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En 1984, se documentó el virus de papiloma humano (VPH) como la causa del cáncer de cuello uterino, siendo la gran mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino (más del 95 %) relacionados con el virus del papiloma humano. El Dr. Harald zur Hausen, en 1976 publicó la hipótesis de que el virus del papiloma humano jugaba un papel importante en la causa del cáncer de cuello de útero. Sus trabajos científicos junto con los de la epidemiologa colombiana Nubia Muñoz llevaron al desarrollo de una vacuna contra dicho virus en 2006. El VPH también es la causa de la mayoría de los cánceres anogenitales. Se han identificado y categorizado más de 200 tipos de VPH según la homología del ADN en tipos alfa, beta, gamma y mu. Los VPH 16 y 18 son responsables de ~ 70% de los cánceres de cuello uterino.
El VPH es la infección viral más común del tracto reproductivo. La mayoría de las mujeres y los hombres sexualmente activos se infectarán en algún momento de sus vidas, y algunos pueden infectarse repetidamente. Más del 90% de las poblaciones infectadas finalmente eliminan la infección.
Aunque la mayoría de las infecciones por VPH desaparecen por sí solas y la mayoría de las lesiones precancerosas se resuelven espontáneamente, todas las mujeres corren el riesgo de que la infección por VPH se cronifique y las lesiones precancerosas progresen a cáncer de cuello uterino invasivo.
El cáncer de cuello uterino tarda de 15 a 20 años en desarrollarse en mujeres con sistemas inmunitarios normales. Puede llevar solo de 5 a 10 años en mujeres con sistemas inmunitarios debilitados, como aquellas con infección por VIH no tratada.
El VPH es altamente transmisible a través del contacto sexual, con una probabilidad media de transmisión de alrededor del 40 %, y los estudios sugieren que la transmisión de mujer a hombre es más común que de hombre a mujer (Widdice L, et al. J Infect Dis 2013). La probabilidad de transmisión entre parejas alcanza el 100% para todos los tipos de VPH después de 11 episodios de relaciones sexuales.
Como el VPH está controlado por respuestas inmunitarias locales y sistémicas, las personas con inmunosupresión, ya sea iatrogénica, genética o infecciosa, corren el riesgo de padecer cáncer de cuello uterino. Se cree que las personas inmunodeprimidas tienen más probabilidades de persistencia del VPH, lo cual es necesario para la transformación maligna (Dugué PA, et al. Int J. Cancer 2015, Santana IU et al. Clin Rheum 2011). De acuerdo con estas observaciones, las mujeres con enfermedades autoinmunes probablemente sean vulnerables a la infección por VPH ya la progresión de la enfermedad cervical.
En la actualidad, con incremento de tratamientos inmunosupresores, disponibles para los pacientes con Esclerosis Múltiple, se determina la necesidad de comprender mejor el riesgo de cáncer en esta población.
Front Neurol. 2023 10 de febrero; 14: 1119660. doi: 10.3389/fneur.2023.1119660.
Risk of cervical pre-cancer and cancer in women with multiple sclerosis exposed to high efficacy disease modifying therapies
Riesgo de precáncer y cáncer de cuello uterino en mujeres con esclerosis múltiple expuestas a terapias modificadoras de la enfermedad de alta eficacia
Francesca Bridge, Julia ML Brotherton, Yi Foong, Helmut Butzkueven, Vilija G Jokubaitis, Anneke Van der Walt
Resumen
Existe una necesidad creciente de comprender mejor el riesgo de malignidad en la población con esclerosis múltiple (EM), particularmente dada la introducción relativamente reciente y generalizada de las terapias inmunomoduladoras modificadoras de la enfermedad (DMT). La esclerosis múltiple afecta de manera desproporcionada a las mujeres, y el riesgo de neoplasias malignas ginecológicas, específicamente el cáncer y el precáncer de cuello uterino, son motivo de especial preocupación. Se ha establecido definitivamente la relación causal entre la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) y el cáncer de cuello uterino. Hasta la fecha, hay datos limitados sobre el efecto de los MS DMT sobre el riesgo de infección persistente por VPH y la posterior progresión a precáncer y cáncer de cuello uterino. Esta revisión evalúa el riesgo de precáncer y cáncer de cuello uterino en mujeres con EM, incluido el riesgo que confieren los DMT. Examinamos factores adicionales, específicos de la población con EM, que alteran el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, incluida la participación en programas de vacunación contra el VPH y detección de cuello uterino.
Riesgo de cáncer de cuello uterino en mujeres con EM (wwMS)
Existe literatura limitada sobre el riesgo de anomalías cervicales y cáncer en mujeres con wwMS. La incidencia notificada de cáncer de cuello uterino en wwMS oscila entre 0,1 y 1,1 por 1000 años-persona.
