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Posterior al webinar realizado el sábado previo (link 25 de Julio 2020) con la participación de la Dra Silvia Tenembaum, acompañada de las Dras Lorna Galleguillos y Claudia Guio, donde se discutió el tema de enfermedad desmielinizante en pacientes de edad adolescentes, decidí traer un articulo reciente de la Dra Tenembaum, donde realiza un a excelente y completa revisión del tema de NMOSD en edad pediátrica.
El Desorden del Espectro de Neuromielitis Óptica (NMOSD) son eventos desmielinizantes inflamatorios graves del sistema nervioso central, caracterizados principalmente por episodios simultáneos o secuencia de neuritis óptica (ON) uni o bilateral, mielitis transversa (TM) y síndromes del tronco encefálico (Jarius S, Wildemann B.. J Neuroinflammation. 2013).
El descubrimiento de AQP4-IgG revolucionó el diagnóstico de NMOSD, proporcionando una herramienta objetiva y reproducible para diagnosticar esta entidad y diferenciarla de la EM. (Lennon VA, et al. The Lancet 2004)
Sin embargo, NMOSD puede diagnosticarse en ausencia de anticuerpos AQP4-IgG si se cumplen criterios adicionales Wingerchuk D. et al. Neurology 2015.
Solo hay unos pocos estudios centrados en la frecuencia de los síndromes desmielinizantes adquiridos, entre ellos NMOSD, en niños (Dahan A, J Child Neurol 2020, Langer Gould A, et al. Neurologoy 2011, Boesen MS, et al. Clin Epidemiol 2018).
El NMOSD afecta a más mujeres que hombres ( Huppke P., et al. Neurology 2010, Lim BC., et al. Mult Scler 2010), se observa en poblaciones étnicas mixtas, siendo mayor en poblaciones no caucasicas que en poblaciones caucasicas.
Estudios de incidencia de NMOSD pediatrico: (Boesen M et al. Mult Scler Relat Disord 2019) en Dinamarca, 0.031 por 100,000 personas-año. Lechner C, et al . Front Neurol 2020, calculo la tasa de incidencia en Alemania y Austria, con resultados de 0.022 por 100,000 personas-año para Alemania, mientras que no hubo casos incidentales en Austria durante el período de reclutamiento. La tasa de prevalencia fue de 0.147 y 0.267 por 100,000 personas en Alemania y Austria, respectivamente.
El informe de la red de centros pediátricos de EM de EE. UU. Mostró que el 97% de los pacientes pediátricos con NMO cumplieron con los criterios revisados de NMOSD 2015 según lo definido por el panel internacional sobre diagnóstico de NMO (IPND). Esta fue una mejora notable con respecto a los criterios de Wingerchuk de 2006 que cumplian solo el 49% de los pacientes pediátricos con NMO. Los criterios tienen en cuenta a los pacientes que son seronegativos para el anticuerpo AQP4-IgG o donde tales pruebas no están disponibles, al hacer que los requisitos clínicos y de imagen sean más estrictos . Define seis características clínicas principales que incluyen: ON, mielitis aguda, síndrome de postrema de área (hipo, náuseas o vómitos), síndrome de tronco encefálico agudo, síndrome diencefálico agudo (o narcolepsia sintomática) y síndrome cerebral sintomático. En ausencia de AQP4-IgG, todavía es posible diagnosticar NMOSD con criterios clínicos y radiológicos más estrictos: se presenta con al menos dos características clínicas centrales diferentes, una de las cuales es ON, mielitis aguda con mielitis transversa longitudinal extensa (LETM) o síndrome de postrema de área, y también debe cumplir con los criterios adicionales de resonancia magnética característicos de NMOSD.
El IPND 2015 tomó en cuenta las recomendaciones de los miembros del Grupo de Trabajo Pediátrico y encontró que los nuevos criterios de diagnóstico son compatibles para pacientes pediátricos, con algunas advertencias: la mielitis aguda asociada con la lesión LETM en la imagen resonancia magnética (IRM) ( puede ser menos específica en el NMOSD pediátrico, y más niños presentes con LETM (Wingerchuk D. et al. Neurology 2015). Se propone que la disminución de la especificidad (aumento de la falsa positividad) de las lesiones LETM IRM en la población pediátrica se debe a la presencia de lesiones LETM en la Esclerosis Múltiple pediátrica (~ 15%) y la ADEM monofásica pediátrica. Además, la LETM monofásica en la población pediátrica suele ser seronegativa para AQP4-IgG (Banwell B. et al. Neurology 2008). Esto resalta el hecho de que las lesiones LETM en forma aislada no son tan predictivas de NMOSD en la población pediátrica. Además, alrededor del 45% de los niños que son seropositivos para AQP4-IgG, experimentan manifestaciones cerebrales recurrentes, incluida la encefalopatía. Por lo tanto, IPND 2015 propone que los niños que presentan lesiones desmielinizantes multifocales con encefalopatía y tienen seropositividad para AQP4-IgG, deben tener un diagnóstico de NMOSD sobre ADEM (Wingerchuk D. et al. Neurology 2015).
