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Dado que el diagnóstico de esclerosis múltiple suele coincidir con los años de máxima actividad reproductiva, la enfermedad y su tratamiento plantean varios retos singulares a los pacientes de ambos sexos en relación con la planificación familiar. La preocupación por los efectos reproductivos de los tratamientos de la esclerosis múltiple, así como por la posible progresión de la enfermedad si se interrumpe el tratamiento, es común entre las personas que padecen esclerosis múltiple (Coyle PK, et al. Mult Scler Relat Disord 2019). Los tratamientos modificadores de la enfermedad (DMT) son la base del tratamiento actual de la EM, la información con respecto a la seguridad de las terapias tanto en el embarazo como en la lactancia evoluciona rápidamente. A hoy, el tratamiento eficaz temprano y la supresión de las recaídas son fundamentales para garantizar buenos resultados a largo plazo para la mujer; sin embargo, esto debe equilibrarse con el riesgo individual de recaída y los riesgos para el feto, es por ello que aún prevalece incertidumbre sobre sus posibles efectos en la fertilidad o el desarrollo fetal (Dobson R, Hellwig K. Curr Opin Neurol 2021).
El estudio Pregnancy in Multiple Sclerosis (PRIMS), publicado en 1998, sigue siendo la referencia en cuanto a la historia natural de la EM en el embarazo (Confavreux C, et al. Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. N Engl J Med 1998). Estudios posteriores confirmaron la dinámica del comportamiento de Esclerosis Múltiple/embarazo/recaídas (Vukusic S, et al. Brain 2004, Salemi G, et al. Acta Neurol Scand 2004, Finkelsztejn A, et al. Clin Neurol Neurosurg 2011, Hughes SE, , et al. Mult Scler 2014, Vukusic S, Marignier R. Nat Rev Neurol 2015) y en un meta-analisis Dobson R et al. Mult Scler Relat Disord 2020. En el estudio PRIMS, se apreció en una cohorte de 254 mujeres con EM que fueron seguidas prospectivamente durante 269 embarazos entre 1992 y 1995, sin ninguna intervención farmacológica, la tasa anualizada de recaídas (ARR) disminuyó significativamente durante el embarazo, especialmente en el tercer trimestre en comparación con el año anterior al embarazo. Se observó un rebote en un 28% de la actividad de la enfermedad en los primeros tres meses después del parto.
La cantidad de DMT disponibles ha creado la necesidad de realizar un análisis de riesgo-beneficio entre las mujeres con Esclerosis Múltiple que están considerando el embarazo y su médico tratante, ya que el perfil de riesgo-beneficio varía entre diferentes DMT. En las pacientes con Esclerosis Múltiple que están contemplando un embarazo, es necesario evaluar el impacto que puede tener el cese del tratamiento en el curso de su enfermedad. Para la mayoría de los DMT, generalmente se recomienda que las mujeres interrumpan el tratamiento antes de quedar embarazadas y no lo reinicien hasta después de haber dejado la lactancia. Sin embargo, esto coloca a la paciente en riesgo de recurrencia o rebote de la actividad de la enfermedad, en especial con algunos DMT. Estudios recientes han sugerido que algunos DMT no requieren un período de lavado antes de intentar el embarazo (Amato MP, Portaccio E. CNS Drugs 2015) y los estudios de casos han demostrado que ciertos DMT se han usado durante el embarazo en mujeres con mayor actividad de Esclerosis Múltiple, sin mayores efectos adversos. Además, los datos publicados al momento han demostrado que la exposición a DMT en mujeres embarazadas con Esclerosis Múltiple, no han causado o su efecto es mínimo/nulo en el peso al nacer, talla, parto prematuro u otros resultados adversos del embarazo en comparación con las mujeres sin exposición a DMT (Thiel S, et al Mult Scler. 2016, Herbstritt S, et al. Arch Dis Childhood. 2016 ,Landi D et al. Neurol J Neurol Neurosurg Psychiatry 2022,Krysko K et al. Curr Treat Options Neurol 2021).
