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La calidad de vida después de la menopausia puede disminuir debido a síntomas menopáusicos molestos (por ejemplo, síntomas vasomotores y sudores nocturnos, dificultades para conciliar y mantener un buen sueño, dolor muscular y articular, ansiedad, depresión, disminución de la libido), síntomas de atrofia vulvovaginal (por ejemplo, resequedad vaginal y dispareunia) y condiciones crónicas relacionadas con el envejecimiento. La percepción del envejecimiento puede verse afectada por factores como la edad y el tipo de menopausia, el origen étnico, el ciclo de vida, los factores socioeconómicos, el apoyo social, el abuso infantil, el lugar de trabajo, el tipo de empleo, el nivel de educación, la religión y las creencias culturales individuales.
El diagnóstico preciso del estado reproductivo se basa en los siguientes puntos: (Rees M et al. Maturitas 2022).
- La menopausia espontánea suele definirse retrospectivamente, después de 12 meses de amenorrea, normalmente entre los 50 y los 51 años. La edad de la menopausia espontánea varía entre los grupos étnicos. De acuerdo con los datos obtenidos de 21 estudios y 10 países, la edad más joven en la menopausia se ha descrito como 48 años para las mujeres que viven en el sur de Asia, la más antigua como 52 años en las mujeres japonesas y una edad intermedia de 50 años para las mujeres caucásicas.
- La transición a la menopausia generalmente comienza con la variabilidad en la duración del ciclo menstrual y termina con el último período menstrual.
- La menopausia inducida se define como el cese de la función ovárica después de una intervención (p. ej., ooforectomía o quimioterapia)
La posterior clasificación de la menopausia está relacionada con la edad a la que cesa la menstruación: la insuficiencia ovárica prematura se diagnostica cuando la menstruación cesa antes de los 40 años, mientras que la menopausia precoz se produce entre los 40 y los 45 años.
- El término “perimenopausia” denota el período entre el comienzo de las irregularidades menstruales y 12 meses después del último período menstrual. Pasado este tiempo, la mujer entra en la fase posmenopáusica.
La menopausia conlleva una serie de cambios fisiológicos que afectan a las mujeres con esclerosis múltiple a través de al menos tres mecanismos fisiológicos: reproductivo, inmunológico y neurológico. El inicio de la menopausia natural en la población general ocurre típicamente en la sexta década de la vida; por lo general, los niveles de progesterona comienzan a disminuir alrededor de los 30 años, mientras que los niveles de estrógeno disminuyen después de un pico alrededor de los 40 años. La hormona antimülleriana es un biomarcador clave del envejecimiento ovárico, que refleja la reserva folicular ovárica; los niveles generalmente alcanzan su punto máximo alrededor de los 25 años de edad y disminuyen gradualmente hasta ser indetectables en el momento de la menopausia (Ferrell RJ, et al. Menopause. 2005).
La esclerosis múltiple comienza antes de los 50 años en aproximadamente el 90 % de los pacientes. Se estima que el 30 % de la población actual con esclerosis múltiple son mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas (Koch-Henriksen N, et al. Neurology 2018).
La presencia de esclerosis múltiple no parece influir en la edad de inicio de la menopausia. En la práctica clínica, los síntomas de la esclerosis múltiple y la menopausia pueden superponerse con frecuencia, lo que incluye alteraciones en la cognición, el estado de ánimo, el sueño y la función de la vejiga, lo que puede crear desafíos para determinar la causa probable de los síntomas a tratar.
Durante mucho tiempo se ha postulado que los cambios en los niveles de hormonas esteroides sexuales en las mujeres a lo largo del tiempo afectan el curso de la esclerosis múltiple, por ejemplo, en base a la observación bien establecida de tasas de recaída reducidas en el tercer trimestre del embarazo, seguidas de un posparto de rebote (Confavreux C, et al. N Engl J Med. 1998). Algunos datos preclínicos sugieren que las hormonas exógenas podrían afectar el curso/gravedad de la enfermedad a través de efectos sobre la neuroprotección y la inflamación (Gold SM, Voskuhl RR. J Neurol Sci. 2009, Rocca WA, et al. Brain Res. 2011, Mackenzie-Graham AJ, et al. J Neurosci Res. 2012, Shayestehfar M et al. 2023). Aunque gran parte de la evidencia existente sobre si el estrógeno podría ayudar a aliviar los efectos de la esclerosis múltiple proviene de estudios de mujeres que recibieron anticonceptivos orales (Gava G, et al. Fertil Steril. 2014), otros estudios no han mostrado este efecto (Otero-Romero S et al. Mult Scler 2022, Kopp TI et al. Eur J Neurol 2022), un estudio retrospectivo temprano sugirió un efecto beneficioso de la terapia hormonal en la menopausia (Smith R, Studd JW. J R Soc Med. 1992) .