En el NMOSD pediátrico, el LCR recogido durante un episodio de ON agudo suele no ser inflamatorio, mientras que durante un episodio de mielitis, el LCR puede ser más indicativo de inflamación activa (Bradshaw M. et al. Neurology 2017).
Durante la fase de remisión de NMOSD, el LCR puede estar menos inflamado que durante el ataque o la recaída (Jarius S. et al. J Neuroinflammation 2010). En un ataque agudo de NMO, el LCR generalmente muestra pleocitosis significativa con > 100 células nucleadas, con predominio de neutrófilos o linfocitos . Esto contrasta con la Esclerosis Multiple , donde rara vez se observa pleocitosis y es predominantemente linfocítica si está presente (Chitnis T et al. Neurology 2016) Las bandas oligoclonales (OCB) que se ven clásicamente en la EM, están presentes en ~ 31% de los pacientes con NMOSD pediátricos (frente a ~ 68% de los pacientes con EM pediátrica (Chitnis T et al. Neurology 2016).
En el siguiente articulo, la Dra Silvia Tenembaum, E. Ann Yeh and The Guthy-Jackson Foundation International Clinical Consortium (GJCF-ICC) realizan una revision completa y detallada del NMOSD pediatrico , proponiendo recomendaciones para la evaluación / seguimiento de la atención clínica y el tratamiento de esta población.
Pediatric NMOSD: A Review and Position Statement on Approach to Work-Up and Diagnosis
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Abstract
Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder (NMOSD) is an inflammatory demyelinating disease of the central nervous system (CNS) primarily affecting the optic nerves and spinal cord, but also involving other regions of the CNS including the area postrema, periaqueductal gray matter, and hypothalamus. Knowledge related to pediatric manifestations of NMOSD has grown in recent years, particularly in light of newer information regarding the importance of not only antibodies to aquaporin 4 (AQP4-IgG) but also myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG-IgG) in children manifesting clinically with this syndrome. In this review, we describe the current state of the knowledge related to clinical manifestations, diagnosis, and chronic therapies for children with NMOSD, with emphasis on literature that has been published in the last 5 years. Following the review, we propose recommendations for the assessment/follow up clinical care, and treatment of this population.
NMOSD pediátrico: una revisión y una declaración de posición sobre el enfoque de evaluación y diagnóstico
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El Desorden del espectro de neuromielitis optica (NMOSD) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del sistema nervioso central (SNC) que afecta principalmente a los nervios ópticos y la médula espinal, pero también afecta a otras regiones del SNC, como el área postrema, la sustancia gris periacueductal y el hipotálamo. El conocimiento relacionado con las manifestaciones pediátricas de NMOSD ha crecido en los últimos años, particularmente a la luz de la información más reciente sobre la importancia de no solo los anticuerpos contra la aquaporina 4 (AQP4-IgG) sino también la glucoproteína oligodendrocítica de mielina (MOG-IgG) en niños que se manifiestan clínicamente con este síndrome. En esta revisión, describimos el estado actual del conocimiento relacionado con las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y las terapias crónicas para niños con NMOSD, con énfasis en la literatura publicada en los últimos 5 años. Después de la revisión, proponemos recomendaciones para la evaluación / seguimiento de la atención clínica y el tratamiento de esta población.
Demografía y epidemiología
Aunque es poco frecuente, el NMOSD puede ocurrir en niños y los datos actuales sugieren que el NMOSD de inicio pediátrico representa del 3 al 5% de todos los casos de NMOSD, según los criterios de diagnóstico y la inclusión de las pruebas de anticuerpos AQP4. La mediana de edad de inicio en un estudio chino fue 14 (rango 7-17 años).
