Infecciones prevenibles por vacunación e inmunización en la Esclerosis Múltiple

La Academia Americana  de Neurología (AAN) ha publicado una nueva guía práctica sobre el uso de la vacunación y la inmunización en pacientes con Esclerosis Múltiple (EM), que aconseja que los pacientes reciban las vacunas recomendadas, incluidas las vacunas anuales contra la gripe, a menos que existan contraindicaciones específicas, como el tratamiento activo con agentes inmunosupresores o inmunomoduladores.

Neurology. 2019 Aug 28. pii: 10.1212/WNL.0000000000008157. doi: 10.1212/WNL.0000000000008157. [Epub ahead of print]

Practice guideline update summary: Vaccine-preventable infections and immunization in multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology.

Farez MF, Correale J, Armstrong MJ, Rae-Grant A, Gloss D, Donley D, Holler-Managan Y, Kachuck NJ, Jeffery D, Beilman M, Gronseth G, Michelson D, Lee E, Cox J, Getchius T, Sejvar J, Narayanaswami P.

Abstract

OBJECTIVE: 

To update the 2002 American Academy of Neurology (AAN) guideline regarding immunization and multiple sclerosis (MS).

METHODS: 

The panel performed a systematic review and classified articles using the AAN system. Recommendations were based on evidence, related evidence, principles of care, and inferences according to the AAN 2011 process manual, as amended.

MAJOR RECOMMENDATIONS LEVEL B EXCEPT WHERE INDICATED: 

Clinicians should discuss the evidence regarding immunizations in MS with their patients and explore patients' opinions, preferences, and questions. Clinicians should recommend that patients with MS follow all local vaccine standards, unless there are specific contraindications and weigh local vaccine-preventable disease risks when counseling patients. Clinicians should recommend that patients with MS receive the influenza vaccination annually. Clinicians should counsel patients with MS about infection risks associated with specific immunosuppressive/immunomodulating (ISIM) medications and treatment-specific vaccination guidance according to prescribing information (PI) and vaccinate patients with MS as needed at least 4-6 weeks before initiating patients' ISIM therapy. Clinicians must screen for infections according to PI before initiating ISIM medications (Level A) and should treat patients testing positive for latent infections. In high-risk populations, clinicians must screen for latent infections before starting ISIM therapy even when not specifically mentioned in PI (Level A) and should consult specialists regarding treating patients who screen positive for latent infection. Clinicians should recommend against using live-attenuated vaccines in people with MS receiving ISIM therapies. Clinicians should delay vaccinating people with MS who are experiencing a relapse.

Neurology. 2019 Aug 28. pii: 10.1212/WNL.0000000000008157. doi: 10.1212/WNL.0000000000008157. [Epub ahead of print]

Resumen de la actualización de la guía práctica: Infecciones prevenibles por vacunación e inmunización en la Esclerosis Múltiple: Informe del Subcomité de Desarrollo, Difusión e Implementación de la Academia Americana de Neurología.

Farez MF, Correale J, Armstrong MJ, Rae-Grant A, Gloss D, Donley D, Holler-Managan Y, Kachuck NJ, Jeffery D, Beilman M, Gronseth G, Michelson D, Lee E, Cox J, Getchius T, Sejvar J, Narayanaswami P. 

Resumen

OBJETIVO:

Actualizar la guía de la Academia Americana de Neurología (AAN) de 2002 sobre inmunización y Esclerosis Múltiple (EM).

MÉTODOS

El panel realizó una revisión sistemática y artículos clasificados utilizando el sistema AAN. Las recomendaciones se basaron en evidencia, evidencia relacionada, principios de cuidado e inferencias de acuerdo con el manual de proceso AAN 2011, según enmendado.

