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En esta oportunidad , el tema es la descontinuacion de terapia en Esclerosis Multiple con analisis de la tasa de recaidas junto con indicadores de resonancia magnetica , al final un articulo adicional desde la perspectiva que tiene el paciente sobre este tema.
PD: acuerdense de ver la pagina en su extension completa en web , adicionalmente en inscribirse para recibir la informacion por via email: http://feeds.feedburner.com/Esclerosis-multiple-msblog
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Los estudios que evalúan la nueva actividad de la enfermedad en pacientes que descontinuan la Terapia Modificadora de Enfermedad (DMT) después de un período sin actividad de la enfermedad en comparación con aquellos que continuaron con DMT ,son limitados, y no hay ensayos controlados aleatorios publicados que comparen directamente los resultados clínicos entre los pacientes que interrumpieron su DMT y los pacientes que continuaron DMT.
Introduccion :
No es infrecuente que los pacientes con Esclerosis Multiple interrumpan su DMT debido a intolerancia, eventos adversos, falta de percepcion de beneficio, embarazo planificado, preferencia personal o médica, o una combinación de todos estos factores. El conocimiento de las tasas y los predictores de recaídas "posteriores al DMT" y la progresión de la discapacidad permitiría aconsejar mejor a los pacientes que están considerando suspender la terapia.
Pero podrían detenerse los DMT de forma segura después de un período libre prolongado de recaída? Una respuesta definitiva a esta pregunta requiere un ensayo clínico con una potencia estadistica adecuada en el que algunos pacientes se asignan al azar para continuar el tratamiento y otros para recibir placebo. Dichos ensayos se han llevado a cabo con éxito en Oncología, pero no en la Esclerosis Multiple.
El Dr. Ilya Kister J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016, utilizando el grupo de estudio MSBase en pacientes con terapia con IFNβ, comparo el tiempo hasta la primera recaída y la progresión de la discapacidad entre los " DMT que suspendieron" y el puntaje de propensión emparejado con los que "permanecen en DMT" en el registro de MSBase; e identificar predictores del tiempo hasta la primera recaída y la progresión de la discapacidad en los lo suspendieron el DMT. El tiempo hasta la primera recaída entre 485 que suspendieron el DMT y 854 personas fue similar (HR ajustada, aHR = 1.07, IC 95% 0.84 a 1.37; p = 0.584), mientras que el tiempo hasta la progresión de discapacidad confirmada fue significativamente más corto entre los que suspendieron el DMT que los que permanecieron (aHR = 1,47; IC del 95%: 1,18 a 1,84, p = 0,001). La diferencia en los riesgos de progresión se debió principalmente a los pacientes que no habían experimentado la progresión de la discapacidad en el período de tratamiento previo al inicio del estudio, las conclusiones de los pacientes con Esclerosis Multiple que discontinuaron el DMT inyectable después de un largo período de libertad de recaída tuvieron una tasa de recaída similar al puntaje de propensión igualado pacientes que continuaron con DMT, pero con mayor riesgo de progresión de la discapacidad.
Nuevamente el Dr. Ilya Kister J. Neurol Sci 2018, en un estudio reciente, analizó 4.842 pacientes (74,2% mujeres) de 20 Centros MSBase, 3.556 (73%) interrumpieron una de las preparaciones de IFNβ, 849 (18%) - acetato de glatiramero, 308 (6%) - natalizumab y 129 (3%) - fingolimod; Se excluyeron otros DMT porque había muy pocos registros disponibles. La tasa de recaída anualizada posterior a la interrupción general (IC 95%) fue de 0.224 (0.219, 0.229) y la tasa de progresión de discapacidad confirmada (CDP) fue de 8.23 (7.72, 8.76) por 100 años-persona. El riesgo de recaída post-DMT fue mayor en pacientes más jóvenes, pacientes femeninos, aquellos con discapacidad moderada y recaída dentro de 1 año antes de la interrupción. El riesgo de CDP aumentó con una discapacidad creciente al inicio y la progresión de la enfermedad dentro de los 3 años previos a la interrupción de DMT. De todos los DMT, solo natalizumab se asoció con un mayor riesgo de recaída posterior a DMT y CDP.
En el siguiente estudio realizado en el Brigham and Women's Hospital, evaluaron el curso clínico de los pacientes con Esclerosis Multiple recaida remision que discontinuaron la DMT después de ≥ 2 años sin recaída clínica y sin actividad de resonancia magnética mediante la comparación de estos sujetos con los pacientes pareados que continuaron la DMT. También investigaron los predictores de nuevas recaídas clínicas, eventos de resonancia magnética y progresión de la discapacidad entre los pacientes que interrumpieron la DMT.