Otra preocupación tiene relación con la incidencia de infertilidad en pacientes con Esclerosis Múltiple, aunque los estudios sugieren que la fertilidad no parece verse afectada en mujeres con Esclerosis Múltiple. Sin embargo, cuando se enfrentan a dificultades para tener un hijo, la pareja puede buscar el asesoramiento de ginecólogos y especialistas en infertilidad. Mientras que las mujeres con Esclerosis Múltiple tienen más probabilidades de recibir un diagnóstico de infertilidad, es menos probable que reciban tratamiento para la fertilidad (Houtchens MK, et al. Mult Scler Relat Disord 2020). El riesgo variable de recaída después de la fertilización in vitro se ha informado en pequeñas cohortes históricas, con estudios más recientes sugieren que no hay cambios en la tasa de recaída anualizada. En un estudio reciente de cohorte multicentros en EEUU de pacientes con Esclerosis Múltiple sometidas a diversas terapias de fertilidad, que incluían el 43% en DMT, no observaron un riesgo elevado de recaída después de terapia de fertilidad (Graham E et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2023).
Desde la perspectiva masculina, faltan informes formales sobre los efectos de los DMT en la calidad del semen (Massarotti C et al. J Clin Med 2021) por lo tanto, los problemas de fertilidad pueden influir en la toma de decisiones de planificación familiar en hombres con EM.
Publicaciones previas de grupos de expertos, con relación a recomendaciones con relación Embarazo y Esclerosis Múltiple: Coyle P et al. Mult Scler Relat Disord 2019, guías de consenso de expertos: Dobson R. et al. BMJ 2019. En resumen, las recomendaciones son como con cualquier enfermedad, los pacientes solo deben planear tener hijos cuando la Esclerosis Múltiple, esté bajo control durante al menos dos años. La tasa de recaída anualizada de 24 meses que precede al embarazo es un predictor independiente del riesgo posnatal de recaídas de Esclerosis Múltiple y la discapacidad subsiguiente. El cese del consumo de tabaco y alcohol, un programa de vacunación (excepto las vacunas a base de virus vivos), la suplementación dietética y hábitos de vida saludables son fundamentales para todas las mujeres que pretenden concebir.
Además, todavía quedan muchas preguntas en torno al embarazo que tienen que ser discutidas con antelación con la paciente /pareja, como la lactancia materna, la analgesia loco regional o las técnicas de reproducción asistida. Es por ello, un número cada vez mayor de centros expertos en Esclerosis Múltiple desarrollan programas educativos específicos sobre el embarazo.
A continuación, una excelente revisión actualizada sobre consideraciones de planificación familiar en pacientes con Esclerosis Múltiple. Se realiza anotación de varios puntos importantes y consideraciones que plantean, para revisión del articulo completo:
Lancet Neurol . 2023 Apr;22(4):350-366. doi: 10.1016/S1474-4422(22)00426-4.
Family planning considerations in people with multiple sclerosis
Kristen M Krysko, Ruth Dobson, Raed Alroughani, Maria Pia Amato, Riley Bove, Andrea I Ciplea, Yara Fragoso, Maria Houtchens, Vilija G Jokubaitis, Melinda Magyari, Azza Abdelnasser, Vasantha Padma, Sandra Thiel, Mar Tintore, Sandra Vukusic, Kerstin Hellwig
Abstract
La esclerosis múltiple a menudo se diagnostica en pacientes que planean tener hijos. Aunque la esclerosis múltiple no influye negativamente en la mayoría de los resultados del embarazo, se sabe menos sobre los efectos de la exposición fetal a nuevas terapias modificadoras de la enfermedad (DMT). La retirada de algunos DMT durante el embarazo puede modificar la evolución natural de la esclerosis múltiple, lo que genera un riesgo sustancial de recaída y discapacidad relacionadas con el embarazo. Las etiquetas de los medicamentos suelen ser restrictivas y favorecen la seguridad fetal sobre la seguridad materna. Los datos emergentes que informan los resultados en recién nacidos expuestos a DMT en el útero y durante la lactancia permitirán decisiones de tratamiento más cuidadosas e individualizadas. Esta investigación emergente es particularmente importante para guiar la toma de decisiones en mujeres con alta actividad de la enfermedad o que reciben tratamiento con DMT asociados con el riesgo de rebote de la interrupción. A medida que se generen más datos en este campo, se requerirán actualizaciones periódicas para brindar la orientación más actualizada sobre la mejor manera de lograr la estabilidad de la esclerosis múltiple durante el embarazo y el posparto, en equilibrio con la seguridad del feto y del recién nacido.
