Métodos: Esta guía se ha desarrollado utilizando la metodología GRADE y siguiendo las recomendaciones EAN recientemente actualizadas para el desarrollo de directrices. Las preguntas clínicas se formularon en formato PICO (paciente, intervención, comparador, resultado) y los resultados se priorizaron según su relevancia para la práctica clínica. Se realizaron búsquedas exhaustivas de literatura hasta diciembre de 2016 para cada pregunta y la evidencia se presenta de forma narrativa y, cuando es posible, se combina en un metanálisis con un modelo de efectos aleatorios. La calidad de la evidencia para cada resultado se calificó en cuatro categorías: muy alta, alta, baja y muy baja según el riesgo de sesgo. Los perfiles de evidencia de GRADE se crearon utilizando el software GRADE profiler (GRADE pro) (Versión 3.6). Las recomendaciones con la fuerza asignada (fuerte, débil) se formularon en función de la calidad de la evidencia y el equilibrio de los beneficios y riesgos. El consenso entre los panelistas se alcanzó mediante el uso de la técnica de grupo nominal modificado.

Resultados: Se acordaron un total de 10 preguntas, que abarcan la eficacia del tratamiento, los criterios de respuesta, las estrategias para abordar la respuesta subóptima y las preocupaciones de seguridad y estrategias de tratamiento en la EM y el embarazo. La directriz tiene en cuenta todos los medicamentos modificadores de la enfermedad aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos en el momento de la publicación. Un total de 20 recomendaciones fueron acordadas por los miembros del grupo de trabajo de la guía después de tres rondas de consenso.

"Esta guía se centra en los tratamientos modificadores de enfermedad para la población adulta con EM, incluidos todos los fármacos inmunomoduladores e inmunosupresores autorizados por la EMA. No incluye recomendaciones sobre terapias combinadas o nuevos agentes activos en las etapas finales de la evaluación clínica que no están aprobadas por la EMA en el momento de la publicación". 

Guía de preguntas

"El grupo de trabajo de directrices, sobre la base de su amplia experiencia en el campo, ha priorizado los aspectos clave que se tratarán en la guía. Estos aspectos son los siguientes: tratamiento precoz en pacientes con CIS, tratamiento en pacientes con enfermedad establecida (recidivante y progresiva), control de la respuesta al tratamiento, estrategias de tratamiento en caso de respuesta inadecuada del tratamiento, interrupción del tratamiento y / o cambio, como, así como el tratamiento en situaciones especiales como el embarazo.

Para abordar los temas anteriores, se formularon 10 preguntas y se clasificaron en los dos tipos siguientes: las que implican una intervención terapéutica específica, formulado siguiendo el marco PICO (pacientes, intervención, comparador, resultado); y aquellos que cubren aspectos de manejo clínico, formulados teniendo en cuenta la población, manejo y pronostico"

Preguntas de intervención terapéutica

1. En pacientes con CIS (independientemente de si cumplen los criterios de EM definitiva), ¿cuál es el beneficio de comenzar el tratamiento con un fármaco modificador de la enfermedad (DMD) en comparación con ningún tratamiento?

2. En pacientes con EM remitente recidivante y EM secundaria progresiva, ¿cuál es el beneficio de tratar con DMD en comparación con ningún tratamiento / otra DMD?

3. En pacientes con EM primaria progresiva, ¿cuál es el beneficio de tratar con DMD en comparación con ningún tratamiento?

Preguntas de manejo clínico

4.  En pacientes con EM recurrente tratados con DMD, la presencia de actividad de la enfermedad temprana [recaídas y / o progresión de la discapacidad y / o resonancia magnética (MRI) actividad a los 6 meses / 12 meses] predicen un mayor riesgo de discapacidad en el futuro?

5. En pacientes con EM tratados con DMD, ¿se debe realizar una resonancia magnética de seguimiento dentro de un marco de tiempo predeterminado para monitorear la respuesta y la seguridad del tratamiento?

6.  En pacientes con EM recurrente tratados con interferón o acetato de glatiramer y con evidencia de actividad de enfermedad temprana (recaídas y / o progresión de la discapacidad y / o actividad de la RM a los 6/12 meses), ¿cuál es el beneficio de cambiar entre interferón? y acetato de glatiramer versus a cambio a medicamentos más eficaces?

7.  En pacientes con EM recidivante que dejan de tomar un medicamento altamente eficaz, ¿existe un riesgo de retorno y / o rebote de la actividad de su enfermedad (mayor riesgo de recaídas, progresión de la discapacidad y / o actividad de RM)?

8.  En pacientes con EM recidivante que dejan de tomar un medicamento altamente eficaz, ¿cuál es el beneficio de un tratamiento posterior?

9.  En pacientes con EM recurrente tratados con DMD que permanecen estables durante un período prolongado, ¿cuál es el beneficio de continuar el tratamiento en comparación con la interrupción?