Mult Scler Relat Disord. 2019 Jul 25;35:119-127. doi: 10.1016/j.msard.2019.07.021. [Epub ahead of print]
Discontinuation of disease-modifying therapy for patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: Effect on clinical and MRI outcomes.
Yano H, Gonzalez C, Healy BC, Glanz BI, Weiner HL, Chitnis T.
Abstract
BACKGROUND:
Disease-modifying therapy (DMT) for patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS) have been shown to reduce relapses and new MRI lesions. However, few studies have assessed the impact of discontinuing DMT after a period of disease inactivity.
OBJECTIVE:
To investigate the impact of DMT discontinuation on clinical and radiological outcomes in RRMS patients.
METHODS:
69 RRMS patients who discontinued DMT after a period of disease inactivity were identified from the Comprehensive Longitudinal Investigation of MS study at the Brigham and Women's Hospital, based on the following inclusion criteria: age 18 or older; treated with DMT ≥ 2 years; no clinical and radiological relapse ≥ 2 years until the discontinuation; not restarting DMT for ≥ 6 months after discontinuation. Patients matched by age, gender, treatment, treatment duration, disease duration and Expanded Disability Status Scale score who remained on DMT were identified. Univariate and multivariable Cox proportional hazard models with robust standard errors to account for the paired data were used to test the differences based on DMT discontinuation with the outcome measures: time to clinical relapse, MRI event, disability progression, and disease activity (either clinical relapse or MRI event).
RESULTS:
Based on the 69 pairs of patients, discontinuation was not associated with time to clinical relapse (HR = 0.87, 95% CI = 0.44-1.72, p = 0.69), MRI event (HR = 0.95, 95% CI = 0.57 to 1.59, p = 0.84), disability progression (HR = 1.24, 95% CI = 0.61 to 2.53, p = 0.55) and disease activity (HR = 0.89, 95% CI = 0.56 to 1.42, p = 0.62). When we performed subgroup analysis to compare the impact of DMT discontinuation between older (age > 45) and younger (age ≤ 45) patients, we found a significant difference in the association between young and old for time to MRI event (p = 0.012) and time to new disease activity (p = 0.0005).
CONCLUSIONS:
This study found that patients who discontinued treatment after a period of disease inactivity had a similar time to next event compared to subjects who remained on first-generation DMTs. In our cohort, we found that discontinuation after age 45 was associated with a stable disease course, while patients younger than age 45 who discontinued treatment were more likely to experience a new clinical relapse or MRI event.
Interrupción de la Terapia de Modificadora de la Enfermedad para pacientes con Esclerosis Múltiple recurrente-remitente: Efecto sobre los resultados clínicos y de resonancia magnética.
Yano H, Gonzalez C, Healy BC, Glanz BI, Weiner HL, Chitnis T.
OBJETIVO:
Investigar el impacto de la interrupción de DMT en los resultados clínicos y radiológicos en pacientes con Esclerosis Multiple Recaida Remision.
MÉTODOS
69 pacientes con Esclerosis Multiple RR que descontinuaron la DMT después de un período de inactividad de la enfermedad se identificaron en el estudio de Investigación Longitudinal Completa de EM en el Hospital Brigham and Women's, con base en los siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 años; tratado con DMT ≥ 2 años; sin recaída clínica y radiológica ≥ 2 años hasta la interrupción; no reiniciar DMT durante ≥ 6 meses después de la interrupción. Se identificaron los pacientes emparejados por edad, sexo, tratamiento, duración del tratamiento, duración de la enfermedad y puntaje de la Escala de estado de discapacidad expandida que permanecieron en DMT. Se usaron modelos de riesgo proporcional de Cox univariados y multivariables con errores estándar robustos para explicar los datos emparejados para probar las diferencias basadas en la interrupción de DMT con las medidas de resultado: tiempo hasta la recaída clínica, evento de imagen por resonancia magnetica (IRM), progresión de la discapacidad y actividad de la enfermedad (recaída clínica o evento de resonancia magnética).
RESULTADOS
Según los 69 pares de pacientes, la interrupción no se asoció con el tiempo hasta la recaída clínica (HR = 0,87, IC del 95% = 0,44-1,72, p = 0,69), evento de IRM (HR = 0,95, IC del 95% = 0,57 a 1,59, p = 0,84), progresión de la discapacidad (HR = 1,24, IC 95% = 0,61 a 2,53, p = 0,55) y actividad de la enfermedad (HR = 0,89, IC 95% = 0,56 a 1,42, p = 0,62). Cuando realizamos un análisis de subgrupos para comparar el impacto de la interrupción de la DMT entre pacientes mayores (edad > 45) y más jóvenes (edad ≤ 45), encontramos una diferencia significativa en la asociación entre los jóvenes y los viejos para el evento de resonancia magnética (p = 0.012) y tiempo para la nueva actividad de la enfermedad (p = 0,0005).
