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Estas dos patologías autoinmunes, afectan principalmente a las mujeres, muchas de las cuales desarrollan actividad de la enfermedad durante la edad fértil. Esta predicción es mayor en NMOSD con respecto a MOGAD.
Estudios previos informan que la tasa de recaída anualizada (ARR) entre pacientes con NMOSD con AQP4-Ab aumenta especialmente en los primeros 3 meses posparto, y los resultados del embarazo incluyen aborto espontáneo y preeclampsia.
Kim W, et al. Neurology 2012, Shimizu Y. et al. Mult Scler 2016, Shimizu Y, et al. Mult Scler. 2016, Deng S. et al. Front Immunol 2022, Wang L et al. JAMA 2022.
Desde el punto de vista del manejo integral, los resultados del embarazo en NMOSD pueden verse afectados por factores como la edad materna, los diagnósticos concomitantes y el uso de medicamentos. El aborto espontáneo y pérdidas durante el embarazo aumentan en la población de pacientes con NMOSD (Tong Y. et al. Mult Scler Relat Disord 2018). También puede haber un mayor riesgo de preeclampsia y síndrome de encefalopatía posterior reversible debido a cambios osmóticos asociados con la actividad de AQP4.
Wang y colbs, realizan revisión sistemática y el metanálisis de 15 estudios con 443 pacientes con NMOSD. Los autores encontraron que recibir tratamiento inmunosupresor durante el embarazo y una edad más avanzada en el momento de la concepción se asoció con un menor riesgo de ataques relacionados con el embarazo. La tasa de recaída anualizada fue elevada, especialmente durante el primer trimestre después del parto, mientras que la puntuación de la Escala de estado de discapacidad ampliada empeoró durante el embarazo y el período posparto (Wang L et al. JAMA 2022).
Diu Q y colbs, en un estudio retrospectivo de pacientes con NMOSD, 202 embarazos informativos después del inicio de los síntomas en 112 mujeres con NMOSD. La ARR en el posparto del primer trimestre (1,44 ± 2,04) fue mayor que antes del embarazo (0,23 ± 0,48; p < 0,001) y durante el embarazo. La puntuación EDSS aumentó de 1,40 ± 1,38 antes del embarazo a 1,99 ± 1,78 después del parto (p = 0,004). Los modelos multivariados de riesgos proporcionales de Cox indicaron un aumento de la actividad de la enfermedad 1 año antes de la concepción (HR = 1,79, IC 95 % 1,09-2,92, p = 0,021) y la falta de inmunoterapia durante el embarazo y el puerperio (HR = 5,25, IC 95 % 1,91- 14,42, p = 0,001) fueron factores de riesgo independientes que predijeron ataques relacionados con el embarazo (Diu Q, et al. Ann Clin Trans Neurol 2022).
A diferencia de lo que se observa en la esclerosis múltiple y el desorden del espectro de neuromielitis óptica positivo para acuaporina-4 Ab (AQP4-NMOSD), la proporción de mujeres a hombres no está marcadamente desequilibrada en MOGAD; sin embargo, la enfermedad suele iniciarse durante la edad fértil la mujer.
En la Esclerosis Múltiple, la tasa de recaídas disminuye durante el embarazo y aumenta notablemente en los primeros 3 meses posparto. Los datos sobre el embarazo y el riesgo de recaída posparto en pacientes con MOGAD son muy limitados.
Pequeñas series de casos sugieren una reducción en la tasa de recaídas durante el embarazo en comparación con el período previo al embarazo similar a otras condiciones autoinmunes. La frecuencia de recaídas vuelve a aumentar en el puerperio y es menor en las que reciben tratamiento inmunosupresor (Jarius S, et al. J Neuroinflammation 2016, Collongues N, et al. Neurology 2021).
Clarisse Carra-Dallière y cols, realizaron un análisis retrospectivo de una cohorte francesa multicéntrica de pacientes adultos con MOGAD. Identifico veinticinco embarazos informativos después del inicio de la enfermedad. No se registró ninguna recaída durante estos embarazos y solo ocurrieron tres recaídas durante los primeros 3 meses posparto. La tasa de recaída anualizada disminuyó de 0,67 (intervalo de confianza del 95 %: 0,40–1,10) durante el período previo al embarazo a 0 (intervalo de confianza del 95 %: 0–0,21) durante el embarazo y a 0,22 (intervalo de confianza del 95 %: 0,09–0,53) durante el primer año posparto. Entre 144 pacientes mujeres en edad fértil registradas en la base de datos, 18 (12,5%) informaron sus primeros síntomas durante el embarazo o en los 12 meses posparto. El estudio mostro una marcada reducción de la tasa de recaídas de MOGAD durante el embarazo y el período posparto (Carra-Dallière C et al. Mult Scler 2022).