A continuación, una reciente revisión de la literatura que evalúa el impacto de la menopausia en el curso de la enfermedad de la esclerosis múltiple. Considera de manera más amplia el papel que tienen las hormonas sexuales para influir en la actividad de la enfermedad y la evidencia de intervenciones como la administración de hormonas exógenas en el manejo de la transición perimenopáusica.
Autoimmun Rev. 2023 May 23;103363. doi: 10.1016/j.autrev.2023.103363.
The impact of menopause on multiple sclerosis
El impacto de la menopausia en la esclerosis múltiple
Francesca Bridge, Helmut Butzkueven, Anneke Van der Walt, Vilija G Jokubaitis
Abstract
La menopausia, definida como el cese permanente de la función ovárica, representa un período de fluctuación significativa en las concentraciones de hormonas sexuales. Se cree que las hormonas sexuales, incluidos los estrógenos, la progesterona, la testosterona y la hormona antimülleriana, tienen efectos neuroinflamatorios y están implicadas tanto en la neuroprotección como en la neurodegeneración. Se cree que las hormonas sexuales tienen un papel en la modificación de la trayectoria clínica en la esclerosis múltiple (EM) a lo largo de la vida. La esclerosis múltiple afecta predominantemente a las mujeres y generalmente se diagnostica temprano en la vida reproductiva de una mujer. La mayoría de las mujeres con EM pasarán por la menopausia. A pesar de esto, el efecto de la menopausia en el curso de la enfermedad de EM sigue sin estar claro. Esta revisión examina la relación entre las hormonas sexuales y la actividad y el curso clínico de la enfermedad de la EM, particularmente en la época de la menopausia. Considerará el papel de intervenciones como la terapia de reemplazo de hormonas exógenas en la modulación de los resultados clínicos en este período. Comprender el impacto de la menopausia en la esclerosis múltiple es fundamental para brindar una atención óptima a las mujeres con EM a medida que envejecen e informará las decisiones de tratamiento con el objetivo de minimizar las recaídas, la acumulación de enfermedades y mejorar la calidad de vida.
Impacto de la concentración de hormonas sexuales en la actividad de la enfermedad de la EM
- Estrógeno
- Se cree que el estrógeno es neuroprotector en la esclerosis múltiple, promueve la plasticidad neuronal y retrasa la neurodegeneración.
- Pocos estudios han intentado correlacionar los niveles de estrógeno posmenopáusicos con los resultados de la esclerosis múltiple. En un pequeño estudio transversal griego de mujeres con esclerosis múltiple,Triantafyllou et al. encontraron una asociación no significativa entre los niveles de estradiol y el estado de discapacidad en mujeres posmenopáusicas.
- En un estudio cruzado a pequeña escala, Sicotte et al. extendió este principio a mujeres no embarazadas con esclerosis múltiple remitente recurrente (EMRR) y esclerosis múltiple progresiva secundaria (EMSP), administrando estriol oral (8 mg/día). La administración de estriol a pacientes con EMRR dio como resultado una reducción de los niveles de INFγ de citocinas producidas por Th1 en las células mononucleares de sangre periférica, así como una reducción de las lesiones realzadas con gadolinio en la RM. Con el cese de la hormona, se observó una recurrencia a los niveles previos al tratamiento. La relación no alcanzó significación estadística en pacientes con EMSP.
- Progesterona
- Un reciente estudio de cohorte observacional retrospectivo, que examinó el impacto de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) en el desarrollo de trastornos neurodegenerativos combinados. La magnitud de la reducción del riesgo varió según la composición de la TRH. El riesgo de desarrollar trastornos neurogenerativos fue más bajo para las mujeres expuestas a formulaciones que contenían estrógeno con progesterona natural, en comparación con aquellas expuestas a productos combinados de estrógeno y progesterona sintética (es decir, acetato de medroxiprogesterona).