RECOMENDACIONES PRINCIPALES NIVEL B, EXCEPTO DONDE SE INDICA:

Los médicos deben analizar la evidencia sobre las vacunas en la Esclerosis Múltiple con sus pacientes y explorar las opiniones, preferencias y preguntas de los pacientes. Los médicos deben recomendar que los pacientes con Esclerosis Múltiple sigan todos los estándares locales de vacunas, a menos que existan contraindicaciones específicas y sopesen los riesgos locales de enfermedades prevenibles por vacunación al aconsejar a los pacientes. Los médicos deben recomendar que los pacientes con Esclerosis Múltiple reciban la vacuna contra la influenza anualmente. Los médicos deben aconsejar a los pacientes con Esclerosis Múltiple sobre los riesgos de infección asociados con los medicamentos inmunosupresores / inmunomoduladores (ISIM) específicos y la guía de vacunación específica del tratamiento de acuerdo con la información de prescripción (PI) y vacunar a los pacientes con Esclerosis Múltiple según sea necesario al menos 4-6 semanas antes de iniciar la terapia  ISIM. Los médicos deben detectar infecciones de acuerdo con PI antes de iniciar los medicamentos ISIM (Nivel A) y deben tratar a los pacientes que dan positivo por infecciones latentes. En poblaciones de alto riesgo, los médicos deben detectar infecciones latentes antes de comenzar la terapia con ISIM, incluso cuando no se menciona específicamente en IP (Nivel A) y deben consultar a especialistas con respecto al tratamiento de pacientes que dan positivo por infección latente. Los médicos deben recomendar no usar vacunas vivas atenuadas en personas con Esclerosis Múltiple que reciben terapias ISIM. Los médicos deben retrasar la vacunación de las personas con Esclerosis Múltiple que experimenten una recaída.

Con base en su revisión de la evidencia, principios de atención e inferencias, los autores hicieron las siguientes ocho recomendaciones para el cuidado general de personas con Esclerosis Múltiple al considerar la inmunización y las infecciones prevenibles por vacunación

1. Los médicos tratantes  deben discutir con los pacientes la evidencia con respecto a la inmunización en la Esclerosis Múltiple (Nivel B). Además, los médicos deben examinar las opiniones, preferencias y preguntas de los pacientes con respecto a las vacunas (Nivel B).
2. Los médicos deben recomendar que los pacientes con Esclerosis Múltiple sigan todos los estándares locales de vacunas en ausencia de contraindicaciones específicas (Nivel B).
3. Los médicos deben considerar los riesgos locales de enfermedades prevenibles por vacunación al aconsejar a los pacientes (Nivel B).
4. Los médicos deben recomendar que los pacientes con Esclerosis Múltiple reciban la vacuna contra la influenza si no hay una contraindicación específica, como una reacción grave previa (Nivel B).
5. Cuando se considera el tratamiento con un agente inmunosupresor o inmunomodulador, los médicos deben aconsejar a los pacientes sobre los riesgos de infección asociados con el medicamento específico y la guía de vacunación específica del tratamiento en las instrucciones de prescripción del medicamento (Nivel B). Además, los médicos deben evaluar el estado de vacunación de los pacientes antes de prescribir terapia inmunosupresora o inmunomoduladora y vacunar a los pacientes de acuerdo con las normas reguladoras locales y los riesgos infecciosos específicos del tratamiento al menos de 4 a 6 semanas antes de iniciar la terapia, según lo recomendado por la información de prescripción (Nivel B) . Además, los médicos pueden discutir las ventajas de la vacunación poco después del diagnóstico de Esclerosis Múltiple, independientemente de los planes terapéuticos iniciales, para prevenir demoras en caso de que se inicien terapias inmunosupresoras o inmunomoduladoras en el futuro (Nivel C, basado en la variación en las preferencias del paciente).
6. Los médicos deben detectar ciertas infecciones (como hepatitis, tuberculosis y virus de la varicela zoster) de acuerdo con la información de prescripción de un medicamento antes de comenzar el tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador (Nivel A) y deben tratar a los pacientes que tienen infecciones latentes antes del tratamiento de la Esclerosis Múltiple de acuerdo con la prescripción del medicamento. información (Nivel B, basado en la factibilidad y el costo relativo al beneficio). Además, en poblaciones de alto riesgo o en países con una alta carga de enfermedades infecciosas, los médicos deben detectar infecciones latentes antes de comenzar a tomar medicamentos inmunosupresores o inmunomoduladores, incluso cuando dicha detección no se menciona específicamente en la información de prescripción (Nivel A). Los médicos deben consultar a las enfermedades infecciosas u otros especialistas sobre el tratamiento de pacientes con infección latente antes de comenzar con medicamentos inmunosupresores o inmunomoduladores (Nivel B).
7. Los médicos deben recomendar no realizar aplicación contra las vacunas vivas atenuadas en personas con Esclerosis Múltiple que reciben terapias inmunosupresoras o inmunomoduladoras o que recientemente han descontinuado estas terapias (Nivel B, según la importancia de los resultados). Cuando el riesgo de infección es alto, los médicos pueden recomendar vacunas vivas atenuadas si otro tipo de vacuna  no están disponibles (Nivel C, según la variación en las preferencias del paciente, el beneficio en relación con el daño y la importancia de los resultados).
8. Si un paciente con Esclerosis Múltiple experimenta una recaída, los médicos deben retrasar la vacunación hasta que la recaída se haya resuelto clínicamente o ya no esté activa, a menudo muchas semanas después del inicio de la recaída (Nivel B).