En conclusión, al momento conocemos que en MOGAD, el embarazo y el posparto parecen tener efectos similares sobre la actividad de la enfermedad que, en la Esclerosis Múltiple, en contraste con AQP4-NMOSD. De hecho, en la Esclerosis Múltiple, la tasa de recaída también se reduce durante el embarazo, especialmente en el segundo y tercer trimestre. Por el contrario, en mujeres con AQP4-NMOSD de inicio antes del embarazo, la actividad de la enfermedad no se reduce durante el embarazo.
A continuación, Liete y colbs, realizan la primera revisión sistemática para incluir evidencia relacionada con NMOSD o MOGAD en el embarazo y el período posparto, con el fin de evaluar los resultados y las posibles estrategias de manejo para mujeres en edad fértil y pacientes adolescentes con una de estas enfermedades.
Multiple Sclerosis and Related Disorders May 2023.
https://doi.org/10.1016/j.msard.2023.104760
A systematic literature review to examine the considerations around pregnancy in women of child-bearing age with myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease (MOGAD) or aquaporin 4 neuromyelitis optica spectrum disorder (AQP4+ NMOSD)
M Isabel Leite , Zoya Panahloo , Niall Harrison , Jacqueline Palace
Una revisión sistemática de la literatura para examinar las consideraciones sobre el embarazo en mujeres en edad fértil con enfermedad asociada a anticuerpos de glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOGAD) o desorden del espectro de neuromielitis óptica de acuaporina 4 (AQP4 + NMOSD)
Abstract
El Desorden del espectro de neuromielitis óptica (NMOSD) positivo para anticuerpos acuaporina-4 (AQP4+) y la enfermedad asociada a anticuerpos de glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOGAD) son enfermedades autoinmunes raras con fenotipos superpuestos. Comprender su manifestación clínica antes, durante y después del embarazo puede influir en el manejo de las mujeres en edad fértil (WOCBA) con estas enfermedades.
Métodos: Esta revisión sistemática identificó publicaciones relevantes indexadas en MEDLINE fechadas entre el 1 de enero de 2011 y el 1 de noviembre de 2021, y materiales de congresos de conferencias clave entre el 1 de enero de 2019 y el 1 de noviembre de 2021. Se evaluó manualmente su relevancia para AQP4+ NMOSD y/o MOGAD en WOCBA, con datos seleccionados extraídos y considerados.
Resultados: En total, se recuperaron 107 artículos y se revisó su relevancia, incluidos 65 estudios clínicos. Se encontró evidencia limitada con respecto a un impacto concluyente de cualquiera de las enfermedades en la fertilidad femenina, la función sexual o la menarquia, y el impacto en los resultados maternos requiere más investigación en ambas condiciones para establecer el riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional y otras complicaciones en relación con la población general. Los datos recopilados para los resultados del embarazo muestran riesgos claros en AQP4+ NMOSD para un parto saludable y un aumento en la tasa de recaída anualizada después del parto que puede requerir la adaptación de los regímenes de tratamiento. La actividad de la enfermedad parece atenuarse durante el embarazo en pacientes MOGAD con un mayor riesgo de recaída durante los meses posteriores al parto, pero no se pueden sacar conclusiones sólidas debido a la escasez de datos disponibles.
Conclusiones: Esta revisión reúne la literatura sobre AQP4+ NMOSD y MOGAD en WOCBA. El impacto potencial del embarazo y el período posparto en la actividad de la enfermedad sugiere que una estrategia de manejo proactivo desde el principio puede mejorar los resultados maternos e infantiles, pero se necesitan más datos clínicos, particularmente para MOGAD.
- Para NMOSD, el análisis de una cohorte de 217 pacientes con NMOSD no mostró una correlación entre la edad de inicio de la enfermedad y los niveles de hormonas endógenas (Bove et al., 2017), aunque un estudio informó un aumento de la disfunción sexual en mujeres con NMOSD (Zhang et al. ., 2020) y un pequeño estudio de cohorte encontró que, después del diagnóstico, las mujeres con NMOSD experimentaron más irregularidades en sus ciclos menstruales que los controles sanos (Badihian et al., 2018).
- Los datos que evaluaron directamente los resultados de fertilidad en NMOSD fueron limitados. Ningún estudio o informe de caso identificado en la revisión analizó el efecto de MOGAD en la fertilidad.
- Dieciséis estudios retrospectivos y un estudio prospectivo proporcionaron datos relacionados con WOCBA con NMOSD, mientras que dos estudios retrospectivos proporcionaron datos relacionados con WOCBA con MOGAD (Collongues et al., 2021; Wang et al., 2021).
- De 11 estudios de NMOSD que rastrearon ARR durante el embarazo, un estudio mostró un aumento en ARR durante el primer trimestre del embarazo, en comparación con el período anterior al embarazo.