CONCLUSIONES
Este estudio encontró que los pacientes que interrumpieron el tratamiento después de un período de inactividad de la enfermedad tuvieron un tiempo similar al siguiente evento en comparación con los sujetos que permanecieron en DMT de primera generación. En nuestra cohorte, encontramos que la interrupción después de los 45 años se asoció con un curso estable de la enfermedad, mientras que los pacientes menores de 45 años que interrumpieron el tratamiento tenían más probabilidades de experimentar una nueva recaída clínica o un evento de resonancia magnética.
Este estudio estima el impacto de la interrupción de DMT en el curso clínico y radiológico de pacientes con Esclerosis Multiple Recaida Remision.
El análisis reveló que los pacientes con Esclerosis Multiple RR que tuvieron una recaída y actividad de resonancia magnética sin actividad durante más de 2 años tuvieron un curso clínico similar después de la interrupción de DMT en comparación con los sujetos que permanecieron en DMT en términos de tiempo hasta la recaída clínica, evento de resonancia magnética, progresión de la discapacidad y actividad de la enfermedad. Sin embargo, este resultado fue mitigado por la edad al final del tratamiento. Los sujetos de más edad (edad> 45) tuvieron un mejor curso de la enfermedad después de la interrupción en términos de riesgo de eventos de resonancia magnética y actividad de la enfermedad, mientras que los sujetos más jóvenes (edad ≤ 45) tuvieron más probabilidades de experimentar actividad de la enfermedad después de la interrupción del tratamiento.
Esta población de estudio tenía una media de EDSS de 1.5 para pacientes que descontinuaron DMT y 1.5 para pacientes que continuaron con DMT. Nuestro resultado sugiere que los pacientes con Esclerosis Multiple RR con discapacidad limitada con clínica y radiológia estables podrían tener un pronóstico similar en términos de actividad de la enfermedad o resultados de la progresión después de la interrupción del DMT que los pacientes que permanecen en DMT incluso después de un período más corto de un estado estable.
Los autores encontraron una diferencia estadísticamente significativa en el efecto de la interrupción en el tiempo hasta el evento de resonancia magnética (p = 0.012) y el tiempo hasta la actividad de la enfermedad (p = 0.0005) entre pacientes mayores (edad> 45) y pacientes más jóvenes (edad ≤ 45), y la interrupción de DMT se asoció con un mejor curso de la enfermedad en los sujetos mayores.
Los datos muestran que la edad avanzada en la interrupción es un factor pronóstico de nuevas recaídas, nuevos eventos de resonancia magnética y actividad de la enfermedad. La mayor duración de la enfermedad también fue un factor pronóstico para el tiempo hasta el evento de IRM y la actividad de la enfermedad.
A medida que se obtiene evidencia con respecto de la interrupción de DMT en Esclerosis Múltiple, el comprender mejor las perspectivas de las personas con Esclerosis Multiple con respecto a este tema se convierte en una necesidad a evaluar. El aporte de las personas con Esclerosis Múltiple es importante tanto para el diseño del ensayo como para la difusión de los resultados. El objetivo de este estudio fue involucrar a las personas con Esclerosis Múltiple en su opinión general sobre la interrupción y desarrollar una mejor comprensión de algunos de los factores que están asociados con sus decisiones.
Mult Scler. 2019 Aug 1:1352458519867314. doi: 10.1177/1352458519867314. [Epub ahead of print]
Perspectives of individuals with Multiple Sclerosis on discontinuation of disease-modifying therapies.
McGinley MP, Cola PA, Fox RJ, Cohen JA, Corboy JJ, Miller D.
Abstract
BACKGROUND:
Therapeutic research in multiple sclerosis (MS) has focused on the development of treatments with a little investigation regarding the possibility of discontinuation of disease-modifying therapies (DMTs).
OBJECTIVE:
To understand the opinion of individuals with MS concerning stopping DMTs and the factors that influence the decision-making process.
METHODS:
A mixed-method approach was used starting with three focus groups from which a survey was developed. This survey was sent to 1000 participants in the North American Research Committee on Multiple Sclerosis registry who met inclusion criteria (age ⩾ 45 years; on most recent DMT for ⩾ 5 years). Descriptive analysis and structural equation modeling were used.