En general, los hallazgos han sido variables, pero la mayoría de los estudios sugieren que el NMOSD es más común en niñas que en niños, con relaciones F: M que varían de 9: 1 (Reino Unido) a 1: 1 (multinacional). Un estudio de los EE. UU. Ha observado variaciones en la proporción F: M en diferentes grupos de edad, con niños mayores de 11 años que demuestran una proporción de 3.5:, y aquellos menores de 11 años una proporción F: M de 1.5: 1.
Manifestaciones clínicas
Neuritis óptica y mielitis transversa
- Un primer evento clínico de neuritis óptica (ON) ocurrió en 50 a 75% de los pacientes y mielitis transversa en 30 a 50%, ya sea solo o en combinación de acuerdo con diferentes series de casos pediátricos de NMOSD.
- La frecuencia de la seropositividad de AQP4-IgG es mucho menor en la NMOSD de inicio pediátrico en comparación con los adultos.
- En general, los niños mostraron una mejor recuperación de la agudeza visual, una tasa de recaída anual más baja y una mayor participación del nervio óptico intracraneal que los grupos de jóvenes y de mediana edad.
Área Síndrome Postrema
- El vómito y el hipo prolongados e intratables pueden ser la presentación inicial de NMOSD relacionado con AQP4-IgG en pacientes adultos y pediátricos
Síndromes agudos del tronco encefálico
- La diplopía, la parálisis facial, la pérdida auditiva, la hipogeusia, el prurito, la neuralgia del trigémino, la ataxia vestibular y la disartria se pueden observar con frecuencias similares en niños (40%) y adultos (33-39%) pacientes con NMOSD seropositivo AQP4-IgG a principios etapas de la enfermedad.
Síndromes cerebrales
- La hemiparesia, la afectación del campo visual y los signos de encefalopatía pueden estar asociados con grandes lesiones hemisféricas cerebrales en 16 a 32% de los niños seropositivos a AQP4.
Síndrome clínico diencéfalicos
- El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) es una presentación común de NMOSD relacionado con AQP4-IgG. La hipotensión, la hipersomnia, la hipotermia, los cambios de comportamiento, el síndrome de amenorrea galactorrea o la narcolepsia, con afectación anterior de la IRM por el tálamo y el hipotálamo, deben provocar una prueba de suero para AQP4-IgG.
Un trabajo reciente sobre síndromes asociados con anticuerpos MOG sugiere que este anticuerpo es una asociación más frecuente con LETM en niños: una serie informó que el 11% de los niños que se presentan con NMO o formas limitadas (síndrome del tronco encefálico, ON bilateral, neuritis óptica recurrente, LETM) fueron positivo para el anticuerpo AQP4, mientras que el 58% fueron positivos para MOG-IgG. Por el contrario, en la población adulta, más de la mitad de los pacientes con LETM son positivos a AQP4-IgG
El articulo realiza una revisión detallada de opciones terapéuticas en NMOSD pediatrico.
Recomendaciones:
Tratamiento de NMOSD seropositivo AQP4-IgG pediátrico:
- La detección de AQP4-IgG predice recaídas de mielitis y neuritis óptica en adultos y niños con NMOSD, con discapacidad neurológica acumulativa, justificando el inicio inmediato de la terapia inmunosupresora con opciones de tratamiento disponibles actualmente: rituximab, micofenolato mofetilo y azatioprina
Tratamiento de NMOSD Seronegativos AQP4-IgG pediátrico
- Las estrategias de tratamiento actuales son esencialmente las mismas que para los niños con NMOSD seropositivo AQP4-IgG. Esta recomendación puede cambiar si algunos de los agentes en investigación que se dirigen a los mecanismos patogénicos AQP4-IgG (anti-C5; anti-IL6) demuestran ser efectivos solo en pacientes seropositivos.
Tratamiento del fenotipo clínico de NMOSD pediátrico asociado con MOG-IgG
No hay consenso con respecto a la terapia preventiva para la enfermedad asociada a MOG-IgG. Aunque parece ser bastante sensible a los corticosteroides, recomendamos evitar el uso a largo plazo de corticosteroides orales y comenzar la interrupción de esteroides sin inmunosupresión adicional en niños que presentan un primer ataque inflamatorio del SNC y se encuentran seropositivos a MOG-IgG.
15 horas : GMT-5
01 de Agosto: Vacunas en EM y NMOSD , en era Covid-19
08 de Agosto: " La nueva normalidad ": DMT en EM y NMOSDD
Dr. Carlos Navas
Neurología Bogotá
Neurólogo Enfermedad Desmielinizante
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