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Con el incremento generalizado de la imagen por resonancia magnética, en la práctica clínica neurológica, ha conllevado al aumento de detección de anomalías asintomáticas cerebrales y medulares, de importancia clínica incierta hasta el momento.
En 2009, Okuda et al. describió formalmente esta entidad, empleando el término síndrome radiológico aislado (RIS) Okuda DT, et al. Neurology. 2009.
“RIS se define como la presencia de anomalías de materia blanca del sistema nervioso central identificadas incidentalmente que cumplen con los criterios establecidos (criterios de Barkhof 1997) y no se explican por otra patología y sin informes históricos de remisión de síntomas clínicos compatibles con disfunción neurológica.”
Okuda et al 2009
Los primeros estudios neuropatológicos demostraron que la desmielinización cerebral podría permanecer clínicamente silenciosa durante toda la vida en una proporción significativa de personas,alrededor del 0,1 al 0,3 % de las autopsias en dichos estudios previamente mencionados al inicio del relato. Esto podría ser explicado por la ubicación de las lesiones en áreas clínicamente silenciosas, el bajo grado de inflamación o incluso una respuesta individual particularmente eficaz a la lesión (p. ej., adaptación compensatoria funcional, plasticidad neuronal y reparación). Sin embargo, se requiere precaución al interpretar esta información, ya que es difícil determinar si realmente permanecieron asintomáticos con un examen neurológico normal durante su vida. Gout O. y colegas demostró en un estudio, por ejemplo, que el 33% de los pacientes que consultaron por un primer evento desmielinizante tenían síntomas previos sugestivos de desmielinización del sistema nervioso central (SNC) que habían pasado desapercibidos. Gout O et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011.
El síndrome radiológico aislado, es poco común en comparación con otras presentaciones en la práctica clínica; En una revisión sistemática y metanálisis de estudios observacionales con 15559 sujetos (Morris Z et al. BMJ 2009 ) y recientemente una revisión sistemática, encontrando 2000 sujetos (Granberg T et al., MSJ 2013), observaron resultados en imagen por resonancia magnética por razones distintas a la EM, encontrando la presencia de desmielinización en el 0,06% y el 0,05% de los casos respectivamente.
Okuda en 2014, determino la probabilidad de actividad clínica del RIS durante un período de 5 años (Okuda D. Et al PLoS One 2014). De 451 personas que presentaron RIS, el 34 % pasó a tener un evento clínico dentro de un período de 5 años, y de estos, el 9,6 % pasó a desarrollar Esclerosis Múltiple primaria progresiva.
En el seguimiento de este estudio a 10 años Se dispuso de datos adicionales en 277 de 451 sujetos RIS (86% mujeres). La edad media al diagnóstico de RIS fue de 37,2 años (rango, 11-74 años), con una mediana de seguimiento clínico de 6,7 años. La probabilidad acumulada de un primer evento clínico a los 10 años fue del 51,2%. La edad, bandas oligoclonales positivas en liquido cefalorraquídeo, lesiones infratentoriales y lesiones en médula espinal documentadas por la resonancia magnética, fueron predictores independientes basales asociados con un evento clínico posterior. (Lebrum-Frenay C, et al. Ann Neurol 2020).
De importancia en el diagnóstico de RIS, es asegurarse de excluir otros diagnósticos, en particular la enfermedad del pequeño vaso.
El RIS es una entidad diagnóstica poco frecuente, por lo que persisten varios problemas, incluido el diagnóstico erróneo del RIS y el pronóstico incierto. El diagnóstico erróneo de RIS es un problema significativo que puede resultar de la aplicación inapropiada de los criterios de diagnóstico de RIS debido a una historia neurológica incompleta que pasa por alto eventos clínicos previos de enfermedad desmielinizante, o una mala interpretación de las lesiones de resonancia magnética de sustancia blanca en términos de su etiología o distribución espacial.
En el estudio a continuación, los autores presentan la historia natural de individuos asintomáticos con anomalías en la resonancia magnética muy típicas de la esclerosis múltiple pero que no cumplen los criterios 2009 RIS/2005 DIS en RM y evaluaron el curso temporal de su evolución clínica cuando se aplicaron factores pronósticos identificados en RIS. Confirman que la suma de los factores de riesgo identificados en los estudios aumenta el riesgo de evolución sintomática en estos individuos a tasas similares a la RIS-2009, validando la necesidad de incluir a estos individuos en el espectro diagnóstico de la RIS. Finalmente, presentan revisiones validadas de los criterios originales descritos en 2009.
Brain . 2023 Mar 2;awad073.