RESULTS:
Of 1000 participants receiving the survey, 377 provided complete responses and met inclusion criteria. Only 11.9% of participants reported that if their disease was considered stable, they would consider coming off medications. A high level of external locus of control in influential others such as physicians significantly decreased the likelihood of considering discontinuation.
CONCLUSIONS:
Most individuals with MS report being unlikely to consider stopping MS therapy if their disease was considered "non-active." As the results of studies concerning DMT discontinuation are obtained, information from providers will be an important part of individuals' decision-making process.
Perspectivas de las personas con Esclerosis Múltiple en la interrupción de las terapias modificadoras de la enfermedad.
McGinley MP, Cola PA, Fox RJ, Cohen JA, Corboy JJ, Miller D.
Resumen:
La investigación terapéutica en la Esclerosis Múltiple (EM) se ha centrado en el desarrollo de tratamientos con poca investigación sobre la posibilidad de suspender las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT).
OBJETIVO:
Comprender la opinión de las personas con Esclerosis Múltiple sobre la interrupción de los DMT y los factores que influyen en el proceso de toma de decisiones.
MÉTODOS
Se utilizó un enfoque de método mixto comenzando con tres grupos focales a partir de los cuales se desarrolló una encuesta. Esta encuesta se envió a 1000 participantes en el registro del Comité de Investigación sobre Esclerosis Múltiple de América del Norte (NARCOMS) que cumplieron con los criterios de inclusión (edad ⩾ 45 años; en el DMT más reciente durante ⩾ 5 años). Se utilizaron análisis descriptivos y modelos de ecuaciones estructurales.
RESULTADOS
De 1000 participantes que recibieron la encuesta, 377 proporcionaron respuestas completas y cumplieron con los criterios de inclusión. Solo el 11.9% de los participantes informaron que si su enfermedad se considerara estable, considerarían dejar los medicamentos. Un alto nivel de locus de control externo en otras personas influyentes, como los médicos, disminuyó significativamente la probabilidad de considerar la interrupción.
CONCLUSIONES
La mayoría de las personas con Esclerosis Múltiple informan que es poco probable que consideren suspender el tratamiento de la Esclerosis Múltiple si su enfermedad se considera "no activa". A medida que se obtienen los resultados de los estudios sobre la interrupción de DMT, la información de los proveedores será una parte importante del proceso de toma de decisiones de los individuos.
Este estudio utilizó un enfoque de método mixto para proporcionar una comprensión más amplia de los puntos de vista de las personas con Esclerosis Múltiple con respecto a la interrupción de DMT.
Las discusiones de los grupos indicaron el alto grado de conocimiento que muchas personas con Esclerosis Múltiple tienen sobre el diagnóstico y el tratamiento. Al tener una discusión sobre la interrupción de DMT, la mayoría de los participantes apreciaron los datos del estudio observacional pero admitieron que se sentirían más cómodos después de que los resultados de los ensayos aleatorios estuvieran disponibles.
Otro tema importante que surgió fue la influencia de los aportes de otras personas en el proceso decisional. Al analizar la opinión de quién fue valorada, los participantes del grupo identificaron abrumadoramente las recomendaciones de sus médicos.
Los resultados de este estudio tienen varias implicaciones clínicas importantes. La parte cualitativa de este estudio identificó claramente que las personas con Esclerosis Múltiple desean conocer la investigación clínica para ayudarles a tomar decisiones informadas sobre la salud. Tanto los métodos cualitativos como los cuantitativos demostraron la importancia de la aportación del proveedor para las personas al tomar decisiones relacionadas con la salud. Los médicos y otros proveedores de atención médica deben ser conscientes de cuán crítica es su opinión y difusión del conocimiento para las personas con Esclerosis Múltiple. Los datos indicaron que las personas con alto nivel de alfabetización en salud dependen en gran medida de su propio locus de control interno al tomar estas importantes decisiones de atención médica. Actualmente, este estudio indica que las personas con Esclerosis Múltiple que son estables en su DMT actual son reticentes en general a descontinuar sus DMT de Esclerosis Múltiple.
Este fin de semana , excelente reunion academica de compañeros Neurologos en Esclerosis Multiple en compañia de los Profesores de España: Dra Luisa Villar Guimerans y el Dr. Oscar Fernandez. Gracias a la Coordinacion de la Dra. Paola que hizo un exito la reunion.
Dr. Carlos Navas
Neurologia Bogota
Neurologo Enfermedad Desmielinizante