- Un estudio mostró un aumento significativo en ARR durante el embarazo y el primer trimestre después del aborto (con mayor frecuencia electivo), en comparación con antes del embarazo (P = 0,008 y P = 0,019, respectivamente) (Wang et al., 2021).
- Uno de los dos estudios MOGAD informó una ARR más baja durante el embarazo en comparación con los niveles previos al embarazo, mientras que el otro no informó cambios significativos; sin embargo, ambos encontraron un aumento en la ARR en relación con el embarazo durante el período posparto.
Terapia:
- Varios estudios identificaron una asociación en pacientes con NMOSD entre la terapia inmunosupresora continuada/adecuada y un menor riesgo de ataques durante el embarazo, en el período posparto o durante el embarazo y el período posparto/post aborto.
- Otro estudio encontró que los ataques relacionados con el embarazo (que ocurrieron durante el embarazo o el posparto) se asociaron negativamente con el uso de rituximab antes del embarazo.
Complicaciones durante embarazo:
- Los datos de las madres sobre resultados como la preeclampsia, la diabetes gestacional y otras complicaciones fueron limitados.
- En mujeres embarazadas con (o antes del inicio de) NMOSD, 13 estudios informaron que la proporción de partos sanos oscilaba entre el 56 % y el 81 %.
- Se observaron tasas más altas de aborto espontáneo y mortinatos para AQP4+ NMOSD en comparación con la población general.
- En mujeres embarazadas con MOGAD, solo un estudio informó la proporción de partos sanos (dada como 86 %) y las malformaciones o complicaciones neonatales se indicaron como que no se observaron casos o no se informaron. Ningún estudio calculó formalmente el riesgo relativo de aborto espontáneo.
Discusión
La informacion muestra que el embarazo puede alterar el curso de NMOSD, particularmente en el período posparto, pero no siempre lo hace.
- Para AQP4+ NMOSD, se produce un marcado aumento en el riesgo de recaída durante el período posparto, particularmente en los primeros tres meses, en comparación con el período previo al embarazo
- Para MOGAD, no existen pruebas suficientes para establecer una conclusión sólida, pero parece que una tasa más baja durante el embarazo es seguida por un efecto de rebote después del nacimiento.
- Se necesitan más estudios para evaluar el riesgo relativo de cesar o reducir la inmunosupresión durante y después del embarazo, y caracterizar aún más los subgrupos de pacientes.
- Los datos en su conjunto indican un riesgo para el parto saludable entre las mujeres con NMOSD AQP4+.
Los datos sobre los resultados del embarazo en pacientes con MOGAD fueron limitados, aunque los riesgos parecen ser menores que para las pacientes con NMOSD AQP4+.
La Sociedad Francesa de EM ha desarrollado recientemente 66 recomendaciones basadas en la evidencia para el embarazo en mujeres con NMOSD, que abarcan temas que incluyen la planificación del embarazo, el seguimiento del embarazo y el posparto, las rutas de parto, la prevención y el manejo de las recaídas y los tratamientos modificadores de la enfermedad (Vukusic et al. , 2023).
En relación con el tratamiento preventivo, las guías recomiendan:
- Suspender el micofenolato mofetilo antes del embarazo;
- Rituximab y tocilizumab deben usarse durante el embarazo solo en casos excepcionales (y luego de una discusión grupal) donde puede no haber una alternativa satisfactoria;
- La continuación de eculizumab en el embarazo debe ser objeto de discusión en grupo, debido a la evidencia insuficiente;
- La azatioprina puede continuarse antes y durante el embarazo si la actividad de la enfermedad lo requiere. Cuando se haya interrumpido el tratamiento, se recomienda la reanudación temprana después del parto para reducir el riesgo de recaídas posparto.
Los diferentes cálculos de riesgo-beneficio para MOGAD respaldan opciones divergentes en el régimen antes del embarazo, dado que puede considerarse una condición menos incapacitante que NMOSD.
Para MOGAD, los tratamientos estándar fuera del embarazo incluyen:
- Dosis bajas de prednisolona e inmunoglobulina intravenosa (IVIg) mensual.
- La prednisolona no está contraindicada y puede mantenerse durante el embarazo.
- La IgIV regular puede generar un riesgo potencial de hipovolemia e hiperviscosidad maternas, lo que lleva a un riesgo posterior de tromboembolismo; esto requiere monitoreo, pero la IgIV generalmente se considera segura en función de su uso en el embarazo en otras condiciones.
Estas conclusiones son necesariamente provisionales dada la escasez de datos, particularmente para MOGAD. No se encontraron estudios que evaluaran el impacto de MOGAD en la fertilidad y, aunque no se identificaron efectos significativos para AQP4+ NMOSD, los datos actualmente son limitados.
Dr. Carlos Navas
Neurología Clínica Universitaria Colombia
Hospital San Jose Centro
Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
Inmunonutrición
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