- Los DMT y el riesgo de infección por VPH: los DMT aumentan el riesgo de infecciones oportunistas dentro de la población con EM. Sin embargo, actualmente no hay datos suficientes para sacar conclusiones sobre el riesgo de infección por VPH. Pocos estudios han investigado el riesgo de los DMT en la infección por VPH. Fingolimod se ha identificado en un pequeño número de series de informes de casos como asociado con un riesgo de infección por VPH. Sin embargo, este hallazgo no ha sido validado por evidencia de mayor calidad.
- Terapias modificadoras de la enfermedad y riesgo de cáncer de cuello uterino: hay datos limitados sobre el efecto de los DMT en el riesgo de cáncer de cuello uterino en la población con EM. Los estudios hasta la fecha han encontrado resultados contradictorios con respecto al riesgo general de cáncer asociado con los DMT.
La edad de exposición al DMT probablemente también afecte el riesgo. Similar a la población general, el riesgo de cáncer en pacientes con EM aumenta con la edad. La evidencia sugiere un efecto aditivo de la exposición a DMT con varios moduladores de DMT, incluidos cladribina, anti-CD20, alemtuzumab y moduladores de esfingosina-1-fosfato que aumentan el riesgo de malignidad con la edad.
Algunos DMT que incluyen cladribina, fingolimod, natalizumab, alemtuzumab y ocrelizumab, todos llevan una advertencia sobre el riesgo potencial de cáncer. Es requisito que todos los pacientes tratados con estos medicamentos sean sometidos a vigilancia oncológica periódica.
Datos de la incidencia de cáncer entre los pacientes tratados en la era moderna de DMT se examinó en un estudio francés que identificó a 9269 pacientes con EM que habían estado expuestos a DMT por mínimo 2 años (Lebrun C, et al. J Neurol. 2011). Los resultados dieron que riesgo de "todo tipo de cáncer" aumentaba si el paciente había estado expuesto a más de tres tipos de medicamentos inmunosupresores, o más de dos tipos de fármacos inmunomoduladores. El riesgo de cáncer aumentó con el aumento de la duración de la exposición a los DMT (P < 0,001). La duración media del tratamiento con fármacos inmunosupresores fue de 4,9 +/- 4,5 años para pacientes con EM y cáncer y de 3,6 +/- 4,5 años para pacientes con EM y sin cáncer. Podría decirse que este período de observación es demasiado corto para ver las implicaciones a largo plazo de la exposición al DMT. Los análisis de DMT individuales identificaron que solo la azatioprina y la ciclofosfamida aumentan el riesgo de cáncer .
En la revisión del articulo con respecto a los diferentes DMT , no documento una relación clara ni mayor riesgo de cáncer uterino entre los diferentes DMT.
- Otros factores que pueden aumentar el riesgo de cáncer de cuello uterino en wwMS: vacunación contra el VPH: No hay datos que examinen específicamente la respuesta de las poblaciones de EM a la vacunación contra el VPH. Sobre la base de la extrapolación de otras poblaciones de pacientes inmunocomprometidos, la recomendación actual es que la wwMS en DMT debe tratarse como inmunocomprometida y ofrecer un programa de tres dosis.
- Programas de tamizaje cervical: Los programas de tamizaje de cuello uterino siguen siendo fundamentales para la prevención del cáncer de cuello uterino, independientemente del estado de vacunación contra el VPH.
- WwMS puede tener una participación reducida en las evaluaciones de salud preventiva, incluida la detección del cáncer de cuello uterino. El riesgo de no participar aumenta con el aumento de la discapacidad física. Además, la EM tiene el potencial de afectar la cognición y el estado de ánimo, lo que puede afectar negativamente la capacidad del paciente para acceder a la atención médica preventiva.
- Otras barreras incluyen barreras físicas y ambientales tales como consultorios médicos inaccesibles, falta de transporte y dificultad con el posicionamiento del paciente e incomodidad; limitaciones de tiempo.
- Los médicos pueden tener conceptos erróneos sobre el valor de la atención médica preventiva debido a la creencia incorrecta de que la discapacidad física impide la actividad sexual o que la EM tiene una expectativa de vida reducida y, por lo tanto, no se requiere una evaluación preventiva.
Conclusión
No hay datos suficientes sobre el riesgo de infección por VPH y la progresión a precáncer y cáncer de cuello uterino en wwMS tratadas con DMT. Esto es particularmente evidente para las mujeres tratadas con DMT de alta eficacia. Muchos estudios tienen poco poder estadístico para detectar precáncer y cáncer de cuello uterino, particularmente debido al tiempo de seguimiento insuficiente para capturar este resultado grave.
Articulo semana próxima: The radiologically isolated syndrome: revised diagnostic criteria.
on behalf of the RISC, SFSEP and OFSEP investigators
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Dr. Carlos Navas
Neurología Clínica Universitaria Colombia
Hospital San Jose Centro