- Testosterona
- Tomassini et al. encontró que las mujeres con esclerosis múltiple tenían niveles significativamente más bajos de testosterona en comparación con los controles sin esclerosis múltiple . Se encontró que las mujeres con niveles anormalmente bajos de testosterona (> 2 desviaciones estándar) tenían un número significativamente mayor de lesiones realzadas con gadolinio (7,4 frente a 2,5, p = 0,02). Sin embargo, también se encontró que los niveles más altos de testosterona se correlacionan con una mayor probabilidad de lesión tisular irreversible, representada por lesiones hipointensas T1 y mayor EDSS.
- Hormona antimülleriana (AMH)
- Un estudio de cohorte longitudinal de América del Norte realizado durante 10 años encontró que los niveles más bajos de AMH se asociaron con mayores resultados de discapacidad informados por el paciente y evaluados por el médico, junto con evidencia radiográfica de pérdida de volumen de sustancia gris cortical.
Menopausia y progresión de la enfermedad
- Resultados informados por el paciente
- el estado posmenopáusico se asoció con un empeoramiento de las puntuaciones de gravedad de la EM, en particular para las mujeres que se habían sometido a la menopausia quirúrgica. Las mujeres que pasaron por la menopausia a una edad más temprana experimentaron un mayor empeoramiento de los síntomas de la EM, independientemente de si se trataba de una menopausia natural o quirúrgica.
- Clínico
- estos estudios han encontrado que el período posmenopáusico está asociado con puntajes EDSS aumentados y tasas de recaída reducidas, lo que se corresponde con el cuadro de progresión clínica.
- Tasa de recaída y transición a SPMS
- Un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo de 148 mujeres con EM encontraron que el período posmenopáusico se asoció con una disminución de las tasas anuales de recaída y un empeoramiento de la discapacidad (EDSS) después de la menopausia.
- Tasa de progresión de EDSS
- El estudio observacional español realizado por Otero-Romero et al., de una cohorte de CIS y EM, apoyó la falta de cambio en la trayectoria de EDSS en asociación con el inicio de la menopausia.
Impacto de la esclerosis múltiple en la menopausia
- Los estudios hasta la fecha han encontrado que la EM no afecta el momento del inicio de la menopausia
- Uso de terapia de reemplazo hormonal
- Hasta la fecha, los estudios que exploran el impacto de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) en el entorno posmenopáusico han revelado resultados variables.
- TRH típicamente consiste en terapia de estrógeno (estradiol, estrógeno conjugado o estrógeno esterificado) o terapia combinada de estrógeno y progesterona.
- Dos estudios de intervención recientes han encontrado resultados favorables para el uso de TRH en mujeres con esclerosis múltiple, citando la tolerabilidad del tratamiento, mejoras en los síntomas de la menopausia y ningún impacto adverso en la actividad de la esclerosis múltiple.
- Actualmente, no hay pruebas suficientes para determinar si la TRH tiene efectos neuroprotectores en la esclerosis múltiple y si esto se traduce en experiencias individualizadas de carga de síntomas y calidad de vida de los pacientes.
Conclusión
- Los estudios hasta la fecha han revelado resultados contradictorios; algunos no informaron diferencias en los resultados después del inicio de la menopausia y otros encontraron un empeoramiento de los síntomas de la esclerosis múltiple, progresión de la enfermedad y evidencia radiológica de aumento de la atrofia cerebral.
- Se necesitan estudios futuros para evaluar si el inicio de la menopausia y la edad de inicio de la menopausia tienen un impacto en el curso de la enfermedad de esclerosis múltiple.
- El papel de la terapia de reemplazo hormonal exógena para mejorar los síntomas relacionados con la menopausia y promover la neuroprotección en la esclerosis múltiple aún no está claro y se necesitan estudios más amplios para establecer la eficacia y la seguridad. Además, las recomendaciones actuales limitan el uso de estos medicamentos más allá de los 60 años o 10 años de exposición.
- Abordar estos temas es fundamental para las mujeres con esclerosis múltiple. Para muchas mujeres con esclerosis múltiple, la menopausia exacerba los “síntomas invisibles” de la esclerosis múltiple, dominios que tienen un impacto significativo en la calidad de vida; además, la transición a un fenotipo secundario progresivo tiene un profundo impacto en el nivel de discapacidad y la independencia funcional de las pacientes.