The radiologically isolated syndrome: revised diagnostic criteria
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Abstract
El síndrome radiológico aislado (RIS, por sus siglas en inglés) se definió en 2009 como la presencia de lesiones de sustancia blanca de apariencia desmielinizante asintomáticas e identificadas incidentalmente en el sistema nervioso central en individuos que carecen de los síntomas típicos de la esclerosis múltiple. Los criterios RIS han sido validados y predicen la transición a la Esclerosis Múltiple sintomática de forma fiable. Se desconoce el rendimiento de los criterios RIS que requieren menos lesiones en la RM. Los sujetos RIS-2009, por definición, cumplen 3-4 de 4 criterios para la diseminación en el espacio [DIS] de 2005 y los sujetos que cumplen solo 1 o 2 lesiones en al menos una ubicación DIS 2017 se identificaron dentro de 37 bases de datos prospectivas. Se utilizaron modelos de regresión de Cox univariados y multivariados para identificar predictores de un primer evento clínico. Se calcularon los rendimientos de los diferentes grupos. Se incluyeron 747 sujetos (72,2% mujeres, edad media 37,7 ± 12,3 años en la RM índice). El tiempo medio de seguimiento clínico fue de 46,8 ± 45,4 meses. Todos los sujetos tenían hiperintensidades T2 focales sugestivas de desmielinización inflamatoria en la resonancia magnética; 251 (33,6 %) cumplieron 1 o 2 criterios DIS 2017 (designados como Grupo 1 y Grupo 2, respectivamente), y 496 (66,4 %) cumplieron 3 o 4 criterios DIS 2005 que representan sujetos RIS 2009. Los sujetos del Grupo 1 y 2 eran más jóvenes que el Grupo RIS 2009 y tenían más probabilidades de desarrollar nuevas lesiones T2 con el tiempo (p < 0,001). Los grupos 1 y 2 fueron similares en cuanto a distribución de supervivencia y factores de riesgo para la transición a esclerosis múltiple. A los cinco años, la probabilidad acumulada de un evento clínico fue del 29,0% para los Grupos 1-2 en comparación con el 38,7% para 2009-RIS (p = 0,0241). La presencia de lesiones en la médula espinal en la resonancia de base y bandas oligoclonales restringidas en LCR en los Grupos 1 y 2 aumentó el riesgo de evolución de EM sintomática a los cinco años al 38 %, comparable al riesgo de desarrollo en el grupo 2009-RIS. La presencia de nuevas lesiones T2 o realzadas con gadolinio en las resonancia magnética (RM) de seguimiento aumentó de forma independiente el riesgo de presentar un evento clínico (p < 0,001). Los sujetos RIS-2009 o Grupo 1-2 con al menos 2 de los factores de riesgo de evento clínico demostraron mejor sensibilidad (86,0%), valor predictivo negativo (73,1%), precisión (59,8%) y área bajo la curva (60,7%) en comparación con el otro criterio estudiado. Esta gran cohorte prospectiva aporta evidencia de Clase I de que los sujetos con menos lesiones que las requeridas en los criterios RIS de 2009 evolucionan directamente a un primer evento clínico a un ritmo similar cuando están presentes factores de riesgo adicionales. Nuestros resultados proporcionan una justificación para las revisiones de los criterios de diagnóstico RIS existentes.
Los criterios RIS actuales utilizan el requisito de diseminación en el espacio (DIS) de los criterios de McDonald de 2005, que requieren que se cumplan 3 o 4 de los cuatro criterios de imágenes.(Barkhof F, et al. Brain 1997).
La validación provino de un estudio de una cohorte internacional que había establecido la validez de cumplir con DIS 2005 por 3 o 4 de 4 criterios de imagen en RIS, definidos:
- Más de 9 lesiones T2 o una lesión realzada con gadolinio,
- Al menos una lesión yuxtacortical,
- Al menos 3 lesiones periventriculares y
- Al menos una lesión infratentorial o medular.
Sin embargo, en la práctica clínica se valoran sujetos con anomalías en la resonancia magnética altamente sugestivas de esclerosis múltiple que cumplen solo 1 o 2 de 4 criterios de ubicación de diseminación espacial, como se define en los criterios de McDonald 2017 (2 lesiones distintas en al menos 2 diferentes ubicaciones que incluyen periventricular, yuxtacortical, infratentorial o médula espinal)
Criterios de estudio
Desde 2010, todos los sujetos con focos hiperintensos ponderados en T2 sugestivos de desmielinización del SNC, fueron remitidos a un seguimiento prospectivo de la enfermedad en 37 centros de esclerosis múltiple,en ausencia de anomalías neurológicas o antecedentes sugestivos de esclerosis múltiple según criterios RIS 2009.