Recomendaciones Racionales : 

1. Ninguna evidencia definitiva sugiere que la Esclerosis Múltiple sea causada por las vacunas o que el riesgo de diagnóstico de Esclerosis Múltiple aumente después de la vacunación.
2. Todas las personas no vacunadas tienen un mayor riesgo de contraer infecciones prevenibles por vacunación. Aunque no hay evidencia de que la Esclerosis Múltiple sola aumente el riesgo de contraer una infección prevenible por vacunación, las personas con Esclerosis Múltiple tienen al menos el mismo riesgo que las personas no vacunadas sin Esclerosis Múltiple. Las personas con Esclerosis Múltipleque reciben terapia inmunosupresora como parte del tratamiento de la EM pueden tener un mayor riesgo de infecciones. No hay evidencia de que la vacunación aumente el riesgo de exacerbación de la Esclerosis Múltiple, aunque la literatura es escasa. Además de conferir beneficios personales, la vacunación de la población de pacientes con EM contribuye al fenómeno bien establecido de la inmunidad colectiva para las comunidades en las que viven los pacientes con EM. Por lo tanto, se espera que la vacunación de pacientes con Esclerosis Múltiple tenga un nivel  de beneficios en lo personal y de población.
3. La prevalencia de las enfermedades prevenibles por vacunación y la seropositividad para ellas varían según el país y la región, y las recomendaciones para la inmunización también varían. La OMS recomienda que en países o entornos con alta incidencia de tuberculosis o alta carga de lepra o ambos, se administre una dosis única de la vacuna BCG a todos los recién nacidos sanos al nacer. Si la vacuna BCG no se puede administrar al nacer, se debe administrar a la brevedad posible. En los casos en que los riesgos locales de infección son particularmente altos, los beneficios de vacunación para las personas con EM, incluso con vacunas vivas y terapia inmunomoduladora, pueden superar los riesgos de vacunación.
4. El panel  no identificó evidencia de que las vacunas aumenten el riesgo de recaída o empeoren la gravedad de la recaída, pero los estudios son limitados.
5. Los medicamentos inmunosupresores o inmunomoduladores que incluyen alemtuzumab (Lemtrada), dimetilfumarato (Tecfidera), fingolimod, mitoxantrona, natalizumab (Tysabri), ocrelizumab (Ocrevus), rituximab y teriflunomida (Aubagio) se han asociado con ocurrencia o recurrencia de infecciones severas , prevenibles por vacunas ( incluyendo varicela zoster y hepatitis B) ,  los insertos de FDA proveen informacion de guia con respecto a la vacunas con virus vivos y su tratamiento, adicionalmente con el tiempo a realizarse previamente. La vacunación de pacientes con EM antes de la decisión de usar la terapia ISIM evitará los retrasos de 4 a 6 semanas entre la inmunización con vacunas vivas y el inicio del tratamiento con estos medicamentos.
6. Debido a las inconsistencias en los enfoques de vacunación, las variaciones en los estándares de vacunación por país (por ejemplo, para la tuberculosis) y el aumento de los riesgos de infección con medicamentos ISIM, PI para medicamentos ISIM a menudo recomienda la detección de infecciones latentes prevenibles por vacunación. Debido a la aparición de infecciones de tuberculosis en estudios de teriflunomida, el IP de teriflunomida aconseja a los médicos que evalúen a los pacientes para detectar tuberculosis latente antes de iniciar el tratamiento con teriflunomida. El IP también recomienda el tratamiento para la tuberculosis en pacientes que dan positivo  antes de iniciar el tratamiento con teriflunomida. El IP para alemtuzumab recomienda la detección de tuberculosis de acuerdo con las pautas locales. El IP para el ocrelizumab requiere la detección del virus de la hepatitis B antes de la primera dosis y establece que la infección activa de la hepatitis B es una contraindicación para su uso. Para los portadores de hepatitis B, se