10. En mujeres con EM tratadas con DMD que desean quedar embarazadas o que tienen un embarazo no planificado, ¿cuál debería ser el enfoque terapéutico?

Todas estas preguntas , estan muy sustentadas en el articulo , http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ene.13536/full

Adicionalmente se aportan   20 recomendaciones principales.

Aquellas con evidencia sólida o consenso incluyen lo siguiente:

Solida

• Ofrecer interferón o acetato de glatiramer a pacientes con CIS y resultados anormales de MRI con lesiones que sugieran MS que no cumplan los criterios completos para MS.
• Ofrecer tratamiento temprano con medicamentos modificadores de la enfermedad en pacientes con EM recurrente-remitente (EMRR), tal como se define por recaídas clínicas y / o actividad de IRM (lesiones activas: lesiones que mejoran el contraste, nuevas o inequívocamente agrandamiento de las lesiones T2 evaluadas al menos anualmente).
• Ofrecer un medicamento más eficaz a los pacientes tratados con interferón o acetato de glatiramer que muestren evidencia de actividad de la enfermedad

Consenso 

• El espectro completo de DMD debe prescribirse solo en centros con una infraestructura adecuada para proporcionar:
• monitoreo apropiado de los pacientes
• evaluación integral
• detección de efectos secundarios y capacidad para abordar  ellos puntualmente
• Para la EM remitente recidivante activa, elegir entre la amplia gama de fármacos disponibles (interferón beta-1b, interferón beta-1a por vía subcutánea, intramuscular, peginterferón beta-1a, acetato de glatiramer, teriflunomida, dimetilfumarato, cladribina, fingolimod, daclizumab, natalizumab y alemtuzumab ) de modestamente eficaz a altamente eficaz dependerá de los siguientes factores, en discusión con el paciente:
• características del paciente y comorbilidades
• gravedad / actividad de la enfermedad
• perfil de seguridad de medicamentos
• accesibilidad de la droga
• Siempre consulte el Resumen de las características del producto para la dosis, advertencias y precauciones especiales de uso, contraindicaciones y control de los efectos secundarios y posibles daños.

• Al monitorear la respuesta al tratamiento en pacientes tratados con DMD, realice una resonancia magnética cerebral de referencia estandarizada generalmente dentro de los 6 meses posteriores al inicio del tratamiento y compárela con una resonancia magnética cerebral posterior realizada típicamente 12 meses después de comenzar el tratamiento. Ajuste el tiempo de ambas resonancias magnéticas, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

• mecanismo de acción de la droga (particularmente la velocidad de acción)
• actividad de la enfermedad (incluidas las medidas clínicas y de resonancia magnética)

• Cuando se monitorea la respuesta al tratamiento en pacientes tratados con DMD, la medición de lesiones T2 nuevas o inequívocamente agrandadas es el método preferido de MRI complementado con lesiones que realzan GAD+ para monitorear la respuesta al tratamiento. La evaluación de estos parámetros requiere:
• escaneos MRI estandarizados de alta calidad
• interpretación por lectores altamente calificados con experiencia en MS
• Cuando se monitorea la seguridad en el tratamiento en pacientes tratados con DMD, se realiza una resonancia magnética cerebral de referencia estandarizada:
• cada año en pacientes con leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML) de bajo riesgo 
• resonancias magnéticas más frecuentes (de 3 a 6 meses) en pacientes con LMP de alto riesgo (virus JC positivo, duración del tratamiento con natalizumab durante 18 meses)
• en pacientes con alto riesgo de LMP que cambian de fármacos, se realiza en el momento en que se suspende el tratamiento actual y luego de que se inicia el nuevo tratamiento
• Al decidir a qué medicamento cambiar, en consulta con el paciente, tenga en cuenta los siguientes factores:
• características del paciente y comorbilidades
• perfil de seguridad de medicamentos
• gravedad / actividad de la enfermedad
• Cuando se interrumpe el tratamiento con un medicamento altamente eficaz, ya sea debido a la ineficacia o problemas de seguridad, considere comenzar otro medicamento altamente eficaz. Al comenzar el nuevo medicamento, tenga en cuenta los siguientes factores:
• actividad de la enfermedad (clínica y MRI), ya que cuanto mayor es la actividad, mayor es la urgencia, para iniciar un nuevo tratamiento
• vida media y actividad biológica del fármaco anterior
• el potencial para reanudar la actividad de la enfermedad o incluso rebote (particularmente con natalizumab)
• Aconseje a todas las mujeres en edad fértil que los DMT no tienen licencia durante el embarazo, excepto el acetato de glatiramer 20 mg / ml.

Ok estas son las recomendaciones , la data y la informacion del articulo es bastante completa y el trabajo de este grupo de consenso es formidable , felicitaciones y mil gracias por el trabajo . 

Esperemos que nuestros colegas tomen en cuenta estas recomendaciones , en especial que se rompa la tendencia de algunos ( muy pocos ) de hacer cambios de medicamentos sin tener ninguna clase de explicacion .