Las resonancias magnéticas del cerebro y la médula espinal recopiladas de 37 sitios expertos en esclerosis múltiple se codificaron según los criterios de ubicación de la lesión DIS de cuatro regiones: (1) periventricular; (2) yuxtacortical; (3) infratentorial; (4) médula espinal, número de lesiones para cada ubicación y la presencia de lesiones que realzan el contraste.
Los sujetos se clasificaron según los siguientes tres grupos:
- Grupo 1 (solo 1 de 4 criterios de ubicación DIS 2017),
- Grupo 2 (2 de 4 criterios de ubicación DIS 2017) y
- Grupo 2009-RIS (3 o 4 de 4 Criterios de ubicación DIS de 2005 que cumplen los requisitos de diseminación espacial para RIS según los Criterios de 2009.
Resultados
Características demográficas y clínicas en la exploración indice
- Un total de 747 personas cumplieron los criterios de inclusión para el estudio, con 85 (11,4%) sujetos clasificados en el Grupo 1, 166 (22,2%) en el Grupo 2 y 496 (66,4%) en el Grupo RIS-2009.
- La cohorte del estudio estaba formada principalmente por mujeres n=539 (72,2 %)
- El análisis del LCR se realizó en 408 de 747 (54,6 %) sujetos. Fue consistente con inflamación intratecal (presencia de al menos dos bandas oligoclonales únicas y/o un índice de IgG > 0,7) en el 71,8 % en general.
Evolución a Eventos Clínicos
Cohorte completa
- En el momento del análisis, 1 de febrero de 2022, 207 (27,7 %) sujetos experimentaron un evento clínico. Los síntomas clínicos fueron progresivos desde el inicio para (5,8%) o agudos para 195 (94,2%), consistentes en mielitis en 93/195 (47,7%), neuritis óptica en 31 (15,9%), síndrome del tronco encefálico en 28 (14,4%) y vías sensoriales o motoras largas distintas de la mielitis en (11,8 %), y no especificadas en 20 (10,2 %).
- Después de dos años, una mayor proporción de sujetos en el Grupo 2009-RIS 18,8 % desarrolló esclerosis múltiple en comparación con los del Grupo 1 (13,8 %) o el Grupo 2 (17,0 %).
- Después de cinco años, esta diferencia se acentuó mientras que el riesgo de evento clínico fue del 33,8% para el Grupo 1, 25,2% para el Grupo 2 y 38,7% para 2009-RIS.
- Los factores clínicos en la resonancia magnética índice asociados con un mayor riesgo de un primer evento clínico en el grupo RIS 2009 fueron edad < 37 años p < 0,001, sexo masculino, p = 0,005, la presencia de lesiones realzadas con gadolinio (basal) T1 p = 0,002, y la presencia de lesiones medulares (basal) p=0,032.
- En el Grupo 1-2, dos variables se asociaron con un mayor riesgo de un evento clínico en la resonancia magnética inicial: OCB (bandas oligoclonales) restringidas al LCR p = 0,021 y la presencia de lesiones en médula espinal (RM basal) p = 0,008.
- A los cinco años de la RM índice, los sujetos del Grupo 1-2 que tenían OCB y lesiones en la médula espinal exhibieron un riesgo del 38 % de un evento clínico, que no fue diferente del 38,7 % de los sujetos RIS de 2009.
Propuestas de revisión de los criterios de diagnóstico de la RIS
Los criterios actuales de RIS requieren que se cumplan al menos 3 de 4 de los criterios DIS de 2005, para diagnosticar RIS. Identificaron que si se cumplen menos de 3 criterios de ubicación de DIS de 2005, entonces el diagnóstico de RIS todavía se puede hacer con una o dos lesiones únicas en 2 ubicaciones diferentes y la presencia adicional de 2 de 3 de los siguientes factores de riesgo:
- Restricción del LCR OCB,
- lesiones en médula espinal,
- o evidencia de diseminación a tiempo en cualquier exploración de seguimiento.
Estos datos pondrían permitir una identificación mas temprana de sujetos presintomáticos, lo que afecta la atención clínica y la inscripción de sujetos en ensayos terapéuticos en RIS.
Lanzamiento Youtube: canales en neuronavasms
Marzo 25 2023 en: Facts in Brain Health: real data (análisis de estudios científicos sobre diversos factores que impactan la salud cerebral).
08 Abril 2023: Healthy Brain Cook Channel: Canal orientado a la preparación de recetas de productos saludables para la salud cerebral, con un análisis de sabores basados por Flavor Matrix.
Dr. Carlos Navas
Neurología Clínica Universitaria Colombia
Hospital San Jose Centro