recomienda consultar con un especialista en enfermedades hepáticas antes del tratamiento. Alemtuzumab PI señala que no hay información disponible sobre el riesgo de reactivación de hepatitis B o C para pacientes con infección de hepatitis activa o crónica porque esos pacientes fueron excluidos de los estudios de alemtuzumab. El IP recomienda considerar el tamizaje  de pacientes con alto riesgo de infección por hepatitis B o C antes de iniciar alemtuzumab y precaución al prescribir alemtuzumab a los portadores debido a los riesgos. El IP de alemtuzumab también observa una mayor incidencia de infecciones virales por herpes en pacientes tratados con alemtuzumab, incluidos herpes oral y genital, herpes zoster, herpes simple, varicela primaria y meningitis herpética. El IP para alemtuzumab recomienda la evaluación de antecedentes de varicela o vacunación contra VZV antes del inicio del tratamiento y la prueba de anticuerpos contra VZV en ausencia de antecedentes de enfermedad o vacunación. El IP también recomienda considerar la vacunación para aquellos que tienen anticuerpos negativos y posponer el tratamiento hasta 6 semanas después de la vacunación contra el VZV. Los agentes antivirales para la profilaxis herpética a dosis supresoras se recomiendan comenzando el primer día de cada ciclo de tratamiento y continuando durante un mínimo de 2 meses después de finalizar el tratamiento o hasta que el recuento de linfocitos CD4 + - sea ≥ 200 células por microlitro, lo que ocurra más primero. 
7. Aunque no hay evidencia de que los pacientes con EM que reciben terapia ISIM tengan un mayor riesgo de inmunización con vacunas vivas, debido a los riesgos biológicamente plausibles de las vacunas vivas en pacientes inmunodeprimidos, generalmente se aconseja que los pacientes que reciben terapia ISIM eviten la inmunización con vacunas vivas En circunstancias de alto riesgo de infección, se debe reconsiderar los pros y los contras de la inmunización con vacunas vivas en individuos que reciben terapia ISIM.
8. El panel  no identificó evidencia de que las vacunas aumenten el riesgo de recaída o empeoren la gravedad de la recaída, pero los estudios son limitados. Los expertos siguen preocupados porque las vacunas pueden empeorar la gravedad de la recaída si se administran a pacientes que están experimentando activamente una recaída de la EM. Además, aunque los datos son limitados con respecto al efecto de los esteroides en la respuesta a la vacunación, las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización establecen: “Los efectos inmunosupresores del tratamiento con esteroides varían, pero muchos médicos consideran una dosis equivalente a 2 mg / kg de cuerpo peso o un total de 20 mg / día de prednisona como suficientemente inmunosupresor como para generar preocupación sobre la seguridad de la inmunización con vacunas de virus vivos. Los corticosteroides utilizados en dosis superiores a las fisiológicas también pueden reducir la respuesta inmune a las vacunas. Los médicos deben esperar al menos 3 meses después de la interrupción de la terapia antes de administrar una vacuna de virus vivos a pacientes que han recibido esteroides sistémicos en dosis altas durante más de 2 semanas o más. La inmunización no suele ser una necesidad urgente y, en la mayoría de los casos, puede retrasarse temporalmente sin un aumento marcado en el riesgo de infección.

Excelente aporte , y trabajo liderado por el Dr. Farez.


Adicionalmente los links de vacunación en general: 
Para guias de Vacunacion dependiendo del grupo de edad: Centers for Disease Control and Prevention, CDC : link https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/
y un análisis de actualización por el Dr Beverly E. Sha, en JAMA .  link : https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2748767

Dr. Carlos Navas 

Neurologia Bogota 
Neurologo Enfermedad Desmielinizante