Fertilidad
- La fertilidad no parece estar directamente afectada por la esclerosis múltiple
- Las mujeres con subfertilidad o infertilidad podrían someterse a tecnología de reproducción asistida
- La disfunción sexual y de la vejiga, el dolor y la depresión, y las preocupaciones del paciente sobre la discapacidad y el curso de la enfermedad también afectan la planificación familiar. Abordar estos factores es crucial como parte del tratamiento holístico.
Anticoncepción
- La anticoncepción debe ser discutida regularmente con personas con esclerosis múltiple
- no se ha informado consistentemente ninguna asociación entre el uso de anticonceptivos orales y el aumento posterior del riesgo de esclerosis múltiple
- Los estudios disponibles no muestran una interacción farmacocinética significativa entre la anticoncepción oral y los DMT orales
Suplementos
- Se debe recomendar el inicio oportuno de ácido fólico (≥ 3 meses antes de intentar concebir) y la suplementación adecuada de vitamina D antes de la concepción y durante el embarazo (máximo 4000 UI por día).
Vacunas
- Las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas durante el embarazo, mientras que las vacunas inactivadas generalmente se consideran seguras.
Opciones de nacimiento y resultados neonatales
- A las mujeres con esclerosis múltiple a menudo se les aconseja que sus embarazos deben ser tratados como de alto riesgo, pero, fuera de las consideraciones de discapacidad, este no es necesariamente el caso.
- La anestesia epidural o el modo de parto no están asociados con una mayor tasa de recaídas en el período posparto.
Riesgo de esclerosis múltiple en la descendencia
- El riesgo ajustado por edad de esclerosis múltiple en la descendencia se encuentra entre 2,0% y 3,5%, y hasta 20,0% si ambos padres están afectados. Por lo tanto, a las personas con esclerosis múltiple se les debe asegurar que existe un bajo riesgo de esclerosis múltiple en sus hijos.
Curso de la enfermedad alrededor del embarazo
Riesgo a corto plazo y predictores de recaída
- En ausencia de recaídas clínicas, más del 50 % de las mujeres muestran nueva actividad de resonancia magnética en el primer año posparto. la discontinuación de natalizumab y fingolimod antes del embarazo son predictores de recaídas durante el embarazo.
- La actividad de la enfermedad posparto se ha asociado con presencia de actividad de la enfermedad antes del embarazo, recaídas durante el embarazo y retiro de terapias altamente efectivas antes de la concepción.
- Los efectos de la lactancia materna y el uso de DMT sobre el riesgo de recaída posparto y la discapacidad
- Los estudios observacionales sobre el efecto de la lactancia materna en la actividad de recaída posparto han mostrado hallazgos variables; sin embargo, un metanálisis sugirió un efecto protector.
- Actualmente no hay datos suficientes para comprender si continuar con el DMT inyectable de primera línea durante el embarazo reduce este riesgo de recaída.
- La continuación del natalizumab durante el embarazo y el período posparto parece prometedora, pero se necesitan más datos sobre el momento óptimo de administración del natalizumab durante el embarazo en términos de balance riesgo-beneficio. El uso de tratamientos de inducción, como alemtuzumab y cladribina, o tratamientos anti-CD20 de acción prolongada, antes del embarazo sigue siendo una opción.
- Tres clases de DMT están oficialmente aprobadas para su uso durante la lactancia en Europa: preparaciones de interferón beta, acetato de glatiramero y ofatumumab.
- A pesar de la variación de los resultados, los predictores más fuertes del empeoramiento de la discapacidad a corto plazo después del parto parecen ser las recaídas durante el embarazo y el puerperio temprano, y la discapacidad inicial.
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Dr. Carlos Navas
Neurología Clínica Universitaria Colombia
Hospital San Jose Centro
